Словосочетание "лечащий врач", будучи на слуху, как в медицинском сообществе, так и среди пациентов, поначалу кажется совершенно понятным и не вызывающим никаких вопросов. Однако периодически случаются ситуации, когда руководство медицинской организации предъявляет претензии лечащему врачу, который в экстренном случае самостоятельно принял решение по тактике ведения пациента, не посоветовавшись с непосредственным руководителем. В то же время бывает и так, что в случае конфликта с законными представителями пациента все шишки также летят в сторону лечащего врача.
Давайте разберемся, кто такой лечащий врач, какими правами и обязанностями он наделен.
Определение понятия "лечащий врач" можно найти в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), а именно в ст. 2. Итак, лечащий врач - это "врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения". Лечащий врач не решает самостоятельно, каких пациентов он будет наблюдать; это является полномочиями руководителя медицинской организации и правом самого пациента (его законного представителя).
В том же нормативном акте (ст. 70) можно найти весь перечень прав и обязанностей лечащего врача. Итак, в обязанности лечащего врача входит:
■ организация своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента;
■ установление диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента и является составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента;
■ предоставление информации о состоянии здоровья пациента (также информация может предоставляться иным медицинским работником, непосредственно принимающим участие в оказании медицинской помощи);
■ приглашение для консультации врачей-специалистов.
Последний пункт может вызвать серьезные разногласия, так как непонятно, как действовать, если приглашенный врач-специалист предлагает одну тактику лечения пациента, а у лечащего врача на этот счет совершенно противоположное мнение. Законодатель предусмотрел такую сложность и особо отметил, что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (кстренная медицинская помощь - оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ).). Сразу возникает вопрос о степени ответственности врача-консультанта и лечащего врача. Если врач-консультант дает рекомендации, которые лечащий врач считает неприемлемыми, имеет ли право лечащий врач не выполнять указанные рекомендации? С точки зрения закона, он имеет право их не выполнять, так как вся ответственность лежит именно на лечащем враче. С другой стороны, с юридической точки зрения, если назначения врача-консультанта не выполнены, при экспертизе качества оказания медицинской помощи лечащему врачу придется объяснять, почему он не посчитал нужным согласиться с мнением врача-консультанта. На практике, как правило, рекомендации выполняются, так как консультант приглашается именно для получения экспертного мнения по тем вопросам, в которых остальные врачи не настолько компетентны. Хотя мне представляется правильным под записью, сделанной врачом-консультантом, ставить подпись лечащего врача как удостоверение того, что он разделяет мнение своего коллеги.
Практическая ситуация
В ОРИТН лежит ребенок. По штатному расписанию в указанном структурном подразделении работают врачи анестезиологи-реаниматологи. Однако в медицинских организациях, ссылаясь на приказ Минздрава России от 15.11.2012 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология"" № 921н, а именно п. 13, "Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении его состояния с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в 3 ч. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию новорожденного", зачастую врачей-неонатологов вынуждают писать осмотры в медицинской документации и постоянно приходить в реанимацию. Насколько это правомерно?
Данную норму приказа можно рассмотреть с другой стороны.
Лечащий врач - это, как уже было упомянуто выше, специалист, который организует и непосредственно оказывает медицинскую помощь пациенту. Если ребенок находится на лечении в ОРИТН, то врач-неонатолог не является лечащим врачом, и его осмотр на самом деле можно считать больше формальным, так как лечащим врачом должен быть сотрудник ОРИТН, непосредственно наблюдающий ребенка в отделении. Поэтому претензии проверяющих, которые очень часто предъявляются именно по этому вопросу, вполне возможно аргументированно оспорить.
Однако у лечащего врача есть не только обязанности, но и некоторые права, а именно:
1. Собрать консилиум для коллегиального решения по состоянию пациента.
2. В случае невозможности созвать консилиум без согласия пациента (законного представителя) для спасения жизни пациента принять решение о медицинском вмешательстве.
