Перинатальный опыт адаптации к внеутробной жизни. Актовая речь (Санкт-Петербург, 10 января 2019 г.)

* Шабалов Н.П. Перинатальный опыт адаптации к внеутробной жизни: Актовая речь. СПб. : СПбГПМУ, 2018. 42 с.

Глубокоуважаемые коллеги!

Приношу глубокую благодарность вам и прежде всего ректору Университета (ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет" Минздрава России. - Прим. ред.) Дмитрию Олеговичу Иванову, за предоставленную мне высокую честь выступить с актовой речью в альма-матер, в которой я учился и работал более полувека, поддерживаю с ней связь и в настоящее время.

В 1971 г. Александр Федорович Тур поручил мне как доценту кафедры госпитальной педиатрии курацию отделения новорожденных клинической больницы Педиатрического института, и с тех пор неонатология стала основным моим научным интересом.

Сразу же встал вопрос: как долго длится период новорожденности? Предложений было много: исчезновение молозива, отпадение остатка пуповины, восстановление первоначальной потери массы тела и др. Например, Галина Петровна Полякова, заведующая отделением новорожденных в Институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, настаивала на окончании периода новорожденности именно с отпадением остатка пуповины. Однако А.Ф. Тур еще в 1936 г. писал, что период новорожденности - это период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей, по А.Ф. Туру, может быть разной - от 2,5 до 3,5 нед, а у недоношенных и более.

Для удобства Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1960) предложил считать неонатальным периодом первые 4 нед внеутробной жизни - 28 дней.

В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток (гипоксический стресс), большие физические нагрузки (болевой стресс) при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, считают, что при головном предлежании в момент схваток давление на 1 см2 поперечника позвоночника достигает 120 кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду (экологический-психофизиологический стресс), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной (температурный стресс), появляются гравитация (гравитационный стресс), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей (сенсорный стресс), микробное окружение (инфекционный, антигенный стресс); необходимы иные тип дыхания с повышением уровня кислорода в крови (оксидантный стресс) и способ получения питательных веществ (пищевой стресс), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма.

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют пограничными (транзиторными, переходными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутри- и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологические для новорожденных, при определенных условиях они (прежде всего в зависимости от гестационного возраста, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. Так, физиологическая для доношенных новорожденных гипербилирубинемия в пределах 222 мкмоль/л у недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ <1000 г) может вызвать билирубиновую энцефалопатию и даже ядерную желтуху.

Мысли А.Ф. Тура о пограничных состояниях, развитые его учениками - оригинальный (в мире!) раздел неонатологии.

В табл. 4.1 учебника "Неонатология" (6-е издание вышло в 2016 г.) перечислены физиологические перестройки в основных функциональных системах организма в родах и сразу после рождения, адаптивные их изменения в неонатальном периоде (пограничные состояния) и патологические процессы, патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние. Пограничных состояний описано (в том числе и сотрудниками ЛПМИ, СПбГПМА) около 50 (табл. 1). Сегодня остановимся лишь на некоторых из них, в изучении которых принимали участие и сотрудники нашего института (из 101 диссертации, выполненной под моим руководством, 33 кандидатских и 10 докторских были посвящены проблемам неонатологии).

В середине 1970-х гг. во многих странах мира возникли общества дородового воспитания, логическим основанием для создания которых послужили многочисленные работы и гипотезы ученых прошлого, обобщенные Мишелем Оденом в 1962 г. в понятие "перинатальная психология". Свой вклад в изучение этой проблемы внес и Игорь Валерьевич Добряков (1947) - выпускник ЛПМИ (1970), опубликовавший в 2010 г. обстоятельную добросердечную монографию "Перинатальная психология".

Уже при создании семьи необходимо иметь грамотные представления о гигиене брачных отношений, осознавать чрезвычайную важность подготовки к беременности, "здоровому зачатию", рождению ребенка (планирование семьи). В связи с этим медицинское образование подростков, посещение молодыми супругами центров планирования семьи - существенное звено профилактики перинатальной патологии.

При наступлении беременности в настоящее время считают целесообразным посещение супругами совместно школы будущих отцов и матерей. Слово "будущих" здесь не вполне уместно, ибо плод - человек, интересы, права которого необходимо учитывать, и он считается личностью с момента зачатия.

Установлено, что кожная чувствительность обнаруживается уже на 7-й неделе с момента зачатия, функция вестибулярного аппарата - с 12-й, вкусовых сосочков - с 14-й, органов зрения и слуха - с 16-18-й недели, а значит, задолго до рождения плод способен воспринимать информацию из окружающего мира. Ультразвуковые исследования беременных показали, что уже к 6-7-й неделе гестации эмбрион может двигать руками и туловищем, головой, кивками и гримасами выражая свои положительные и отрицательные эмоции. Экраны мира в 1980-е гг. обошел фильм "Безмолвный крик", в котором при помощи ультразвукового изображения отражена реакция ребенка на приготовления к аборту. К 5-му месяцу гестации у ребенка появляется способность улыбаться и хмуриться в ответ на поглаживания отцом живота матери с целью общения с ним. С 16-й недели появляется чувствительность к свету, и ребенка беспокоит свет, направленный на обнаженный живот матери. Все это говорит о возможности дородового воспитания ребенка.

Основой дородового воспитания является перестройка всего уклада жизни семьи с постоянным акцентом на ребенка, добротой и любовью к нему. В литературе приводятся примеры дифференцированного отношения плода в III триместре беременности к разной музыке: обычно Моцарт и Вивальди успокаивают плод, а Бетховен и Брамс - возбуждают, что сказывается на частоте его сердцебиений и двигательной активности. Крупный отечественный нейрофизиолог академик Наталья Петровна Бехтерева заключила, что рок-музыка "подкачивает подкорку", отрицательно влияя на состояние коры головного мозга. Аудиолог Мишель Клементе в результате своих исследований пришла к выводу, что у ребенка до рождения есть любимая и нелюбимая музыка, и мать должна это почувствовать и чаще слушать именно любимые им произведения. Есть сообщения, указывающие, что позвонки плода вибрируют в унисон со звуками, которые окружают мать. Крайне желательно слушать произведения классиков, ибо гении отражают гармонию мира жизни на земле и не могут навредить ("А гений и злодейство - две вещи несовместные. Не правда ли?" А.С. Пушкин).

Считают, что пение матери (особенно сопрано) для плода способствует хорошему развитию верхних конечностей и мелких движений кисти у ребенка, а отца (басом) - развитию нижних конечностей (дети раньше начинают ходить, ходят не уставая). Пение матери и отца дуэтом для плода наиболее благоприятно стимулирует психомоторное развитие ребенка - дети вырастают уравновешенными, сильными. Существует точка зрения, если на последних месяцах беременности мать и отец говорят на иностранном языке, то и ребенок в дальнейшем легче осваивает этот язык.

