Современные подходы к вскармливанию недоношенных детей после выписки из стационара

Резюме

Вскармливание недоношенного ребенка после выписки из стационара представляет собой непростую задачу для врача. Основной целью питания является обеспечение догоняющего роста. Результаты исследований подтверждают, что скорость роста недоношенного ребенка ассоциирована с его дальнейшим нейро-когнитивным развитием. Грудное молоко является оптимальным питанием для недоношенного ребенка. Однако с точки зрения питательных веществ оно не всегда обеспечивает высокие потребности недоношенного младенца. В связи с тем, что рекомендации о необходимых концентрациях питательных веществ для недоношенных детей после выписки из стационара отсутствуют, а данные о продолжительности применения специализированных смесей разнятся, рекомендуется индивидуальный подход к вскармливанию таких детей с учетом динамики массо-ростовых показателей.

Ключевые слова:недоношенность, вскармливание после выписки, догоняющий рост, искусственное вскармливание, обогащение грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 64-70.
DOI: 10.24411/2308-2402-2017-00005


Более 10% детей по всему миру рождаются недоно­шенными, что составляет приблизительно 15 млн в год. Недоношенность - это глобальная проблема для всех стран, как с высоким, так и с низким уровнем дохода. Выживаемость недоношенных детей значительно возросла за последние несколько десятилетий. Тем не менее 1,1 млн недоношенных детей умирают каждый год из-за осложне­ний. Согласно данным Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ), без доступа к высококвалифицированной ме­дицинской помощи в странах с низким и средним уровнем дохода выживают лишь 50% детей, рожденных на 34-й не­деле гестации [1].

Не вызывает сомнения, что недоношенные дети - самая уязвимая и чувствительная категория детей с особенностями развития, выхаживание которых требует определенного подхода. Рожденные "слишком рано", недоношенные дети пропускают часть III триместра внутриутробного развития. Как известно, это важнейший период, в котором происходят созревание и интенсивный рост ключевых органов и систем организма (головного мозга, пищеварительной, иммунной систем, легких, скелета, жировой ткани), а также активное накопление нутриентов.

Таким образом, недоношенные дети сталкиваются с труд­ностями с самого рождения. Нарушение терморегуляции, незрелость легких, высокий риск некротизирующего энтеро­колита (НЭК), бронхолегочной дисплазии (БЛД), инфекции, ретинопатия и остеопения, низкие резервы нутриентов -все это ожидает недоношенного ребенка сразу после рожде­ния [2]. Респираторная поддержка, антибактериальная, сте­роидная терапия, парентеральное питание также часто необ­ходимы для поддержания и лечения таких детей. Безусловно, выхаживание таких детей, особенно с очень низкой и экстре­мально низкой массой тела, является непростой задачей для неонатолога. Для того чтобы преодолеть все эти трудности, а также обеспечить рост недоношенного ребенка, максимально приближенного к внутриутробному, необходима адекватная нутритивная поддержка, отвечающая высоким потребно­стям недоношенных детей. Обеспечение оптимального пита­ния после рождения и в первые месяцы жизни недоношен­ного ребенка не только повышает выживаемость таких детей, но также закладывает фундамент их будущего здоровья.

В ходе исследования Embleton (2001) было проде­монстрировано, что дефицит нутриентов у недоношенных детей накапливается уже в условиях стационара, несмо­тря на последовательное увеличение потребляемого белка и энергии [3]. Получение недоношенным ребенком реко­мендуемых количеств нутриентов занимает определенное время и не всегда полностью поддерживается в условиях стационара. Поэтому у большого числа недоношенных детей с первых недель жизни происходит постепенное накопле­ние дефицита нутриентов, особенно у детей с гестационным возрастом <30 нед. Даже если затем ребенок получает рекомендуемые концентрации питательных веществ, они не всегда могут обеспечить полноценное питание, так как эти дозы рассчитаны исходя из потребностей поддержания роста и не учитывают необходимость компенсации расту­щего дефицита.В данном исследовании к моменту выписки из стационара дефицит нутриентов так и не был восполнен.

И если по поводу вскармливания недоношенных младен­цев на этапе стационара существуют четкие рекомендации, то что же делать врачу-педиатру на амбулаторном этапе? Основной задачей питания недоношенного ребенка в усло­виях стационара является обеспечение внутриутробного темпа роста, а после выписки приоритетом становится дого­няющий рост. Многочисленные исследования, показали, что недостаточная скорость роста недоношенного ребенка сопря­жена с повышенным риском НЭК, сепсиса и увеличением стероидной терапии, а также ассоциирована с задержкой нейрокогнитивного и психомоторного развития в будущем [4, 5, 13, 14].

