Предупреждение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является одним из обязательных условий деятельности любой медицинской организации, независимо от ее профиля. Основные санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, изложены в СанПиН (2.1.3.2630-10). Неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и нормативов является краеугольным элементом в организации работы структурных подразделений перинатальных центров и детских больниц. При этом первостепенное внимание должно уделяться профилактике нозокомиальных инфекций у пациентов, находящихся в условиях ОРИТН. Это обусловлено тем, что в процессе реанимации и интенсивной терапии новорожденных используется большое число инвазивных процедур, а сами пациенты, среди которых много детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, обладают повышенной чувствительностью к условно-патогенным микроорганизмам, циркулирующим в госпитальной среде.
В последние годы в профильных отделениях ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (директор - академик РАН Г.Т. Сухих) накоплен большой опыт по предупреждению нозокомиальных инфекций у тяжелобольных новорожденных и глубоконедоношенных детей. Данное методическое письмо содержит информацию о ключевых элементах системы профилактики госпитальной инфекции, разработанной и внедренной в отделении реанимации, и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (зав. отделением - к.м.н. О.В.Ионов, зав. отделом - д.м.н. В.В.Зубков).
Целью создания такой системы является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от внутрибольничных инфекций в условиях ОРИТН. Для успешного функционирования системы необходимо одновременное выполнение комплекса технологий (см. рисунок). Каждая из представленных на рисунке технологий состоит из стандартных операционных процедур (СОП), подробно изложенных в методическом письме. Решение всего комплекса задач по профилактике госпитальной инфекции в условиях ОРИТН необходимо для успешного функционирования как перинатальных центров, так и детских больниц.
1. Создание макробарьеров
Задача: предотвращение переноса госпитальной инфекции от пациента к пациенту.
Макробарьеры
■ При входе и выходе из ОРИТН всем без исключения следует обработать руки раствором антисептика.
■ Всем сотрудникам ОРИТН поверх медицинской формы следует надевать медицинский халат для выхода из отделения и снимать его при входе обратно в ОРИТН.
■ Всем сотрудникам медицинского учреждения, посещающим ОРИТН, необходимо надевать медицинский халат при входе и снимать его при выходе из отделения.
■ Необходимо обозначить пациентов, имеющих высев госпитальной флоры путем маркировки кювезов/ кроваток/открытой реанимационной системы элементами цветовой индикации (наклейки). Грамотрицательную флору следует обозначать одним цветом, грамположительную флору - другим цветом, грибковую флору - третьим.
■ Реанимационные палату(-ы)/бокс(-ы) следует маркировать так же, если в помещении находится ребенок/ дети, высевающие госпитальную флору.
■ Всем без исключения при входе и выходе из реанимационного зала/палаты/бокса при наличии такой маркировки необходимо обрабатывать руки раствором антисептика.
■ Работа с детьми должна осуществляться в форме с короткими (выше локтя) или с закатанными выше локтя рукавами, кроме случаев работы в одноразовом стерильном халате или стерильном халате, который будет простерилизован после работы с пациентом.
■ Перед началом работы с пациентом обязательными процедурами для всех являются мытье и обработка рук в соответствии с общеизвестными правилами. Основной ошибкой является обработка только ладоней и нижней половины предплечий, в то время как руки следует обрабатывать до локтей включительно. В случае неполной обработки рук антисептиком (не захватывая локти) перенос госпитальной флоры от пациента к пациенту может осуществляться через верхнюю часть предплечий и локти, которые могут соприкасаться с уплотнителями окошек инкубаторов, со стенками кроватки или открытой реанимационной системы.
■ При работе с каждым отдельным пациентом, находящимся в кювезе/кроватке/открытой реанимационной системе, следует использовать индивидуальный фартук, который нужно менять при переходе к другому пациенту. Фартук используется для предотвращения переноса госпитальной инфекции через медицинскую одежду. Фартуки предпочтительно использовать одноразовые, их следует сбрасывать после работы с пациентом.
■ При работе с пациентом в открытой реанимационной системе, при открытых стенках инкубатора, при купании, при проведении метода "кенгуру", кроме индивидуального фартука, следует надевать маски, шапочку.