Мать должна установить творческий контакт с внутриутробным ребенком, рассказывать ему, как красива и гармонична будущая жизнь, какие человеческие качества она наиболее ценит в человеке и хотела бы видеть у него в будущем. Она должна извиняться перед ребенком, если предстоит физическая нагрузка или она недовольна отцом и ругает его. Отец тоже должен беседовать с плодом, но основное его влияние на плод - через мать, создание для нее оптимальной психологической обстановки. В то же время ультразвуковыми исследованиями показано, что голова ребенка в утробе движется за рукой отца, поглаживающего живот матери с целью общения с ним.

Показано также, что не только химический состав пищи (рациональное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и электролитов, микроэлементов), но и обстановка приема пищи, качество ее приготовления и продуктов могут оказать влияние на аппетит, пищевые привычки и даже вероятность пищевой аллергии у ребенка во внеутробной жизни. Женщина должна испытывать удовольствие при еде, избегать во время беременности продуктов промышленного консервирования, некачественных продуктов.

И все же главное - это положительный психоэмоциональный тонус беременной, радостное ожидание всей семьей рождения ребенка, творческий подход матери к установлению контакта с внутриутробным ребенком, повседневный постоянный учет его прав и интересов, любовь к нему. Внутриутробный ребенок находится в психоэмоциональном резонансе с матерью, ощущая ее отношение к себе, психическое напряжение. Желательно, в частности, резко ограничить просмотр телевизионных передач, отказаться от фильмов ужасов и таких, где показаны насилие, жестокость, ибо это, возможно, порождает как у матери, так и у еще не родившегося ребенка равнодушие к насилию над другим и принятие его как факта нормальной жизни.

Сюзан Лудингтон-Хоз в своей книге "Как иметь более умного ребенка" пишет: "Если и нельзя считать пока полностью доказанным, что специальные пренатальные занятия улучшают интеллект ребенка, бесспорно, однако, что эти занятия значительно укрепляют эмоциональную связь матери и отца (если он принимал в них участие) с ребенком". Такие дети более спокойны, меньше плачут без повода, активны, более коммуникабельны, раньше начинают улыбаться, сидеть, говорить, ходить.

В психологической литературе есть много работ, в которых говорится о наличии у человека перинатальной памяти. Считается возможной связь неврологических и психологических проблем взрослых с неблагополучиями перинатального периода, в том числе с депрессиями, психическими травмами и стрессами у матери во время беременности. Американский психиатр Станислав Гроф в книге, переведенной на русский язык, "За пределами мозга. Рождение, смерть и трансценденция в психотерапии" (М., 1993) высказывает гипотезу, согласно которой в формировании особенностей психики и сознания человека важную, а может быть и ключевую роль играют функциональные структуры, организующиеся перинатально, - 4 перинатальные матрицы. Первая матрица формируется в конце беременности, вторая - в момент начала родов, третья - во втором периоде родов, при прохождении ребенка по родовым путям и четвертая - сразу после рождения. Согласно С. Грофу, перинатальные матрицы могут быть парадигмой - дисциплинарной матрицей для организации особенностей психики взрослого человека.

При доминировании у человека первой перинатальной матрицы с положительным знаком в случае благоприятного психосоциального течения беременности, вплоть до родов, взрослый безмятежен, бесконфликтен, невозмутим, удовлетворен даже тем малым, что имеет и чего достиг. При парадигме у взрослого первой перинатальной матрицы с отрицательным знаком (желание матери на ранних этапах прервать беременность, постоянные конфликты в семье, "безотцовщина", обилие отрицательных эмоций у матери с дефицитом внимания и любви к носимому ею ребенку), взрослый одинок, считает себя все время чем-то обделенным, покинутым, отвергнутым, вправе решить эту несправедливость самостоятельно путем изъятия у более благополучных, с его точки зрения, того, чего он не имеет (психология вора, преступника с матрицей невинности).

Вторая перинатальная матрица формируется в первый период родов, когда человек сталкивается с необходимостью завершения периода спокойного, безопасного, защищенного периода развития и начала новой жизни в иных, неизвестных ему условиях, вне матери. При доминировании у взрослого второй перинатальной матрицы и гладком течении периода начала родов, спокойствии, любви к ребенку матери взрослый независим, спокойно относится к любой возникающей проблеме, ибо считает, что неразрешимых проблем нет. При негладком же течении (паника матери, конфликты в семье и др.) любая напряженная ситуация взрослым воспринимается как безвыходная, иногда даже порождающая неосознанное стремление к самоубийству (матрица жертвы).

При парадигме в организации психики взрослого третьей перинатальной матрицы, основной смысл которой -идея пути, движения, борьбы, у человека доминирует представление, что "жизнь есть борьба и добиться в ней чего-либо можно лишь ценой напряженных усилий, страданий", т.е. у взрослого доминирует матрица борьбы, и он обычно становится профессиональным революционером или оппозиционером, преуспевающим спортсменом или бизнесменом, жестоким бандитом. Нередко у него перепутаны представления о добре и зле или зло воспринимается как неизбежный путь к добру.

Матрица любви и единства мира (четвертая перинатальная матрица) в сознании взрослого человека формируется при оптимальном течении первых минут и часов жизни, когда ребенок после родового стресса ощущает доброту, любовь мира, свою желательность и нужность в этом мире. Если же он встречает равнодушие, холодность, безразличие к себе, формируется матрица равнодушия. В отличие от первой матрицы, при формировании четвертой ребенок уже отделен от матери и запечатлевает себя как часть единого мира. При осложненном течении этого периода (реанимационные пособия, особенно при неоптимальной организации; разлука с матерью и др.) взрослый равнодушен, холоден к чужим переживаниям, страданиям, вечно во всем сомневается, склонен бесконечно советоваться, видеть преимущественно отрицательные качества в людях, считает себя неоцененным и т. д.

Подчеркнем, что изложенное выше - лишь гипотеза, и многие ее не разделяют (в частности, упомянутый выше И.В. Добряков). Конечно, огромную роль в формировании особенностей психики и сознания, умственных способностей человека играет воспитание в первые месяцы и годы жизни. Тем не менее вспомним слова Иисуса Христа: "Истинно, истинно говорю вам: если пшеничное зерно, падши в землю, не умрет, то останется одно; а если умрет, то принесет много плода" (Ин. 12: 24). Не так ли и с перинатальными чувствами? Нелишне напомнить и притчу Иисуса Христа (Лк. 8: 5-15) о сеятеле и зернах, падших на дорогу, в каменистую почву, тернии и почву добрую. Взрасти и дать хорошие плоды может лишь зерно, упавшее в добрую почву, но ведь и без зерна нет растения.

