Ультразвуковая диагностика заболеваний легких, предшествующих и сопутствующих формированию бронхолегочной дисплазии

• Колтунов Игорь Ефимович
• Дегтярева Марина Васильевна
• Мазаев Александр Павлович
• Выхристюк Ольга Филипповна
• Горбунов Александр Валерьевич
• Ерохина Анастасия Валерьевна

РезюмеВ статье показаны возможности ультразвукового исследования в диагностике патологических состояний легких, сопутствующих и предшествующих развитию бронхолегочной дисплазии: пневмонии, ателектаза, пневмоторакса, интерстициальной легочной эмфиземы, гидроторакса. Проведено сопоставление клинической картины и ультразвуковых признаков поражения легочной ткани у пациентов с бронхолегочной дисплазией.

Ключевые слова:ультразвуковое исследование легких, новорожденные, пневмония, пневмоторакс, отек легких, гидроторакс, ателектаз, бронхолегочная дисплазия

За последние десятилетия в России благодаря внедре­нию современных технологий, повышению качества оказания медицинской помощи женщинам и детям достигнуто значительное снижение младенческой смерт­ности с 17,4 на 1000 родившихся живыми в 1990 г. до 7,4 на 1000 родившихся живыми в 2014 г. [1]. Однако по мере улуч­шения выхаживания глубоконедоношенных детей бронхолегочная дисплазия (БЛД), наиболее распространенное хро­ническое заболевание легких у детей грудного и раннего возраста, встречается все чаще и оказывает большое влия­ние на прогноз и качество жизни этой категории пациентов [2-4]. За последние 50 лет произошла существенная эволю­ция взглядов на этиологию и патогенез заболевания, изме­нились подходы к диагностике и лечению БЛД [5].

Формированию бронхолегочной дисплазии часто сопут­ствуют иные тяжелые заболевания дыхательной системы, такие как интерстициальная легочная эмфизема, пневмото­ракс, пневмония, легочное кровотечение, отек легких и ателектазирование легочной ткани. Рентгенография, являясь базовым методом диагностики, позволяет получить целост­ное представление о воздушности легочной паренхимы, наличии или отсутствии очагов затемнений либо просвет­лений. Однако, согласно результатам многих исследова­ний, чувствительность и специфичность рентгенографии значительно отстают от компьютерной томографии [6-8]. Компьютерная томография, являясь "золотым стандартом" в диагностике заболеваний легких, при обследовании ново­рожденных и детей раннего возраста применяется ограни­ченно.

При обследовании новорожденных и детей раннего возраста необходимо преимущественно использовать без­опасные методы диагностики, лишенные ионизирующего излучения. Известно, что чем младше ребенок, тем больше риск развития негативных последствий от ионизирующего излучения, поэтому развитие современной лучевой диа­гностики направлено на повышение качества обследова­ния при уменьшении лучевой нагрузки на пациентов [9]. В настоящее время начинают широко изучаться возможно­сти ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике пато­логии легких, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста [10-13].

Цель исследования - определить ультразвуковую семио­тику заболеваний органов дыхания, возникающих у ново­рожденных различного гестационного возраста в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии, предшествующих и сопутствующих развитию бронхолегочной дисплазии, а также сопоставить длительность и параметры кислородотерапии с объемом пневмонической инфильтрации у паци­ентов с БЛД.

Материал и методы

Под наблюдением находились 76 пациентов, которые составили основную группу исследования. Критерием включения в исследование являлось поступление пациента в отделение реанимации новорожденных ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департа­мента здравоохранения г. Москвы и наличие на момент поступления признаков дыхательной недостаточности. Кри­терием исключения из исследования было наличие у паци­ентов при поступлении в ОРИТ верифицированного диа­гноза "порок легкого". Срок гестации пациентов варьировал от 23 до 40 нед, Me [LQ; UQ] 27 [26, 31], масса тела при рож­дении - от 470 до 4520 г, Me [LQ; UQ] 1050 [830, 1440], длина тела - от 24 до 56 см, Me [LQ; UQ] 36 [33, 40]. Мальчиков было 36 (47%), девочек 40 (53%), детей из двоен 10 (13%).

