Сравнение транскутанного и инвазивных методов определения билирубинемии у недоношенных детей (предварительные результаты)

Резюме

Несмотря на то что в последнее десятилетие опубликован ряд научно-исследовательских работ, про­демонстрировавших перспективность использования метода транскутанного определения билирубина у недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 28-34 нед, к настоящему времени не накоплено достаточного количества клинических данных, позволяющих рекомендовать рутинное чрескожное изме­рение билирубина у недоношенных детей, за исключением группы поздних недоношенных ГВ 35-36 нед.

Цель данного исследования заключалась в оценке возможности использования чрескожного (транскутанного) измерения (отраженная спектрофотометрия) концентрации общего билирубина в крови у недо­ношенных новорожденных ГВ 28-34 нед, не получавших фототерапии, в качестве альтернативы прямому спектрофотометрическому измерению концентрации билирубина в капиллярной крови и стандартному биохимическиму методу определения концентрации общего билирубина в сыворотке крови.

Исследование проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) двух медицинских организаций третьего функционального уровня по единому дизайну. В исследования включались недоношенные дети ГВ 28-34 нед, независимо от массы тела, пола и клинического состояния, за исключением больных, потребовавших проведения фототерапии. Забор пробы капиллярной и веноз­ной крови на исследование, а также транскутанное измерение билирубина проводились последовательно в течение короткого времени (в диапазоне ±30 мин).

Концентрацию общего билирубина в венозной крови определяли автоматическими биохимическими анализаторами Dimension RxL Max ("Siemens", Германия) и ВА-400 ("Biosystems", Испания) c использо­ванием стандартных наборов реактивов, рекомендованных производителем. Прямую спектрофотометрическую оценку концентрации билирубина в капиллярной крови проводили анализатором ABL800 FLEX ("Radiometer", Дания) в автоматическом режиме, чрескожное измерение уровня общего билирубина в крови осуществляли транскутанным билирубинометром Drager JM-105 (США). Данные спектрофотометрических измерений сопоставляли с результатами стандартного биохимического анализа крови на билирубин. Из исследования исключали пробы, если концентрация билирубина в сыворотке крови была <50 или >270 мкмоль/л (т.е. выходила за пределы гарантированной точности измерения спектрофотометрическим методом).

В исследование были включены 65 недоношенных новорожденных гестационного возраста 28-34 нед, c массой тела при рождении от 880 до 2720 г. Исследование проводилось на 2-14-й день жизни у детей, не требовавших проведения фототерапии.

Результаты. Выявлена высокая степень прямой корреляции между концентрацией общего билирубина (ОБ), измеренной стандартным биохимическим методом, определенной чрескожно в области груди: кон­центрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно (ТкБг), - r=0,94 при р<0,05 и в области лба (концентрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно в зоне лба ТкБл) - r=0,90 при р<0,05. Сопоставление концентрации ОБ, измеренной стандартным биохимическим методом, и концентрации ОБ капиллярной крови (ОБк), измеренной методом прямой спектрофотометрии анализатором ABL800 FLEX, выя­вило также весьма высокую степень прямой корреляции (r=0,94 при р<0,05). Изучалась корреляция и между результатами, полученными при транскутанном измерении уровня ОБ прибором Drager JM-105 на лбу и груди у недоношенных детей. Выявлена высокая корреляционная связь между данными показателями (r=0,94 при р<0,05). При вычислении корреляции между результатами ОБк и ТкБ также выявлена весьма высокая корре­ляция: ОБк и ТкБл (r=0,90 при p <0,05); ОБк и ТкБгр (концентрация общего билирубина крови, измеренная транкутанно в зоне грудины) (r=0,91 при p<0,05). Рассчитывали коэффициент корреляции между уровнем ОБс и ОБ, определенным транскутанно на лбу и груди. Выявлена высокая корреляционная связь между дан­ными показателями: ОБс (концентрация общего билирубина сыворотки венозной крови, определенная стан­дартным биохимическим методом) и ТкБл (r=0,90, р<0,05), ОБс и ТкБгр (r=0,94, р<0,05).

Несмотря на ограниченность выборки, полученные результаты свидетельствуют о том, что чрескожное измерение уровня общего билирубина в крови у недоношенных детей ГВ 28-34 нед, не получающих фото­терапию, может быть хорошей альтернативой общепринятым методам лабораторного мониторинга уровня гипербилирубинемии у этой категории детей.

