В последнее время волна обвинений в адрес медицинских работников, захлестнувшая средства массовой информации (СМИ), постепенно достигает масштабов цунами. С одной стороны, материалы о преступлениях медицинских работников появлялись и ранее [1], но в 2017 г. количество публикаций перешло все разумные пределы. Сложно оставаться в стороне, когда истории о "врачах - убийцах в белых халатах" порождают массовую истерию, а термин "ятрогенные преступления" знают теперь даже те, кто далек от юридической практики.
Отбросим эмоции и попробуем разобраться в современных тенденциях, чтобы понять, можно ли уберечь себя и не стать "героем" очередных новостных заголовков.
Термин "ятрогения" (от греч. iatros - врач, genes происхождение) был введен в медицинский оборот в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке и первоначально означал причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача. Последователи О. Бумке считали ятрогению психогенным заболеванием, основой которого является слово, неосторожно брошенное пациенту и повлекшее за собой тяжелые переживания, принимающие иногда характер соматического заболевания. Со временем ятрогении стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникшие при оказании медицинской помощи любого профиля. По этому пути пошла и Всемирная организация здравоохранения, которая в 1995 г. возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. Таким образом, ятрогения изначально не рассматривалась в правовой плоскости. Однако постепенно термин стал употребляться в юридической литературе, закрепилось понятие "ятрогенные преступления", которым характеризуются общественно опасные противоправные виновно совершаемые в процессе осуществления профессиональных обязанностей деяния (действия или бездействие) медицинских работников, т.е. преступления, порождаемые неправомерными действиями (бездействием) медицинскими работниками [2]. И несмотря на широкое использование (уместное и неуместное) данного термина, до настоящего времени он официально не имеет определения и не включен ни в один нормативно-правовой акт РФ. Тем не менее понятие "ятрогения" прочно вошло в современную практику, и глава Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкин уже не раз особо отмечал рост количества ятрогенных преступлений. При этом большинство обращений граждан затрагивает, как и прежде, такие направления медицины, как акушерство и гинекология, хирургия, анестезиология и реаниматология, педиатрия, травматология, кардиология. Исходя из этой статистики, именно специалисты, оказывающие медицинскую помощь в родовспомогательных учреждениях, подвержены наибольшему риску.
Следственный комитет РФ уже анонсировал совместно с Санкт-Петербургским государственным университетом создание концепции по предупреждению ятрогенных преступлений, в рамках которой будет осуществляться исследовательская деятельность, проводиться симпозиумы, семинары и круглые столы. Остается, правда, не совсем ясным, каким образом в этой работе будут задействованы медицинские работники, ведь именно они являются субъектами ятрогенных преступлений.
Это не единственная инициатива в данной области. Глава Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкин выступил с заявлением, что планирует лоббировать включение в Уголовный кодекс РФ новой статьи об ответственности за врачебные ошибки. Ведомство хорошо отдает себе отчет в том, что следователям, расследующим уголовные дела в отношении медицинских работников, не хватает компетенции для адекватной квалификации и оценки обстоятельств ятрогенных преступлений. И здесь в работу уже будут вовлечены не только работники правоохранительных органов, но и сотрудники Минздрава России [3].
Таким образом, в ближайшее время нас ожидают серьезные нововведения, которые могут кардинально изменить отношение к ятрогенным преступлением.
География громких уголовных дел, связанных с акушерами-гинекологами и врачами-неонатологами, становится все шире. Обстоятельства каждого дела уникальны, но есть и некоторые особенности, о которых хотелось бы упомянуть.
1. В некоторых отягчающих обстоятельствах виноваты сами медицинские работники.
Не стоит воспринимать это суждение, как последний гвоздь, но при изучении документов по некоторым уголовным делам в глаза бросаются различные факты: тут врач не вел грамотно медицинскую документацию; там проконсультировал коллегу "под запись" и сказал лишнее; в другом случае отказался от серьезной беседы с пациентом, который в конечном итоге захотел "крови врача". В совокупности с целым рядом других факторов такие действия (бездействия) врача могут привести к уголовному преследованию или гражданскому иску.
Особое беспокойство вызывает ведение медицинской документации (материал об этом появится в одном из ближайших номеров). При ее ведении не все врачи-специалисты отдают себе отчет, что она станет отправной точкой при расследовании дела, на ней будут основывать свои выводы эксперты при проведении экспертизы. Каждая ошибка в ней может стать роковой.
2. Надо постоянно повышать свою правовую грамотность.
Ни для кого не секрет, что медицинское право - не самая важная дисциплина в образовательных программах медицинских вузов. Она ограничена парой академических часов в течение всего времени обучения. Поэтому, несмотря на колоссальную занятость и хроническую усталость, необходимо находить время и учиться читать законодательство, а не полуправдивые статьи, которые публикуют СМИ. Врачу необходимо четко понимать иерархию нормативно-правовых актов; знать, например, что положения федеральных законов стоят выше приказов федеральных министерств и ведомств, а локальный нормативный акт, утверждаемый руководителем медицинской организации, не может противоречить региональному и муниципальному законодательству. И если возникает спорная ситуация, то задача врача - не апеллировать к выдержкам из закона, а иметь представление о том, в какой области законодательства можно поискать ответ на вопрос.