Важно отметить, что догоняющий рост, безусловно, необ­ходим прежде всего для полноценного развития головного мозга. Однако такой усиленный компенсаторный рост также ассоциирован с возможным риском метаболических нару­шений у ребенка во взрослом возрасте, включая артериаль­ную гипертензию, инсулинорезистентность, ожирение и сер­дечно-сосудистые заболевания [5-7]. Именно соблюдение нутритивного баланса в питании является основой полно­ценного развития недоношенного ребенка.

Общей тенденцией госпитального этапа выхаживания является ранняя выписка недоношенных детей из стационара на 35-36-й неделе постконцептуального возраста. Данные исследований подтверждают высокую частоту задержки роста среди недоношенных детей на момент выписки. Согласно про­веденному в США исследованию, задержка роста, определя­емая как масса тела менее 10-го перцентиля на 36-й неделе гестации, наблюдалась у 91% детей с массой тела при рожде­нии <1500 г и у 99% детей с массой при рождении <1000 г [8]. Таким образом, применение специального обогащенного питания для недоношенных детей актуально не только на госпитальном этапе выхаживания, но и после выписки из стационара, и является обоснованным подходом в нутритивной поддержке таких детей. Потенциальные последствия неадекватного вскармливания недоношенных детей нега­тивно отражаются на их дальнейшем нейрокогнитивном раз­витии [9, 10, 12-14], возлагая на питание ключевую миссию в закладке будущего здоровья младенца.

Контроль нутритивного статуса недоношенного ребенка должен сопровождаться регулярной антропометрией с регистрацией массо-ростовых показателей с использо­ванием специальных таблиц. Для мониторирования раз­вития недоношенного ребенка наиболее часто использу­ются таблицы Фентона, которые основаны на метаанализе 6 обширных исследований, включавших почти 4 млн недо­ношенных детей. Эти таблицы специально разработаны для детей, рожденных после 22-й недели гестациии, вплоть до 50-й недели, когда уже возможен переход на оценку антропометрических показателей с помощью программы Anthro (http://who.int/childgrowth/software/en/), разрабо­танной специалистами ВОЗ.

Однако, согласно последнему обзору, посвященному оценке антропометрических показателей недоношенных детей, таблицы INTERGROWTH-21st являются наиболее точ­ными и позволяют следить за показателями физического развития ребенка с I триместра беременности и до 5 лет. Таблицы и графики INTERGROWTH-21st, включающие оценку длины, массы тела и окружности головы в виде центильных коридоров и стандартного отклонения от средних норма­тивов в соответствии со сроком гестации для недоношен­ных детей, были опубликованы в 2015 г. как часть проекта INTERGROWTH-21st. В данном проекте были задействованы более 300 исследователей и клиницистов из 27 институтов и 18 стран, а сам проект координировался Оксфордским университетом [1, 15, 16]. При оценке физического разви­тия с помощью центильных таблиц в зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, - это области очень низких и очень высо­ких показателей, которые встречаются у здоровых недоно­шенных не чаще чем в 3% случаев. Интерпретация массо-ростовых показателей с помощью Z-score представлены в табл. 1 и 2.

Антропометрия осуществляется ежедневно на стацио­нарном этапе выхаживания недоношенных детей, а также должна быть частью каждого осмотра, но не реже 1 раза в месяц, на амбулаторном этапе. Очень важно оценивать кривые массо-ростовых показателей с момента рождения, обеспечивая преемственность между этапами. Это позво­лит определить детей из группы риска по задержке физиче­ского развития, а также выявить детей с уже существующим дефицитом массы тела и с задержкой роста на начальном этапе. Динамическая и точная оценка антропометриче­ских данных - основной критерий диагностики наруше­ний нутритивного статуса. При выявлении недостаточной прибавки массы тела и роста необходимо исключить али­ментарный дефицит и оценить сопутствующую патологию (схема 1).

Оценка фактического питания - это ключ к адекватной диетотерапии. Важно оценивать не только продукт, который ребенок получает, но и режим кормлений, объем одного корм­ления и суточный объем питания, с дальнейшим подсчетом калорийности рациона и сопоставлением полученных резуль­татов с рекомендуемыми нормами и потребностями. Сопут­ствующая патология у недоношенного ребенка может сопро­вождаться трудностями при кормлении, необходимостью увеличения калорийности рациона или неспособностью усва­ивать необходимый объем питания за сутки, что может сопро­вождаться уплощением кривой по массо-ростовым таблицам и приводить к задержке физического развития.