Ключевые слова:скрининг, транскутанное определение билирубина, желтуха, недоношенные дети

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 79-87.
DOI: 10.24411/2308-2402-2017-00007


Сокращения
ТкБ - концентрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно
ТкБл - концентрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно в зоне лба
ТкБгр - концентрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно в зоне грудины
ОБс - концентрация общего билирубина сыворотки венозной крови, определенная стандартным биохимическим методом
ОБк - концентрация общего билирубина капиллярной крови, определенная методом прямой спектрофотометрии

В последние годы в неонатологии отмечается широ­кое использование чрескожного измерения уровня общего билирубина для долабораторного скрининга новорожденных с высоким риском развития патологиче­ской гипербилирубинемии. В настоящее время с этой целью в Российской Федерации используются приборы как от­ечественного, так и зарубежного производства. Общим для всех приборов является то, что в диапазоне концентраций общего билирубина от 50 до 270 мкмоль/л отмечается пря­мая линейная зависимость между показателями содержания билирубина в коже и сыворотке крови у доношенных и не­доношенных новорожденных с гестационным возрастом (ГВ) >35 нед [1-4]. Вместе с тем к настоящему времени не накоплено достаточного количества клинических данных, позволяющих рекомендовать рутинное чрескожное изме­рение билирубина у недоношенных детей, за исключени­ем группы поздних недоношенных (ГВ более 35 нед). При этом подходы к использованию метода практически ни­чем не отличаются от описанных ранее для доношенных новорожденных [5, 6].

Цель данного исследования заключалась в оценке воз­можности использования транскутанного измерения (отра­женная спектрофотометрия) концентрации общего билиру­бина в крови у недоношенных новорожденных ГВ 28-34 нед, не получавших фототерапии, в качестве альтернативы пря­мому спектрофотометрическому измерению концентрации билирубина в капиллярной крови и стандартному биохимическиму методу определения концентрации общего билиру­бина в сыворотке крови.

Материал и методы

Исследование проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) 2 медицин­ских организаций третьего функционального уровня по еди­ному дизайну. В исследование включались недоношенные дети ГВ 28-34 нед с клиническими проявлением желтухи (до начала фототерапии или не потребовавшие проведения фототерапии). Забор пробы капиллярной и венозной крови на исследование, а также транскутанное измерение билиру­бина проводили последовательно в течение короткого вре­мени (в диапазоне ± 30 мин).

В исследование были включены 65 недоношенных ново­рожденных гестационного возраста 28-34 нед, с массой тела при рождении от 880 до 2720 г, медиана - 1811 г (25-й процентиль - 1367 г, 75-й процентиль - 2269 г). Соотношение по полу в данном исследовании составило 61,5% мальчи­ков и 38,5% девочек. Измерение концентрации билиру­бина транскутанным и инвазивными методами проводилось на 2-14-й день жизни у детей, не требовавших фототера­пии на момент исследования, но имевших признаки жел­тухи. Данные новорожденные наблюдались в ОРИТН ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГБУ "Нацио­нальный медицинский исследовательский центр гинеколо­гии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с июня по октябрь 2017 г.

Новорожденные с изоиммунизацией по системе АВ0 или резус-фактору, выраженными врожденными аномалиями развития, гемоглобинопатиями и признаками, свидетель­ствующими о наличии заболеваний печени, исключались из исследования [7].

У новорожденных в возрасте от 2 до 14 сут жизни до назначения фототерапии проводилась прямая спектрофотометрическая оценка концентрации билирубина в капиллярной крови анализатором ABL800 FLEX ("Radiometer", Дания) в авто­матическом режиме. Пробы капиллярной крови отбирались в капилляры посредством пункции пальца новорожденного, параллельно проводился забор венозной крови для стандарт­ного биохимического исследования аппаратами Dimension RxLMax ("Siemens", Германия) и ВА-400 (Biosystems, Испания) в лабораторных условиях c использованием стандартных набо­ров реактивов, рекомендованных производителем [8].

В интервале ±30 мин с момента выявления концентрации общего билирубина сыворотки венозной крови, определен­ной стандартным биохимическим методом (ОБс), проводилось транскутанное измерение билирубина в области лба и груди недоношенного новорожденного, прикрытого от прямого сол­нечного света, в зоне, свободной от волос, и при отсутствии кровоизлияний, невусов или других аномалий кожи [9]. Чрескожное измерение уровня общего билирубина (ОБ) в крови осуществлялось с помощью транскутанного билирубино-метра Drager JM-105 (США). Калибровку прибора проводили в полном соответствии с инструкцией фирмы-производителя. В исследовании использовали методику определения уров­ня транскутанного билирубина как среднее арифметическое значение трех последовательных измерений.

Все измерения у недоношенных новорожденных прово­дили в утренние часы в условиях естественного освещения. Данные спектрофотометрических измерений сопоставля­лись с результатами стандартного биохимического анализа крови на билирубин.

Повторно билирубин измеряли у детей через 24-72 ч после первичного измерения, в зависимости от дина­мики желтухи. Всего у 65 недоношенных новорожденных было проведено 94 параллельных определения концен­трации билирубина инвазивными и неинвазивным спосо­бами [10].

Из исследования исключали все пробы, если кон­центрация билирубина в сыворотке крови была <50 или >270 мкмоль/л, так как чувствительность транскутанной методики при таких значениях резко снижалась.

Статистическая обработка полученных результатов осу­ществлялась с использованием прикладной программы Statistica (версия 10.0); проводилось вычисление парного коэффициента корреляции Пирсона (r).

