Организация грудного вскармливания новорожденные в перинатальном центре (клинические рекомендации)

• Рюмина Ирина Ивановна
• Нароган Марина Викторовна
• Орловская Ирина Владимировна
• Зубков Виктор Васильевич
• Коренева Ольга Александровна
• Дегтярев Дмитрий Николаевич
• Байбарина Елена Николаевна

I. Введение

В настоящее время приоритет грудного вскармливания является неоспоримым как для здорового доношенного ре­бенка, так и для больного, в том числе родившегося прежде­временно. Исключение составляют только дети с некото­рыми редкими врожденными заболеваниями, такими как классический вариант галактоземии, врожденная лактазная недостаточность, нарушения окисления длинноцепочечных жирных кислот, имеющими перинатальный контакт по ВИЧ и др. В условиях неонатологического стационара, где лежат больные дети, для того чтобы обеспечить полно­ценное грудное вскармливание, приходится преодолевать гораздо больше препятствий, чем при вскармливании здо­рового доношенного ребенка. Чем выше уровень лечебного учреждения и чем больше высокотехнологичных методов, использующихся для лечения и выхаживания новорожден­ных, чем больше количество людей, вовлеченных в оказа­ние медицинской помощи матери и ребенку, тем сложнее обеспечить грудное вскармливание, максимально прибли­женное к естественным условиям. Тем не менее повышение уровня грудного вскармливания, внедрение современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания наряду со сложнейшими лечебными мероприятиями являются одними из основных задач перинатального центра (ПЦ) - учреждения, которое является важнейшим звеном в системе оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожден­ным. Перинатальный центр отличается от родильного дома (отделения) прежде всего значительно более тяжелым контингентом детей, которые находятся в этом учрежде­нии в течение длительного срока, сначала в отделении реа­нимации новорожденных, затем - в отделении патологии новорожденных.

Консультирование по вопросам, связанным с грудным вскармливанием, должно осуществляться во всех без исклю­чения подразделениях ПЦ, особое внимание необходимо уделять объективности, доказательности и преемственности при предоставлении матери информации.

1. Консультирование беременной по вопросам грудного вскармливания в консультативно-диагностическом отделе­нии перинатального центра.

Консультирование беременной по вопросам грудного вскармливания является одной из важных задач консуль­тативно-диагностического отделения ПЦ (А). Информация, которую необходимо предоставить женщине в этот момент, должна содержать следующие сведения.

■ Наличие у женщины патологии, вследствие которой она наблюдается в перинатальном центре, не является противопоказанием к грудному вскармливанию, более того, у нее есть все шансы обеспечить полноценное грудное вскармливание своему будущему ребенку.

■ Сообщать о невозможности грудного вскармливания следует только в том случае, если имеются доказа­тельные данные о таких противопоказаниях (см. при­ложение № 2).

■ Сообщить о преимуществах грудного вскармливания (см. приложение № 1).

■ Кормление грудью положительно сказывается на со­стоянии здоровья самой матери, раннее начало груд­ного вскармливания после рождения ребенка спо­собствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск крово­течения, в последующем уменьшается риск рака груди и яичников.

■ Размер и форма груди, сосков не влияют на процесс грудного вскармливания.

■ Кормление грудью при правильном питании не мо­жет испортить фигуру женщины. Рождение ребенка всегда изменяет форму груди и фигуру, независимо от того, кормит женщина грудью или нет. Длительное и полноценное грудное вскармливание, наоборот, из­бавляет женщину от избыточной массы тела.

■ Кормление грудью создает глубокое эмоциональное единство матери и ребенка, что играет большую роль в дальнейших взаимоотношениях в семье.

■ Необходимо приложить ребенка к груди сразу же по­сле рождения и в последующем находиться с ребен­ком в палате, что будет способствовать частому при­кладыванию к груди и "прибыванию" молока.

Информацию по поддержке грудного вскармливания, полностью или частями, желательно давать беременной во время каждого ее посещения акушера-гинеколога. Рекомен­дуется организовать повышение квалификации медицин­ских работников по вопросам развития коммуникативных навыков, методики консультирования пациенток по раз­личным вопросам - грудного вскармливания, профилактики абортов и др.

2. Первое прикладывание к груди здорового новорожденного в родильном зале. Консультирование по вопросам грудного вскармливания после рождения ребенка. Совместное пребывание матери и ребенка

Рождение ребенка и первые минуты и часы сразу после рождения требуют от матери большого физического и эмо­ционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы пра­вильного вскармливания ребенка в последующем (А). От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен первый раз к груди, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем. Оказывая меди­цинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об особенностях эмоционального состояния жен­щины после родов, следует оказать ей психологическую поддержку.

Сразу же после рождения здоровый ребенок инстин­ктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни он бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены препараты с седативным действием или проводилась магнезиальная терапия.

Для того чтобы первое кормление было успешным, необ­ходимо:

■ по возможности избегать применения во время родов лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;

■ после родов обеспечить ребенку контакт с матерью "кожа к коже";

■ предоставить матери и ребенку возможность общать­ся друг с другом;

■ помочь ребенку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала.

Разлучать ребенка с матерью следует только при крайней необходимости.

Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того как он получит первые капли молозива.

Сразу после рождения здорового ребенка:

■ поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, выясните, как она себя чувствует, и приободрите ее;

■ убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не оз­начает, что в груди нет молока, молозиво вырабатыва­ется в небольшом объеме, в течение нескольких дней появится "переходное" молоко, зрелое молоко по­явится же после переходного в конце второй-начале 3-й недели после родов;

■ помогите приложить ребенка к груди, обратите внима­ние на признаки правильного прикладывания (вывер­нутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).

При рождении больного ребенка:

■ поздравьте мать с рождением ребенка, и объясните, что состояние ребенка требует проведения лечебных (реанимационных) мероприятий);

■ заверьте, что ребенку будет оказана вся необходи­мая помощь, а после стабилизации состояния матери дадут всю исчерпывающую информацию о ребенке и возможность его увидеть и пообщаться;

■ убедите мать, что как только позволит состояние ребенка, его необходимо начать кормить, и лучшим питанием для него будет грудное молоко. Для этого необходимо начинать сцеживание молока не позже чем через 3 ч после родов, в этом случае рекомен­дуется сцеживание рукой, так как объем молозива небольшой;

■ объясните, что первичное молоко - молозиво являет­ся необходимым для ребенка, первые капли молозива собирают в шприц и закладывают за щеку ребенка, независимо от его состояния;

■ после окончания первичной реанимационной по­мощи член неонатологической бригады должен объ­яснить матери, что произошло с ребенком во время родов, какая помощь ему была оказана, в какое отде­ление переводится ребенок (отделение реанимации и интенсивной терапии, пост интенсивной терапии), при этом избегая каких-либо рассуждений о долго­срочных прогнозах в отношении жизни и здоровья ребенка.