Импринтинг

Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) - запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. По мнению нобелевского лауреата Конрада Лоренца (1903-1989), предложившего этот термин, импринтинг - очень своеобразный процесс обучения, установленный четко у зрелорождающихся животных, особенно у птиц, который управляет реакциями, направленными на представителей своего вида, но не на индивидуальные объекты. Животное в импринтинге усваивает образец поведения. Отсюда ясно, что применение термина "импринтинг" для человека достаточно условно. Тем не менее феномен "только что родившегося человека" сейчас очень активно изучают. Действительно ли в этот период стимулируется привязанность ребенка к матери, и наоборот? Что запечатлевает ребенок в эти первые минуты жизни: образ матери и отношение "нового мира" к нему("ориентировочная реакция" -доброту, сочувствие, понимание, любовь или отвержение, равнодушие, опасность)? Реагирует ли он на биополе, запахи матери и отца?

"Подключается" ли он к ноосфере (термин Владимира Ивановича Вернадского) и при каких условиях? Когда и при каких условиях происходит "подключение" человека к ноосфере, космическому излучению (в день зачатия или после рождения, чисто пассивный ли это процесс и др.)? Все эти вопросы волнуют не только врачей, но и философов, теологов и представителей самых разных наук. Однозначных ответов на эти вопросы нет.

Перинатальный импринтинг

Для оптимального перинатального импринтинга чрезвычайно важно создать оптимальные условия сразу после рождения. Исключительное значение имеет ранний (сразу после рождения, прикладывание к груди в первые полчаса жизни) контакт матери и ребенка (оптимально выложить новорожденного на живот матери) - прикосновения, "кожа к коже", "глаза в глаза", "душа в душу", тепло, голос, запах, биополе матери способствуют ощущению защищенности, нужности в этом мире и любви, "запечатлению" (импринтинг) образа матери. Мать - синхронизатор биоритмов новорожденного. Такой контакт чрезвычайно полезен и для матери. Отметим, что присутствие отца на родах способствует оптимальному импринтингу сразу после рождения.

Родовой катарсис

На какой стадии онтогенеза возникает сознание?

Этот вопрос всегда волновал человечество. Сейчас приводят аргументы в пользу наличия у плода уже в III триместре беременности своеобразной нервно-психической активности. Тогда процесс рождения можно условно назвать термином, предложенным Аристотелем, - "катарсис" (от греч. katharsis - очищение). По Аристотелю, трагедия, вызывая у зрителя страх, гнев, сострадание, приводит к очищению его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т.е. его состояние напоминает летаргию. И.П. Бабкина (1983) предложила называть такое состояние аутогибернацией, но гибернация - это состояние замедленной жизнедеятельности организма вследствие снижения уровня его обмена веществ. Примером естественной гибернации является зимняя спячка животных, с которой вряд ли можно сравнить состояние ребенка в родах.

После открытия в 1970-х гг. в мозге опиатных рецепторов, а также эндогенных опиатов - вначале двух пентапептидов (метионин-энкефалина и лейцин-энкефалина), а далее β-, α- и γ-эндорфинов, уже через несколько лет было установлено, что в родах у плода резко повышен в крови уровень этих веществ; β-эндорфин оказывает выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Установлено также, что энкефалины и эндорфины не проникают через плаценту, а значит, высокие концентрации эндогенных опиатов в пуповинной крови - следствие синтеза их организмом ребенка (наиболее вероятно, хромаффинной тканью надпочечников), что рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода - потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоаналгетический эффект обеспечивает и подъем после рождения в течение первых 2-3 сут в крови новорожденного уровня неопиатных пептидов-анальгетиков (нейротензина, бомбезина), который сглаживается к концу 1-й недели жизни. Эти пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеутробной жизни, ибо участвуют в регуляции выделения ряда гормонов (желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, симпатоадреналовой системы), а также функционального состояния сердечнососудистой, гастроинтестинальной систем, способствуют установке охранительного режима в условиях перинатального стресса. Важно отметить, что в синтезе аутоаналгетических пептидных гормонов и медиаторных нейроаминов принимают участие энтерохромаффинные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда очень существенна роль энтерального питания, в том числе и раннего прикладывания новорожденного к груди матери, в оптимальной адаптации его к условиям внеутробной жизни.

Эмпедокл (490-430 гг. до н.э.) писал: "При рождении я плакал и стенал, когда увидел себя в непривычном месте". По Фрейду, акт рождения вызывает психическую травму. В первый раз в жизни ребенок, скрытый до того в теле матери, испытывает страх, и этот страх так неблагоприятно действует на дальнейшее его развитие, что при каждом приступе страха в последующем возникают такие же физические явления, какие были при рождении. Многие мифы, произведения искусства и философии сводятся к этому древнему страху. Однако с Фрейдом вряд ли можно согласиться, учитывая сказанное выше о родовом катарсисе и физиологической депрессии при рождении, а также наличие высокого уровня окситоцина в крови ребенка (гормона "забывания").

Л.Н. Толстой вспоминал, что "вначале было все темно", а потом его спеленали, ограничив возможность движений, и тогдашний протест против этого он сохранил на всю жизнь. Давайте не будем так пеленать, а оставлять возможность новорожденному двигать ручками и ножками! Мой друг (профессор нашего университета, один из лидеров своей специальности в России) вспомнил, что после рождения его беспокоил яркий свет, и до сих пор он его не переносит.

Даниил Гранин в книге "Причуды моей памяти" (М.-СПб., 2009, с. 142) пишет: "Много лет меня занимает проблема памяти, самой ранней памяти, той запретной памяти, которую природа не позволяет человеку сохранить. Я, можно сказать, коллекционирую, у самых разнообразных людей выспрашиваю, что они помнят, с чего у них началось сознание. Один из таких ранних рассказов я получил от Лены Р. Однажды, девочкой, она шла по деревне с мамой. Вдруг увидела козу. Испугалась. Схватила мать за руку и потащила за собой обойти козу издалека. "Что с тобой?" - спрашивала мать. Лена ничего не могла объяснить. Была она девочкой отчаянной. Не боялась никогда ни быка, ни коров. Мать стала вспоминать и вспомнила, что, когда была беременной Леной, шла по улице, и на нее напала коза, обоими руками мать защищала свой живот, с трудом отогнала козу, но испугалась. И вот, выходит, что через столько лет это отыгралось. Не знаю, можно ли это назвать памятью, а как по-другому определить - не знаю".

Синдром "только что родившегося ребенка"

Катехоламиновый всплеск (синтез огромного количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в родах), обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов (сенсорная атака), обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5-10 мин ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет, что объясняется высоким уровнем катехоламинов. Сразу после рождения уровень катехоламинов в крови ребенка в десятки раз выше, чем в крови матери или взрослых, перенесших тяжелый стресс, и даже больных с феохромоцитомой. Выброс катехоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах - мозге, сердце, мобилизует запас энергии из депо, создает благоприятный фон для импринтинга.