Результаты

При уровне билирубинемии от 50 до 270 мкмоль/л выявлена весьма высокая прямая корреляционная связь между концентрацией общего билирубина капиллярной крови, измеренной анализатором ABL800 FLEX, и концен­трацией общего билирубина в сыворотке крови, опреде­ленной стандартными биохимическими методами у недоношенных детей ГВ 28-34 нед (r=0,94 при р<0,05) (рис. 1). Также изучалась разница между результатами, полу­ченными при транскутанном измерении уровня ОБ при­бором Drager JM-105 на лбу и груди у недоношенных детей. Выявлена высокая корреляционная связь между данными показателями (r=0,94 при р<0,05) (рис. 2). При вычислении корреляции между результатами выявления концентрации общего билирубина капиллярной крови, определенной методом прямой спектрофотометрии (ОБк), полученными с помощью измерения анализатором ABL800, и транскутанно определенного билирубина прибором JM-105, также выявлена весьма высокая корреляция между ОБк и кон­центрацией общего билирубина крови, измеренной транкутанно в зоне лба (ТкБл) (r=0,90 при р<0,05) (рис. 3), ОБк и концентрацией общего билирубина крови, измеренной транскутанно в зоне грудины (ТкБгр) ( r=0,91 при p<0,05) (рис. 4). В заключение рассчитывали коэффициент кор­реляции между уровнем ОБс и ОБ, определенным транскутанно на лбу и груди. Выявлена высокая корреляционная связь между данными показателями ОБс и ТкБл ( r=0,90, р<0,05) (рис. 5), ОБс и ТкБгр (r=0,94, р<0,05) (рис. 6). Однако связь между уровнем билирубина венозной крови, определенного стандартным биохимическим методом, и значением уровня билирубина, измеренного транскутанно на груди, более высокая, чем при измерении уровня билирубина транскутанно на лбу.

Заключение

При проведении скрининга на предмет билирубинемии у недоношенных детей прибор JM-105 продемонстрировал хорошую эффективность по сравнению с инвазивными мето­дами определения билирубинемии. Более высокую степень корреляции показало исследование ТкБ в области груди, что также подтверждается в других международных исследова­ниях. Данная методика может быть использована в рутинной практике ведения недоношенных детей с гипербилирубинемией, однако требуется дальнейшее исследование в возраст­ном диапазоне 28-30 нед гестации, учитывая тот факт, что выборка пациентов в данной возрастной группе была незна­чительной.

Несмотря на малые размеры выборки (65 пациентов), полученные результаты свидетельствует о перспективности использования транскутанного измерения концентрации общего билирубина в крови с целью мониторинга динамики гипербилирубинемии и определения показаний для начала фототерапии.

Учитывая международный опыт и результаты иссле­дования A. Rubio и соавт., опубликованных в 2017 г., в котором показана высокая эффективность транскутанной методики у недоношенных новорожденных <30 нед гестации в первые 2 нед жизни [10], а также ретроспек­тивный системный обзор, проведенный G. Nagar и соавт., в котором проанализировано 21 исследование, посвя­щенное транскутанной билирубинометрии у недоношен­ных (<21 нед гестации) и выявлена хорошая корреляция между ТкБ и уровнем ОБ [9], можно сделать предваритель­ное заключение, что полученные нами результаты соот­ветствуют мировым исследованиям. По окончанию прово­димого исследования можно будет окончательно решить вопрос о рутинном использовании данной методики у недоношенных детей.

Конфликт интересов. Авторы исследования заявляют об отсутствии конфликта финансовых интересов в связи с подготовкой и проведением данного исследования, а также об отсутствии какой-либо финансовой поддержки исследо­вательских работ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Maisels M.J. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry // NeoReviews. 2006. Vol. 7. P. e217-e225.

2. Raimondi F. et al. Measuring transcutaneous bilirubin: a compara­tive analysis of three devices on a multiracial population // BMC Pediatr. 2012. Vol. 12. P. 70.

3. Schmidt E.T., Wheeler C.A., Jackson G.L., Engle W.D. Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 564-569.

4. Bertini G., Pratesi S., Cosenza E., Dani C. Transcutaneous bilirubin measurement: evaluation of Bilitest // Neonatology. 2008. Vol. 93. P. 101-105.

5. Проект клинических рекомендаций РОН. Володин Н.Н., Дег­тярев Д.Н., Дегтярева А.В. и др. Тактика ведения доношенных и не­доношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 113-132.

6. Chawla D., Jain S., Kaur G., Sinhmar V. et al. Accuracy of transcutaneous bilirubin measurement in preterm low-birth-weight neonates // Eur. J. Pediatr. 2014. Vol. 173, N 2. P. 173-179. doi: 10.1007/s00431-013-2142-0.

7. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants // Pediatrics. 2008. Vol. 121. P. e170-e179.

8. Drager Jaundice Meter Model JM-105. Instructions for Use.

9. Nagar G., Vandermeer B., Campbell S., Kumar M. Reliability of trans-cutaneous bilirubin devices in preterm infants: a systematic review // Pe­diatrics. 2013. Vol. 132, N 5. P. 871-881. doi: 10.1542/peds.2013-1713.

10. Аксенов Д.В., Тимофеева Л.А., Дегтярев Д.Н. Сравнение резуль­татов инвазивного и неинвазивного способов диагностики гипербилирубинемии у новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обу­чение. 2015. № 2. С. 63-67.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»