Клинико-диагностические критерии перинатального артериального ишемического инсульта у детей

РезюмеВопрос о диагностических стратегиях перинатального артериального ишемического инсульта остается актуальным. Трудности его диагностики определяются наличием у новорожденных большого количества патологических состояний, которые могут реализовываться острой церебральной ишемией. В проведенном собственном исследовании показано, что наиболее частой оказалась корково-подкорковая локализация ишемического повреждения в бассейне кровоснабжения левой средней мозговой артерии. При наличии соответствующего анамнеза, в частности дебюта заболевания в виде судорожного синдрома, гемипареза, синдрома угнетения, рекомендовано проведение экстренной магнитно-резонансной томографии (МРТ) по стандартизированному протоколу с обязательным проведением МР-ангиографии. После постановки диагноза "перинатальный артериальный ишемический инсульт" рекомендована динамическая оценка состояния паренхимы мозга методом нейросонографии и УЗ-допплерографии ежедневно в первые 5 дней от дебюта заболевания, далее каждые 5-7 дней. МРТ следует повторить через 14 дней с момента постановки диагноза для оценки последствий перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

Ключевые слова:артериальный ишемический инсульт, новорожденный, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое допплеровское исследование

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 104-112.
DOI: 10.24411/2308-2402-2017-00010


Национальный институт неврологии и инсульта США (NINDS) так определил понятие "перинатальный ин­сульт": это цереброваскулярное заболевание, возни­кающее в период с 20-й недели гестации по 28-й день жизни [1]. В зависимости от сроков возникновения он подразделяет­ся на антенатальный инсульт, развивающийся с 20-й неде­ли беременности до момента рождения ребенка, и постнатальный (неонатальный), регистрируемый у детей с момента рождения по 28-й день жизни [1, 2]. Перинатальный арте­риальный ишемический инсульт (ПАИИ) регистрируется в среднем у 1 ребенка на 4000-5000 здоровых новорожден­ных и занимает одно из ведущих мест в структуре патологии нервной системы перинатального периода [2-4]. Основной патогенетический механизм ишемического инсульта - на­рушение кровотока в церебральных артериях [1]. Установ­лен целый спектр факторов риска развития перинатального инсульта, однако ни один из них не является доказательно патогномоничным. Поэтому основной триггерный механизм нарушения мозгового кровообращения у плодов и новорож­денных почти в 50% случаев остается криптогенным [7-9]. Трудности идентификации этиологического фактора опре­деляются наличием у новорожденных большого количества патологических состояний, которые могут реализовываться острой церебральной ишемией как артериальной, так и ве­нозной этиологии [2, 5, 6]. Ишемическое повреждение ткани мозга приводит к целому каскаду биохимических и воспалительнх реакций, происходящих в очаге поражения, имеющих свое косвенное отражение на томограммах и нейросонограммах. Ключевые звенья патогенеза ишемического пора­жения головного мозга представлены на схеме 1.

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к улучшению диагностики ПАИИ в связи с постоянным совершенствованием методов нейровизуализации и повы­шенной настороженностью врачей-неонатологов и детских неврологов к данному заболеванию [10]. Цели своевремен­ной диагностики ПАИИ - подтверждение факта наличия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и исключение других неотложных церебраль­ных ситуаций, установление возможной этиологии процесса, а также определение терапевтической стратегии выявлен­ных изменений [11].