Очевидно, что грудное молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей. Международные ассо­циации: Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), Американская академия педиатров (AAP) и эксперты строго рекомендуют грудное вскармливание для недоношенных детей, ссыла­ясь на уникальные протективные свойства грудного молока и дальнейшее влияние на развитие ребенка, а также на ста­новление функций его органов и систем. Однако с точки зре­ния питательных веществ грудное молоко не всегда обеспе­чивает недоношенного ребенка достаточным количеством нутриентов при стандартных объемах кормления.

Существующие на текущий момент данные о вскарм­ливании недоношенных детей после выписки из стацио­нара весьма противоречивы. В связи с высокой гетерегенностью проведенных клинических исследований их результаты должны интерпретироваться с осторожностью. Однако последние рекомендации ESPGHAN [5], а также международные эксперты [2, 11] поддерживают приме­нение специализированного питания для недоношенных детей после выписки из стационара при невозможности грудного вскармливания. На сегодняшний день общепри­нятые рекомендации о концентрации питательных веществ, необходимых для вскармливания таких детей, отсутствуют. Производители детских смесей вынуждены балансировать между мнениями различных экспертов и ассоциаций для создания оптимального специализированного питания, соответствующего выским потребностям недоношенных детей (табл. 3).

Согласно рекомендациям ESPGHAN [5], недоношенные дети после выписки из стационара с массой тела, соответ­ствующей постконцептуальному возрасту, должны получать грудное молоко, если это возможно, а дети на искусствен­ном вскармливании - стандартные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кис­лотами (ДЦПНЖК). При дефиците массы тела для посткон­цептуального возраста рекомендуется обогащение грудного молока, а в случае искусственного вскармливания - смеси для недоношенных после выписки из стационара с высо­ким содержанием белка, минералов, ДЦПНЖК, как минимум, до достижения 40 нед постконцептуального возраста, воз­можно и до 52 нед. По мнению ряда авторов, продолжи­тельность использования специализированного питания после выписки может быть увеличена. Исследования пока­зали положительные результаты при использовании обо­гащенных смесей до 6 и даже 12 мес скорректированного возраста [6, 11-13].

Многие исследования показали положительное влия­ние специализированных смесей после выписки из стаци­онара на показатели роста у недоношенных детей [6, 12, 17-21].Так, например, двойное слепое рандомизированное исследование Lucas (2001), включившее 229 недоношен­ных детей с массой тела при рождении <1750 г, сравнило эффекты стандартной смеси и смеси для недоношенных после выписки из стационара на показатели роста. Дети были разделены на 2 группы и получали либо обогащен­ную белком, энергией, минералами и микронутриентами смесь после выписки из стационара, либо стандартную смесь для доношенных детей с момента выписки до 9 мес скорректированного возраста. В 9 мес скорректированного возраста дети, получавшие специализированную смесь после выписки, были на 370 г тяжелее и на 1,1 см длин­нее детей на стандартной смеси. Важно, что преимущества относительно длины тела сохранялись и в 18 мес скорректи­рованного возраста; кроме того, более выраженный эффект на показатели роста отмечался у мальчиков [21]. Исследо­вание Cooke (2001) показало схожие результаты: мальчики, получавшие специализированную смесь для недоношен­ных детей после выписки, имели большие массу, длину тела и окружность головы в 6 мес по сравнению с группой детей, получавших стандартную смесь, и эти эффекты сохранялись до 18 мес [18].

Интересные результаты были получены в недавнем обзоре TeLLer (2016), включившем анализ 31 исследования. Авторы обзора пришли к выводу, что недоношенные дети после выписки регулируют объем потребляемой смеси в зависимости от ее энергетической ценности, поэтому соот­ношение белок/энергия (г/100 ккал) - более важный пока­затель, чем энергетическая ценность или белок по отдель­ности. Также авторы подчеркивают, что потребление смесей недоношенными детьми после выписки из стационара с соотношением белок/энергия >2,5 г/100 ккал в течение 6 мес оказывает положительное влияние на массу, рост и окружность головы в 3, 6 и 12 мес скорректированного воз­раста, благоприятно влияет на мышечно-жировой состав тела и метаболические маркеры в 24 мес [6].