■ При каждом пациенте обязательно наличие индивидуального фонендоскопа, манипуляционного столика, антисептика, расположенного рядом с пациентом в удобном для частого применения месте, индивидуального набора расходных материалов для работы с пациентом.
■ Руки следует обрабатывать антисептиком каждый раз перед работой с пациентом в микросреде кювеза/кроватки/открытой реанимационной системы и сразу после контакта с пациентом до прикосновения к внешним предметам.
■ В ОРИТН следует иметь внутренние инструкции по обработке датчиков аппаратов УЗИ, кассет для рентгенологического исследования в кювезе/кроватке/ открытой реанимационной системе, а также любых многоразовых датчиков и устройств, контактирующих с микросредой пациента и используемых от пациента к пациенту. Соответствующая обработка указанных изделий должна осуществляться до и после работы с каждым отдельным пациентом.
■ Не следует пользоваться мобильными телефонами в реанимационном зале/палате/боксе.
■ В зависимости от планировки помещений в ОРИТН должны применяться локальные инструкции, предотвращающие возможный перенос госпитальной флоры из помещения в помещение, где находятся дети, через истории болезни, пластиковые предметы (ручки, письменные планшеты и др.), листы назначения.
■ Правила работы с пациентами в ОРИТН должны распространяться не только на сотрудников ОРИТН, но и на всех внешних консультантов, лаборантов и других специалистов, работающих с детьми в ОРИТН.
2. Создание микробарьеров
Задача: предотвращение попадания инфекции из окружающей среды к пациенту энтеральным и парентеральным путем.
Микробарьеры
■ Необходимо использование одноразовых стерильных расходных материалов при работе с пациентами в ОРИТН.
■ Набор всех инфузионных сред следует осуществлять в специально отведенном помещении (комната набора инфузионных сред или процедурная комната, которая используется только для этих целей и куда не помещают детей).
■ Набор сред для энтерального питания следует осуществлять в условиях чистой зоны, выделенной в специально отведенной комнате/молочном кабинете/ молочной кухне.
■ Набор инфузионных сред для парентерального питания желательно осуществлять с использованием компаундера. Правила работы с компаундером регламентируются в зависимости от используемой модели.
■ Запрещается набор и хранение инфузионных сред, а также сред для энтерального кормления в реанимационных залах/палатах/боксах.
■ Набор инфузионных сред, энтерального питания, транспортировка сред к пациенту, смена и постановка магистральных инфузионных линий, линий для зондового кормления, а также все манипуляции с пациентом должны выполняться с учетом принципов асептической бесконтактной техники. Главным принципом бесконтактной асептической техники является выполнение любых процедур в такой последовательности, чтобы не допустить контаминацию госпитальными микроорганизмами стерильных и/или нестерильных локусов пациента, катетеров, инфузионных линий и др. (см. приложения).
3. Непосредственное и опосредованное влияние на госпитальную флору
Задачи: элиминация госпитальной флоры и снижение ее антибиотикорезистентности.
■ Диагностика врожденных и приобретенных инфекционных заболеваний, правила назначения и отмены, а также выбор антибактериальной терапии должны регламентироваться соответствующим протоколом, принятым в ОРИТН. Необходим строгий контроль назначения антибиотиков резерва.
■ Регулярное выполнение п. 1.9 СанПиН (2.1.3.2630-10).
В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам (и антисептикам. - Прим. авт.) с их последующей ротацией (последовательная замена дезинфектанта из одной химической группы на дезинфектант из другой химической группы) при необходимости.
■ Следует своевременно переводить пациентов из ОРИТН на второй этап выхаживания для профилактики формирования живых резервуаров госпитальной инфекции.
■ Для профилактики возникновения и распространения очагов грамотрицательной нозокомиальной флоры в носиках рукомойников рекомендуется регулярно трижды в неделю открывать воду и сливать ее в течение 15 мин во всех помещениях ОРИТН, где есть рукомойники, с последующей записью ответственного лица о выполненной процедуре. Температура воды значения не имеет.
■ Утилизация твердых и жидких медицинских/биологических отходов должна производиться строго в соответствии с СанПиН (2.1.3.2630-10).
■ Следует организовать максимально свободный допуск родителей и родственников детей, находящихся в ОРИТН, в качестве фактора, способствующего заселению отделения нормальной флорой, конкурирующей с госпитальной.