Наиболее доступный метод диагностики перинатальных поражений мозга в периоде новорожденности - нейросонография (НСГ). Следует отметить, что в первые 24-48 ч дебюта неонатального артериального ишемического инсульта (НАИИ) данный метод не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Очаг ишемического поражения начи­нает визуализироваться только на 2-3-и сутки от начала ишемии, что связано с ходом патогистологических процес­сов. Выраженность воспалительной реакции, интенсивность некроза и апоптоза достигает своего пика через 48-72 ч после нарушения кровообращения. Это приводит к измене­нию эхогенности поврежденной мозговой паренхимы. Даль­нейшая оценка эволюции ишемического очага не уступает по информативности магнитно-резонансным томограммам [8, 13]. Повысить чувствительность ультразвуковых мето­дов исследования на ранних сроках ПАИИ помогает при­менение УЗ-допплерографии. Дуплексное сканирование позволяет объективно оценить гемодинамические харак­теристики церебральных сосудов: определить скорость кровотока и индексы, характеризующие периферическое сопротивление в конкретном исследуемом сосуде. Ценность УЗ-допплерографической методики в остром периоде забо­левания - выявление фазы вазодилатации, наиболее ран­него признака ишемического повреждения, возникающего уже через 30 мин после развития сосудистой катастрофы и сохраняющегося в течение первых 5-6 сут [15]. Вазодилатация развивается в ответ на действие различных метаболи­тов и способствует увеличению поступления в ишемизированную ткань глюкозы и кислорода. Ее признаком является асимметрия кровотока по одноименным артериям: повыше­ние скорости кровотока и снижение индексов перифериче­ского сопротивления в поврежденном сосудистом бассейне [10, 16]. Однако не стоит забывать, что диагностические возможности НСГ ограничены при проведении исследова­ния через малые акустические окна, а это влияет на визуа­лизацию поверхностно расположенных очагов и поражений стволовых отделов мозга [16].

МРТ является наиболее информативным методом для диагностики ПАИИ. Наличие различных импульсных после­довательностей обеспечивает ее высокую чувствительность и специфичность, даже на ранних сроках развития сосу­дистой катастрофы [10-12]. МРТ с получением диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и построением карт измеряемого коффициента диффузии (ИКД) позволяет выявить ишемический очаг уже через 30 мин от момента его возникновения [12, 13]. J. Armstrong-Wells и соавт. (2014) отмечают, что использование режима ДВИ с ИКД-картами является наиболее чувствительным для диагностики НАИИ на ранних стадиях [14]. ИКД служит количественной характеристикой диффузии в ткани, т.е. отражает наличие внутри­клеточного отека, ограничивающего движения молекул воды в интерстиции [14]. Выполнение МР-спектроскопии позво­ляет заподозрить наличие ишемического очага по повы­шению уровня лактата уже в 1-й час развития АИИ вслед­ствие интенсивного анаэробного гликолиза. А применение режима градиентного эхо (GRE или специализированных последовательностей SWI/SWAN) позволяет выявить мини­мальные участки геморрагического компонента. Режимы Т1 и Т2 обладают высокой информативностью и обеспечи­вают визуализацию гиперинтенсивного очага через 24 ч от момента дебюта НАИИ [12]. FLAIR-режим (режим инвер­сии-восстановления с подавлением сигнала от свободной жидкости) используется в неонатальной нейровизуализации преимущественно для выявления кистозной трансформации вещества мозга, а также подоболочечных и внутримозговых кровоизлияний [14]. Диагностические сложности в при­менении у новорожденных имеет режим МР-ангиографии в связи с малым диаметром сосудов и низкими скоростями кровотока в них, однако он позволяет определить особен­ности строения и аномалии развития сосудов кровоснабже­ния головного мозга, определяя прогностическую ценность в возникновении рецидивов заболевания в более старшем возрасте [12].

Несмотря на широкие возможности ранней диагностики ПАИИ, на сегодняшний день не существует единого алгоритма проведения нейровизуализационных исследований при подозрении на нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу у новорожденных. Цель работы -определение диагностической ценности различных мето­дов нейровизуализации при ПАИИ, выявление характерных клинико-диагностических критериев заболевания у ново­рожденных, а также разработка диагностического алгоритма в остром периоде заболевания.

