Новости неонатологии (№ 3, 2018)

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. № 3. С. 16-20.

Высокие дозы витамина D не улучшают клинические исходы у грудных детей

Источник: Harrison P. 2018, May 31. https://www.medscapecom/viewarticle/897434

Повышение дозы витамина D3 до 1200 МЕ/сут не повышает прочность костной ткани и не снижает риск инфекций по сравнению с дозой 400 МЕ/сут у здоровых доношенных новорожденных, получающих витамин с возраста 2 нед до возраста 24 мес, как показывают данные рандомизированного контролируемого исследования (РКИ).

"Мы предположили, что более высокие дозы витамина D [могли бы] повысить прочность костной ткани и снизить число инфекций в раннем детстве в североевропейской популяции при ограниченном воздействии солнечного света", - сообщают J. RosendahL (Университет Хельсинки, Финляндия) и соавт. Однако они обнаружили, что "у здоровых детей без дефицита витамина D ежедневный прием витамина D3 в дозе 1200 МЕ по сравнению с дозой 400 МЕ не обеспечивает дополнительных преимуществ в отношении плотности костной ткани или частоты инфекций, по сообщениям родителей, в первые 2 года жизни", - добавляют исследователи.

Исследователи опубликовали полученные ими результаты онлайн 29 мая в журнале JAMA Pediatrics.

В исследовании "Назначение витамина D грудным детям" (Vitamin D Intervention Infants, VIDI) 489 грудных детей были случайным образом распределены в группу, ежедневно получавшую витамин D3 перорально в дозе 400 МЕ, а еще 486 грудных детей - в группу назначения 1200 МЕ начиная с возраста 2 нед. "Обе концентрации витамина D для приема назначали 1 раз в сутки в объеме 5 капель", - отмечают авторы. Все дети были здоровыми доношенными новорожденными североевропейского происхождения, чтобы исключить влияния пигментации кожи на терапевтические эффекты.

Завершили 24-месячное исследование 84,4% детей. Средние значения приверженности к приему витамина D в ходе исследования были схожи в обеих группах (88%). В момент рождения средняя сывороточная концентрация 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в обеих группах была схожей - 32,73 нг/мл в группе 400 МЕ и 32,57 нг/мл в группе 1200 МЕ, что, по словам авторов, является признаком достаточного приема витамина D матерями в период беременности.

Как и ожидалось, средние сывороточные концентрации 25(OH)D были выше в группе, получавшей 1200 МЕ, а не в группе, получавшей 400 МЕ, как в возрасте 12 мес, так и в возрасте 24 мес (см. таблицу).

Как отмечают исследователи, ни у одного ребенка концентрация 25(OH)D не превышала 100,16 нг/мл. Также ни у одного ребенка ни разу не зарегистрирована тяжелая гиперкальциемия. С точки зрения исследователей, и то, и другое могло быть признаком токсичности витамина D.

Средние уровни ионизированного кальция также не отличались между двумя группами, и все они находились в пределах возрастной нормы как в возрасте 12 мес, так и в возрасте 24 мес.

Плотность костной ткани схожа в возрасте 24 мес

Сцинтиграфию левой большеберцовой кости проводили 783 детям, которые посетили врача для контрольного клинического наблюдения в возрасте 24 мес. В 704 результатах сцинтиграфии, подходящих для оценки, показатели плотности костной ткани не различались между двумя группами в отношении плотности кости в целом либо плотности кортикального вещества кости. Сходным образом из 8458 эпизодов инфекции, по сообщениям родителей, в период исследования у детей в группе 400 МЕ среднее значение показателя инфекционной заболеваемости составило 9,18 [95% доверительный интервал (ДИ) 8,73-9,63] за первые 24 мес жизни, в то время как у детей в группе 1200 МЕ - 9,14 (95% ДИ 8,68-9,60) за тот же период времени.

Как заявляют авторы, особенности инфекционных заболеваний были схожи, и большинство из них составили респираторные инфекции. Единственным различием между группами 400 и 1200 МЕ было назначение антибиотиков, частота которого была на 17% выше в группе детей, получавших 1200 МЕ витамина D (отношение частоты 1,17; 95% ДИ 1,00-1,36). С 2010 г. уровень потребления витамина D среди населения Финляндии увеличился, поскольку теперь его специально добавляют в некоторые пищевые продукты. Например, в молочные продукты добавляют 40 МЕ витамина D3 на 100 мл, а в маргарины - 800 МЕ на 100 г.