Решение о постановке диагноза БЛД принималось на 28-е сутки жизни на основании степени кислородозависимости, анамнестических и клинико-рентгенологических дан­ных, в соответствии с чем пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - пациенты с БЛД (n=55); гестационный возраст составил 27 нед [26; 28], масса тела при рождении - 930 г [780; 1150]; 2-я подгруппа -пациенты, у которых БЛД не сформировалась (n=21); гестационный возраст составил 35 нед [29; 39], масса тела при рождении - 1880 г [1320; 3550].

Всем пациентам основной группы исследования для оценки состояния легких была проведена комплексная лучевая диагностика, включающая рентгенографию органов грудной клетки в прямой и по показаниям в боковой про­екциях, ультразвуковое исследование (УЗИ) поверхностных отделов легких и плевральных полостей. По показаниям 12 пациентам была проведена компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенографию проводили на передвижном рентгенов­ском аппарате MOBILETT XP DigitaL ("Siemens") в положе­нии лежа на спине и при наличии показаний на боку. УЗИ выполняли на ультразвуковом сканере Logic S8 (GeneraL ELectric) линейным датчиком с частотой 6-15 МГц при поло­жении пациентов на спине и боку с использованием меж­реберного, парастернального, апикального и субкостального доступов сканирования. При использовании межреберного доступа сканирование проводили по парастернальным, среднеключичным, подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям с расположением датчика как продольно, так и поперечно относительно межреберных промежутков.

Рентгенография и УЗИ легких и плевральных полостей проводились многократно в динамике (от 3 до 11 раз) на протяжении всего периода пребывания пациентов в ОРИТ. Первое исследование выполняли при поступлении пациента в ОРИТ (диапазон варьировал от 3 до 25 сут жизни).

Результаты и обсуждение

При анализе результатов УЗИ и рентгенографии был выявлен широкий спектр патологических признаков у паци­ентов с БЛД.

Очаги консолидации легочной паренхимы, имеющие на УЗИ однородный гипоэхогенный сигнал, различную форму и размеры, содержащие в своем составе гиперэхогенные включения, были зарегистрированы у 68 пациентов основ­ной группы: у всех 55 (100%) пациентов, сформировавших БЛД, и у 13 (62%) пациентов без БЛД (р<0,001). На рентге­нограммах органов грудной клетки у этих пациентов были выявлены очаговое или диффузное снижение прозрачно­сти легочных полей, наличие признака "воздушная бронхограмма", увеличение объема грудной клетки. В клинической картине у всех 68 пациентов отмечались признаки инфекци­онного токсикоза, в анализе крови - повышение маркеров воспаления.

У пациентов с БЛД при сравнении с группой пациентов, у которых БЛД не сформировалась, имелись статистически значимые отличия в наличии и протяженности очагов консолидациилегочной ткани, выявленных с помощью УЗИ (табл. 1). Крупные очаги, занимавшие несколько сегментов или долю легкого, визуализировались у 36 (65%) из 55 пациентов, реализовавших в последующем БЛД, и всего у 3 (14%) из 21 пациента без БЛД (р<0,001), RR=1,8; 95% CI (1,3-2,5). Очаги, занимающие сегмент легкого, также чаще встреча­лись у пациентов с БЛД: 18 (33%) из 55 против 2 (9,5%) из 21 в группе пациентов без БЛД (р=0,04). Однако рас­положенные субплеврально мелкие очаги консолидации, занимающие несколько легочных долек, чаще встречались у пациентов, не сформировавших БЛД: 8 (38%) из 21 против 9 (16%) из 55 у пациентов с БЛД (р>0,05). Наличие у одного пациента нескольких типов пневмонии, например полисег­ментарной в одном легком и кортикальной или сегментар­ной - в другом, мы наблюдали только у тех пациентов, у кото­рых в дальнейшем сформировалась БЛД.

При сопоставлении размера очагов консолидации по данным УЗИ и длительности ИВЛ мы определили, что сред­няя продолжительность ИВЛ и продолжительность лечения в отделении реанимации статистически значимо различа­ются в зависимости от объема пневмонической инфиль­трации (р<0,001). Чем больше объем инфильтрации, тем большего количества времени требовало проведения ИВЛ клиническое состояние пациентов (табл. 2). При этом про­должительность лечения в отделении выхаживания ново­рожденных значимо не различалась у этих пациентов.

Кроме того, статистически значимо отличалось пиковое давление на вдохе (р=0,01), величина которого больше была у пациентов с обширной консолидацией при сравнении с пациентами с небольшими по площади очагами уплотнения легочной ткани. Однако максимальная концентрация кисло­рода во вдыхаемой смеси между этими группами значимо не отличалась.