■ Следует широко использовать метод "кенгуру" в ОРИТН c участием не только матерей, но и отцов, в качестве фактора, способствующего контаминации детей домашней флорой, конкурирующей с нозокомиальной.
■ Следует организовать процедуру сбора, транспортировки и закапывания молозива за щеку всем новорожденным в ОРИТН с первых часов их жизни с последующим переходом на кормление нативным материнским молоком при отсутствии противопоказаний.
■ Купание новорожденных в ОРИТН следует осуществлять каждый 4-й день, начиная с конца 1-й недели пребывания в ОРИТН, если ребенок гемодинамически стабилен, не требует проведения кардиотонической терапии и ИВЛ через интубационную трубку. В остальных случаях купание следует начинать по мере стабилизации состояния пациента (см. приложения).
4. Контроль и мониторинг госпитальной инфекции в ОРИТН для оценки эффективности проводимых мероприятий
Задача: выявление дефектов при проведении мероприятий по профилактике госпитальной инфекции и работа над ошибками
■ Для текущего контроля выполнения правил работы с пациентами, обработки рук, других правил санэпидрежима, принятых в ОРИТН, возможно использовать камеры видеонаблюдения, информация с которых анализируется ответственным лицом/лицами в ОРИТН. Полученная информация должна быть предназначена только для служебного использования в ОРИТН. Предварительно должно быть получено письменное согласие всех сотрудников на проведение видеомониторинга. При входе в отделение должна быть вывешена табличка о том, что ведется видеонаблюдение.
■ Для оценки эффективности проводимых в ОРИТН мер профилактики госпитальной инфекции необходимо вести ее внутренний учет (информация для служебного использования в пределах ОРИТН).
■ Рекомендуется оценивать частоту КАИ в ОРИТН как ежегодно, так и ежемесячно.
■ Для ежегодной оценки частоты катетер-ассоциированной инфекции (КАИ) в ОРИТН рекомендуется ее подсчет по формуле:
Этот показатель демонстрирует частоту КАИ за длительный период и удобен для ежегодного сравнения ситуации в динамике. Правила постановки диагноза и подсчета частоты КАИ подробно описаны в соответствующих методических рекомендациях и руководствах.
■ Для оценки в краткосрочном периоде соблюдения правил работы со стерильными локусами пациента и вводимыми парентерально стерильными средами ежегодного показателя частоты КАИ недостаточно. Необходим ее ежемесячный мониторинг. Оценка ежемесячной динамики частоты КАИ в ОРИТН проводится следующим образом. Следует нарисовать график, где на оси абсцисс отмечаются месяцы, а на оси ординат отмечается количество пациентов. В конце каждого месяца на графике следует отмечать число пациентов в ОРИТН с КАИ, выявленной за прошедший месяц. Таким образом, на графике будет видна ежемесячная динамика количества пациентов с КАИ, позволяющая делать выводы о качестве соблюдения асептической бесконтактной техники при выполнении манипуляций, связанных с работой со стерильными локусами пациентов. Наблюдая за кривой на графике, можно делать выводы о необходимой частоте проведения тренингов по парентеральным манипуляциям, технике набора и постановке пациенту инфузионных сред.
■ Необходимо проводить также аналогичный графический ежемесячный внутренний мониторинг в ОРИТН частоты развития позднего неонатального сепсиса и нозокомиальной пневмонии, не ассоциированных с КАИ. На графиках будет видна ежемесячная динамика количества пациентов с нозокомиальной пневмонией/поздним неонатальным сепсисом, позволяющая оценить, насколько эффективны проводимые мероприятия при работе с нестерильными локусами пациентов. Наблюдая за динамикой ежемесячной кривой на графиках, можно делать выводы о качестве соблюдения асептической бесконтактной техники при выполнении манипуляций, связанных с энтеральным кормлением пациентов, санацией верхних и нижних дыхательных путей, общего ухода за пациентами. Кроме того, ежемесячный мониторинг позволяет определить необходимую частоту проведения тренингов по вышеуказанным манипуляциям и обработке рук персонала.
■ Если в ОРИТН широко используется инвазивная ИВЛ через интубационную трубку, то целесообразно вести дополнительный учет частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Частота ВАП рассчитывается по формуле:
Этот показатель демонстрирует частоту ВАП за длительный период и удобен для ежегодного сравнения ситуации в динамике. Правила постановки диагноза и подсчета частоты ВАП подробно описаны в соответствующих методических рекомендациях и руководствах.