Работники общественного здравоохранения пропагандируют прием пищевых добавок, содержащих витамин D. Кроме того, выпущены рекомендации для беременных и кормящих женщин, а также для детей младше 2 лет принимать 400 МЕ витамина D в сутки. Доза 300 МЕ витамина D рекомендована для детей более старшего возраста и подростков.

"Такого рода меры общественного здравоохранения в последнее время улучшили положение в отношении витамина D в Финляндии", - отмечают авторы. "В стране, где воздействие солнечного света ограничено, но добавление витамина D в пищу повсеместно распространено, приема витамина D3 в дозе 400 МЕ ежедневно, по-видимому, достаточно, чтобы избежать дефицита витамина D у детей младше 2 лет", - заключили авторы.

Систематический обзор и метаанализ

В несвязанном с вышерассмотренном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном онлайн в том же номере JAMA Pediatrics, Wei Guang Bi, BSc, на базе университета Монреаля (Квебек, Канада) и соавт. выявили 24 исследования, в которых оценивалось влияние приема витамина D в период беременности на показатели роста новорожденных, число клинических осложнений и уровень смертности. В данных клинических исследованиях приняли участие 5405 детей. Результаты 6 РКИ показали, что у детей, рожденных матерями, принимавшими витамин D в период беременности, на 28% был ниже риск рождения с низкой для своего гестационного возраста массой тела (относительный риск 0,72; 95% ДИ, 0,52-0,99).

Результаты 14 РКИ показали, что у новорожденных, матери которых в период беременности принимали витамин D, также были более высокие уровни 25(OH)D, чем у детей в контрольных группах (стандартное отклонение 13,50 нг/мл; 95% ДИ 10,12-16,87 нг/мл). Результаты 7 РКИ показали, что у новорожденных, матери которых в период беременности принимали витамин D, почти в 3 раза выше вероятность выявления достаточно высокого уровня витамина D (20 нг/мл) сразу после рождения. Прием витамина D в период беременности также был связан с большей массой тела при рождении и более высокими показателями роста в возрасте 3, 6 и 9 мес, а также большей толщиной кожной складки сразу после рождения.

Важно отметить, что внутриутробное воздействие витамина D не повышало риска внутриутробной или неонатальной смертности либо врожденных пороков развития. Также исследователи высказали предположение, что на основании проведенного ими систематического обзора литературы прием витамина D в дозах <2000 МЕ/сут в период беременности может снизить риск внутриутробной или неонатальной смертности.

Исследование J. RosendahL и соавт. поддерживалось Фондом педиатрических клинических исследований, Финской медицинской ассоциацией, Финским медицинским фондом, правительственной субсидией на клинические исследования, Фондом Пиивикки и Сакари Сольберг, Фондом памяти Доротеи Оливии, Карла Уолтера и Ярла Вальтера Перклана, Финской академией наук, Фондом Сигрида Юсеуса, Исследовательским фондом общественного здравоохранения, Фондом Ново Нордиск, Исследовательским фондом Орион и Фондом исследований онкологии в педиатрии. Авторы благодарят компанию Orion Pharmaceuticals за бесплатное предоставление витамина D для исследования. За проведенный метаанализ Bi и соавт., WeiLer получили премию Канадской кафедры по питанию и развитию и премию за проведенное исследование от Квебекского фонда исследований здоровья. Авторы не сообщили ни о каких финансовых договоренностях.



Изменения на магнитно-резонансной томограмме в таламусе и базальных ганглиях доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией

Источник: Imai K., de Vries L.S., Alderliesten T., Wagenaar N., et al. Neonatology. 2018; 114 (3): 253-60.

PMID: 29961068 doi: 10.1159/000489159

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это стандартный метод нейровизуализации для оценки связанного с перинатальной асфиксией повреждения головного мозга у доношенных новорожденных. Диффузно-взвешенные изображения (ДВИ) наиболее информативны, если были получены в 1-ю неделю после асфиксии.

Цели - изучить отклонения на ДВИ в таламусе и базальных ганглиях доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией.

Методы. В исследование были включены 55 почти доношенных новорожденных (нормотермия n=23; гипотермия n=32) с повреждениями таламуса и/или базальных ганглиев. Проводили визуальную и количественную оценку МРТ-изображений, для чего рассчитывали значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Отношение между ИКД таламуса и ИКД базальных ганглиев рассчитывали для анализа различий между этими областями. Сравнивали показатели детей, у которых МРТ была проведена в 1-3-и сутки (ранняя) и 4-7-е сутки жизни (поздняя).