Таким образом, наличие и размер очагов консолидации являются важными ультразвуковыми признаками пораже­ния легких и согласуются с клинической тяжестью пациен­тов. Наличие крупных очагов консолидации в легких явля­ется важным фактором риска формирования БЛД [RR=1,8; 95% CI (1,3-2,5)].

В ходе исследования мы оценивали динамику УЗ-признаков изменений в легких у пациентов группы иссле­дования. Увеличение количества и калибра очагов консо­лидации, несмотря на проведение комплексной этиопатогенетической терапии, было отмечено только у пациентов, сформировавших БЛД (27/55, 45%), р<0,001.

Уменьшение очагов консолидации легочной паренхимы к моменту выписки из ОРИТ чаще наблюдалось у пациентов, не развивших БЛД (29/55 против 11/13, р=0,06).

Мы отмечали характерную ультразвуковую динамику пневмонии в процессе выздоровления, что соответствовало данным литературы [10; 14-17]. Вначале структура очага кон­солидации становилась более неоднородной за счет увеличе­ния количества гиперэхогенных включений, что обусловлено увеличением количества воздушных бронхограмм и появле­нием воздушных легочных долек. Происходило постепен­ное уменьшение размера инфильтрата, форма инфильтрата становилась неправильной, с неровным и нечетким нижним краем. Повышение воздушности очага начиналось в глубин­ных, прикорневых отделах и постепенно распространялось к периферии. При дальнейшем выздоровлении еще больше увеличивались размеры гиперэхогенных зон, соответствую­щих воздушным легочным долькам (рис. 1).

При патоморфологическом исследовании наличие оча­гов воспалительной инфильтрации было подтверждено в 95% случаев (у 18 из 19 умерших пациентов). У одного пациента при патоморфологическом исследовании призна­ков инфекционного процесса не обнаружено, однако обна­ружены многочисленные субплеврально расположенные кровоизлияния в ткань легких, что позволяет предположить одинаковую ультразвуковую картину при кровоизлияниях и воспалительной инфильтрации, однако требует дальней­шего изучения.

Компьютерная томография была проведена 9 (13%) пациентам, имеющим очаги консолидации по данным УЗИ, и во всех случаях компьютерно-томографическая картина совпала с ультразвуковой.

Во время лечения в ОРИТН выпот в плевральной поло­сти был выявлен у 11 пациентов: у 9 пациентов с БЛД и у 2 пациентов без БЛД (р>0,05). Возможности УЗИ в визу­ализации избыточного количества жидкости в плевральной полости превосходят возможности рентгенографии: при первичном анализе рентгенограмм наличие признаков жид­кости в плевральной полости было пропущено у 3 из 11 па­циентов.

Ателектаз имеет характерные ультразвуковые при­знаки [18-20]: гипоэхогенный очаг однородной структуры, в котором регистрируется сниженное количество воздуш­ных бронхограмм или их полное отсутствие. При обсле­довании пациентов основной группы мы зафиксировали 34 эпизода ателектазирования легочной ткани у 26 паци­ентов (у 8 пациентов - повторное развитие ателектазов); из них 28 эпизодов у пациентов с БЛД, 6 эпизодов у пациен­тов без БЛД.

Полное отсутствие бронхограмм в очаге ателектаза явля­ется патогномоничным признаком ателектаза [13] и в нашем исследовании регистрировалось в 53% случаев. При дина­мическом наблюдении мы отмечали появление и увеличение количества бронхограмм. Быстрое уменьшение размеров очагов ателектазов мы отмечали в 41% случаев (у 14 пациен­тов, которые вошли в группу без БЛД и с БЛД легкой и сред­ней степени тяжести). В 35% случаев (в 12 случаях у паци­ентов с тяжелой и среднетяжелой БЛД) протяженные зоны ателектазирования легочной ткани сохранялись длительно (у 11 пациентов вплоть до летального исхода, наличие ате­лектазов было подтверждено при патоморфологическом исследовании). Сниженное количество бронхограмм в оча­гах регистрировалось в 47% ателектазов, при этом во всех случаях бронхограммы были статическими, не участвовали в дыхании, просвет бронхов был сужен.

