Открытый артериальный проток у недоношенных детей

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 120-128.

Сокращения
ГЗФАП - гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС - врожденный порок сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛА - легочная артерия
ЛЖ - левый желудочек
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОАП - открытый артериальный проток
ОНМТ - очень низкая масса тела (<1500 г)
РДС - респираторный дистресс-синдром
СВ - сердечный выброс
ЦОГ - циклооксигеназа
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (<1000 г)

Одна из патологий, усугубляющих тяжесть состояния недоношенных детей, - функционирование откры­того артериального протока (ОАП) с шунтированием крови из аорты в легочную артерию (ЛА), сопровождающе­еся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга. Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависи­мости от гестационного возраста. Частота ОАП у новорож­денных с очень низкой массой тела (ОНМТ) варьирует от 50 до 70% [1].

Вопросы терминологии

В отечественной медицинской литературе для обозна­чения функционирования артериального протока исполь­зуется ряд терминов: открытый боталлов проток, ОАП, функционирующий артериальный проток (ФАП), чаще гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП), а также функционирующие фетальные ком­муникации.

В зависимости от степени недоношенности ребенка, дли­тельности функционирования протока, направления и выра­женности шунтирования крови ОАП в одних случаях может рассматриваться как вариант нормы, в других - как патоло­гическое состояние.

У доношенных детей длительно функционирующий ОАП в подавляющем большинстве случаев оказывается признаком врожденного порока сердца. Причина этого состояния кроется в нарушении формирования протока. Длительно функционирующий ОАП у недоношенного ребенка, как пра­вило, считается признаком морфофункциональной незрело­сти сердечно-сосудистой системы.

Основополагающий фактор, определяющий клиническую значимость функционирования ОАП, - направление шунтиро­вания крови. У большинства недоношенных детей системное артериальное давление значительно превышает давление в системе ЛА. Следствием этого стало лево-правое шунтиро­вание крови по артериальному протоку (из аорты в ЛА).

Использование терминов ОАП и ГЗФАП правомочно только в случае шунтирования крови из аорты в ЛА (слева направо).

Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении - из ЛА в аорту (справа налево) обозначается в зависимости от конкретной клинической ситуации такими терминами, как персистирующая легочная гипертензия, син­дром персистирующих фетальных коммуникаций, фетальное кровообращение и т.д.

В то же время следует обратить внимание на то, что, со­гласно существующей Международной классификации бо­лезней 10-го пересмотра, для обозначения патогенетически и клинически разных состояний, касающихся функциони­рования ОАП, используется один и тот же код "Задержка закрытия артериального протока у новорожденного" (шунтированиекрови слева направо)и"Стойкое фетальноекрово-обращение" (шунтирование крови справа налево). Оба со­стояния шифруются как Р29.3 (раздел "Отдельные состоя­ния перинатального периода").

Физиология функционирования открытого артериального протока

Функционирование артериального протока - основной компонент фетального кровообращения, осуществляющий связь между ЛА и аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена оказывается пла­цента. Направление тока крови по протоку определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопро­тивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево - из ЛА в аорту.

После рождения, перевязки пуповины и первого вдоха происходит падение давления в легочных сосудах и увели­чение системного сосудистого сопротивления, в результате чего меняется направление тока крови по протоку на обрат­ное - из аорты в ЛА (слева направо).

При этом артериальный проток под действием кислоро­да спазмируется, но его немедленного закрытия не проис­ходит. У большинства новорожденных артериальный про­ток функционирует в течение 12-72 ч с преимущественно лево-правым сбросом, но гемодинамического значения это не имеет. Ряд механизмов, к которым в том числе относят­ся утолщение интимы и спазмирование сосуда, приводит к его функциональному закрытию. В дальнейшем в связи с прекращением тока крови по протоку закрываются сосу­ды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Про­цесс анатомического закрытия и превращения протока в ар­териальную связку занимает несколько месяцев.

Обычно закрытие протока происходит в течение первых 24-48 ч жизни вне зависимости от гестационного возраста. В то же время у новорожденных с очень низкой и особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) часто наблюдает­ся нарушение механизмов закрытия артериального протока. Даже в случае, если после рождения происходит функцио­нальное закрытие сосуда, у этой категории детей редко до­стигается этап глубокой ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных открытий.