Результаты. На ранних сроках отмечалось изолированное обширное повреждение таламуса, позднее - фокальные повреждения в области таламуса и базальных ганглиев. На ранних МРТ визуальная оценка приводила к занижению частоты отклонений в базальных ганглиях (59% отклонений по сравнению с 90% при количественной оценке; p=0,015), что указывает на необходимость проведения количественной оценки. У детей, которым проводили гипотермию, отношение между ИКД таламуса и ИКД базальных ганглиев было ниже.

Вывод. Необходимы как визуальный анализ, так и количественная оценка результатов МРТ головного мозга после перинатальной асфиксии, особенно в первые несколько дней после рождения. На время появления изменений ИКД влияет терапевтическая гипотермия.



Обогащение грудного молока питательными веществами из смесей на основе человеческого и коровьего молока для новорожденных с массой тела <1250 г: рандомизированное клиническое исследование

Источник: O'Connor D.L., Kiss A., Tomlinson C., Bando N., et al. Am J Clin Nutrition. 2018; 108 (1): 108-16.

PMID: 29878061 doi: 10.1093/ajcn/ nqy067

Несмотря на дороговизну и ограниченные данные по эффективности, при уходе за новорожденными с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) используются обогатители грудного молока (ОГМ) на основе его белков. В рандомизированных клинических исследованиях не сравнивали ОГМ с обогатителями грудного молока на основе белков коровьего молока (ОКМ) при отсутствии кормления новорожденных смесями.

Цель исследования - определить, улучшает ли ОГМ по сравнению с ОКМ в случае их рутинного добавления к грудному молоку в качестве источника дополнительных питательных веществ переносимость кормлений, снижает ли число клинических осложнений, уровень фекального калпротектина (показатель воспаления кишечника) и способствует ли увеличению показателей роста у детей с ОНМТ (<1250 г).

Дизайн. В данном слепом рандомизированном клиническом исследовании новорожденных, имевших при рождении массу тела <1250 г, выявляли в неонатологических отделениях провинции Онтарио (Канада) с августа 2014 г. по ноябрь 2015 г. Дети получали материнское и, при необходимости, донорское молоко. Дополнительное назначение ОГМ начинали в дозе 100 мл/кг в сутки ОГМ (0,81 ккал/мл) или ОКМ (0,72 ккал/мл) и увеличивали до 140 мл/кг в сутки (0,88 и 0,78 ккал/мл соответственно). Основной клинический исход - доля детей с перерывами в кормлении >12 ч или >50% снижением в объеме получаемого питания. Дополнительные исходы включали дихотомический коэффициент заболеваемости и смертности (т.е. наличие любого из следующего исходов: смерть, поздний сепсис, некротизирующий энтероколит, хроническое заболевание легких, тяжелая ретинопатия недоношенных), уровень фекального калпротектина и показатели роста.

Результаты. Из 232 новорожденных, подходивших для участия в исследовании, 127 (54,7%) были рандомизированы (64 в группу ОГМ, 63 в группу ОКМ). Средние значения ± стандартное отклонение (СО) для массы тела при рождении и гестационного возраста новорожденных составляли 888+201 г и 27,7±2,5 нед соответственно. Статистически значимых различий в перерывах в кормлении не выявлено [17/64 в группе ОГМ, 20/61 в группе ОКМ; нескорректированная разность рисков: -6,2% (95% ДИ от -22,2% до 9,8%)]. Не выявлено статистически значимых различий в показателе осложнений и смертности (48,4% в группе ОГМ, 49,2% в группе ОКМ, скорректированная величина p=0,76), изменений в уровне фекального калпротектина или различий в Z-показателях роста.

Выводы. У новорожденных с массой тела при рождении <1250 г, получающих только грудное молоко, применение ОГМ не улучшало показатели переносимости кормления и не снижало количество осложнений и смертность по сравнению с ОКМ. Данное исследование было зарегистрировано на сайте www.dinicaLtriaLs.gov под номером NCT02137473.



Обезболивание при ретинопатии недоношенных: метаанализ

Источник: Disher T., Cameron C., Mitra S., Cathcart K., Campbell-Yeo M. Pediatrics. 2018; 142 (1).