Материал и методы

Проанализировано 16 клинических наблюдений доно­шенных новорожденных (старше 37-й недели гестации) с ПАИИ, 13 из которых рождены в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гине­кологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Мин­здрава России с 2011 по 2016 г. Клиническая характери­стика исследуемых детей представлена в табл. 1, 2. Вери­фикацию ишемического инсульта и оценку структурных изменений вещества мозга и церебральных сосудов осу­ществляли при помощи методов нейровизуализации. Ультра­звуковые исследование выполняли на аппаратах Vivid q GE, Mindray M7, Siemens ACUSON S2000 с использованием сек­торных датчиков с частотой 5-10 МГц и линейных датчиков 7-14 МГц. НСГ с допплерографией проводили всем детям с ПАИИ в дебюте заболевания, далее каждые 5-7 дней для оценки динамики структурных и сосудистых изменений. Оценивались структуры вещества мозга, ликворсодержащие пространства, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов в интра- и экстракраниальных отделах, а также сину­сов твердой мозговой оболочки.

МРТ-исследование проводилось на аппарате Siemens Magnetom Verio с индукцией магнитного поля 3 Тл, осна­щенным специализированной педиатрической катушкой для обследования головного мозга, системой контроля жизненно важных функций (SpO2, ЧCC) и МР-совместимым аппаратом искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

В ходе исследования были использованы режимы T1, T2, DWI, FLAIR, SWI (susceptibiLity weighted imaging), времяпролетная МР-ангиография (МР-АГ). Исследование проводилось по клиническим показаниям, а также при выявлении патологи­ческих изменений при ультразвуковом и допплерографическом исследованиях.

Неврологический осмотр обследуемых больных прово­дили согласно стандантизированным методикам с учетом воз­раста ребенка (Е.С. Бондаренко, Л.Т. Журба, Е.А. Мастюкова, L.M.S. Dubwits, H.F.R. PrechtL, Н.П. Шабалов, А.Б. Пальчик).

Критериями исключения из исследования были нали­чие геморрагического поражения ЦНС, венозных тромбозов и инфарктов, гестационный возраст <37 нед.

Результаты

В табл. 1 представлена клиническая характеристика исследуемой группы. Обращает на себя внимание ранний возраст манифестации заболевания (2,61±1,44 сут жизни).

Среди всех пациентов с ПАИИ (n=16) 8 (50%) детей роди­лись путем кесарева сечения, 7 (43,75%) - путем физио­логических родов, 1 ребенок (6,25%) - с использованием вакуум-экстрактора. Оценка по шкале Апгар варьировала от 3 до 8 баллов (медиана - 6,9±1,73) на 1-й минуте и от 5 до 9 баллов (медиана - 8±1,41) на 5-й минуте жизни. Четверть детей (n=4) при рождении испытывали асфиксию сред­ней степени тяжести (оценка по шкале Апгар 4-7 баллов на 1-й минуте) при рождении (см. табл. 1).

Наиболее частыми неврологическими симптомами в дебюте постнатального артериального ишемического инсульта были судорожный синдром, двигательные наруше­ния и признаки угнетения функций ЦНС. Судорожный син­дром отмечался в виде сложнопарциальных или гемиконвульсивных судорог клонического и клонико-тонического характера, у 18% больных имел статусный характер. Вместе с тем у детей с пренатально выявленным ишемическим инсультом (18,75%) в неонатальном периоде не выявля­лись вышеперечисленные изменения со стороны невроло­гического статуса, что, вероятнее всего, можно объяснить разными патогенетическими механизмами заболевания, давностью процесса, иной локализацией очага и типом пораженного бассейна.

Артериальный ишемический инсульт у 100% боль­ных отмечался в каротидных бассейнах кровоснабжения с образованием очагов корково-подкорковой локализации в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА) и лентикулостриарных артерий, с преимущественной локализацией в левом полушарии [левая средняя мозго­вая артерия (ЛСМА): n=11 (68,75%), правая средняя мозго­вая артерия (ПСМА): n=5 (31,25%)]. Согласно данным МРТ, в половине случаев (56,25%) очаги имели ишемически-геморрагический характер. Корково-подкорковая лока­лизация очагов отмечалась исключительно в группе детей с НАИИ (68,75%), дети с антенатальным артериальным инсультом имели очаговые изменения в области базальных ядер, соответствующие бассейну кровоснабжения лентикулостриарных артерий (18,75%). При проведении время-пролетной МР-АГ данных за наличие гемодинамически зна­чимых стенозов артерий, признаков артериопатий, анев­ризм и артериовенозных (АВ)-мальформаций не получено. У четверти пациентов (n=4) выявлена МРА-картина варианта развития виллизиева круга - его незамкнутый тип строе­ния. Данные о характере структурных изменений вещества головного мозга, выявленные методом МРТ, представлены в табл. 3.