При сопоставлении рентгенографии и УЗИ в 6 (17,6%) из 34 наблюдений на рентгенограммах отсутствовали классиче­ские признаки ателектаза в виде гомогенного участка затем­нения, соответствующего сегментарному строению легких. На рентгенограмме присутствовали только косвенные при­знаки ателектазирования, и диагноз можно было поставить при сопоставлении рентгенографической картины с типич­ными ультразвуковыми признаками ателектаза, выявлен­ными при эхографии. Во всех случаях ложноотрицательного результата по данным рентгенографии ателектаз локализо­вался в сегментах нижней доли, проекционно наслаиваясь на тень средостения и воздушные передние сегменты верх­ней доли левого легкого или средней доли правого легкого (рис. 2).

Интерстициальная легочная эмфизема (ИЛЭ) была диа­гностирована у 15 (27%) пациентов с БЛД. У всех пациентов, не развивших БЛД, признаки ИЛЭ отсутствовали (р=0,008). При УЗИ у всех пациентов мы наблюдали одинаковую кар­тину - округлой формы гиперэхогенные очаги, окруженные разнокалиберными, чаще мелкими гипоэхогенными очагами (рис. 3). Данные гипоэхогенные очаги не содержали воздуш­ных бронхограмм и были расценены как микроателектазы. От гиперэхогенных очагов отходили вертикальные арте­факты - В-линии, или артефакты по типу "хвост кометы". В 4 случаях ультразвуковая картина, являясь очень характер­ной и специфичной, опережала появление рентгенологиче­ских изменений. Компьютерная томография органов груд­ной клетки была проведена 5 (33%) пациентам из 15 с ИЛЭ, патоморфологическое исследование было у 5 (33%) пациен­тов. Во всех случаях был подтвержден диагноз "интерстициальная легочная эмфизема".

Пневмоторакс был диагностирован у 7 пациентов: у 2 напряженный пневмоторакс, у 5 - ненапряженный. Основными ультразвуковыми признаками пневмоторакса были отсутствие движения линии плевры, вертикальных артефактов, называемых "хвосты комет", и наличие повто­ряющихся артефактов реверберации, отходящих от линии париетальной плевры (рис. 4) [21-25].

Однако основным УЗ-признаком пневмоторакса была визуализация симптома, называемого "точка легкого" -зоны с описанными признаками, соседствующей с зоной с типичной УЗ-картиной легочной паренхимы (визуализи­руются скольжение плевры и вертикальные артефакты). Локализация данной зоны была различной: у 3 пациентов с ненапряженным пневмотораксом минимального объема она выявлялась в наддиафрагмальном отделе на уровне среднеключичной линии; у 2 пациентов с ненапряженным пневмотораксом большего объема данная зона выявлялась на уровне передней подмышечной линии. При напряженном пневмотораксе (у 2 пациентов) данная зона локализовалась на уровне лопаточной линии и кзади от задней подмышеч­ной линии. Результаты УЗИ у всех пациентов с пневмоторак­сом совпали с результатами рентгенографии [3].

Заключение

Таким образом, наличие очагов уплотнения легочной ткани служит важным ультразвуковым признаков пораже­ния легких у пациентов с БЛД. Наиболее значимым является объем поражения легочной ткани, который напрямую корре­лирует со степенью тяжести БЛД, потребностью в проведении ИВЛ с жесткими режимами и длительностью лечения в отде­лении реанимации. Динамическое наблюдение за состоянием легочной паренхимы с помощью УЗИ позволяет отследить изменение размеров и структуры очагов уплотнения [26-28]. Эхография позволяет визуализировать такие патологические состояния респираторного тракта, как ателектаз, гидрото­ракс, интерстициальная легочная эмфизема и пневмоторакс. Возможности УЗИ в визуализации ателектазов превосходят возможности рентгенографии, особенно при локализации ателектаза в нижних долях легких. Ультразвуковая картина интерстициальной легочной эмфиземы очень специфична, и в отдельных случаях ультразвуковые признаки ИЭЛ появляются даже раньше рентгенографических. Пневмоторакс имеет очень специфическую ультразвуковую картину, и УЗИ позво­ляет не только определить его наличие, но даже предполо­жить его объем. Диагностика пневмоторакса с помощью УЗИ преимущественно основана на анализе артефактов и на пер­вый взгляд является непривычной, однако неинвазивность, безопасность, доступность данного метода, а также получение результатов в режиме реального времени побуждают более детально изучать его возможности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байбарина Е.Н. Задачи педиатрической службы по повышению эф­фективности профилактической работы : доклад. Минздрав России, 2015.