Транзиторная неврологическая дисфункция

Издавна опытные неонатологи поняли, что лишь ту негрубую неврологическую патологию, которая сохраняется у ребенка на 5-е сутки жизни и позднее, надо рассматривать как признак патологии мозга. Александр Бейнусович Пальчик (докторская диссертация "Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза". СПб. : СПбГПМА, 1997) показал, что примерно у половины здоровых новорожденных (точнее, у 44,3%) в первые часы жизни можно выявить преходящее косоглазие или эпизодически плавающие движения глазных яблок, нестойкий тремор, рассеянные очаговые знаки (не более двух) разной степени выраженности, признаки угнетения ЦНС - снижение мышечного тонуса (хотя у части детей он отмечал повышение физиологичного мышечного тонуса), амплитуды при-остальных рефлексов, а также рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры. Эти признаки нарастают на 2-е и уменьшаются на 4-е сутки жизни. У части детей данная неврологическая симптоматика сохраняется до 3-4-й недели жизни, но далее исчезает, и при катамнестическом исследовании эти дети были абсолютно нормальны в 6 и 12 мес жизни. Биоэлектрическая активность мозга (ЭЭГ) при транзитор-ной неврологической дисфункции была нормальна, но при ЭЭГ-картировании у них обнаруживали мягкую межполушарную асимметрию, умеренный уровень кросс-корреляций амплитудных значений, относительную эквипотенциальность, широкий диапазон вероятности перехода из ритма в ритм.

Транзиторная неврологическая дисфункция - ответ ребенка на экологический-психофизиологический стресс, в частности на болевую атаку в родах (табл. 2).

В 2017 г. А.Б. Пальчик выпустил очередное издание замечательной книги "Лекции по неврологии развития" (по моему мнению, каждый педиатр должен ее прочесть). Там он, в частности, пишет, что первый неврологический признак, который должен оценивать неонатолог у новорожденного, - коммуникабельность.

Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде

Легкие плода заполнены жидкостью, которую секретируют эпителиальные клетки, и наличие необходимого количества жидкости - один из главных факторов нормального внутриутробного роста легких. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни периодически совершает около 40-50 дыхательных движений в минуту (при закрытой голосовой щели), что облегчает поступление крови к сердцу. При рождении продукция легочной жидкости под влиянием усиленного синтеза плодом гормонов (вазопрессин, глюкокортикоиды и др.) прекращается, происходит ее удаление из легочного пространства и через 0,5-1 ч после рождения в легких не должно остаться внутриальвеолярной жидкости. Удаление примерно 30% ее происходит через рот и нос при прохождении ребенка по родовым путям, остальная всасывается в лимфатические пути и кровь. Основной регулятор всасывания легочной жидкости - адреналин и глюкокортикоиды, инициирующие перенос натрия из легких в кровь. Натриевые каналы - важные регуляторы клиренса легочной жидкости. При отсутствии и недостаточной активности катехоламинового всплеска (например, при родах с помощью планового кесарева сечения) легочная жидкость медленно абсорбируется и возникает синдром влажных легких, т.е. синдром транзиторного тахипноэ.

Сразу после рождения происходят следующие процессы:

1) активация дыхательного центра (прежде всего гаспинг его отдела), что определяет первый вдох;

2) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости (ФОЕ);

3) освобождение легких от фетальной легочной жидкости (около 35 мл/кг, но в момент рождения ее объем около 15 мл/кг, что соответствует ФОЕ легких после рождения);

4) расширение легочных артериальных сосудов (за счет синтеза эндотелиальными клетками легочных сосудов оксида азота, расслабляющего гладкомышечные волокна сосудистой стенки) и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока в 4-10 раз, начинается закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.

Первый вдох осуществляется под нисходящим влиянием ретикулярной формации на дыхательный центр. Активируют ретикулярную формацию комплекс температурных, проприоцептивных, тактильных и других стимулов в момент рождения, а также нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и другие метаболические изменения. Ведущим сенсорным стимулом, активирующим ретикулярную формацию, считается охлаждение.

Несмотря на то что существуют две точки зрения на особенности расправления легких после рождения ("взрывное" - за несколько минут и постепенное - за 1 ч и более), все педиатры и физиологи согласны с тем, что минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 мин жизни) на протяжении первых 2-3 дней жизни в 1,5-2 раза больше, чем у более старших детей. Это и есть физиологическая транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении. Анализ напряжения CO2 в первые дни жизни подтверждает наличие транзиторной гипервентиляции, ибо через полчаса после рождения у всех детей имеется тенденция к гипокапнии.

Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу гасп - с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, оно отмечается у здоровых доношенных детей в первые 3 ч жизни в 4-8% всех дыханий. У детей более старшего возраста частота подобных периодических инспираторных вспышек падает; так, у детей старше 5-го дня жизни они составляют менее 1%. Возникающий после инспираторных вспышек симптом воздушной ловушки (уровень спокойной экспирации достигается через 2-3 дыхательных движения) способствует расправлению легких. На это же направлены наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 мин жизни (часто до 6 ч) апноэтический тип дыхания, а также высокое экспираторное сопротивление дыхательных путей, крик. Описанные особенности раннего неонатального дыхания в отечественной литературе впервые обстоятельно представлены в кандидатской диссертации аспиранта ЛПМИ (1980) Виктора Владимировича Львова. Однако в ЛПМИ начали изучать особенности обмена кислорода и неонатального дыхания на животных еще в 1930-х гг. на кафедре нормальной физиологии Александр Григорьевич Гинецинский (1895-1962) и Ирина Измайловна Лихницкая(1907-2006). И.И. Лихницкая, в частности, помогала в 1935 г. (в рамках Международного конгресса физиологов, но в стенах кафедры, на родах поросенка) выдающемуся английскому физиологу Джозефу Баркрофту (1872-1947) доказать еще раз его постулат - "первый гасп - начало свободной жизни" и показать его.

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных в первые часы и дни жизни. Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функций надпочечников отмечается при рождении. Считается, что глюкокортикоиды в пуповинной крови имеют частично материнское происхождение, и высокий их уровень отражает совокупную стрессорную реакцию на роды как матери, так и плода. В первые дни жизни синтез глюкокортикоидов надпочечниками здоровых новорожденных становится менее активным с минимальными величинами уровней кортизола и кортикостерона как в крови, так и в моче (суточное выведение) на 3-5-й день жизни, но со 2-й недели внеутробной жизни уровень кортизола в плазме крови устанавливается на значениях, соответствующих уровню взрослых. Менее активным после рождения становится и синтез катехоламинов, но суточная экскреция их у новорожденных и детей 2-3 лет остается более высокой, чем у детей дошкольного возраста, отражая преобладание в этом возрасте тонуса симпатического отдела нервной системы. Уместно вспомнить, что после рождения начинается активная редукция фетальной зоны коры надпочечников, синтезировавшей внутриутробно андрогены, происходит ряд изменений в биосинтезе кортикостероидов. Считаю уместным вспомнить, что мы с Эдуардом Кузьмичом Цыбулькиным (1938-2001) в 1965 г. опубликовали в журнале "Педиатрия" (№ 3, с. 89-95) обзор литературы "Функциональное состояние надпочечников новорожденных" и получили просьбу самого Ганса Селье прислать оттиск статьи.