Обзор 8 рандомизированных контролируемых исследо­ваний показал, что в 6 из 8 исследований наблюдалось бла­гоприятное влияние на рост параллельно с тощей и жировой массой тела, а также на минерализацию костей при примене­нии смесей после выписки по крайней мере в течение 6 мес скорректированного возраста. Авторы заключили, что дети с очень низкой массой тела при рождении (VLBW) должны получать такие смеси в течение 3-6 мес скорректированного возраста, возможно и до 12 мес [12].

На сегодняшний день оптимальной рекомендацией является индивидуальный подход к вскармливанию недо­ношенного ребенка после выписки из стационара. Назна­чение специализированных продуктов недоношенным детям на амбулаторном этапе должно проводиться в соот­ветствии с антропометрическими показателями, возрастом ребенка, его потребностями с учетом сопутствующей пато­логии, на фоне динамического мониторинга роста, массы и окружности головы. Недостаточная нутритивная под­держка негативно сказывается на развитии ребенка эффекта, а избыточная может привести к гипералиментации, сопровождающейся метаболическими нарушениями. Основным критерием смены формулы является достижение 10-центильного коридора или >-2SD (см. схему 2).

Таким образом, недоношенные пациенты нуждаются в пристальном врачебном внимании, регулярном контроле антропометрических показателей, лечении сопутствующей патологии. Высокая частота встречаемости дефицита массы и постнатальной задержки роста среди недоношенных детей после выписки из стационара диктует применение специ­ализированного питания и на амбулаторном этапе. Обога­щение грудного молока и применение специализированных смесей должны проводиться под тщательным контролем массо-ростовых показателей ребенка в динамике. Обеспе­чивая полноценное питание недоношенного ребенка в пер­вые месяцы жизни, мы закладываем основы его будущего здоровья и гармоничного развития.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Fewtrell M., et al. Growth trajectory and assessment, influencing factors and impact of early nutrition, Milton, Queensland, Australia : Wiley, 2016.

2. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; 110: 4-10.

3. Embleton N., et al. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001; 107 (2): 270-3.

4. Ehrenkranz R., et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth Weight Infants. Pediatrics. 2006; 117 (4): 1253-61.

5. Agostoni C., et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 42 (5): 596-603.

6. Teller I., et al. Post-discharge formula feeding in preterm infants: a systematic review mapping evidence about the role of macronutrient enrichment. Clin Nutr. 2016; 35 (4): 791-801.

7. Parkinson J.R., Hyde M.J., Gale C., Santhakumaran S., et al. Preterm birth and the metabolic syndrome in adult life: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013; 131: e1240-63.

8. Lemons J., et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001; 107 (1): E1.

9. Lucas A., et al. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ. 1998; 317 (7171): 1481-7.

10. Latal-Hajnal B., et al. Postnatal growth in VLBW infants: significant as­sociation with neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2003; 143 (2): 163-70.

11. Carlson S. Feeding after discharge: growth, development and long-term effects. In: R.C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S.H. Zlotkin (eds). Nutrition of the Preterm Infant. Scientific Basic and Practical Guidelines. 2nd ed. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing, 2005.

12. Griffen I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45: S195-203.

13. Cooke R. Nutrition of Preterm infants after discharge. Ann Nutr Metab. 2011; 58: 32-6.

14. Sutton P.S., Darmstadt G.L. Preterm birth and neurodevelopment: a review of outcomes and recommendations for early identification and cost-effective interventions. J Trop Pediatr. 2013; 59: 258-65.

15 Giuliani F., Ismail L.C., Bertino E., Bhutta Z.A., et al. Monitoring postnatal growth of preterm infants: present and future1-3. Am J Clin Nutr. 2016; vol. 103 (2): 635S-47S.

16. Papageorghiou A.T., Ohuma E.O., Altman D.G., Todros T., et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014; 384: 869-79.

17. Carver J.D., et al. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics. 2001; 107: 683-9.

18. Cooke R.J., et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: growth and development at 18 months of age. Pediatr Res. 2001; 49: 719-22.

19. Cooke R.J, et al. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge. Pediatr Res. 2010; 67: 660-4.

20. Picaud J.C., et al. Growth and bone mineralization in preterm infants fed preterm formula or standard term formula after discharge. J Pediatr. 2008; 153: 616-21.

21. Lucas A., et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for post discharge preterm infants. Pediatrics. 2001; 108 (3): 703-11.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»