Случаи, при которых функционирование артериального протока сопровождается значительными (подтвержденны­ми эхокардиографически) нарушениями гемодинамического статуса, обозначаются как гемодинамически значимый ОАП.

Клинические проявления функционирования открытого артериального протока у недоношенных детей

Клинические проявления зависят от объема шунтиру­емой через артериальный проток крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые не всегда обусловлены гестационным возрастом. К компен­саторным механизмам относятся способность увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных сокращений, лимфодренажная функция легких, способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов.

Клинические проявления ОАП у детей с ЭНМТ включают 2 основных аспекта: снижение системного кровотока вслед­ствие "обкрадывания" большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы ЛА, вызванное шун­тированием большого количества крови из аорты.

В зависимости от сроков проявления различают ранние (в первые 7 сут после рождения) и поздние (2-4-я неделя жизни) клинические признаки функционирования протока.

В 1-ю неделю жизни функционирование артериального протока можно подозревать при следующих клинических проявлениях.

Усугубление тяжести РДС.

Неустойчивые (плавающие) показатели насыщения гемоглобина кислородом.

Метаболический или смешанный ацидоз.

Систолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины.

Плохое усвоение энтерального питания.

Развитие легочного кровотечения в первые 48 ч.

Артериальная гипотензия.

Снижение диуреза.

Апноэ.

Кроме того, ОАП может стать причиной ранних внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).

К поздним проявлениям функционирования ОАП отно­сится появление застойной сердечной недостаточности.

Следует помнить, что такие клинические признаки ОАП, как систолический шум, разлитой верхушечный толчок, из­менения артериального давления (включая артериальную гипотонию и систоло-диастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, имеют крайне низкую чувствительность и специ­фичность. Их наличие не позволяет ставить диагноз ОАП и назначать специфическое лечение, ориентируясь только на клинические признаки.

"Золотым стандартом" диагностики ОАП называют допплерэхокардиографию. Доказано, что появление эхокар-диографических признаков значимости ОАП опережает типичные клинические проявления в среднем на 2-3 сут. Своевременная эхокардиографическая диагностика ОАП по­зволяет поставить диагноз и при наличии показаний начать лечение.

Связь между респираторным дистресс-синдром (РДС) и ОАП считается хорошо изученным и доказанным фактом. В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие воз­врата большой части крови к легким, минуя большой круг кровообращения, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проница­емость капилляров, характерные для недоношенных ново­рожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести РДС. В первые 24-72 ч этот эффект нивелируется усилени­ем лимфатического оттока от легких. Однако если проток остается открытым дольше этого периода, происходят зна­чительные нарушения механики легких и прогрессивное ухудшение газообмена. Ряд исследований показывает, что ОАП выступает фактором риска развития бронхолегочной дисплазии (БЛД), некротизирующего энтероколита (НЭК) и ретинопатии недоношенных. Не исключена его роль в фор­мировании БЛД [3].

Диагностика открытого артериального протока

Единственным методом диагностики гемодинамической значимости ОАП оказывается эхокардиография.

Эхокардиография проводится в возрасте до 48 ч жиз­ни всем новорожденным из группы риска, к которым от­носятся:

все новорожденные гестационного возраста ≤30 нед;

новорожденные гестационного возраста 31-34 нед, в случае, если:

- им проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

- им вводился сурфактант;

- у них развилось легочное кровотечение в возрасте до 48 ч жизни.

В дальнейшем динамическая эхокардиография прово­дится не позднее чем через 48 ч после первичной, а также в случае, если:

потребовалось ужесточение параметров ИВЛ;

появился смешанный/метаболический ацидоз;

появились признаки инфекционного токсикоза;

появился систолический шум.

Гемодинамическая значимость открытого артериального протока ОАП можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как минимум один из до­полнительных критериев.

Критерии гемодинамической значимости открытого артериального протока

1. Основные.