МРТ-картина неонатального артериального инсульта у новорожденного представлена на рис. 1.

Плановый неонатальный УЗ-скрининг в первые дни жизни позволил диагностировать антенатальный ПАИИ у 3 (18,75%) пациентов. Изменения эхоструктуры мозга при ультразвуковом исследовании были представлены очагами повышенной эхогенности в проекции базальных ганглиев и зрительных бугров (рис. 2).

Постнатальные ишемические инсульты при ультразву­ковом исследовании визуализировались не ранее конца 2-х суток от начала клинических проявлений заболевания в виде зон неоднородно повышенной эхогенности без четких контуров. Состояние гемодинамики в пораженном сосу­дистом регионе изменялось во времени. В течение первых 4-5 дней после развития ишемического инсульта дуплекс­ное сканирование выявляло расширенные сосуды (чаще всего ветви средней мозговой артерии) и признаки гипер­перфузии в зоне инфаркта в виде повышения скорости кровотока и снижения индексов периферического сопро­тивления (см. рис. 2-4). Данные изменения гемодинамических показателей указывали на локальную вазодилатацию и гиперемию, которые закономерно возникают в ранние сроки после развития ишемии. Изменения показателей гемо­динамики чаще всего отмечались в средней (СМА) и задней мозговых артериях (ЗМА) на стороне поражения. Из 13 детей с ПАИИ, рожденных в ФГБУ "Научный медицинский исследо­вательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, у 10 (76,9%) были выявлены данные изменения на 2-3-и сутки жизни, 3 (23,1%) детям первое допплерографическое исследова­ние было проведено в более поздние сроки, поэтому стадия вазодилатации не была зафиксирована. На 6-7-й день после ишемического инсульта вазодилатация сменялась вазоконстрикцией, которая проявлялась снижением диастолической скорости кровотока и повышением индексов перифе­рического сопротивления СМА и ЗМА на стороне инфаркта.

Представленные данные свидетельствуют о высокой клинической ценности метода ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.

Раннее использование этого метода вместе с НСГ у ново­рожденных с ПАИИ помогает точнее определить пострадав­ший сосудистый регион и давность ишемического поражения.

Обсуждение

Клиническая картина ПАИИ неспецифична и обусловлена повреждением мозговой ткани вследствие отека и инфаркта, что определяет приоритет в диагностике данного заболе­вания параклинических методов исследования. Основными симптомами в дебюте НАИИ являются судорожные приступы парциального и сложнопарциального характера, нередко приобретающие статусный характер, а также двигательные нарушения и признаки угнетения функции ЦНС. Дети с выяв­ленным антенатальным артериальным ишемическим инсуль­том не имели в клинической картине патологии со стороны неврологического статуса. Данные о клинической картине дебюта ПАИИ нашего исследования коррелируют с резуль­татами других ученых [4, 16, 17].