2. Володин Н.Н., Чучалин А.Г. А.Г., Геппе Н.А. Бронхолегочная дисплазия. Научно-практическая программа. М., 2011. 48 с.

3. VoLpiceLLi G. et aL. Semi-quantification of pneumothorax voLume by Lung uLtrasound // Intensive Care Med. 2014. VoL. 40, N 10. P. 1460-1467.

4. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия: естественное раз­витие, исходы и контроль // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 1. С. 141-150.

5. Баранов А.А. и др. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией // Педиатр. фармакология. 2016. Т. 13, № 4. С. 319-333.

6. Park K.M., Owens C.M. When shouLd CT be performed in chiLdren with Lung disease? // Paediatr. ChiLd HeaLth. 2009. VoL. 19, N 6. P. 282-290.

7. Young C., Xie C., Owens C.M. Paediatric muLti-detector row chest CT: what you reaLLy need to know // Insights Imaging. 2012. VoL. 3, N 3. P. 229-246.

8. Разумовский А.Ю. и др. Оценка эффективности различных ме­тодов диагностики острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей // Педиатрия. 2006. № 1. С. 57.

9. Труфанов Г.Е. и др. Особенности применения методов лучевой диагностики в педиатрической практике // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 48-54.

10. Сафонов Д.В. и др. Рентген-ультразвуковые сопоставления и динамический эхографический контроль при пневмониях у детей // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета. 2014. № 104.

11. Пыков М.И., Ефимов М.С. Ультразвуковая диагностика патологии легких и плевры у новорожденных детей // Ультразвуковая и функцио­нальная диагностика. 2008. № 3. С. 69-73.

12. Srinivasan S., Cornell T.T. Bedside ultrasound in pediatric critical care: a review // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12, N 6. P. 667-674.

13. Volpicelli G. et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound // Intensive Care Med. 2012. Vol. 38, N 4. P. 577-591.

14. Дмитриева Е.Ю. и др. Спорные вопросы ультразвуковой диа­гностики при заболеваниях органов грудной клетки // Пульмонология. Аспекты диагностики. 2010. № 1. С. 60-62.

15. Мязин А.А. Эхография в диагностике заболеваний легких // Но­вости лучевой диагностики. 2002. № 1-2. С. 56-60.

16. Reissig A. et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study // Chest. 2012. Vol. 142, N 4. P. 965-972.

17. Reissig A., Copetti R. Lung ultrasound in community-acquired pneumonia and in interstitial lung diseases // Respiration. 2014. Vol. 87, N 3. P. 179-189.

18. Liu J. et al. The diagnosis of neonatal pulmonary atelectasis using lung ultrasound // Chest. 2015. Vol. 147, N 4. P. 1013-1019.

19. Lichtenstein D.A. et al. The "lung pulse": an early ultrasound sign of complete atelectasis // Intensive Care Med. 2003. Vol. 29, N 12. P. 2187-2192.

20. Caiulo V.A. et al. Usefulness of lung ultrasound in a newborn with pulmonary atelectasis // Pediatr. Med. Chir. 2011. Vol. 33, N 5-6. P. 253-255.

21. Lichtenstein D.A., Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding // Chest. 1995. Vol. 108, N 5. P. 1345-1348.

22. Blaivas M., Lyon M., Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax // Acad. Emerg. Med. 2005. Vol. 12, N 9. P. 844-849.

23. Soldati G. et al. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department // Chest. 2008. Vol. 133, N 1. P. 204-211.

24. Alrajab S. et al. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta­analysis // Crit. Care. 2013. Vol. 17. P. R208.

25. Lichtenstein D.A. et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33, N 6. P. 1231-1238.

26. Сафонов Д.В. и др. Динамическое ультразвуковое исследование грудной клетки при пневмониях у детей // Фундаментальные исследо­вания. 2014. № 10. С. 1799-1805.

27. Bouhemad B. et al. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice // Crit. Care. 2007. Vol. 11, N 1. P. 205.

28. Copetti R., Cattarossi L. Lung ultrasound in newborns, infants, and children // Chest Sonography / eds G. Mathis. Berlin, Heidelberg : Springer, 2011. P. 241-245.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)