Диаметр ОАП >1,5 мм (при массе тела <1500 г)(Для детей с массой тела >1500 г используется другой критерий: диаметр ОАП >1,4 мм/кг.).

Шунтирование крови слева направо.

2. Дополнительные.

Критерии переполнения малого круга кровообращения.

Отношение размеров левого предсердия к корню аор­ты. Левое предсердие/корень аорты (lA/Ao) ≥1,5.

Диастолическая скорость кровотока в легочной арте­рии (ЛА) ≥0,42 м/с.

Отношение сердечного выброса ЛЖ к кровотоку в верхней полой вене. Сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ)/кровоток в верхнюю полую вену (lVO/SVC) >4,0.

СВЛЖ ≥300 мл/кг/мин.

Отношение конечного диастоличесого размера ЛЖ к размеру корня аорты. Конечный диастолический размер ЛЖ/корень аорты (lVd/Ao) >2,1.

Критерии обеднения большого круга кровообращения.

Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней моз­говой артерии >0,8.

Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях (маятникообразный кровоток).

Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте >50% антеградного кровотока.

Рентгенологические признаки открытого артериального протока

К рентгенологическим признакам функционирования ОАП относятся признаки переполнения сосудов малого круга кровообращения (диффузное усиление бронхосо-судистого рисунка, подчеркнутость междолевой плевры) и увеличение левых отделов сердца. Проведение рентге­нографии органов грудной клетки для диагностики ОАП не обязательно. Исследование обычно проводится в рам­ках дифференциальной диагностики респираторных нару­шений.

Медикаментозная терапия открытого артериального протока

Лечение гемодинамически значимого ОАП основано на по­давлении синтеза простагландинов - одного из основных фак­торов, поддерживающих проток открытым. С этой целью ис­пользуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - ингибиторы циклооксигеназы. К наиболее рас­пространенным препаратам относятся внутривенные формы ибупрофена и индометацина, которые одинаково эффективны в закрытии ОАП. При сравнении этих двух препаратов вы­явлены преимущества ибупрофена, связанные со снижени­ем риска развития НЭК и острой почечной недостаточности.

В последние годы накоплен большой опыт применения пероральных форм НПВП в виде сиропов, что позволило провести сравнительный метаанализ основных препаратов и лекарственных форм НПВП для терапии ОАП у недоношен­ных детей. На основании проведенного анализа был сделан вывод об одинаковой эффективности пероральной и вну­тривенной форм ибупрофена и подтверждено преимуще­ство ибупрофена (в том числе в пероральной форме) перед индометацином во всех его формах (per os и внутривенно) в отношении снижения риска развития НЭК [4].

Однако до настоящего времени в Российской Федерации не выработан единый механизм назначения препаратов "вне инструкции" (off-label), поэтому назначение любых других форм НПВП, кроме зарегистрированных на территории РФ для лечения ОАП, рутинно не рекомендуется.

В Российской Федерации в настоящее время зарегистри­рован только один препарат для закрытия ОАП: ибупрофен для внутривенного введения - Педеа.

Показания к назначению медикаментозной терапии открытого артериального протока

Клинические рекомендации в отношении показаний к началу медикаментозной терапии ОАП у недоношенных детей значительно различаются не только в разных странах, но и нередко в пределах одной страны - в разных клиниках. На основании проанализированных данных рекомендуется назначение ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) в зависи­мости от гестационного возраста пациента.

Гемодинамическая значимость определяется по данными эхокардиографии (критерии гемодинамической значимости см. выше). Для определения гемодинамической значимости протока данные о клинической симптоматике не учитываются. Рекомендуется назначение ингибиторов ЦОГ в зависимости от гестационного возраста пациента.

В случае, если антенатальная профилактика РДС не про­водилась, показания к проведению медикаментозной тера­пии ОАП могут быть расширены. Тактика консервативной терапии при гемодинамически значимом ОАП должна быть определена внутренним протоколом клиники.

Противопоказания к назначению медикаментозной терапии открытого артериального протока

Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сеп­сис), лечение которого не начато.

Активное кровотечение, нарушение коагуляции (ле­чение может быть начато после проведения анти­геморрагической терапии при условии прекращения кровотечения).