Радиологические критерии перинатальных инсультов были представлены очагами ишемии в каротидной системе кровоснабжения, соответствовали бассейну ветвей СМА с преимущественным поражением левого полушария и имели корково-подкорковую локализацию. Это, очевидно, является специфической чертой неонатальных артериальных ишемических инсультов, поскольку, по данным различных иссле­дователей, бассейн ЛСМА поражается в 3-4 раза чаще, чем симметричные области справа [8, 16, 17]. При этом препят­ствие кровотоку возникает или в магистральном стволе, или в задней ветви СМА. В исследовании P. Ilves и соавт. (2015) ПАИИ были зарегистрированы в бассейне ЛСМА в 77% случаев [17]. Столь частое поражение данной церебральной артерии ученые объясняют гемодинамическими особенно­стями кровотока при функционирующих фетальных коммуни­кациях. Считается, что эмбол, образовавшийся как в венозном, так и в артериальном русле, проходя через открытое овальное окно и/или открытый артериальный проток, попадает преиму­щественно в левую сонную артерию [16, 17]. В случаях антенатальных инсультов очаги ишемии локализовались исключи­тельно в области подкорковых ядер (таламус, бледный шар, скорлупа) и внутренней капсуле. Это соответствует бассейну кровоснабжения лентикулостриарных артерий, которые даже на поздних сроках гестации имеют незрелую структуру и повышенную ломкость. L.L. Lehman и соавт. (2014) подтвер­дили важность данных структурных особенностей в своем исследовании, показав, что у большинства недоношенных новорожденных с антенатальными ишемическими инсультами обнаружено вовлечение лентикулостриарных ветвей СМА в патологический процесс [10, 18].

При использовании ультразвуковых методов диагно­стики допплерография является наиболее чувствительной на ранних стадиях заболевания. Вазодилатация, регистри­руемая допплерографическим методом в остром периоде ПАИИ, обусловлена действием определенных метаболиче­ских факторов (гипоксия, избыток аденозина, СО2 и ацидоз), миогенных процессов (расслабление гладкой мускулатуры в ответ на уменьшающееся внутрисосудистое давление), а также эндотелиальных механизмов (выработка оксида азота и простациклина) [15]. Поскольку изменение диаме­тра сосуда возникает в первые часы артериального ишемического инсульта, еще до появления очаговых изменений, данный признак может служить показанием к проведению МРТ-исследования с использованием МР-спектроскопии и других режимов по стандартизированному протоколу. На основании собственного опыта и анализа литератур­ных данных нами разработан диагностический алгоритм, направленный на совершенствование подходов к ранней диагностике и контролю эффективности лечения НАИИ в остром периоде заболевания (схема 2). Данный алгоритм внедрен в деятельность профильных отделений отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Национальный меди­цинский исследовательский центр акушерства, гинеколо­гии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России.

Выводы

1. Наиболее частыми неврологическими симптомами в дебюте ПАИИ были судорожный синдром, двигательные нарушения, признаки угнетения функций ЦНС. Данные сим­птомы чаще наблюдались в группе детей с постнатальным артериальным ишемическим инсультом.

2. Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга в диагностике перинатального артериального ишемического инсульта обладает высокой клинической ценностью. Наличие допплерографических признаков вазодилатации в остром периоде заболевания диктует необходимость про­ведения экстренной МРТ с использованием стандартизи­рованного диагностического протокола, а также режима МР-ангиографии. Для оценки динамики ПАИИ рекомен­довано проведение НСГ с допплерографией ежедневно в первые 5 дней от дебюта заболевания, далее каждые 5-7 дней.

3. Радиологические критерии перинатальных инсультов были представлены очагами ишемии в каротидной системе кровоснабжения, соответствовали бассейну ветвей СМА с преимущественным поражением левого полушария. Корково-подкорковая локализация очагов отмечалась исключительно в группе детей с НАИИ. Дети с антена­тальным артериальным инсультом имели очаговые изме­нения в области базальных ядер, соответствующие бас­сейну кровоснабжения лентикулостриарных артерий (18,75%).

4. МРТ-исследование следует проводить в остром пери­оде заболевания, с повторным исследованием через 14 дней от момента постановки диагноза для оценки исходов и про­гноза заболевания.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвер­дили отсутствие конфликта интересов, о которых необхо­димо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Raju T.N., Nelson K.B., Ferriero D., Lynch J.K. Ischemic perinatal stroke: summary of a workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neu­rological Disorders and Stroke // Pediatrics. 2007. Vol. 120. P. 609-616. doi: 10.1542/peds.2007-0336.