3. Организация грудного вскармливания в послеродовом отделении

■ Разлучать ребенка с матерью следует только при край­ней необходимости. Здоровый новорожденный дол­жен находиться в послеродовом отделении в палате совместного пребывания с матерью.

■ На 2-3-и сутки объем молока увеличивается, меняет­ся его состав, появляется переходное молоко. В тече­ние первой недели после родов грудь выглядит набух­шей, женщина может испытывать чувство распирания в груди. Это проходит достаточно быстро, если часто прикладывать ребенка к груди. Необходимо убедить мать, что здоровому новорожденному достаточно грудного молока, и нет необходимости давать ему воду (А).

■ Свободный режим вскармливания оказывает положи­тельное влияние не только на мать, но и на ребенка, помогая ему получить достаточное количество моло­зива (А).

Продолжительность кормления должна определяться желанием ребенка, и ему необходимо дать возможность сосать, пока сам он не отпустит грудь.

Необходимо дать возможность ребенку высосать одну грудь, перед тем как дать вторую, для того чтобы он полу­чил достаточно "заднего" молока. Нет необходимости перед каждым кормлением мыть соски, особенно с мылом.

■ Психологическая поддержка матери при грудном вскармливании на практике иногда значит гораздо больше, чем различные современные приспособления для кормления грудью. Важным моментом является доступность информации о процессе лактации, об основных особенностях развития ребенка. Однако за­частую избыток противоречивой информации приво­дит к противоположному эффекту, женщина теряется, любая проблема вызывает чувства неуверенности и вины. Радио и телепередачи, газетные статьи, книги, безусловно, способствуют приобретению знаний, од­нако не всегда информация, полученная таким путем, влияет на решение матери кормить грудью. В этом случае очень важную роль играет индивидуальное консультирование - профессиональная форма меж­личностной коммуникации между медицинским ра­ботником и пациентом. В перинатальный центр посту­пают на роды, как правило, женщины с отягощенным соматическим и акушерским анамнезом, что обуслов­ливает относительно высокую долю пациенток, ко­торым противопоказано кормление грудью или груд­ным молоком, однако абсолютных противопоказаний к грудному вскармливанию и подавлению лактации не так много (см. приложение № 2).

Сцеживание молока в обычной ситуации не рекомен­дуется, так как не является рутинной процедурой, однако в акушерской и неонатологической практике существует достаточно различных ситуаций, при которых регулярное сцеживание необходимо. Вопрос о сцеживании реша­ется индивидуально в тех случаях, когда ребенок здоров и у матери достаточное количество молока, но ей необ­ходимо отлучаться на непродолжительное время, а также в отделениях, где нет условий для постоянного пребыва­ния матери вместе с ребенком, а также если женщина сама больна и находится в стационаре при вскармливании недо­ношенного и больного ребенка.

Одна из задач консультирования матери по вопросам грудного вскармливания - обучение методам целенаправ­ленной релаксации, что положительно влияет на лактацию.

Желательно, чтобы мать сцеживала молоко, глядя на ребенка, даже если он не кормится грудью, иногда помогает фотография ребенка перед глазами. Члены семьи, медицин­ский персонал могут помочь матери и практически: удобно сесть, помассировать спину, помочь согреть грудь (напри­мер, положить на грудь теплый компресс), посоветовать при­нять теплый душ, массировать грудь.

Категорически не рекомендуется сон матери/семейной пары в одной постели с ребенком, несмотря на то что совмест­ный сон облегчает становление и сам процесс грудного вскармливания [1-3]. Следует рекомендовать совместный сон в одной комнате, что облегчает кормление грудью и снижает вероятность синдрома внезапной младенческой смерти.

4. Организация грудного вскармливания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей

Вскармливание исключительно грудным молоком необ­ходимо не только здоровым, но и больным новорожденным и недоношенным детям, поэтому организация комнаты для сцеживания грудного молока в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных является важным условием эффективного выхаживания ребенка, находяще­гося в тяжелом и критическом состоянии.

4.1. Трофическое питание новорожденного в критическом состоянии

Современная концепция нутритивной терапии ново­рожденных в критическом состоянии, в том числе и детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рож­дении, подразумевает не только ранее начало энтерального питания (первые часы и сутки жизни), но и приоритет мате­ринского молока как субстрата энтерального питания.

Трофическое питание показано новорожденным, не име­ющим противопоказаний к проведению энтерального пита­ния, при наличии состояний, препятствующих увеличению объема энтеральной нагрузки (таких как асфиксия при рож­дении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью, гипотермия, гемодинамическая неста­бильность, декомпенсированные дыхательные расстройства, нарушение толерантности при расширении энтерального питания) [4].

Объем остаточного содержимого желудка при трофиче­ском питании может превышать разовый объем и не явля­ется патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза. Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания. Этот признак в изолированном варианте у недоношенных детей обусловлен незрелостью моторики желудочно-кишечного тракта.

В случае преждевременных родов необходимо помочь матери сохранить лактацию до того, как ребенок начнет сосать самостоятельно из груди. Для сохранения лактации очень важны психологическая поддержка матери, возмож­ность частого контакта ее с ребенком, и в этом случае пра­вильно проведенное консультирование поможет убедить мать в преимуществах вскармливания даже небольшим объ­емом нативного молока и начать сцеживание в первые сутки после родов.

Преимущества нативного молока: сохраняет все защит­ные факторы, способствует более быстрой эвакуации из желудка, обеспечивает лучшее всасывание жиров, стиму­лирует моторику ЖКТ, снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита, снижает вероятность тяжелого течения бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоно­шенных, обеспечивает лучшее психомоторное и интеллекту­альное развитие [4].

Чем быстрее после родов мать начнет сцеживать грудь, тем больше вероятность того, что в дальнейшем лактация будет успешной [5]. Предпочтительно первое сцеживание начинать в течение первых часов и не позднее чем через 6 ч после родов (А).