ВЖК II-IV степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при усло­вии отсутствия прогрессирования ВЖК).

Диурез <0,6 мл/кг/мин за последние 8 ч.

Креатинин ≥1,5 мг/дл (132 мкмоль/л).

Количество тромбоцитов <60х109/л (лечение мо­жет быть начато после трансфузии тромбоцитарной массы).

Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоми­нальную патологию.

Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.

НПВП могут быть назначены не ранее чем через 24 ч после применения кортикостероидов.

Абсолютное противопоказание - состояния шунти­рования крови из легочной артерии в аорту, при ко­торых функционирование ОАП оказывается жизнен­но необходимым. Врожденный порок сердца (ВПС): атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и другие, а также персистирующая легоч­ная гипертензия.

Дозы и курс лечения ПЕДЕА. Курс терапии состоит из 3 внутривенных введе­ний препарата с интервалами между введениями 24 ч.

Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от мас­сы тела:

1-е введение: 10 мг/кг;

2-е и 3-е введения: 5 мг/кг.

При раннем применении (в первые 3-4 дня жизни) вну­тривенно ведения ибупрофена у недоношенных детей его эффективность достигает 75-80%. Исключения составляют дети, родившиеся на сроке гестации <25 нед и имеющие мас­су тела при рождении <750 г.

Через 48 ч после последнего введения проводится эхо-кардиографическое исследование, оцениваются наличие артериального протока и его гемодинамическая значимость. При наличии гемодинамически значимого ОАП назначается 2-й курс внутривенного введения ибупрофена.

Если через 48 ч после окончания второго курса внутри­венно ведения ибупрофена ГЗОАП сохраняется, следует рас­смотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Убедительных данных, говорящих о необходимости от­мены энтерального питания в период введения препаратов, нет. Дети, получающие энтеральное питание в период лечения, в дальнейшем быстрее достигают объема полного энтерального питания, не повышается риск развития НЭК и инфекционных заболеваний, а также перфорации ки­шечника [5].

Контроль безопасности введения препарата

1. Ежедневно.

Диурез. При анурии или олигурии <0,6 мл/кг/ч следу­ющую дозу не вводят до нормализации диуреза.

Жидкостный баланс, масса тела.

Характер содержимого желудка.

Определение натрия, глюкозы, билирубина крови (микрометоды).

2. После введения 1-й или 2-й дозы.

Биохимический анализ крови: креатинин, прямой и непрямой билирубин, натрий, калий.

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

Общий анализ мочи.

Особенности ведения новорожденных с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком

При наличии временных противопоказаний для прове­дения специфической терапии ОАП ведение новорожденных с гемодинамически значимым ОАП имеет следующие осо­бенности.

Использование объемзамещающих растворов в пер­вые дни жизни при артериальной гипотонии у ново­рожденных с ОАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усилению отека легких. При отсутствии четких указаний на гиповолемию терапию артериальной гипотонии следует начинать с допамина (2-20 мкг/кг/мин).

Проведенные исследования показали, что недоно­шенные с ОАП способны значительно увеличивать сердечный выброс с целью компенсации шунтирова­ния крови через проток, поэтому рутинное назначе­ние инотропных препаратов детям с ОАП не требуется. Кроме того, избыточная α-адренергическая стимуля­ция может привести к усугублению лево-правого шун­тирования крови.

При оценке адекватности оксигенации новорожден­ного с ОАП следует помнить, что, хотя персистирование ОАП - результат сниженной чувствительности стенки протока к действию кислорода, избыточное увеличение насыщения артериальной крови кисло­родом приводит к увеличению лево-правого шунти­рования вследствие снижения легочного сосудистого сопротивления.

Использование дигоксина возможно только при раз­витии застойной сердечной недостаточности при дли­тельном функционировании протока.

В настоящее время доказано, что ограничивать объем вводимой жидкости при функционировании ОАП нецелесообразно, так как, незначительно снижая легочный кровоток, этот метод "лечения" приводит к значительному снижению перфузии органов.

Следует избегать назначения фуросемида в 1-ю неде­лю жизни, так как его влияние на катаболизм простагландинов приводит к повышению уровня циркулиру­ющего PGE2.