В книге М.Л. Пауэра и Дж. Шулькина "Рождение ребенка, дистресс и риск болезней" (2010) сказано, что материнские глюкокортикоиды стимулируют синтез кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в плаценте и в некоторых областях мозга. Хроническое воздействие стресса или стрессовых ситуаций способствует экспрессии КРГ-гена в этих областях. Экспрессия избыточного количества глюкокортикоидов пренатально нарушает развитие миндалевидного тела путем повышения экспрессии КРГ в СеА. Это приводит к потенциальным пожизненным последствиям и предрасположенности к различным болезням, индуцирует гиперактивность, бессонницу, преувеличенную ответную реакцию на страх.

Обстоятельно изучены неонатальные состояния функций щитовидной железы Юрием Валентиновичем Петренко в кандидатской диссертации "Особенности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у недоношенных новорожденных детей" (СПб. : СПбГПМА, 1996). Уровни тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) в пуповинной крови и у новорожденного в первые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 мин внеутробной жизни концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается в 5-6 раз, а затем резко снижается в последующие 3 ч, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Сравнительно низкие уровни Т3 и Т4 у ребенка по сравнению с матерью объясняют активным метаболизмом их в тканях. В середине-конце 1-х и на 2-е сутки жизни ребенка, несмотря на снижение уровня ТТГ в крови, концентрации Т3 и Т4 повышаются. Максимальных величин Т4 в сыворотке крови достигает через 12 ч, а Т3 - через 24 ч после рождения.

Транзиторный ацидоз (рис. 1) - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно-плацентарного кровотока (уменьшение его, приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) pH крови плода всегда уменьшается на 0,08-0,2, составляя в момент рождения около 7,277,29. В первые 15-30 мин внеутробной жизни не только не происходит повышения pH, оно даже несколько снижается (см. рисунок). В эти же первые 15-30 мин жизни имеется тенденция к нарастанию рСО2 и уровня лактата в крови.

Только к окончанию периода острой адаптации к внеутробной жизни рО2 крови начинает повышаться и доходит до нижних границ нормы у детей грудного возраста (70 мм рт. ст. - 9,3 кПа). Ацидоз при рождении, как правило, метаболический с величинами ВЕ около -10 ммоль/л (нарастание в родах на -3...-5) и лишь у небольшого количества детей смешанный - метаболически-респираторный (около 1/5 здоровых доношенных). Нормализация активной реакции крови (pH) до величин, характерных для детей более старшего возраста и взрослых (7,35), происходит у здоровых доношенных детей во второй половине 1-х суток жизни, а метаболического компонента ацидоза - к концу 1-й недели жизни (ВЕ = 0±2 ммоль/л).

Транзиторная активация перекисного окисления липидов - лабораторный феномен, отмечающийся сразу после рождения у всех новорожденных. Это адаптивная реакция в условиях резкой перестройки кислородного режима организма, способствующая большей лабильности эритроцитных мембран, активирующая фагоцитоз. Существенно более высокие уровни конъюгированных диенов, диенкетонов, малонового диальдегида отмечаются у детей первых 3 дней жизни. В то же время у ребенка повышена активность основного защитного фермента антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы (Софронова Л.Н. Антиоксидантная защита эритроцитов и функциональное состояние эритроцитарной мембраны при острой и хронической гипоксии новорожденных : дис. ... канд. мед. наук. Л. : ЛПМИ, 1988).

Во второй половине 1-й недели жизни активность как перекисного окисления липидов, так и супероксиддисмутазы снижается до показателей, характерных для здоровых взрослых. Однако у недоношенных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ и детей с резкой задержкой внутриутробного развития, а также перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, с одной стороны, как при рождении, так и в дальнейшем в связи с проведением кислородотерапии отмечается существенно активированное образование перекисных соединений, а с другой - очень низкая активность супероксиддисмутазы (Софронова Л.Н., 1988). Чрезмерно активированное перекисное окисление липидов на фоне сниженной активности системы антиоксидантной защиты может привести к повреждению тканей, в частности к поражению мозга (медиатором может быть накопление в цитозоле нейронов ионов кальция), способствовать его отеку, как и отеку легких. В 1980-х гг. установлено, что поражение глаз у недоношенных - ретинопатия недоношенных (прежнее название - ретролентальная фиброплазия) в своей патогенетической основе во многом определяется именно дефицитом антиоксидантной защиты, в частности низкой активностью супероксиддисмутазы и чрезмерной активностью перекисного окисления липидов. По этой причине ретинопатия была отнесена к "свободнорадикальной болезни недоношенных". Понятно, что у доношенных детей без неблагоприятного преморбидного фона транзиторная активация перекисного окисления липидов не требует лечения, более того, она способствует уменьшению транзиторной гипербилирубинемии. В то же время любой вид кислородотерапии у новорожденных, особенно у недоношенных с ОНМТ или ЭНМТ, из-за упомянутых опасностей всегда необходимо контролировать, не допуская гипероксии.

На кафедре госпитальной педиатрии ЛПМИ изучены многие особенности обмена эритроцитов в периоде новорожденности, они обобщены в статье "Итоги энзимологического изучения эритроцитов у здоровых детей различного возраста" (Ковалев Ю.Р., Борисова Т.З., Добронравов А.В., Зефиров Ю.Н. и др. // Педиатрия. 1971. № 8. С. 11-17). Надежда Ивановна Лопатина и Любовь Андреевна Данилова представили возрастные особенности уровня фетального гемоглобина у новорожденных и более старших детей. Эти данные подтверждают гипотезу Михаила Владимировича Яновского (1854-1927) и Андрея Ивановича Воробьева о возрастной периодической смене пластов кроветворения. Возникает вопрос, а есть ли, помимо смены пластов кроветворения, и тканевые "возрастные" пласты.

Мы еще только подходим к понимаю - биологических часов.

В то же время установлены качественные особенности семейства цитохрома Р450 у детей: CYP3A7 преобладает в фетальной печени (предохраняет против тератогенного эффекта дигидроэпиандростерона), CYP3A4 активируется в родах и в первые часы жизни, стимулируя появление CYP2D. Активность CYP3A4 повышается в первую неделю жизни, индуцируя активацию CYP2C и отсроченно в течение 1-3 мес активацию CYP1A2 (GhaLeb M.A., Wong I.C.K // Arh. Dis. Chid. Educ. Pract. Ed. 2006. VoL. 91. P. 20-24). Общеизвестны возрастные пласты функционирования нейроэндокринной системы.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела

Независимо от массы тела при рождении в первые дни жизни у ребенка наблюдается ее уменьшение. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже на 5-й день. Выражают МУМТ в процентах по отношению к массе тела при рождении; при благополучном течении беременности и родов в оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ, как правило, не превышает 6%. Патогенез потери первоначальной массы тела в основном связывают с обезвоживанием, потерей воды perspiratio insensibilis (неощутимые потери воды с дыханием, потом).