Возможность видеть ребенка, получать исчерпывающую информацию о его состоянии, ухаживать за ним, использо­вать метод "кенгуру" повышает возможность успешной лак­тации (А).

Регулярное сцеживание грудного молока увеличи­вает синтез молока, поэтому необходимо, чтобы в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) матери имели возможность сцеживать молоко. Согласно документам, регламентирующим структуру пери­натального центра, в отделениях реанимации и в обсер­вационных отделениях эти помещения не предусмотрены (Санитарно-эпидемиологические требования к организа­циям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, постановление № 58 от 18.05.2010). Несмо­тря на это, организация такой комнаты, где матери могут сцеживать молоко в комфортных условиях не только рукой, но и с помощью стационарных и индивидуальных молоко­отсосов, очень важна для поддержания лактации в этом периоде.

4.2. Комната для сцеживания грудного молока

Для сцеживания молока в ОРИТН и в отделении пато­логии новорожденных и недоношенных детей (ОПНиНД) выделены специальные комнаты для сцеживания. Ком­наты оснащены удобными мягкими креслами, стационарными молокоотсосами, специальными столами и индиви­дуальными шкафчиками, где хранятся индивидуальные молокоотсосы, холодильником, предназначенным только для хранения молока.

Сцеженное молоко из стерильного контейнера перели­вается в стерильную бутылочку (шприц) и нативное молоко используется для кормления. Избыток молока в стерильной емкости может храниться в холодильнике до следующего кормления. Емкость с молоком должна быть подписана с указанием фамилии, имени, отчества матери, даты и времени сцеживания. Молозиво сцеживается прямо в шприц и сразу же вводится за щеку ребенку.

Для сцеживания грудного молока используются различ­ные технологии, выбор которых зависят от срока лактации, количества молока и других, в том числе организационных факторов и возможностей. Сцеживание рукой допустимо, однако необходимо научить мать правильно сцеживать грудь. Следует отметить, что сцеживание рукой, особенно сразу после родов, может быть затруднено из-за повышен­ного содержания жира в молозиве и небольшого объема молока [6].

Риск бактериальной контаминации при сцеживании молока рукой выше, чем при использовании молокоотсо­сов [7]. В большинстве развитых стран не практикуется термообработка (пастеризация, стерилизация) собствен­ного сцеженного молока матери, если ребенок находится в стационаре [8]. Грудное молоко нестерильно, в нем может быть обнаружен рост бифидо- и лактобактерий, а также условно-патогенных микроорганизмов, включая золотистого стафилококка. Поэтому если у матери нет инфекционного заболевания молочной железы (мастита) и нет необходимости идентифицировать возбудителя, бак­териологическое исследование грудного молока не по­казано.

Согласно действующему СанПиНу 2.1.3.2630-10, в Рос­сийской Федерации в настоящее время использование нативного грудного молока регламентировано только в тех случаях, когда его сразу после сцеживания дают ребенку. Если необходимо отсроченное кормление новорожденного сцеженным молоком (отделение реанимации и т.п.), собран­ное грудное молоко подвергают пастеризации.

4.3. Использование молокоотсосов

Для сцеживания может использоваться стационарный молокоотсос, преимущественно в ОРИТН, в ОПНиНД чаще используются индивидуальные электрические и ручные молокоотсосы со стерильными контейнерами.

Особенности использования стационарных молокоот­сосов:

■ обработка в автоклаве, что обеспечивает возмож­ность использования у разных матерей;

■ возможность выбора уровня вакуума, наиболее ком­фортного для матери, максимально эффективного и не вызывающего боль;

■ наличие специальной программы для сцеживания мо­лока у матерей недоношенных новорожденных;

■ возможность двойного сцеживания из обеих молоч­ных желез, что повышает объем сцеженного молока.

Особенности использования индивидуальных молокоотсосов

Различные модели индивидуальные молокоотсосов (элек­трический молокоотсос двойного сцеживания, одинарный электрический молокоотсос, ручной молокоотсос) выбирают в зависимости от того, как часто сцеживается молоко, каждый день или время от времени, с какой скоростью, планируется ли продолжить сцеживание дома и т.д. [6, 9-13].

Нет необходимости каждый раз обрабатывать грудь перед сцеживанием, достаточно принимать душ [14, 15].

Если ребенок не кормится энтерально и временно груд­ное молоко не используется для вскармливания ребенка, электрический молокоотсос используется для стимули­рования синтеза молока, сцеживание рекомендуется проводить от 6 до 10 раз в сутки. При использовании электрического молокоотсоса возможно сцеживание одно­временно из обеих молочных желез, что также повышает уровень гормонов, и способствует успешной лактации в дальнейшем [16].

До тех пор пока количество молока непостоянно, доста­точно от 5 до 15-20 мин сцеживания для каждой груди. Легкий массаж груди перед сцеживанием усиливает высво­бождение окситоцина и облегчает выделение молока, повы­шает синтез пролактина, что приводит к увеличению синтеза молока. Контакт матери и ребенка "кожа к коже" также помогает эффективному сцеживанию молока [9, 17].

Непосредственно перед сцеживанием кормящая мама еще раз моет руки и достает чистые нестерильные части молокоот­соса, не контактирующие непосредственно с молочной желе­зой и молоком. Непосредственно перед сцеживанием вскры­вает упаковку (контейнер), в которой хранятся стерильные/ дезинфицированные части молокоотсоса.

Из контейнера необходимое количество молока пере­ливается в шприц или стерильную бутылочку и сразу же используется для кормления ребенка. Оставшееся молоко хранится в специальном холодильнике для сцеженного молока в течение 3 ч, и после предварительного подогрева до 37°С (с помощью специального устройства для подо­грева) может использоваться для следующего кормления. Каждая порция молока должна быть подписана с указанием фамилии матери, даты рождения ребенка и даты и времени сцеживания.

После сцеживания молокоотсос разбирается, все части молокоотсоса, которые контактируют с молоком, подле­жат промыванию и предстерилизационной очистке или дезинфекции в случае индивидуального использования. Также необходимо обработать остальные части (корпус молокоотсоса с компрессором). Обработке подлежат все части молокоотсоса после каждого использования неза­висимо от количества молока, полученного при сцежива­нии. Перед стерилизацией все части молокоотсоса необ­ходимо просушить. Стерилизация, а в случае применения индивидуального молокоотсоса дезинфекция, проводится с учетом рекомендаций технического паспорта молоко­отсоса.

