1. Краткая информация
1.1. Определение
Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни [1, 2].
1.2. Этиология и патогенез
Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, восходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии [1, 3-6]:
бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;
атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;
вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella;
грибы: Candida spp.
Патогенез и патологическая анатомия
Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.
Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).
Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления [6].
Типы инфильтрации:
■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухосодержащих пространств);
■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом "матового стекла").
Стадии воспаления
I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.
II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.
1.3. Эпидемиология
Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% [5].
По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).
1.4. Коды по МКБ 10
Врожденная пневмония (Р23):
Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями
Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками
Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В
Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпалочкой (Escherichia coli)
Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas
Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В
Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям
Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная
Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел "Врожденные инфекции"). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.
Термин "неонатальная пневмония" более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением "J" (класс Х "Болезни органов дыхания").
1.5. Клиническая классификация
Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:
■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);
■ по этиологии: вирусная, бактериальная (микробная), паразитарная, грибковая, смешанная;
■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;
■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
■ по течению: острая, подострая, затяжная.
1.6. Клиническая картина
Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:
■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокардиографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;
■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, "мраморность" и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроцианозом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);
■ физикальные признаки:
при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;
при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.
Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других заболеваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.
2. Диагностика
2.1. Анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;
■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);
■ преждевременные роды (<37 нед гестации);
■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток ≥18 ч);
■ повышение температуры матери во время родов ≥38 °C;
■ бактериурия у матери во время данной беременности;
■ хориоамнионит;
■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;
■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
■ инвазивные процедуры во время беременности;
■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);
■ хирургическое лечение плода и новорожденного;
■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.
2.2. Физикальное обследование
При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, "мраморность" и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.
■ Рекомендуется провести оценку степени дыхательной недостаточности с использованием общепринятых клинических шкал (Сильвермана-Андерсена, Даунса).
Степень рекомендаций B (уровень доказательности 2b).
2.3. Инструментальное обследование
■ Рекомендуется рентгенография грудной клетки.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. Рентгенологическая картина зависит от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем неонатальном сепсисе, РДС.
■ Рекомендуется проведение ЭхоКГ, нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (зависит от технических возможностей медицинского учреждения).
■ Рекомендуется проведение электрокардиографии - ЭКГ (при наличии отклонений со стороны сердечной деятельности: аритмия, выраженная бради- или тахикардия и т.п.).
■ Рекомендуется неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у новорожденных, нуждающихся в проведении респираторной терапии (ЧСС, ЧД, АД, SatO2, температура тела, диурез).
2.4. Лабораторная диагностика
■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
■ Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови не ранее 6 ч жизни [8].
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ (Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора.) является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
■ Общий клинический анализ крови.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, TORCH-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.
■ Рекомендуется определение кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня лактата, глюкозы, билирубина.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.
■ Не рекомендуется прокальцитониновый тест (ПКТ) в диагностике врожденной пневмонии.
Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной [9]. Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).
2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии
Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака [5, 10].
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии
■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).
Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В [11-13].
Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [14].
Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии
В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.
2.6. Дифференциальная диагностика
■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;
■ РДС;
■ ранний неонатальный сепсис;
■ синдром мекониальной аспирации;
■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);
■ синдром утечки воздуха;
■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;
■ врожденные пороки развития легких (кистозный аденоматоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);
■ врожденная диафрагмальная грыжа;
■ врожденный порок сердца;
■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.
3. Лечение врожденной пневмонии
3.1. Консервативное лечение
Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.
■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.
■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений гомеостаза и проявлений полиорганной недостаточности.
■ Симптоматическая терапия.
3.2. Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.
■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.
■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.
■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.
■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.
При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.
Схемы стартовой АБТ [приложение Г] [5, 18, 19].
■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.
■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.
■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocytogene [15].
Целенаправленная терапия
Рекомендуется после получения лабораторных анализов с определением чувствительности к антимикробным препаратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.
Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.
3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации "Респираторный дистресс-синдром", 2017].
■ Рекомендуется профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных [20, 21].
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 [22].
■ Рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины при рождении.
Степпень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудочных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях [23, 24].
■ Рекомендуется начать респираторную терапию в условиях родильного зала.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале [18, 22, 25]. При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции [3, 18, 22].
■ Рекомендуется инвазивная респираторная терапия в родильном зале.
При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.
■ Рекомендуется мониторинг показателей ЧСС и SрО2 методом пульсоксиметрии.
В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 [22].
■ Рекомендуется введение сурфактанта.
Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по показаниям независимо от массы тела при рождении [26-36].
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации "Респираторный дистресс-синдром", 2017 [18, 22].
Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения [37].
Степень рекомендаций С (уровень доказательности 1).
■ Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями [38-41].
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).
Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 [22].
■ Рекомендуется проведение ИВЛ у тех пациентов, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными.
Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).
Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК [42-48]. Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ [49].
Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии становится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.
■ Рекомендуется проведение адекватной инфузионной терапии.
Основные принципы инфузионной терапии:
■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;
■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;
■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;
■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотонических препаратов.