Базовыми документами для любого медицинского работника являются в первую очередь:
■ Трудовой кодекс РФ;
■ Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
■ Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
■ Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";
■ Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
Не стоит пренебрегать и изучением регионального законодательства, так как оно может уточнять отдельные положения федеральных нормативно-правовых актов.
3. Обращаться за помощью к профессионалам.
О том, что заниматься самолечением - опасно для здоровья, знают все. Но этот принцип почему-то игнорируется, если речь идет о профессиональной юридической защите. Очевидно, что юристы охотнее защищают пациентов, чем врачей. Это кажется более выгодным и менее хлопотным, так как нападать в таких делах всегда проще, чем защищаться. И тем не менее лучше доверить эту работу профессионалам, чем пытаться решить проблему самостоятельно. Промедление может только усугубить ситуацию. Хороший адвокат сразу заметит процессуальные нарушения в ходе следствия, подскажет, как лучше вести себя с представителями правоохранительных органов.
Основными статьями Уголовного кодекса РФ, которые вменяются в последнее время медицинским работникам, являются: ст. 109 "Причинение смерти по неосторожности", ст. 118 "Причинение тяжкого время по неосторожности", ст. 293 "Халатность", ст. 238 "Выполнение работ, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности". И если в первых 3 упомянутых статьях предусмотрен срок давности 2 года с момента совершения преступления (т.е. в случае затянувшегося следственного и судебного процесса дело будет в обязательном порядке прекращено в связи с истечением срока давности), то ст. 238 не предусматривает такого прекращения, и именно по этой статье в последнее время все чаще возбуждаются уголовные дела в отношении медицинских работников. И это особенно беспокоит. Справиться самостоятельно в таких ситуациях почти невозможно, а поздно подключившийся к делу адвокат не сможет совершить чудо.
Особняком в ятрогенных делах стоят экспертизы. Надо понимать, что именно экспертиза - основной документ, на котором базируется обвинение. Неграмотно сделанная экспертиза (а таковые, к сожалению, встречаются) может в корне изменить весь ход дела и стать фатальным обстоятельством в деле. Несмотря на то что СМИ критикуют медицинское сообщество за корпоративную этику, часто экспертизы носят неоправданно обвинительный характер, хотя принцип разумности, декларируемый как в гражданском, так и в уголовном законодательстве, еще никто не отменял. И здесь помощь грамотного адвоката будет очень важна: он подскажет, на каком этапе необходимо ходатайствовать о дополнительных вопросах к экспертам. Сам медицинский работник сможет правильно сформулировать вопросы, а адвокат - правильно транслировать их следователю. Только слаженная командная работа, основанная на доверии, позволит выстроить качественную защиту.
4. Общество настроено против врачей.
Многочисленные опросы стабильно показывают в целом негативное отношение населения к медицинским работникам. Такое отношение активно подогревается гоняющимися за сенсацией СМИ. Но в этом также есть вина самих медицинских работников. При колоссальной занятости, хронической усталости (и стеснительности) не всегда есть время и желание делиться особенностями своей работы и своими успехами, лишний раз давать интервью и рассказывать о своих победах и достижениях. Поэтому в плохое верится легче, а страшилки переходят из уст в уста и активно распространяются по социальным сетям. Пациенту проще поверить, что его или близкого ему человека "плохо лечили", потому что врач что-то не разъяснил, что-то не рассказал, не нашел контакт. Если назревает конфликтная ситуация, стоит вовремя поговорить с руководством и отказаться от лечения пациента (законодательство это позволяет, если нет угрозы жизни), передав его другому врачу. А иногда бывает достаточно простой беседы, чтобы пациент увидел за белым халатом усталое лицо такого же простого человека.
Поэтому не стоит молчать. Надо говорить о себе, говорить о своей непростой работе, о своих успехах. Только выстраивание грамотных взаимоотношений медицинского сообщества с пациентами и СМИ позволят остановить волну гневных публикаций и обвинений и добиться в том числе от правоохранительных органов адекватного отношения к ятрогенным преступлениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: http://ngzt.ru/Lifehistory/view/28-07-2015-muj-beremennoy-uraLochki-pogibshey-ot-poteri-krovi-na-operacionnom-stoLe-krovotech-enie-ne-mogLi-ostanovit-nedeLyu; http://medportaL.ru/mednovosti/news/2016/04/05/506hakuLova/
2. Замалеева С.В. К вопросу о понятии ятрогенных преступлений // Право и государство: теория и практика. 2011. № 4. С. 105-107.
3. URL: https://ceur.ru/news/zakony_sudy/item316477/