Стерильные или дезинфицированные части молокоот­соса хранятся в отдельной емкости в специально отведенном месте (в шкафчиках). Медицинский персонал обучает матерей правилам гигиены при использовании молокоотсосов и контролирует их выполнение, а также оказывает практиче­скую помощь матерям при сцеживании [14].

Если молокоотсос используется несколькими матерями, он должен пройти стерилизацию путем автоклавирования. Перед использованием любого метода стерилизации необ­ходимо убедиться, что данный метод может использоваться для стерилизации конкретной модели молокоотсоса.

Мытье и стерилизацию молокоотсоса осуществляет мать, однако персонал должен обучить ее и дать чет­кие инструкции с использованием демонстраций и руко­водства с иллюстрациями. Все инструкции должны быть понятны, и написаны (сказаны) простым и понятным языком (см. приложение).

4.4. Сцеживание молока при совместном пребывании матери и ребенка

При совместном пребывании матери и ребенка исполь­зуется индивидуальный молокоотсос, ручной или электриче­ский. Каждая палата должна быть оснащена индивидуаль­ным паровым стерилизатором и инструкцией стерилизации молокоотсосов (см. приложение № 3).

4.5. Обогащение грудного молока при вскармливании недоношенных детей

В процессе созревания грудного молока происходит сни­жение его энергетической ценности, содержания белка и основных минералов, что не соответствует высоким физио­логическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока. Обогащение может проводиться по одному из нутриентов (монокомпо­нентное обогащение) либо комплексно при помощи добав­ления фортификатора - мультикомпонентного продукта, уве­личивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. Показания для обогащения грудного молока:

■ масса тела при рождении менее 1800 г;

■ гестационный возраст ≤34 нед;

■ явления постнатальной гипотрофии у недоношенного ребенка в возрасте 2 нед и старше (масса тела менее 10-го перцентиля, недостаточный прирост антропоме­трических показателей). Обогащение с помощью до­бавления фортификатора грудного молока показано всем недоношенным детям с массой при рождении менее 1500 г (А).

Условия и правила обогащения грудного молока с помо­щью фортификатора следующие [4].

■ Обогащение грудного молока рекомендуется после достижения суточного объема энтерального питания не менее 100 мл/кг.

■ Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность в среднем до 400 мосм/кг, что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происхо­дит в течение 20 мин от начала добавления фортифи­катора и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышен­ной осмолярностью питательного субстрата.

■ В первый день обогащения грудного молока добав­ляется в объеме ¹/₄-¹/₂ рекомендуемой полной дозы фортификатора. В дальнейшем при отсутствии при­знаков непереносимости питания рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции произво­дителя.

■ Обогащение грудного молока рекомендуется прово­дить до выписки ребенка из стационара. В дальней­шем решение о продолжении обогащения грудного молока (в полном или частичном объеме) принима­ется индивидуально с учетом нутритивного статуса ребенка.

4.6. Зондовое питание, вскармливание из бутылочки и переход к грудному вскармливанию

Питание через зонд может быть постоянным или пре­рывистым, введение зонда бывает орогастральным, назогастральным, транспилорическим и через гастростому. Выбор способа введения зонда зависит от предполагаемой дли­тельности зондового питания, зрелости ребенка, его инди­видуальных особенностей и от квалификации персонала, ухаживающего за ребенком.

Метод болюсного кормления с определенными интер­валами в 3-3,5 ч имитирует прием пищи у доношенных новорожденных, при этом не требует дополнительного обо­рудования (инфузионного насоса) [18]. В целом, не было отмечено различий в длительности достижения полного энтерального питания между этими двумя методами кормле­ния, также не обнаружено достоверного различия в частоте развития некротизирующего энтероколита. При непрерыв­ном введении энтерального питания абсорбция питательных веществ у детей с желудочно-кишечными заболеваниями выше, чем при прерывистом [19, 20]. Транспилорический способ введения питания у недоношенных новорожден­ных используется достаточно редко. Имеющиеся данные не показали какого-либо благоприятного эффекта транспилорического способа кормления недоношенных детей [21].

Успешное грудное вскармливание возможно при нали­чии у ребенка зрелого сосательного рефлекса и координа­ции сосания, глотания и дыхания. Нарушение этих согласо­ванных функций может привести к высокому риску апноэ, брадикардии, аспирации. Доношенные новорожденные спо­собны нормально координировать сосание, глотание и дыха­ние, однако у больных детей и недоношенных с очень низ­кой массой тела, рожденных до 32-й недели беременности, сосательный рефлекс очень слабый, нарушена координация сосания и глотания. К 32-й неделе постконцептуального воз­раста (ПКВ) дети учатся координировать сосание и глотание, и дыхание [22, 23].

Не существует универсальных критериев, когда следует начинать кормление из бутылочки или грудью для недоно­шенных детей. Следует учитывать стадии и характеристики поведенческой организации недоношенного новорожден­ного в зависимости от ПКВ, хотя существует значительная вариабельность этих критериев, включая массу тела, гестационный и постконцептуальный возраст, наличие поражения ЦНС. Однако эти критерии не являются надежными, и важнее ориентироваться на наличие поискового реф­лекса, возможность ненутритивного сосания. Такое пищевое поведение отмечается у некоторых детей уже в 28 нед ПМВ. Оценка захвата соски-пустышки или пальца, продолжитель­ность удерживания, сила захватывания соски являются важ­ными показателями формирования эффективного сосания у недоношенного ребенка в 28-31 нед ПМВ.

Ненутритивное сосание (соски-"пустышки", пальца) является самым ранним сосанием и прежде всего помогает удовлетворить потребность ребенка в контакте, а также обе­спечивает ему ощущение безопасности [24-28]. В настоя­щее время показано, что ненутритивное сосание повышает долю детей с ОНМТ на грудном вскармливании [29].

Процесс обучения сосанию глубоконедоношенного ребенка проходит в несколько этапов.

1. Инициация и стимуляция сосательного рефлекса, обу­чение и приобретение навыков сосания, которые начинаются достаточно рано, еще при капельном продленном введении молока через зонд. Для развития и стимуляции сосательного рефлекса рекомендуется проводить ненутритивное сосание с помощью соски-пустышки на 28-29-й неделе гестации [30, 31].