Хирургическая коррекция открытого артериального протока

Показания к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных детей

Хирургическая коррекция ОАП у недоношенного ребенка показана при одновременном наличии следующих 3 приз­наков.

Гемодинамическая значимость ОАП, подтвержденная эхокардиографией.

Зависимость от ИВЛ.

Неэффективность двух курсов медикаментозной тера­пии ОАП или наличие противопоказаний к медикамен­тозной терапии ОАП (см. выше).

Вопрос о целесообразности хирургической коррекции ОАП решается консилиумом с участием неонатолога, кардиолога (при наличии ставки кардиолога в лечебном учреждении), специалиста функциональной диагностики, кардиохирурга или детского торакального хирурга. Показания к хирургиче­скому вмешательству формулируются лечащим неонатологом.

Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной терапии у новорожденных гестационного возраста <25 нед, решением консилиума во­прос о терапии этой категории пациентов может быть решен в пользу первичной хирургической коррекции.

Противопоказания к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных детей

Нестабильная центральная гемодинамика: некорригированная артериальная гипотензия, шок.

Наличие нарушений гемостаза, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции.

Тяжелые метаболические нарушения.

Тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью.

Напряженный пневмоторакс.

Наличие пневмонии не является противопоказанием к проведению операции, так как функционирование ОАП от­носится к факторам, способствующим поддержанию инфек­ционного процесса в легких.

Необходимые условия для проведения операции

Для новорожденных с ЭНМТ рекомендуется проведение операции в условиях одного стационара, без транспорти­ровки, возможно в условиях отделения реанимации ново­рожденных. Проведение операции возможно при наличии у стационара лицензии по детской хирургии.

Подготовка к операции

Залогом успешного проведения операции и минимиза­ции риска для недоношенного ребенка служит тщательная подготовка новорожденного к вмешательству. К моменту начала операции ребенок должен иметь нормальную температуру тела 36,5-37,5 °С, компенсированные значения кис­лотно-основного состояния, газового состава крови и био­химические показатели.

Кроме того, необходимо получить информированное со­гласие родителей на операцию и проведение анестезиоло­гического пособия, переливание компонентов крови, выпол­нение других инвазивных мероприятий, а также провести следующие дополнительные исследования и манипуляции непосредственно перед операцией.

Подготовка пациента к операции закрытия открытого артериального протока

Исследование гемостаза с подсчетом числа тромбо­цитов.

Ультразвуковое исследование головного мозга.

Эхокардиографическое исследование сертифициро­ванным специалистом (если не проводилось ранее).

Рентгенография с верификацией положения эндотрахеальной трубки и венозных катетеров.

За 6 ч до операции прекращается энтеральное корм­ление, ребенок переводится на полное парентераль­ное питание.

Во время операции нет необходимости отменять па­рентеральное питание. Однако если есть основания для частичной отмены парентерального питания (ограниченный венозный доступ), то подобная отмена должна быть кратковременной. Инфузию глюкозы от­менять не следует.

Должны быть подготовлены препараты крови (свеже­замороженная плазма и эритроцитарная масса).

Осмотр врачом-анестезиологом накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA.

ЭКГ.

Сосудистый доступ обеспечивается центральным и пе­риферическим венозными катетерами.

Важным организационным моментом остается обе­спечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорожденных или максимально приближенной к реанимационному отделению операцион­ной, избегая продолжительной транспортировки пациента. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендовано выполнение операции в открытом кювезе, чтобы избежать этап перекладывания.

Анестезиологическое пособие

Положение ребенка - на левом боку. Мониторинг проводится по Гарвардскому стандарту: частота сер­дечных сокращений, неинвазивное измерение арте­риального давления каждые 2-3 мин, SpO2, частота дыхания, температура тела, капнометрия. ИВЛ про­должается в предоперационном режиме вентиляции, возможно ужесточение параметров респираторной поддержки интраоперационно.

Тип анестезии - тотальная внутривенная анестезия.

- Индукция: диазепам 0,5 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.

- Разрез: фентанил 10-20 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.

- Инфузионная терапия 6-10 мл/кг/ч с учетом струй­ных введений препаратов.