PMID:29858451 doi: 10.1542/peds.2018-0401

Специфика. Офтальмологические обследования при ретинопатии недоношенных в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Цель - обобщить рандомизированные исследования обезболивающих процедур при офтальмологическом обследовании по поводу ретинопатии недоношенных, используя сетевой метаанализ.

Источники данных. Систематический обзор и сетевой метаанализ баз данных MEDLINE, EMBASE, Кохрановского центрального реестра контролируемых исследований, Web of Science и Международной платформы реестров клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Поиск во всех базах данных проводили с момента их создания до февраля 2017 г.

Отбор исследований. 2 автора независимо просматривали резюме и названия, а также полный текст статей.

Извлечение данных. Данные извлекали 2 автора обзора и объединяли их с использованием моделей со случайными эффектами, если количество исследований внутри одного сравнения было достаточно. Основной клинический исход - боль при обследовании; дополнительные исходы - боль после обследования, физиологическая реакция и побочные эффекты.

Результаты. В обзор были включены 29 исследований (n=1487). Местное обезболивающее (МО) в сочетании с чем-то, имеющим сладкий вкус, и вспомогательным вмешательством (например, прикладыванием к груди не для кормления) казалось оптимальным [различие средних значений (95% доверительный интервал) по сравнению с только МО = -3,67 (от -5,86 до -1,47); поверхность под кумулятивной кривой распределения = 0,86]. Данные о дополнительных исходах обезболивания приводили редко (2-4 исследования, n=90-248), но поддерживали применение сладких растворов со вспомогательными вмешательствами или без них как оптимального вмешательства с целью обезболивания.

Ограничения включали умеренную неоднородность при оценке боли в фазе реактивности и сильную неоднородность в фазе регулирования.

Выводы. Вмешательства, воздействующие сразу на несколько органов чувств, включая растворы со сладким вкусом, вероятно, являются оптимальным методом уменьшения боли, связанной с офтальмологическими обследованиями у недоношенных новорожденных. В абсолютном выражении ни одно вмешательство не было эффективным.



Показатели роста и конституции у недоношенных новорожденных с бронхолегочной дисплазией: когортное исследование

Источник: da Silva Martins A., Meio M.D.B.B., Gomes S.C.S., Lima P.A.T., et al. J Perinat Med. 2018 Jun 27. pii: /j/jpme. ahead-of-print/jpm-2018-0005/jpm-2018-0005.xml. doi: 10.1515/ jpm-2018-0005.

PMID: 29949515 doi: 10.1515/jpm-2018-0005 Epub ahead of print.

Цель исследования - сравнить показатели роста и конституции у недоношенных новорожденных (гестационный возраст <32 нед) с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и без нее.

Методы. Проведено проспективное когортное исследование на базе 3 неонатологических отделений системы государственного здравоохранения в Рио-де-Жанейро (Бразилия). В исследование включали данные новорожденных с гестационным возрастом <32 нед.

Клиническое воздействие: БЛД. Сразу после рождения и в корригированном возрасте 1 мес проводили антропометрические измерения. Конституцию анализировали с помощью плетизмографии с вытеснением воздуха (PEA POD®) в корригированном возрасте 1 мес.

Результаты. Для включения в исследование подходили данные 95 новорожденных. Из них в исследовании приняли участие 67 детей, у 32,8% из них была диагностирована БЛД. У новорожденных с БЛД гестационный возраст при рождении был меньше, они чаще нуждались в реанимационных мероприятиях в родильном зале, более длительно получали парентеральное питание, набранная масса тела в период пребывания в стационаре была меньше, им требовалось больше времени, чтобы полностью перейти на энтеральное питание. Не отмечено статистически значимых различий в отношении антропометрических показателей и конституции в корригированном возрасте 1 мес между группами с БЛД и без нее.

Вывод. В данном исследовании в отличие от предыдущих было показано, что у детей с БЛД восстанавливались нормальные показатели роста, о чем свидетельствуют результаты антропометрических измерений, с отсутствием изменений в конституции в корригированном возрасте 1 мес.



Человеческое и коровье молозиво для профилактики некротизирующего энтероколита: метаанализ

Источник: Sadeghirad B., Morgan R.L., Zeraatkar D., Zea A.M., et al. Pediatrics. 2018, Jul 10

PMID: 29991526 doi: 10.1542/peds.2018-0767

Найдена связь между применением человеческого и коровьего молозива и снижением уровня смертности и числа клинических осложнений, обусловленных некротизирующим энтероколитом (НЭК).