Возможен ежемесячный мониторинг этого показателя. Частота ВАП в ОРИТН будет отражать качество выполнения манипуляций, связанных с санацией зева, ротовой полости, верхних и нижних дыхательных путей, энтеральным кормлением.
■ Если в ОРИТН широко применяется длительная (>2 дней) катетеризация мочевого пузыря, то по аналогии с учетом КАИ возможно мониторировать частоту КАИ мочевыводящих путей. Этот показатель демонстрирует качество соблюдения асептической бесконтактной техники при катетеризации мочевого пузыря и при уходе за катетером.
5. Некоторые организационные аспекты системы профилактики госпитальной инфекции в ОРИТН
■ Для отработки навыков асептической бесконтактной техники при проведении широкого спектра манипуляций, а также техники обработки рук при работе с пациентом возможна организация тренингов при имитации рабочего места в любой зоне в ОРИТН, пригодной для индивидуальных занятий с персоналом. Имитация рабочего места предусматривает наличие инкубатора, простой куклы-манекена, индивидуального столика с расходным материалом. Тренинги могут быть индивидуальными, с одним-двумя сотрудниками, непродолжительными, но регулярными и проводиться в любой момент рабочего времени в зависимости от загруженности персонала. Выбор манипуляций для отработки навыков определяется на основании анализа графического мониторинга госпитальной инфекции в ОРИТН: какая проблема в данный момент более актуальна - дефект в работе персонала со стерильными или нестерильными локусами. Охват тренингами персонала должен быть полный, с фиксацией занятий в специальном журнале. Такие занятия по 20-25 мин с одним-двумя сотрудниками в день, как правило, позволяют локализовать проблему распространения госпитальной инфекции в ОРИТН, связанную с человеческим фактором.
■ Целесообразно ежедневно выделять сотрудника из среднего медицинского персонала, который мог бы контролировать соблюдение правил санэпидрежима в ОРИТН в течение суток, выявляя при работе с пациентами области и зоны, необходимые для усовершенствования в процессе планируемых индивидуальных тренингов. Также важна ротация делегирования этой обязанности поочередно всему среднему медицинскому персоналу для формирования чувства ответственности за работу всего коллектива ОРИТН.
■ Неточности в исполнении сотрудниками манипуляций целесообразно корригировать тренингами.
Приложение 1.
Последовательность постановки периферического венозного катетера
Набор для постановки периферического катетера
1. Шапочка медицинская.
2. Маска медицинская.
3. Стерильные перчатки.
4. Халат стерильный.
5. Стерильные марлевые салфетки.
6. Спиртовые салфетки/октенисепт/спирт 70%.
7. Вода для инъекций.
8. Шприцы 2,0 и 5,0 мл.
9. Мини-спайк.
10. Физиологический раствор
11. Периферический катетер 22G, 24G.
12. Стерильный пластырь.
Весь необходимый материал выкладывается на индивидуальный манипуляционный столик пациента.
Выполнение процедуры
■ Надеть шапочку и маску.
■ Вымыть руки гигиеническим способом.
■ Открыть инкубатор.
■ Включить тепловую завесу (при наличии опции).
■ Вскрыть упаковку стерильного халата, не доставая его.
■ Вскрыть и достать пинцетом стерильную пеленку, положить на манипуляционный стол.
■ Вскрыть и выложить на стерильную пеленку вторую стерильную пеленку вторым слоем.
■ Вскрыть и выложить, не касаясь руками, на верхнюю стерильную пеленку необходимый стерильный материал: еще минимум две стерильные пеленки, спиртовые салфетки, стерильную марлевую салфетку, стерильные перчатки, периферический катетер, стерильный пластырь, шприцы, мини-спайк.
■ Вскрыть металлическую заслонку физиологического раствора, указать дату и время вскрытия.
■ Достать стерильным пинцетом спиртовые салфетки и обработать резиновые крышки флаконов.
■ Обработать руки антисептиком.
■ При необходимости (для удобства) можно перенести готовую стерильную укладку (верхнюю стерильную пеленку с уложенным в нее расходным материалом) с манипуляционного столика в инкубатор. Нижняя пеленка остается на манипуляционном столике.