- Интраоперационно существует вероятность воз­никновения необходимости подключения кардиотонической терапии.

- Поддержание анестезии: фентанил 5-10 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг каждые 30 мин, диазепам 0,5 мг/кг каждые 60 мин.

Методика клипирования открытого артериального протока

Существуют различные методы хирургического закрытия ОАП. Однако у недоношенных детей с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела должен применяться максимально щадящий вид оперативного вмешательства. Операцией выбора является клипирование ОАП с исполь­зованием мышцесохраняющего мини-доступа. При этом применяется специальный набор инструментов (самофик­сирующийся ранорасширитель, ретрактор легкого, длинный зажим для диссекции протока, клип-аппликатор и клипсы, мобильная налобная лампа, бинокулярная лупа), который позволяет создать достаточное операционное пространство, обеспечить обзор всех его отделов, соблюдая при этом прин­цип минимальной травматичности.

Для клипирования ОАП больного укладывают на правый бок, выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчат­ки в проекции четвертого межреберья слева позади лопатки в безмышечной области длиной 1,5-2 см, тупо расслаивают мышцы, разводят ребра. Устанавливают самофиксирую­щийся ранорасширитель после инструментальной отслой­ки медиастинальной плевры, сохраняя целостность плев­ральной полости. Ретрактором легкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, используя их как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Мо­билизацию последнего ограничивают выделением верхнего и нижнего краев протока без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу Small или Medium в зависи­мости от размера протока, используя клип-аппликатор диа­метром 5 или 10 мм. При этом захватывают проток за адвен-тицию, приподнимают и сжимают клипсой.

Описанная оперативная техника, помимо быстроты и от­носительной простоты исполнения, сводит к минимуму риск кровотечения и потребность в электрокоагуляции, устра­няет необходимость в дренировании плевральной полости и предотвращает возможность деформации грудной клетки по мере роста ребенка.

Кроме того, существует методика торакоскопического клипирования ОАП. Применение данной операции возможно у недоношенных детей со стабильной гемодинамикой, при наличии соответствующего оборудования (эндоскопический 2-3 мм инструментарий) для проведения торакоскопического клипирования ОАП.

Особенности послеоперационного ведения

Непосредственно после оперативного вмешательства или в ближайшее после него время проводятся следующие мероприятия.

Исследование кислотно-основного состояния и га­зового состава крови с коррекцией параметров ИВЛ в изменившихся гемодинамических условиях.

Рентгенография грудной клетки с повтором через 24 ч.

В течение суток после оперативного вмешательства обязателен мониторинг диуреза, артериального дав­ления, уровня глюкозы крови.

Не рекомендуется снимать ребенка с ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание в течение минимум 48 ч.

Энтеральное кормление следует начать с небольших объемов через 6 ч после операции при условии сохранного пассажа по кишечнику. Парентеральное питание, при отсут­ствии противопоказаний к его проведению, следует возоб­новить сразу по окончании операции.

Послеоперационное обезболивание. Послеопераци­онное обезболивание является обязательным. В 1-е после­операционные сутки проводится внутривенное капельное введение фентанила из расчета 5 мкг/кг/ч или морфина 40 мкг/кг/ч, на 2-е сутки доза обезболивания снижается на 50%, в последующем на 3-и и 4-е послеоперационные сутки обезболивание проводится по показаниям при оценке ин­тенсивности болевого синдрома у ребенка.

Послеоперационные осложнения

Дисфункция миокарда левого желудочка (отек легких). В связи с резко изменившейся гемодинамической ситуацией (высокая преднагрузка и низкая постнагрузка меняются на резкое повышение постна­грузки и снижение преднагрузки) в послеоперацион­ном периоде возможно развитие дисфункции миокар­да ЛЖ, что может проявиться клиникой отека легких. Необходимо тщательно следить за объемом вводимой жидкости, стараясь избегать перегрузки. При разви­тии клиники отека легких следует незамедлительно выполнить следующие действия.

- Сократить объем вводимой жидкости до 140­150 мл/кг, желательно не меняя скорости посту­пления глюкозы.