Ненутритивное сосание уменьшает стресс, способствует созреванию желудочно-кишечного тракта и лучшему при­бавлению массы тела, более быстрому переходу от вскарм­ливания через зонд к самостоятельному сосанию. Сосание у детей с ОНМТ и ЭНМТ неритмичное, с большими паузами, с различной скоростью и интенсивностью захвата соски. С созреванием, чередование всасывания и выражения при­были в ритмичности и амплитуды, что приводит к более эффективному и быстрому кормлению. Полезно в этот момент имитировать прикладывание к груди. Даже неэф­фективное сосание, когда ребенок просто пробует грудь, но не может полноценно высосать даже незначительный объем молока, полезно не только для него, но и для матери, так как при этом происходит тактильная стимуляция соска, что спо­собствует увеличению производства молока и становлению эффективной лактации. Момент общения матери с ребенком дает возможность ей оценивать изменения в пищевом пове­дении и отслеживать развитие навыков сосания, что помо­жет определить готовность ребенка к самостоятельному сосанию.

2. Начало кормления из шприца или из бутылочки с постепенным увеличением объема. Перед кормлением из бутылочки ребенка необходимо прикладывать к груди.

Процесс сосания молока из материнской груди состоит из 3 этапов: захват груди, извлечение молока из груди, гло­тание.

Для того чтобы процесс сосания из соски был приближен к процессу сосания из груди и в дальнейшем было возможно грудное вскармливание, к современным соскам предъявля­ются определенные требования:

■ максимальная приближенность по форме к женской груди;

■ химически стабильный, гипоаллергенный материал, не выделяющий продукты распада при контакте со слюной ребенка, моющими средствами, пищей;

■ сохранность первичных физических свойств - эластич­ности, формы, гладкой поверхности при интенсивном использовании при различных видах обработки;

■ стабильность физических и органолептических свойств с течением времени;

■ неизменность размера отверстий в соске;

■ возможность регулировки потока.

Новорожденных, родившихся недоношенными, больных детей с затруднениями глотания, а также детей с пороками развития (расщелиной верхней губы и нёба) необходимо начинать вскармливать из специальной бутылочки или раз­личных приспособлений. Для того чтобы ребенок не поперхивался и не захлебывался, необходимо, чтобы поток молока контролировался специальным устройством (клапаном), которое позволяет ребенку регулировать дыхание и сосать молоко в определенном ритме.

4.7. Прикладывание к груди и полноценное, исключительно грудное вскармливание

Оценка потребления молока

Для недоношенных детей необходимо использовать объ­ективные показатели достаточности объема молока. Оце­нить потребление молока лучше всего путем взвешивания ребенка на электронных весах до и после кормления гру­дью [32]. Признаками того, что ребенку достаточно молока, являю тся также стабильная ежедневная прибавка массы тела, адекватный диурез. Контрольное взвешивание нужно проводить для оценки способности ребенка эффективно сосать молоко и для определения необходимости докорма из бутылочки сцеженным грудным молоком или специализи­рованной смесью. Однако следует подчеркнуть, что при сво­бодном, исключительно грудном вскармливании контроль­ные взвешивания проводить не рекомендуется.

При неэффективном сосании груди рекомендуется использовать специальные силиконовые накладки на область ареолы, что способствует увеличению потребле­ния молока и поддерживает уверенность ребенка. После того как ребенок начинает сосать, создается вакуум между соском и накладкой, отрицательное давление способствует передаче молока. Это приводит к накоплению молока внутри накладки на сосок, когда младенец делает паузу между соса­ниями. При последующем сосательном движении образуется поток молока, несмотря на низкое давление, создаваемое младенцем.

Кормление из чашки мы не рекомендуем в данном слу­чае, так как этот способ не удовлетворяет потребность ребенка в сосании и не способствует тренировке сосатель­ного рефлекса. В отличие от доношенных здоровых детей, для недоношенных нет четких доказательств эффективно­сти такой стратегии. Метаанализ показал, что кормление из чашки увеличивает объем и продолжительность грудного вскармливания, однако авторы указывают, что доказатель­ства этого факта низкого и умеренного качества и их недо­статочно [33].

Переход к исключительно грудному вскармливанию зави­сит не только от способности ребенка эффективно сосать, но и от достаточного количества молока у матери. В этот момент крайне важно создать все условия для поддержания эффек­тивной лактации. Основным условием является возможность круглосуточного пребывания матери с ребенком.

4.8. Организация работы отделения по сбору и обработке грудного молока и заменителей

В приложении № 9 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исклю­чением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Минздрава России от 1.11.2012 № 572н "Правила организации деятельности перинатального центра", пунктом 13.4 предусмотрена орга­низация централизованного молочного блока в составе неонатологического стационара.

Такое отделение в круглосуточном режиме обеспечивает приготовление молочных смесей и пастеризацию грудного молока, если это необходимо, для всех отделений ПЦ по специальным заявкам, поступающим из неонатологических отделений ПЦ. Опыт работы отделения по сбору и обработке грудного молока и приготовлению заменителей в составе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательситкй центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России в течение более 15 лет показал, что наличие единого подразделения, в задачи кото­рого входят приготовление молочных смесей, пастеризация молока, обработка и стерилизация бутылочек и сосок, позво­ляет не только эффективно поддерживать грудное вскарм­ливание, но и обеспечить санитарно-гигиенический и проти­воэпидемический режим и контролировать его исполнение.

Штаты отделения рассчитываются по потребности, в зависимости от количества коек и особенностей работы ПЦ, однако должен быть организован по крайней мере один пост, так как отделение функционирует в круглосуточном режиме. Руководство отделением осуществляет заведующий отделением, который подчиняется непосредственно глав­ному врачу перинатального центра.

Отделение включает 3 зоны: нестерильную (грязную и чистую), стерильную и административную.

Нестерильная зона включает следующие помещения.