По мнению Эдуарда Кузьмича Цыбулькина (Физиологические предпосылки парентеральной жидкостной терапии в хирургии новорожденных : дис ... канд. мед. наук. Л., 1969):

первая степень (МУМТ <6%) - лабораторные данные свидетельствуют о внутриклеточной гипогидратации (увеличение концентрации натрия в плазме, калия - в эритроцитах, высокие величины калий-азотного коэффициента мочи);

вторая степень (МУМТ 6-10%) - лабораторно выявляют четкие признаки внутриклеточной гипогидратации и внеклеточного обезвоживания (повышение гематокритного числа, общего белка сыворотки крови, тенденция к олигурии и повышению относительной плотности мочи по сравнению с детьми с первой степенью МУМТ);

третья степень (МУМТ >10%) - лабораторно диагностируют выраженные признаки как внутриклеточной, так и внеклеточной гипогидратации: гипернатриемия выше 160 ммоль/л, гемоконцентрация (гематокритное число 0,7; общий белок плазмы - 74 г/л), олигурия (диурез 3-5 мл/кг в сутки) и повышение относительной плотности мочи в день до 1,018-1,020.

Кстати, Ирина Юрьевна Таланова (Постгеморрагические анемии в раннем неонатальном периоде : дис. ... канд. мед. наук. СПб. : СПбГПМА, 1995) показала, что уже в первые часы жизни развивается транзиторная гиперволемия (табл. 4), естественно, за счет выхода внутриклеточной жидкости.

Пограничные особенности системы гемостаза у новорожденных в раннем неонатальном периоде представлены в кандидатских диссертациях Карама Мутии и Елены Давидовны Болотиной (1984), Галины Николаевны Чумаковой (1987), Ирины Николаевны Вебер (1988), Дмитрия Олеговича Иванова (1996).

При рождении доминирует тромботическая направленность гемостаза. На 3-и сутки доминирует гипокоагуляционная направленность гемостаза, и далее в зависимости от условий она может быть или вновь тромботической, или оставаться гипокоагуляционной. Как Одиссею и аргонавтам для выживания требовалось проплыть через узкий пролив между Сциллой и Харибдой, так и новорожденному в первые часы и дни жизни необходимо лавировать между риском тромбозов и риском геморрагий.

Выраженный колебательный характер большинства гемостатических параметров у одного и того же здорового доношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде является физиологическим явлением, позволяющим всем системам адаптироваться к внеутробной жизни.

Полифункциональность клеток, обеспечивающих гемостаз, многих белков коагуляционного каскада и антикоагуляции, являющихся одновременно медиаторами острофазового ответа, регуляторами гемодинамики, сосудистой проницаемости и клеточных функций, позволяет приспосабливать агрегацию и гемореологию к изменениям функционирования систем организма. На разных сроках раннего неонатального периода у здоровых детей механизмы обеспечения баланса в системе гемостаза различны.

Разнообразие комбинаций концентраций про- и антикоагулянтов в сочетании с разнообразием ответов тромбоцитов на отдельные агреганты у одного и того же здорового новорожденного в разные временные отрезки жизни без клинической картины тромбогеморрагических осложнений (индивидуальный гемостаз) подтверждают тесную связь гемостаза с процессами гомеостатической адаптации.

Синдром системного воспалительного ответа

В 1991 г. группа реаниматологов США, Канады, Англии и Франции ввела в медицину новое понятие - systemic inflammatory response syndrome - синдром системного воспалительного ответа (ССВО) как клинический критерий диагностики сепсиса.

Определение тех лет: "Сепсис - системный воспалительный ответ организма на инфекцию любыми бактериальными микроорганизмами. Септический шок возникает в результате избыточной реакции гомеостатических механизмов на инфекцию, ведущих к гипотензии и полиорганной недостаточности".

Согласно G.U. Meduri (1999), "Сверхагрессивный и нерегулируемый системный воспалительный ответ - главная детерминанта сепсиса", а по образному выражению C. Moggi и соавт. (1996) при сепсисе наблюдается "цитокиновый шторм". Сепсис - болезнь адаптации.

В дальнейшем оказалось, что при использовании этих клинических критериев ССВО можно диагностировать и у ряда больных с небактериальными болезнями (прежде всего с шоком самого разного генеза), более того, лишь у 1/5 лиц с клиническими признаками ССВО выявляют сепсис. Через 10 лет той же группой вновь были обсуждены критерии диагностики сепсиса и, с одной стороны, были дополнены клинические критерии сепсиса, с другой - при обсуждении лабораторных маркеров сепсиса пришли к заключению, что ими на момент обсуждения являются уровни С-реактивного белка и прокальцитонина в плазме крови, превышающие нормальные значения на 2 квадратичных отклонения.

Прокальцитонин (ПКТ) - полипептид с молекулярной массой 14,5 кДа, состоит из 116 аминокислотных остатков, предшественник кальцитонина, лишенный гормональной активности, синтезируемый в С-клетках щитовидной железы и практически не поступающий в кровь. Повышение концентрации ПКТ в крови происходит при бактериальных инфекциях и сепсисе даже у больных, перенесших тотальную резекцию щитовидной железы. Период полужизни ПКТ - около 24 ч. ПКТ при бактериальных инфекциях синтезируется в лейкоцитах, нейроэндокринных клетках кишечника, легких и печени.

У здоровых добровольцев после инъекции бактериального эндотоксина уровень ПКТ в крови повышается в 1700 раз (начало через 2-3 ч, плато через 6-8 ч) вслед за повышением уровня провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF-α (через 90 и 180 мин). Снижение уровня ПКТ на 30% - признак уменьшения тяжести инфекционного процесса. Роль ПКТ при тяжелых инфекциях до конца не ясна. В эксперименте введение ПКТ увеличивало, а антител к нему - снижало смертность животных при сепсисе. Однако есть указания, что ПКТ тормозит синтез TNF-α и простагландина Е2, тромбоксана В2, т.е. имеет противовоспалительный эффект. Измерение уровня ПКТ в крови является специфическим маркером тяжести бактериальных инфекций, он не повышается при вирусных инфекциях и аутоиммунных процессах. При этом уровень ПКТ >10 нг/мл свидетельствует о выраженном ССВО практически всегда исключительно вследствие сепсиса (табл. 5).

У доношенных новорожденных после рождения отмечено повышение в крови уровня ПКТ с пиком около 20 нг/мл к 24-му часу жизни (табл. 6). На основе изучения 332 образцов крови, полученных у 100 недоношенных со сроком гестации от 24 до 36 нед (медиана 32 нед), установлен более низкий (по сравнению с доношенными) пик подъема концентрации ПКТ - 28 ч. ПКТ не проникает через плаценту, и лихорадка у матери, хориоамнионит, высев микробов из плаценты не влияют на уровень ПКТ у ребенка (Turner J. et aL, 2006).