■ Обезболить ребенка введением раствора глюкозы per os. Обезболивание может проводиться путем закапывания ребенку в рот 20-30% раствора глюкозы за 1-2 мин до вкола. При отсутствии одноразового буфуса (тюбик-капельницы) с раствором глюкозы (сахарозы) стерильный раствор глюкозы для обезболивания следует приготовить заранее в шприце в комнате набора инфузионных сред с соблюдением правил асептики и антисептики. В момент вкола для усиления аналгезирующего эффекта можно повторно закапать глюкозу и/или дать ребенку чистую пустышку (потребуется второй участник, для того чтобы повторно дать ребенку глюкозу и пустышку во время проведения манипуляции).
■ Обработать руки спиртовыми салфетками (или марлевой салфеткой, пропитанной раствором 70% медицинского спирта) двукратно, дать высохнуть.
■ Мини-спайк вставить в резиновую крышку флакона с физиологическим раствором.
■ В зависимости от массы тела ребенка выбрать антисептик: более 1500 г - спирт 70%; менее 1500 г - октенисепт. Протирать антисептиком предполагаемое место вкола от центра к периферии в течение 30 с, после чего дать высохнуть в течение 30 с. Провести данную обработку двукратно и смыть октенисепт водой для инъекций, используя для этого марлевую салфетку, пропитанную стерильной водой для инъекций.
■ Обложить стерильными пеленками предполагаемое место постановки катетера.
■ Повторно обработать предполагаемое место вкола антисептиком (см. выше).
■ Обработать руки спиртовыми салфетками (или марлевой салфеткой, пропитанной раствором 70% медицинского спирта), дать высохнуть.
■ Надеть стерильный халат, достав его из вскрытой упаковки.
■ Заполнить шприцы и периферический катетер физиологическим раствором.
■ Надеть стерильные перчатки.
■ Выполнить вкол.
■ При появлении крови в канюле извлечь иглу-проводник и провести периферический катетер.
■ Присоединить шприц, наполненный физиологическим раствором, к канюле периферического катетера.
■ Медленно ввести физиологический раствор.
■ Убедиться в отсутствии нарушений микроциркуляции, гиперемии и отека.
■ Фиксировать катетер стерильным пластырем.
■ Разобрать использованный материал по классам отходов и сбросить.
■ Снять и сбросить перчатки в емкость для отходов класса "Б".
■ Обработать руки антисептиком.
■ Закрыть инкубатор.
■ Стерильный халат сбросить в емкость для отходов класса "Б".
■ Сделать отметку о выполненной манипуляции.
Приложение 2.
Последовательность постановки центральных венозных катетеров
(Центральный катетер через v. umbilicalis и транскутанный центральный катетер через любую периферическую вену)
Набор для постановки центральных венозных катетеров
1. Шапочка медицинская.
2. Маска медицинская.
3. Стерильные перчатки.
4. Халат стерильный.
5. Нестерильные перчатки.
6. Многоразовый стерильный лоток.
7. Стерильные марлевые салфетки.
8. Спиртовые салфетки/октенисепт/спирт 70%.
9. Вода для инъекций.
10. Стерильные марлевые салфетки.
11. Шприцы 2,0 и 5,0 мл.
12. Физиологический раствор.
13. Материал для фиксации: шелк, пластыри, искусственная кожа.
14. Стерильный пластырь.
15. Стерильный пинцет.
16. Мини-спайк.
17. Стерильный набор для постановки пупочного катетера: медицинский лоток, хирургические ножницы, зажим Кохера или зажим типа Москито, пуговчатый зонд, анатомический пинцет.
18. Дополнительные периферические катетеры 22G, 24G (при необходимости).
19. Пупочные катетеры № 5, 6, 8.
20. Транскутанные венозные катетеры (длина и диаметр выбирается в зависимости от массы тела ребенка и периферического доступа).
Весь необходимый материал выкладывается на манипуляционный столик пациента.
Выполнение процедуры
■ Надеть шапочку и маску.
■ Вымыть руки гигиеническим способом.
■ Открыть инкубатор.
■ Включить тепловую завесу (при наличии опции).
