Проблема многоплодной беременности остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве в связи с неуклонным ростом ее частоты и многочисленными перинатальными осложнениями [1, 2]. Многоплодная беременность составляет примерно 3% в структуре рождения, а в структуре перинатальной смертности достигает 14% [3, 4]. Увеличение частоты многоплодных беременностей во многом обусловлено широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Вероятность возникновения многоплодной беременности после применения ВРТ увеличивается в 1,5-4 раза по сравнению с естественным оплодотворением [5]. Многоплодная беременность характеризуется более высоким риском возникновения таких осложнений, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды, гестационная артериальная гипертензия, кровотечения (как во время беременности, так и послеродовые), анемии, преждевременные разрывы плодных оболочек и многие другие [6]. Поскольку эволюционно организм женщины приспособлен для вынашивания одного плода, многоплодная беременность предрасполагает к развитию фетоплацентарной недостаточности.
К одному из наиболее неблагоприятных вариантов многоплодия относится монохориальная беременность. Из всех двоен беременность монохориальной двойней составляет не более 20-30% [7]. На сегодняшний день доказано, что монохориальный тип плацентации относится к факторам высокого риска осложнений как для матери, так и плода. Показатель перинатальной смертности при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковой при бихориальной [7, 8].
При монохориальной беременности нарушение внутриутробного состояния плода связано с развитием таких осложнений, как синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС, 10-15%), селективной задержкой роста одного плода (ССЗРП, 12-25%), а также преждевременным началом родовой деятельности [9]. В свою очередь, основной причиной развития ФФТС и ССЗРП является наличие патологических анастомозов плаценты. L. Wee, M. Taylor и соавт. выдвинули гипотезу, что возникновению патологических анастомозов плаценты при монохориальной беременности способствует нарушение баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами [10]. Учитывая все вышеизложенное, можно предполагать, что вероятность развития тяжелых перинатальных осложнений у детей, рожденных в результате монохориальной беременности, при прочих равных условиях существенно выше, чем у других новорожденных [9].
Цель данного исследования - выявление перинатальных факторов риска, потенциально влияющих на результаты выхаживания недоношенных детей от многоплодной монохориальной беременности.
Материал и методы
Исследование проводили на базе профильных отделений ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России (далее - Центр).
В исследование были включены недоношенные дети от многоплодных монохориальных беременностей, родившиеся в акушерских отделениях Центра с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2018 г. Всем детям, включенным в исследование, потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий в родильном зале и дальнейшее лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД).
Критерий исключения: дети от одноплодных беременностей, многоплодных ди-, три- и тетрахориальных беременностей, многоплодных монохориальных беременностей с синдромальной (хромосомной) патологией плода, а также доношенных монохориальных беременностей, не потребовавшие наблюдения в условиях ОРИТН.
Пациенты, включенные в исследование, в зависимости от результатов были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили дети, перенесшие внутриутробно ФФТС, 2-ю группу - дети с ССЗРП, 3-ю группу - дети, не имевшие пренатальных осложнений в виде ФФТС и ССЗРП.
Все дети с момента рождения до момента выписки из стационара находились под динамическим клиническим наблюдением. В родильном зале оценивали тяжесть дыхательных нарушений для решения вопроса об объеме необходимой респираторной терапии, потребность во введении сурфактанта, а также мониторировали жизненно важные функции [артериальное давление (АД), SpO2, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД)]. При поступлении в ОРИТН детям с учетом тяжести состояния подбирали адекватную респираторную, кардиотоническую терапию, в зависимости от массы тела и гестационного возраста начинали энтеральное питание, проводили первичное клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, группы крови, резус-фактор и резус-фенотип, рентгенография органов грудной клетки). Далее лабораторное обследование с целью верификации диагноза всем детям проводили на 3-и сутки жизни. Всем детям за время нахождения в ОРИТН каждые 7-10 сут (при наличии показаний чаще) выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов (сердце, органы брюшной полости, почки, головной мозг). Лабораторное обследование также повторяли каждые 7-10 сут, при наличии показаний чаще. Зачастую дети исследуемой группы были глубоконедоношенными, в связи с чем для проведения длительного парентерального питания и возможности иноторопной терапии при наличии показаний детям выполняли катетеризацию центральной вены. При стабилизации состояния (регресс дыхательных нарушений, не требующий проведения респираторной терапии, отсутствие потребности в проведении инотропной терапии, усвоение энтерального питания) детей переводили в ОПННД, где в таком же объеме проводили обследования, детей переводили на грудное вскармливание, приучали к энтеральному питанию через соску. При отсутствии признаков инфекционного токсикоза, достижении массы тела 1800 г с достаточной ежесуточной прибавкой массы на фоне полного усвоения энтерального питания через соску или при грудном вскармливании детей в удовлетворительном состоянии выписывали домой.