■ Моечная комната - помещение для обработки и предстерилизационной очистки молочных бутылочек, сосок, вспомогательного инвентаря. Оснащена по­судомоечными машинами с функцией механической обработки, мойки бутылочек, сосок, вспомогательного инвентаря с применением моющих средств. Согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10, ежедневно про­водится фенолфталеиновая проба на остаток моющих средств на изделиях медицинского назначения, под­вергающихся предстерилизационной очистке, с од­ного моечного цикла, но не менее 1% каждого наиме­нования изделия. Результаты контроля регистрируют в журнале "Контроль качества предстерилизационной очистки инструментария";

■ автоклавная - помещение для загрузки чистой посуды в автоклав;

■ шлюз для перехода из чистой зоны в стерильную, который осуществляется с предварительной обра­боткой рук;

Стерильная зона:

■ стерильная комната - помещение для выемки сте­рильной посуды и хранения стерильного материала;

■ разливочная комната - помещение для приготовления и разлива заменителей грудного молока и питьевых растворов, обработки и пастеризации грудного молока;

■ помещение для проведения анализа сцеженного мо­лока.

Административная зона:

■ кабинет заведующего;

■ комната хранения заменителей грудного молока и детской питьевой воды;

■ комната отдыха медицинского персонала;

■ кабинет сестры-хозяйки;

■ санитарная комната;

■ пост медицинской сестры.

Приготовление питания и пастеризация молока осущест­вляются централизованно к определенным часам кормле­ния, согласно назначениям врача-неонатолога, на основа­нии которых пишется заявка. Медицинская сестра каждые 3 ч по заявке от каждого неонатологического подразделения проводит сбор, обработку (пастеризацию) грудного молока и доставляют его в подразделения непосредственно перед началом кормления, выполняя при необходимости индиви­дуальные графики кормления.

Бутылочки с пастеризованным грудным молоком (гото­вым питанием) доставляются в отделения ПЦ в индивидуаль­ной расфасовке (бутылочка и соска) в термоизолирующих контейнерах с указанием места доставки. Перед загруз­кой в контейнер все питание упаковывается в стериль­ные пакеты, которые подлежат специальной маркировке, где указаны фамилия матери, дата и время приготовления, доза, вид питания (пастеризованное молоко или молочная смесь).

Пастеризация молока

В случае необходимости отсроченного (до 24 ч с момента сцеживания) кормления новорожденного сцеженным мате­ринским молоком нативное (только что сцеженное) груд­ное молоко можно хранить при комнатной температуре +23...+25 °C в течение 3 ч, в холодильнике при температуре 4-6°C до 24 ч.

По рекомендации ВОЗ возможно хранение сцеженного грудного молока при температуре 18-20 °С в темном месте в течение 24 ч, в холодильнике (при температуре 4-5 °С) около 72 ч [34].

При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока его разливают в стерильные бутылочки в количе­стве, необходимом на одно кормление, для индивидуального использования, закрывают стерильным ватным тампоном и пастеризуют в водяной бане, уровень воды в которой дол­жен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Длитель­ность пастеризации составляет не более 5-7 мин от начала закипания воды. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры (23-25 °C), поместив их в емкость с холодной водой, и раздают для кормления детей или хранят в специальном холодильнике не более 24 ч (СанПиН 2.1.3.2630-10).

При таком способе пастеризации высокая вероятность несоблюдения теплового режима и длительности экспози­ции не позволяют с уверенностью говорить об эффектив­ности пастеризации и сохранности биологической ценности грудного молока [35].

4.9. Консультирование матери по вопросам грудного вскармливания перед выпиской из стационара

Даже в случае рождения здорового, доношенного ребенка семья может испытывать определенные трудности при груд­ном вскармливании.

Перед выпиской из стационара необходимо провести консультирование родителей по вопросам грудного вскарм­ливания и уходу за ребенком. Консультирование - это не только советы, как надо кормить грудью, это укрепление уверенности матери в необходимости грудного вскармлива­ния для ее здоровья и здоровья ребенка и это также воз­можность помочь ей отыскать самой правильные решения в случае каких-либо трудностей.

Основная информация о грудном вскармливании, кото­рую должны получить родители перед выпиской из стаци­онара:

■ до 6 мес ребенок не нуждается в другом питании и дополнительном питье, если он хорошо развивается, нормально прибавляет в масса и не имеет каких-либо отклонений в здоровье;

■ ребенка можно и нужно прикладывать к груди по пер­вому его желанию, без каких-либо ограничений;

■ необходимо кормить ребенка ночью;

■ если грудь стала мягкой и после кормления в ней не остается молока, это еще не значит, что молока мало и его не хватает;

■ если ребенок временами плачет, постарайтесь вы­яснить причину; если беспокойство и плач связаны с кишечными коликами, объясните матери, что это не повод отнимать ребенка от груди;

■ если ребенок кормится по желанию, нет необходимо­сти в проведении контрольных взвешиваний (до и по­сле кормления);

■ контроль динамики массы тела осуществляется в еже­месячно;

■ у ребенка на исключительно грудном вскармлива­нии стул может быть достаточно часто, иногда после каждого кормления; частый желтый стул не является признаком заболевания, в стуле не должно быть про­жилок крови и большого количества слизи;

■ отсутствие стула у грудного ребенка, как правило, свя­зано с несовершенством моторики желудочно-кишеч­ного тракта и не является запором;

■ питание матери в период кормления грудью должно быть разнообразным, достаточно калорийным и бога­тым витаминами.

Приложение № 1. Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка

■ Раннее начало грудного вскармливания после рождения ребенка способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохра­няет запасы гемоглобина у матери благодаря снижению кровопотери, что ведет к улучшению положения с содержанием железа в ее организме.

■ Увеличивается период послеродового бесплодия, что ведет к увеличению интервала между беременностями, если не используются противозачаточные средства.

■ Возможно ускорение потери массы тела и возвращения к массе тела, которая была до беременности.

■ Уменьшается риск рака груди в предклимактерическом возрасте.

■ Возможно уменьшение риска рака яичников.

■ Возможно улучшение минерализации костей и за счет этого уменьшение риска переломов бедра в постклимактериче­ском возрасте.

■ Кормление грудью способствует сокращению матки и остановке послеродового кровотечения. Во время первых корм­лений мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений, что обусловлено окситоцином, который способствует выделению молока и сокращению матки.