Цели исследования - оценить эффективность и безопасность человеческого и коровьего молозива в отношении снижения частоты НЭК, уровня смертности, частоты сепсиса, времени до перехода на полное энтеральное питание и частоты выявления непереносимости кормления у недоношенных детей.

Источники данных. Авторы провели поиск в базах данных MEDLINE, EMBASE, Пополняемом указателе литературы по сестринскому делу и смежным медицинским специальностям, Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований и "серой" литературе.

Отбор исследований. Авторы отбирали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали эффект человеческого или коровьего молозива с плацебо.

Извлечение данных. 2 автора независимо проводили просмотр статей, формировали резюме и извлекали данные.

Результаты. Подходящими оказались 8 исследований (385 детей). По сравнению с плацебо человеческое и коровье молозиво не демонстрировало влияния на частоту тяжелого НЭК [относительный риск (ОР) 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,48-2,02, I2 = 2,2%; умеренный уровень достоверности], смертности от всех причин (ОР 0,88; 95% ДИ 0,39-1,82, I2 = 0%; умеренный уровень достоверности), сепсиса по результатам посева (ОР 0,78; 95% ДИ 0,53-1,14, I2 = 0%; умеренный уровень достоверности) и непереносимости кормления (ОР 0,97; 95% ДИ 0,37-2,56, I2 = 55%; низкий уровень достоверности). Человеческое и коровье молозиво продемонстрировало статистически значимый эффект в отношении снижения среднего количества дней до перехода на полностью энтеральное питание (среднее различие: -3,55; 95% ДИ 0,33-6,77, I2<41,1%; умеренный уровень достоверности). Косвенные сравнения коровьего и человеческого молозива не выявили различий ни по одному исходу.

Ограничения исследования. Число пациентов было небольшим, а число событий, связанных с НЭК, - низким.

Выводы. Коровье или человеческое молозиво не оказывает влияния на частоту развития тяжелого НЭК, уровень смертности, частоту сепсиса по результатам посева, частоту непереносимости кормления или длительность госпитализации. Необходимо проведение дополнительных исследований, сосредоточенных на влиянии энтерального питания, чтобы подтвердить выводы по данному исходу.



Результаты первого рандомизированного исследования недоношенных детей: не выявлено преимуществ оксиметрии головного мозга в первые дни жизни в отношении развития нервной системы (исследование SAFEBOOSC II)

Источник: Plomgaard A.M., Alderliesten T., van Bel F., Benders M., et al. Acta Paediatr. 2018, Jun 16.

PMID: 29908039. doi: 10.1111/apa.14463. Epub ahead of print.

Цель исследования. Гипоксия головного мозга связана с нарушениями развития нервной системы. Авторы изучили, влияет ли снижение гипоксии головного мозга у крайне недоношенных детей в первые 72 ч жизни на неврологические исходы в 2 года корригированного возраста.

Методы. В 2012-2013 гг. в рандомизированном исследовании II фазы "Защита мозга наших самых маленьких детей" (Safeguarding the Brains of our Smallest Children) исследователи сравнивали визуализируемые данные, полученные с помощью спектроскопии головного мозга в ближней инфракрасной области (NIRS) в экспериментальной группе и заслепленный мониторинг с использованием NIRS в контрольной группе. В экспериментальной группе показатели гипоксии головного мозга статистически значимо снизились. В 2 года корригированного возраста у 115 выживших детей из 8 европейских клиник было проведено медицинское обследование с оценкой развития нервной системы по Шкале развития младенцев Бейли (2-е или 3-е издание) и по опроснику "Возраст и стадии развития" (ASQ), заполняемому родителями.

Результаты. Различий между экспериментальной (n=65) и контрольной группой (n=50) в отношении среднего показателя умственного развития (89,6±19,5 и 88,4±14,7 соответственно, p=0,77), показателя ASQ (215±58 и 213±58 соответственно, p=0,88) и числом детей с умеренными и тяжелыми нарушениями развития нервной системы (10 и 6 соответственно, p=0,58) не отмечено.

Выводы. Мониторинг головного мозга посредством NIRS не связан с долгосрочными преимуществами или негативными последствиями в отношении влияния на развитие нервной системы в 2 года корригированного возраста.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»