Таким образом, очевидно, что, попадая при рождении в мир "сожительства" с микробами, внутриутробно стерильный организм (в XXI в. появилось мнение, что это не совсем так) должен максимально мобилизовать защитные силы, развивая ССВО.

И что же, мы все родились с сепсисом? Конечно же, нет. В последующей жизни, попадая в экстремальные ситуации (например, воздействие факторов, вызывающих шок), он развивает ту же реакцию, что и после рождения.

При бактериальных инфекциях в определенной ситуации организм "вспоминает" о ССВО при рождении, но реакция может быть и чрезмерной и приводить к сепсису.

Полагают, что в становлении после рождения способности адекватно иммунологически реагировать на чужеродные антигены важную роль играют материнские лимфоциты, проникшие в кровоток ребенка внутриутробно или в родах. Они определяют адаптивный иммунитет - способность активно синтезировать антитела на ряд вирусных и бактериальных антигенов, которая утрачивается ребенком на границе первой и второй четвертей первого года внеутробной жизни.

Заключение

Из вышесказанного ясно, что адаптация к внеутробной жизни - интегративный ответ всех органов и функциональных систем. Возможностей для неинвазивной оценки особенностей интегративной индивидуальной адаптации каждого новорожденного к условиям внеутробной жизни пока нет, но когда-нибудь они появятся (ведь появились попытки введения генетического паспорта при рождении), и тогда уже на раннем этапе жизни человека можно будет получить ценную информацию о состоянии основных физиологических систем и функциональных резервах его организма. В дальнейшей жизни при экстремальных обстоятельствах человек использует опыт перинатального интегративного ответа.

Один из аспектов: Владислав Сергеевич Баранов и соавт. пишут (Успехи геронтологии. 2014. № 2. С. 247-256): "В 2009 г. трем исследователям (Э. Блэкбери, Л. Грэйдер, Д. Шостак) присуждена Нобелевская премия за открытие фермента теломераза... Установлено, что длина теломер в известной степени может служить индикатором здоровья человека и его биологического возраста. Укорочение теломер связано с риском сердечно-сосудистых заболеваний, частотой рака, диабета, болезни Альцгеймера, нарушений иммунной системы... Установлено, что патологические стрессорные воздействия, потрясения в детском возрасте способствуют укорочению теломер, а занятия спортом, размеренный образ жизни - увеличению их длины". На мой взгляд, надо добавить: "в перинатальном периоде и детском возрасте".

Остановимся еще на одном аспекте перинатальной адаптации к жизни. Как сказано выше, выяснено, что как клетки плода (прежде всего лимфоциты), проникшие в кровоток матери в течение беременности, так и клетки матери в организме ребенка могут сохраняться несколько десятилетий. Возникли гипотезы о возможной решающей патогенетической роли материнских клеток, полученных человеком во внутриутробном периоде в послеродовой адаптации к жизни в микробном окружении. Родители, конечно, не выбирают партнера по жизни по антигенам, а значит, отцовские антигены ребенка будут чужеродны для материнских лимфоцитов, проникших к ребенку.

В статье "Твои клетки - мои клетки" Дж. Ли Нельсон пишет (Scientific American. 2008. N 5. P. 54-61): "Согласно последним данным, каждый из нас несет в себе некоторое количество клеток, принадлежавших ранее другим людям. Этот феномен называется микрохимеризмом. Наш организм хранит материнские клетки, полученные в период внутриутробного развития, организм беременной - клетки плода. Новоприобретенные клетки могут находиться в организме десятилетиями и приживаться в разных тканях, становясь неотъемлемой их частью. В одних случаях микро-химеризм бывает причастен к развитию аутоиммунных заболеваний, в других - помогает организму преодолеть ту или иную болезнь".

Согласно мнению выдающегося отечественного педиатра, академика РАН Александра Григорьевича Румянцева (2016):

"Поступление материнских клеток в плод документировано 55 лет назад (Grenn I. et aL. Hodgkin's disease: a matuernaL-to fetal Lymphocyte chimegera? // Lancet, 1960).

■ Материнская ДНК определяется у плода с момента развития плацентарного кровообращения. Панель для полимеразной цепной реакции в реальном времени, информативная для 90% пар ребенок-мать с чувствительностью 1:106, разработана 11 лет назад (Lambert N.C. et aL. // Arthritis Rheum. 2004. N 50. P. 906914) и протестирована на 47 клеточных линиях.

■ Диагностика/скрининг - пуповинная кровь.

■ Доказан перенос клеток с материнским молоком.

■ Изучен клеточный состав материнского микрохимеризма: макрофаги, Т-клетки, В-клетки, естественные киллеры.

■ Материнские клетки обнаружены у детей не только в виде циркулирующих в крови клеток, но и как дифференцированные тканевые клетки кожи, тимуса, сердца, легких, поджелудочной железы, селезенки, почек, мышц и костного мозга.

■ При всех беременностях человека клетки плода встраиваются в циркуляцию матери.

■ Клетки плода обнаруживаются на 6-й неделе гестации и частота их обнаружения нарастает с увеличением гестационного возраста, достигая 100% к 36-й неделе гестации.

■ При нормальной беременности во II триместре число клеток плода в венозной крови матери составляет 1-6 клеток/мл (т.е. от 5 до 30х103 клеток).

■ При аномалиях плаценты и плода, эклампсии, проблемах тканевой совместимости, невынашивании, самопроизвольных абортах в сроки от 20 нед число циркулирующих клеток плода возрастает до 20-1500 клеток/мл.

■ После родов количество клеток плода в циркуляции резко снижается, но 50% фетальных клеток обнаруживаются в крови от 4 до 10 нед после родов и позже.

■ Специальные исследования послеродового микрохимеризма обнаруживают его более чем у 40% здоровых женщин, перенесших беременность".

А.Г. Румянцев делает вывод и говорит о задачах: "Опережающее значение биологии развития и ее медицинского эквивалента - педиатрии в клинической медицине определяет дальнейшее развитие клинической медицины":

■ "Полногеномное секвенирование плода в I триместре беременности по циркулирующим в биологических жидкостях матери нуклеиновым кислотам.

■ Детализация биологии материнского и детского микрохимеризма и определение его роли в патологии человека.

■ Биоинформационные технологии в онкологии (регуляция клеточного цикла опухолевых клеток, определение ключевых нарушений генома, таргетная терапия).

■ Клеточные основы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, органов и тканей.

■ Биология старения как проблема логистики полипотентных и унипотентных стволовых клеток.

■ Изучение межклеточного взаимодействия и врожденного иммунитета в инфекционном процессе.

■ Изменение причинно-следственных отношений в иммунологии/аллергологии.

■ Изучение роли микробиоты человека".

Проникновение материнских лимфоцитов (и внутриутробное, и с материнским молоком), конечно, один из элементов поддержки организма, адаптации. И вообще возможна ли жизнь человека без поддержки? Считаю, что нет.