Необходимо отметить, что во многих медицинских организациях лечащие врачи получают дисциплинарные взыскания за то, что приняли решения по лечению пациента самостоятельно, не поставив в известность руководство. Безусловно, руководство ставить в известность необходимо, но, с юридической точки зрения, в экстренных ситуациях вся ответственность так или иначе ложится именно на лечащего врача как на специалиста, владеющего полной информацией о состоянии здоровья своего пациента и имеющего полномочия принимать решения. Такая позиция подтверждается положениями ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ, где указано, что решение о медицинском вмешательстве принимается (при невозможности собрать консилиум) лечащим врачом с последующим информированием руководства о принятом решении.
3. Выдать направление пациенту (законному представителю) для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме.
4. Отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения по согласованию с руководителем медицинской организации или руководителем структурного подразделения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.
Процедура отказа лечащего врача от пациента законодательством напрямую не урегулирована. С одной стороны, лечащий врач может отказаться, а с другой - это осуществляется по согласованию с руководителем, который может такой отказ не одобрить (дефицит медицинских кадров, как правило, основная причина такого неодобрения). И тем не менее можно предположить, какие причины могут быть основанием для отказа лечащего врача от пациента.
1. Высокая загруженность.
2. Уход в отпуск или болезнь, учеба.
3. Конфликтная ситуация с законными представителями пациента и другие причины личного и профессионального характера.
Представляется правильным оформить отказ в письменном виде: написать служебную записку с четким обоснованием своего желания отказаться от лечения пациента на имя руководителя медицинской организации и получить согласование у руководителя структурного подразделения. Если отказ утвержден, то необходимо оформить запись в медицинской документации пациента о замене лечащего врача, чтобы снять с себя ответственность за дальнейшую тактику лечения пациента.
В отличие от отказа врача от пациента, законодатель предусмотрел процедуру отказа пациента (его законного представителя) от своего лечащего врача. Необходимые формальности описаны в приказе Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача". Пациенту (его законному представителю) достаточно написать заявление о замене лечащего врача на имя руководителя медицинской организации, и в течение 3 рабочих дней ему должна быть предоставлена возможность выбрать другого лечащего врача (с учетом его согласия). При этом нормативным актом не указано, какие причины могут являться основанием для отказа, но указывать причину в заявлении необходимо. Руководитель медицинской организации обязан предоставить пациенту (его законному представителю) информацию по выбору лечащего врача (т.е. список специалистов, которые могут оказать медицинскую помощь, и срок ее оказания).
К сожалению, законодатель достаточно витиевато указал, что выбор другого лечащего врача осуществляется "с учетом его согласия". И неясно, как должна разрешиться ситуация, если потенциальный лечащий врач не согласен взять дополнительного пациента.
Отдельно необходимо отметить полномочия дежурного врача. Лечащий врач не может находиться круглосуточно рядом со своими пациентами, поэтому в определенные периоды времени его обязанности выполняются дежурным врачом. Возникает резонный вопрос: обладает ли дежурный врач теми же полномочиями, что и лечащий врач? Принимая свою смену, дежурный врач принимает на себя ответственность за пациентов. Это также подтверждается п. 20 Федерального закона № 323-ФЗ, где указано, что и лечащий, и дежурный врач вправе осуществлять медицинское вмешательство без согласия законных представителей в экстренных случаях.
Таким образом, можно сделать вывод, что ответственность за пациента всегда в первую очередь несет тот специалист, который непосредственно находится рядом с ним и может оценить ситуацию в реальном времени. И только такому специалисту законом предоставлено право определять тактику лечения, приглашать врачей-специалистов, в экстренных случаях - организовывать и/или проводить медицинское вмешательство.
В заключение хочется отметить, что отдельные функции лечащего врача при оказании первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи пациенту могут быть также возложены на фельдшеров, акушерок и иных врачей-специалистов. Однако такое возложение обязанностей лечащего врача в обязательном порядке должно быть оформлено приказом руководителя медицинской организации исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками по той или иной специальности. Руководитель медицинской организации также осуществляет контроль за выполнением отдельных функций лечащего врача. Все вышеуказанные формальности определены в приказе Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".