■ Вскрыть упаковку стерильного халата, не доставая его.
■ Вскрыть и достать пинцетом стерильную пеленку, положить на манипуляционный стол.
■ Вскрыть и выложить на стерильную пеленку вторую стерильную пеленку вторым слоем.
■ Вскрыть и выложить, не касаясь руками, на верхнюю стерильную пеленку необходимый стерильный материал: еще минимум две стерильные пеленки, спиртовые салфетки, стерильную марлевую салфетку, стерильные перчатки, пупочный катетер и стерильный набор для постановки пупочного или транскутанного катетера, периферический катетер (при необходимости), стерильный пластырь, шелк, шприцы, мини-спайк.
■ Вскрыть металлическую заслонку физиологического раствора, указать дату и время вскрытия.
■ Достать стерильным пинцетом спиртовые салфетки и обработать резиновые крышки флаконов.
■ Обработать руки антисептиком.
■ Обезболить ребенка глюкозой per os. Обезболивание может проводиться путем закапывания ребенку в рот 20-30% раствора глюкозы за 1-2 мин до вкола. При отсутствии одноразового буфуса (тюбик-капельницы) с раствором глюкозы (сахарозы) стерильный раствор глюкозы для обезболивания следует приготовить заранее в шприце в комнате набора инфузионных сред с соблюдением правил асептики и антисептики. В момент вкола для усиления аналгезирующего эффекта можно повторно закапать глюкозу и/или дать ребенку чистую пустышку (потребуется второй участник, для того чтобы повторно дать ребенку глюкозу и пустышку во время проведения манипуляции).
■ Обработать руки спиртовыми салфетками (или марлевой салфеткой, пропитанной раствором 70% медицинского спирта) двукратно, дать высохнуть.
■ Мини-спайк вставить в резиновую крышку флакона физиологического раствора.
■ В зависимости от массы тела ребенка выбрать антисептик: более 1500 г - спирт 70%; менее 1500 г - октенисепт. Протирать антисептиком предполагаемое место вкола от центра к периферии (или пупочный остаток при постановке катетера вены пуповины) в течение 30 с, после чего дать высохнуть в течение 30 с. Провести данную обработку двукратно и смыть октенисепт водой для инъекций, используя для этого марлевую салфетку, пропитанную стерильной водой для инъекций.
■ Обложить стерильными пеленками предполагаемое место постановки катетера.
■ Повторно обработать предполагаемое место вкола антисептиком (см. выше).
■ Обработать руки спиртовыми салфетками (или марлевой салфеткой, пропитанной раствором 70% медицинского спирта), дать высохнуть.
■ Достать из вскрытой упаковки и надеть стерильный халат.
■ Заполнить шприцы и катетеры физиологическим раствором.
■ Надеть стерильные перчатки.
■ Выполнить вкол.
■ При появлении крови в канюле извлечь иглу-проводник и провести периферический катетер.
■ Присоединить шприц, наполненный физиологическим раствором, к канюле периферического катетера.
■ Медленно ввести физиологический раствор.
■ Убедиться в отсутствии нарушений микроциркуляции, гиперемии и отека.
■ Отсоединить шприц и провести транскутанный катетер, заполненный физиологическим раствором, с присоединенным шприцем до расчетной глубины.
■ Медленно ввести физиологический раствор и проверить обратный ток крови.
■ Фиксировать катетер стерильным пластырем.
■ При постановке катетера в вены пуповины основание пупочного остатка следует обвязать шелковой нитью, сделать узел, но не затягивать.
■ Обрезать пупочный остаток на 1 см выше края пупочного кольца, просушить сухой стерильной марлевой салфеткой, определить расположение артерий и вены.
■ Провести катетер, заполненный физиологическим раствором, с подсоединенным шприцем в пупочную вену до расчетной глубины. Медленно ввести физиологический раствор и проверить обратный ток крови.
■ Затянуть петлю лигатуры двукратно и зафиксировать стерильным пластырем.
■ Разобрать использованный материал по классам отходов и сбросить.
■ Снять и сбросить перчатки в емкость для отходов класса "Б".
■ Обработать руки антисептиком.
■ Закрыть инкубатор.
■ Стерильный халат и фартук сбросить в емкость для отходов класса "А".
■ Сделать отметку о выполненной манипуляции.