Гомеостаз организма поддерживается на разных уровнях: геномном, клеточном, органном, организменном, надорганизменном (популяция - семья, государство; Бог, а для атеистов - "ноосфера", "нравственный закон", "единое информационное поле Вселенной"). Гомеостаз новорожденных млекопитающих (в том числе и человека) поддерживается и зависит от взрослых. Говоря о новорожденных, мы должны помнить, по мнению Costello и соавт. (2000), "Вечные принципы основного ухода за новорожденными Пьера Будина" (табл. 7).

Любовь - чувственное и духовное осознание гармонии, красоты индивидуальной неповторимости, воплощенности Божественного начала, осмысленности в другом живом существе в сочетании с ощущением бесконечности жизни и единства мира, в котором все взаимосвязано, требует взаимного понимания, поддержки и помощи.

Ребенок нуждается не только в любви матери, но и в любви мира, в том числе и нашей (медработников) любви.

Никто не совершенен в любви, все мы виноваты в любви и самая главная проблема современного мира - дефицит любви, ибо парадигма философии современного общества - уважение права человека получать, а не отдавать. Современные СМИ предлагают прежде всего любить себя ("Ты супер!", "Ты лучший!", "Ты этого достоин!" и т.д.).

Главный признак праведности в любой религии - смирение, стремление соблюдать заповеди Бога. "Иисус сказал ему: "Возлюби Господа Бога всем сердцем твоим, и всей душою твоею, и всем разумением твоим". Сия есть первая и наибольшая заповедь; вторая же подобная ей: "Возлюби ближнего твоего, как самого себя". На сих двух заповедях утверждается весь закон и пороки" (Мтф., 22: 37-40).

"Смирение исключает осуждение, гордыню" (Ефрем Сирин).

"Он был слишком простодушен, чтобы задумываться о том, когда пришло к нему смирение. Но знал, что смирение пришло, не принося с собой ни позора, ни утраты человеческого достоинства" (Э. Хемингуэй "Старик и море").

Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1877-1961) в книге "Дух, душа и тело" пишет: "Знание больше, чем наука. Оно достигается и теми высшими способностями духа, которыми не располагает наука. Это прежде всего интуиция, то есть непосредственное чутье истины, которое угадывает, прозревает ее, пророчески предвидит там, куда не достигает научный способ познания. Ею мы живем гораздо больше, чем предполагаем".

В моем учебнике "Неонатология" следующее посвящение: "Посвящается матерям, таким как моя - Градислава Степановна Кузьминова, для которых основная цель жизни - формирование и поддержка наших душ". Господь нам вкладывает, дарует душу, а мать ее умащает, способствует ее усвоению, принятию ею Духа Божьего.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881) в "Дневнике" писал: "Вера в Высшее Существо, как источник жизни, во вселенный Разум не противоречит научным убеждениям".

Игорь Михайлович Воронцов (1935-2007) в актовой речи "Онтогенез педиатрии и зарождение онтогенетической педиатрии" (ЛПМИ, 1995) говорил: "Вера и научная медицина ни в какой мере не исключают друг друга... Духовный христианский или православный базис выступает здесь прежде всего в укреплении в добре и совести для целителя, и в укреплении, в надежде на исцеление больного и его семьи.

Выполнение же долга добра и врачевания для педиатра и христианина должно быть освящено светом и разумом большой науки, трудом по еe постижению, опытом ее приложения к больному. Надо, чтобы право на такие выражения веры, как "На все божья воля", "Бог дал - Бог взял", для врача всегда оставались такими словами, которые он скажет после слов: "Видит Бог, я действительно сделал все, что мог".

Альберт Эйнштейн (1879-1955) в ноябре 1930 г. так ответил журналисту, заинтересовавшемуся его мнением о бытии Бога: "Моя религия состоит в чувстве скромного восхищения перед бесконечной разумностью, проявляющей себя в мельчайших деталях той картины мира, которую мы способны лишь частично охватить и познать нашим умом. Эта глубокая эмоциональная уверенность в высшей логической стройности устройства вселенной и есть моя идея Бога".

Был ли Эйнштейн верующим? Общепринятое мнение - нет, но он был интеллигентом, для которого атеизм - признак дефекта мышления, ибо он подразумевает отрицание не только Бога, но и верующих, пренебрежительное отношение к ним.

Интеллигентный человек - не обязательно верующий, но и всегда не атеист, он любит и уважает всех, в том числе верующих.

Вспомним Иисуса Христа: "Кто не против нас, тот за нас" (Лк., 9: 49-50). Именно поэтому в России при опросах 75% граждан считают себя верующими, но лишь, по мнению скептиков, 7% - воцерковленно верующие. К сожалению, в России президент при вступлении в должность клянется не на книге вечной ценности - Библии, как президент США, а на периодически пересматриваемой - Конституции.

Nolinocere! Ф.М. Достоевский утверждал: "Красота спасет мир".

Noli nocere по Гиппократу: не навреди внутренней гармонии организма человека и его ответным реакциям на внешние воздействия (улавливай их недостаточность и корригируй их), но: noli nocere - своими словами, действиями, поступками и даже мыслями не навреди гармонии, красоте мира (воплощению Божественного начала!), богатству человечества добротой, своей Родине - России!

"Человечество все же богато лишь порукой добра круговой" - слова неизвестной монахини, любимые Мариной Ивановной Цветаевой.

Мне очень близко суждение моего коллеги профессора Военно-медицинской академии Альфреда Львовича Костюченко (1937-2004). Это суждение я прочел в его записной книжке, но на самом деле оно парафраз протестантской Молитвы о душевном покое.

"Господи! Дай мне силу, чтобы вынести то, что нельзя изменить, Мужество, чтобы изменить то, что можно изменить, Мудрость, чтобы знать, что можно и что нельзя".

Я надеюсь, что ко мне пришла мудрость: благодарить Господа за помощь в выборе профессии, альма-матер и основного учителя - Александра Федоровича Тура, друзей, товарищей и учеников, соглашаясь с выдающимся иммунологом Владимиром Ильичом Иоффе (1898-1979):

"Многому я научился у своих учителей, но более того - у товарищей, всего же более - у учеников". Закончить хочется любимыми строчками А.С. Пушкина:

"Отцы пустынники и жены непорочны,

Чтоб сердцем возлететь во области заочны,

Чтоб укрепить его средь дольных бурь и битв,

Сложили множество божественных молитв;

Но ни одна их них меня не умиляет,

Как та, которую священник повторяет

Во дни печальные Великого поста;

Всех чаще мне она приходит на уста

И падшего крепит неведомою силой:

Владыка дней моих! дух праздности унылой,

Любоначалия, змеи сокрытой сей,

И празднословия не дай душе моей.

Но дай мне зреть мои, о боже, прегрешенья,

Да брат мой от меня не примет осужденья,

И дух смирения, терпенья, любви

И целомудрия мне в сердце оживи".



Выделенные строчки - гениальный парафраз Александра Сергеевича великой молитвы Ефрема Сирина (IV в. Anno Domini).


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»