■ Кормление ребенка материнским нативным молоком (молозивом) в течение пребывания ребенка в ОРИТН снижает риск тяжелых, инвалидизирующих осложнений в дальнейшем, таких как внутрибольничные инфекции, некротический энтероколит, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, задержка психомоторного развития. Помимо оптимального состава в отношении питательных веществ, грудное молоко содержит большое количество защитных факторов, содержание которых, по всей видимости, меняется в зависимости от состояния матери и самого ребенка и от длительности лактации. Защитные механизмы материнского молока включают компоненты, не присутствующие в молоке других млекопитающих, поэтому материнское молоко невозможно полностью заменить ни специализирован­ной искусственной смесью, ни донорским молоком, так как при пастеризации многие компоненты, и прежде всего клет­ки, разрушаются. Ранний неонатальный период является тем критическим периодом в жизни ребенка, когда кормле­ние материнским молоком особенно важно. Использование молозива в качестве субстрата для трофического питания в раннем периоде адаптации обеспечивает защиту ребенку, так как содержит высокомолекулярные антитела, противо­воспалительные вещества и факторы роста, а также другие защитные компоненты, которые аналогичны по составу амниотической жидкости, что облегчает переход от внутриутробного к внеутробному питанию[36-40].

■ Все нутриенты грудного молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональ­ным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и т.д.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

Приложение № 2. Противопоказания для грудного вскармливания

■ В развитых странах не рекомендуется грудное вскармливание, если мать инфицирована ВИЧ, Т-лимфотропным виру­сом человека 1-2-го типа, а также бруцеллезом. Абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию является также лечение матери цитостатическими и радиоактивными препаратами, которые назначаются при онкологических и аутоиммунных заболеваниях.

■ Заболевания матери, вследствие которых временно необходимо принимать лекарства, не рекомендуемые при кормле­нии грудью, не являются абсолютным противопоказанием для вскармливания грудным молоком. В этих случаях грудное вскармливание прекращается только на время лечения, в процессе которого грудное молоко сцеживается в режиме кормлений (10-12 раз в сутки). Даже при активной форме туберкулеза грудное вскармливание может быть возобновле­но после лечения матери, но не ранее чем через 2 нед и при отсутствии выделения возбудителя. При некоторых инфек­ционных заболеваниях (грипп, ветряная оспа) необходима изоляция матери, при этом кормление сцеженным молоком не противопоказано. В случае герпетических высыпаний на груди не рекомендуется прикладывание ребенка к больной груди, однако кормление сцеженным молоком не противопоказано, так как нет опасности заражения вирусом герпеса через грудное молоко. Если необходимо провести матери диагностические процедуры с использованием наркотических и радиоактивных средств, грудное вскармливание прекращается только на время действия данных препаратов.

■ В последние годы обсуждается риск передачи цитомегаловируса с молоком, что может привести к развитию цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей, особенно родившихся на сроках менее 28 нед гестации, однако даже возможность постнатального инфицирования через молоко не является абсолютным противопоказанием для использо­вания нативного грудного молока при вскармливании глубоконедоношенных детей [41-47].

Приложение № 3. Инструкция по очищению и стерилизации индивидуальных молокоотсосов

После сцеживания молока

1. Разобрать молокоотсос.

2. Все съемные детали промыть в проточной воде.

3. Замочить детали в специальной емкости для замачивания деталей молокоотсоса на 15 мин.

4. После замачивания промыть молокоотсос в проточной воде.

5. Высушить молокоотсос.

6. Хранить в специальном шкафчике в комнате для сцеживания до следующего кормления.

Перед кормлением детали молокоотсоса необходимо простерилизовать

1. Вытащите из стерилизатора корзину и крышку и тщательно помойте их вручную в горячей воде с добавлением небольшого количества моющего средства, предназначенного для мытья посуды.

2. Установите на основание корзину для стерилизации.

3. Положите в корзину детали молокоотсоса отверстиями вниз, чтобы избежать наполнения отверстий водой. Положите в корзину щипцы для извлечения деталей молокоотсоса.

4. Если в резервуаре есть вода - слейте ее перед наливанием чистой воды для стерилизации молокоотсоса.

5. Налейте 20-50 мл чистой воды в резервуар для воды, расположенный в основании прибора.

6. Закройте крышкой корзину для стерилизации.

7. Вставьте вилку сетевого шнура в розетку электросети и нажмите кнопку питания для включения прибора. Загорится индикатор стерилизации, указывающий на начало работы прибора. По окончании процесса стерилизации прибор отключится автоматически.

8. Прежде чем снимать крышку подождите 3 мин, пока прибор остынет. Остерегайтесь выхода горячего пара.

9. Снимите крышку.

10. Перед тем как прикасаться к стерилизованным предметам, тщательно вымойте руки.

11. Извлеките из корзины щипцы и с помощью щипцов извлеките детали молокоотсоса из корзины. Будьте осторожны, предметы могут быть горячими.

12. Выключите прибор и подождите, пока он полностью остынет.

13. Слейте остатки воды из резервуара и вытрите резервуар насухо.

14. После цикла стерилизации прибор неактивен в течение 10 мин, это время необходимо для остывания прибора.

Запрещено пользоваться прибором, если сетевая вилка, сетевой шнур или сам прибор повреждены. Если вы обнаружили признаки повреждения стерилизатора, немедленно сообщите об этом медицинской сестре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome; Moon R.Y. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment // Pediatrics. 2011. Vol. 128, N 5. P. 1030-1039.

2. Safe Sleep for Your Baby. Public Health Agency of Canada, 2014.

3. Addendum to Clinical guideline 37, Postnatal Care. Routine postnatal care of women and their babies. National Institute for Health and Care Excellence, 2014. 77 p.

4. Грошева Е.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А. и др. Энтеральное вскармливание недоношенных детей // Избранные кли­нические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Гл. 5. С. 103-125.

5. United Kingdom Association for Milk Banking. Guidelines for the establishment and operation of human milk banks in the UK. London, 2003.

6. Garza C., Johnson C.A., Harrist R., Nichols B.F. Effects of methods of collection and storage on nutrients in human milk // Early Hum. Dev. 1982. Vol. 6. P. 295-303.

7. Omarsdottir S., Casper C., Akerman A., Polberger S. et al. Breast milk handling routines for preterm infants in Sweden: a national cross-sectional study // Breastfeed. Med. 2008. Vol. 3. P. 165-170.

8. Bonn S., Domellof M., Ewald U. et al. Guidelines for use of human milk and milk handling in Sweden. 2011-04-01 Milknet, version 2.0 (version 1.0 was published Mar 1, 2008. 19 p.