- Ввести фуросемид.

- Назначить добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг каждые 15 мин.

- Одновременно оценить другие возможные причи­ны нарушенной оксигенации.

- При возможности проведения эхокардиографии -контролировать ФВ (норма 60-80%), увеличивать дозу добутамина до нормализации сократитель­ной способности миокарда, допустимо до 20­25 мкг/кг/мин.

- При одновременном развитии гипотонии присоеди­нить допамин. Увеличивая дозу с 5 мкг/кг/мин. При неэффективности допамина перейти на адреналин.

- При нарушенной оксигенации - увеличивать кон­центрацию кислорода в вводимой смеси.

Артериальная гипотония развивается вследствие нарушения регуляции периферического сосудистого тонуса в условиях резко изменившейся гемодинамической ситуации. При сохраняющейся гипотензии по­сле проверки дозировки наркотических анальгетиков, терапию следует начать с введения допамина. При отсутствии реакции на увеличение дозы допамина вводить гидрокортизон внутривенно 1-2 мг/кг/сут в 2-3 введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 ч.

Пневмоторакс. Обнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости непосредственно после операции может быть связано с неполным его уда­лением при зашивании грудной полости. Если этот воздух не препятствует работе легких и отсутствуют признаки напряженного пневмоторакса, дренировать грудную полость и удалять воздух не нужно.

Значительно реже возможно развитие артериальной гипертонии (вследствие резкого прекращения шунти­рования и увеличения сердечного выброса), ателекта­за легкого, хилоторакса.

Имеются также описания формирования пареза левой голосовой связки после операции хирургической коррекции артериального протока в периоде новорожденности [6, 7]. В дальнейшем редко возможны формирование деформации грудной клетки и сколиоз.

Кроме того, описано влияние хирургической коррекции ОАП на отдаленные исходы. Хирургическая коррекция повы­шает риск развития неблагоприятных неврологических ис­ходов (детский церебральный паралич, задержка умствен­ного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции), значительно повышает риск тяжелой ретинопа­тии недоношенных [8, 9] и является независимым фактором риска развития БЛД [10].

ЛИТЕРАТУРА

1. Clyman R.I., Couto J., Murphy G.M. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? // Semin. Perinatol. 2012. Vol. 36. P. 123-129.

2. Arayici S., Kadioglu S.G., Oncel M.Y. et al. The effect of histological chorioamnionitis on the short-term outcome of preterm infants <32 weeks: a single-center study // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014. Vol. 27, N 11. P. 1129-1133.

3. Chock V.Y., Punn R., Oza A. et al. Predictors of bronchopulmonary dysplasia or death in premature infants with a patent ductus arteriosus // Pediatr. Res. 2014. Vol. 75, N 4. P. 570-575.

4. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4. CD003481. doi: 10.1002/14651858. CD003481.pub5.

5. Clyman R., Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al Ductus Arteriosus Feed or Fast with Indomethacin or Ibuprofen (DAFFII) Investigators. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 2. P. 406-411.

6. Strychowsky J.E., Rukholm G., Gupta M.K., Reid D. Unilateral vocal fold paralysis after congenital cardiothoracic surgery: a meta-analysis //Pediatrics. 2014. Vol. 133, N 6. P. e1708-e1723.

7. Марасина А.В., Захарова М.Л., Мостовой А.В. и др. Парез левой голосовой складки после хирургического лечения открытого арте­риального протока у недоношенных детей // Урал. мед. журн. 2014. № 01(115). С. 69-75.

8. Kabra N.S., Schmidt B., Roberts R.S., Doyle l.W. et al. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms // J. Pediatr. 2007. Vol. 150, N 3. P. 229-234.

9. Vedovato S., lo Iacono A., Morando C., Suppiej A. et al. Sensorineural hearing loss in very low birth weight infants with histological chorioamnionitis // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2015. Vol. 28, N 8. P. 895-899.

10. Chorne N., leonard С., Piecuch R., Clyman R.I. Patent ductus arteriosus and its treatment as risk factors for neonatal and neurodevelopmental morbidity // Pediatrics. 2007. Vol. 119. P. 1165-1171.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»