2. Lynch J.K. Epidemiology and classification of perinatal stroke //Semin. Fetal Neonatal Med. 2009. Vol. 14. P. 245-249. doi: 10.1016/j.siny.2009.07.001.

3. Grunt S., Mazenauer L., Buerki S.E., Boltshauser E. et al. Inci­dence and outcomes of symptomatic neonatal arterial ischemic stroke //Pediatrics. 2015. Vol. 135. P. e1220-e1228. doi: 10.1542/peds.2014-1520.

4. Kirton A., Armstrong-Wells J., Chang T., Deveber G. et al.; Interna­tional Pediatric Stroke Study Investigators. Symptomatic Neonatal Arterial Ischemic Stroke: The International Pediatric Stroke Study // Pediatrics. 2011. Vol. 128. P. e1402-e1410. doi:10.1542/peds.2011-1148.

5. Ушакова Л.В.. Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.

6. Darmency-Stamboul V., Chantegret C., Ferdynus C., Mejean N. et al. Antenatal factors associated with perinatal arterial ischemic stroke // Stroke. 2012. Vol. 43, N 9. P. 2307-2312. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.642181.

7. Hamid I.S., Mueed Z.A. Perinatal arterial ischaemic stroke: an update with literature review // J. Pak. Med. Assoc. 2008. Vol. 58, N 7. P. 395-399.

8. Gunny R.S., Lin D. Imaging of perinatal stroke // Magn. Reson. Im­aging Clin. N. Am. 2012. Vol. 20. P. 1-33. doi: 10.1016/j.mric.2011.10.001. 9. Bernson-Leung M.E., Rivkin M.J. Stroke in neonates and children //Pediatr. Rev. 2016. Vol. 37. P. 463-477. doi: 10.1542/pir.2016-0002.

10. Badve C.A., Khanna P.C., Ishak G.E. Neonatal ischemic brain in­jury: what every radiologist needs to know // Pediatr. Radiol. 2012. Vol. 42. P. 606-619. doi 10.1007/s00247-011-2332-8.

11. Kirton A., deVeber G. Advances in perinatal ischemic stroke // Pediatr. Neurol. 2009. Vol. 40. P. 205-214. doi: 10.1016/j.pediatr-neurol.2008.09.018.

12. Lequin M.H., Dudnik J., Tong K.A. Magnetic resonance imaging in neonatal stroke // Semin. Fetal Neonatal Med. 2009. Vol. 14. P. 299-310. doi: 10.1016/j.siny.2009.07.005.

13. Lee S., Mirsky D.M., Beslow L.A. Pathways for neuroimaging of neonatal stroke // Pediatr. Neurol. 2017. Vol. 69. P. 37-48. doi: 10.1016/ j.pediatrneurol.2016.12.008.

14. Armstrong-Wells J., Ferriero D.M. Diagnosis and acute management of perinatal arterial ischemic stroke // Neurol. Clin. Pract. 2014. Vol. 4. P. 378-385. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000077.

15. Fernandez-Lopez D., Natarajan N, Ashwal S. Mechanisms of perinatal arterial ischemic stroke // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2014. Vol. 34. P. 921-932. doi: 10.1038/jcbfm.2014.41.

16. Sehgal A. Perinatal stroke: a case-based review // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171. P. 225-234. doi: 10.1007/s00431-011-1509-3.

17. Ilves P., Laugesaar R., Loorits D., Kolk A. et al. Perinatal stroke: risk factors, clinical and radiological findings presumed // J. Child Neurol. 2016. Vol. 31, N 5. P. 621-629. doi: 10.1177/ 0883073815609149.

18. Lehman L.L., Rivkin R.J. Perinatal arterial ischemic stroke: presentation, risk factors, evaluation, and outcome // Pediatr. Neurol. 2014. Vol. 51. P. 760-768. doi: 10.1016/j.pediatrneurol. 2014.07.031.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»