9. Becker G.E., McCormick F.M., Renfrew M.J. Methods of milk expression for lactating women // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 4. CD006170.

10. Fewtrell M.S., Lucas P., Collier S., Singhal A. et al. Randomized trial comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a standard electric breast pump in mothers who delivered preterm infants // Pediatrics. 2001. Vol. 107. P. 1291-1297.

11. Green D., Moye L. et al. The relative efficacy of four methods of human milk expression // Early Hum. Dev. 1982. Vol. 6. P. 153-159.

12. Jones E., Dimmock P.W., Spencer S.A. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001. Vol. 85. P. F91-F95.

13. Picciano M.F. What constitutes a representative human milk sample? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1984. Vol. 3. P. 280-283.

14. Jones F. Best Practice for Expressing, Storing and Handling Human Milk in Hospitals, Homes and Child Care Settings. 3^rd ed. Fort Worth, TX : Human Milk Banking Association of North America, 2011. 85 p.

15. Thompson N., Pickler R.H., Munro C., Shotwell J. Contamination in expressed breast milk following breast cleansing // J. Hum. Lact. 1997. Vol. 13. P. 127-130.

16. de Carvalho M. et al. 3^rd. Frequency of milk expression and milk production by mothers of non-nursing premature neonates // Am. J. Dis. Child. 1985. Vol. 139. P. 483-485.

17. Гмошинская М.В. Факторы, влияющие на лактацию // Вопр. со­врем. педиатрии. 2013. Т. 12, № 2. С. 139-141.

18. Aynsley-Green A., Adrian T.E., Bloom S.R. Feeding and the development of enteroinsular hormone secretion in the preterm infant: effects of continuous gastric infusions of human milk compared with intermittent boluses // Acta Paediatr. Scand. 1982. Vol. 71, N 3. P. 379-383.

19. Premji S., Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 11. CD001819.

20. Parker P., Stroop S., Greene H. A controlled comparison of continuous versus intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease // J. Pediatr. 1981. Vol. 99, N 3. P. 360-364.

21. Watson J., McGuire W. Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 2.CD003487.

22. Sadler T.W. Respiratory system // Langman's Medical Embryology. 7th ed. Baltimore : Williams and Wilkins, 1995.

23. Sadler T.W. Digestive system // Langman's Medical Embryology. 7th ed. Baltimore : Williams and Wilkins, 1995.

24. Pinelli J., Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 4. CD001071.

25. Medoff-Cooper B. Multi-system approach to the assessment of successful feeding // Acta Paediatr. 2000. Vol. 89, N 4. P. 393-394.

26. Nyqvist K.H. Early attainment of breastfeeding competence in very preterm infants // Acta Paediatr. 2008. Vol. 97, N 6. P. 776-781.

27. Maastrup R.et al. Breastfeeding progression in preterm infants is influenced by factors in infants, mothers and clinical practice: the results of a national cohort study with high breastfeeding initiation rates // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 9. Article ID e108208.

28. Jyoti S., Pavanalakshmi G.P. Nutritive and non-nutritive sucking habits - effect on the developing oro-facial complex. A review // Dentistry. 2014. Vol. 4, N 3. P. 1-4.

29. Pimenta КР, Maria E.L., Moreira A. D. et al. Effects of non-nutritive sucking and oral stimulation on breastfeeding rates for preterm, low birth weight infants: a randomized clinical trial // J. Pediatr. 2008. Vol. 84, N 5. P. 423-427.

30. Lau C., Kusnierczyk I. Quantitative evaluation of infant's nonnutritive and nutritive sucking // Dysphagia. 2001. Vol. 16, N 1. P. 58-67.

31. Simpson C., Schanler R.J., Lau C. Early introduction of oral feeding in preterm infants // Pediatrics. 2002. Vol. 110, N 3. P. 517-522.

32. Funkquist E.L., Tuvemo T., Jonsson B., Serenius F. et al. Influence of test weighing before/after nursing on breastfeeding in preterm infants // Adv. Neonatal Care. 2010. Vol. 10, N 1. P. 33-39.

33. Collins C.T., Gillis J., McPhee A.J., Suganuma H. et al. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 10. CD005252.

34. ВОЗ. Кормление грудных детей. Руководство для матерей, 1997.

35. Landers S., Updegrove K. Bacteriological screening of donor human milk before and after Holder pasteurization // Breastfeed. Med. 2010. Vol. 5, N 3. P. 117-121.

36. Patel A.L. et al. The evidence for use of human milk in very lowbirthweight preterm infants // Neoreviews. 2007. Vol. 8. P. e459-e466.

37. Montagne P. et al. Immunological and nutritional composition of human milk in relation to prematurity and mother's parity during the first 2 weeks of lactation // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999. Vol. 29. P. 75-80.

38. Neville M.C. Anatomy and physiology of lactation // Pediatr. Clin. North Am. 2001. Vol. 48. P. 13-34.

39. Neville M.C. et. The transition from pregnancy to lactation // Pediatr. Clin. North Am. 2001. Vol. 48. P. 35-52.

40. Underwood M.A. et al. Amniotic fluid: not just fetal urine any­more // J. Perinatol. 2005. Vol. 25. P. 341-348.

41. Wills M.E. et al. Short time low-temperature pasteurisation of human milk // Early Hum. Dev. 1982. Vol. 7. P. 71-80.

42. Kurath S. et al. Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born infant: a systematic review // Clin. Microbiol. Infect. 2010. Vol. 16. P. 1172-1178.

43. Forsgren M. Cytomegalovirus in breast milk: Reassessment of pasteurization and freezethawing (commentary) // Pediatr. Res. 2004. Vol. 56. P. 526-528.

44. Schleiss M.R. Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infection: recent advances // Curr. Opin. Pediatr. 2006. Vol. 18. P. 48-52.

45. Omarsdottir S. et al. Routine freezing of maternal milk does not reduce cytomegalovirus transmission to the extremely preterm infant. Abstract at EAPS Congress, Kopenhamn, 2010.

46. Goelz R. et al. Effects of different CMV-heat-inactivation-methods on growth factors in human milk // Pediatr. Res. 2009. Vol. 65. P. 458-461.

47. Hamprecht K., Goelz R., Maschmann J. Breast milk and cytomegalovirus infection in preterm infants. Early Hum. Dev. 2005. Vol. 81. P. 989-996.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)