В соответствии с поставленной целью было проведено сопоставление трех групп пациентов по следующим параметрам: анамнез матери (соматический, акушерско-гинекологический, течение настоящей беременности), реанимационная помощь в родильном зале, респираторный статус при поступлении в ОРИТН, особенности центральной гемодинамики, клинические диагнозы с неблагоприятными потенциально инвалидизирующими исходами.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы IBM SPSS Statisticа 22. С использованием методов вариационной статистики были посчитаны среднее значение, среднее квадратичное отклонение, медиана, интерквартильный размах, средняя квадратическая ошибка. Степени достоверности отличия между двумя непрерывными переменными определены с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, непараметрического U-критерия Манна-Уитни, для двух и более сравниваемых групп был использован критерий χ2 Пирсона и определены р-значения.
Результаты и обсуждение
С 1 января 2015 г. по 31 декабря 2018 г. в акушерских отделениях Центра было родоразрешено 868 многоплодных беременностей, из них 2 четверни, 29 троен, 837 двоен.
Критериям включения соответствовали 195 детей, родившихся у 101 женщины с многоплодной монохориальной беременностью (у 7 женщин произошла внутриутробная гибель одного из плодов).
На базе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Центра по данным УЗИ в 39 случаях монохориальных беременностей был диагностирован ФФТС, в 59% случаев которого (23 беременности) в условиях отделения патологии беременных на сроке от 21 до 26 нед выполнена селективная лазерокоагуляция сосудистых анастомозов плаценты. В 7 случаях ФФТС осложнился внутриутробной гибелью одного из плодов (3 случая - после неэффективной лазерокоагуляции анастамозов плаценты, 4 - без медицинского вмешательства). В 34 случаях многоплодной монохориальной беременности был диагностирован ССЗРП. При 28 монохориальных беременностях дисгармоничного развития плодов и жизнеугрожающих осложнений монохориальной беременности не выявлено. При ССЗРП и неосложненных монохориальных беременностях внутриутробной гибели плодов не зарегистрировано.
С целью выявления факторов, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие детей, был проведен сравнительный анализ данных соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей 3 исследовательских групп (табл. 1).
Как видно из данных, представленных в табл. 1, достоверных различий в возрасте матерей не отмечено. В группе беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, достоверно выше была частота беременностей, наступивших с применением ВРТ. В группе детей с ФФТС достоверно чаще проводилась амниоредукция как метод внутриутробного лечения. Также при ФФТС достоверно чаще отмечались синдром анемии-полицитемии и внутриутробная гибель одного из плодов. Достоверно чаще в группе с ССЗРП беременные получали антикоагулянтную терапию.
В большинстве случаев (94,1%, n=95) родоразрешение проводили досрочно путем экстренного кесарева сечения при выявлении угрозы жизни одного из плодов. В 5,9% (n=6) случаев преждевременные роды были самопроизвольными.
Распределение детей по гестационному возрасту представлено на рисунке.
Из всех детей, включенных в исследование, 21 ребенок был малым к гестационному возрасту, 10 детей были маловесными к гестационному возрасту, а 6 детей были крупно-весными. Важно отметить, что масса тела детей с ФФТС (83%) и детей от монохориальных беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП (93%), соответствовала гестационному возрасту. Из числа детей, малых к гестационному возрасту, большинство составляли дети от многоплодных беременностей, осложненных ССЗРП.
В тяжелой асфиксии (с оценкой по шкале Апгар <3 баллов) родились 10 (5%) детей, в асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар 4-6 баллов) родились Распределение детей от многоплодных монохориальных беременностей в зависимости от гестационного возраста 152 (78%) ребенка. 33 (17%) ребенка через 1 мин после рождения оценены по шкале Апгар более чем в 7 баллов. Вместе с тем с учетом быстрого развития дыхательных расстройств, потребовавших проведения респираторной терапии, общее состояние 193 (98%) детей в родильном зале было расценено как тяжелое. Важно отметить, что максимальное число детей, рожденных в состоянии асфиксии, было в 1-й группе (80%).
Всем детям в родильном зале потребовалась неотложная медицинская помощь. В зависимости от тяжести дыхательных расстройств для стабилизации и поддержания функции легких использовали продленный вдох, СРАР через лицевую маску, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через лицевую маску. Потребность в различных видах респираторной терапии в родильном зале представлена в табл. 2.
Как видно из представленных в табл. 2 данных, пациентам с ФФТС и ССЗРП достоверно чаще, чем детям от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, проводилась антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) дексаметазоном. Это могло быть обусловлено тем, что в группах ССЗРП и ФФТС гестационный возраст был сравнительно ниже. У детей с ФФТС достоверно чаще отсутствовало при рождении дыхание и/или дыхание типа "гаспинг" (40,8%), что потребовало проведения маневра продленного вдоха как стартового метода респираторной терапии. Маневр продленного раздувания легких зарекомендовал себя как эффективный метод для восстановления функции дыхания у недоношенных новорожденных, в то время как у детей от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, для поддержки становления функции внешнего дыхания наиболее часто применяли СРАР через лицевую маску (82,1%). Эти результаты указывают на более выраженные и тяжелые нарушения у детей с ФФТС в сравнении в детьми от монохориальных беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП.
В первые 20 мин жизни 39 (20%) детям потребовалось введение экзогенного сурфактанта в условиях родильного блока. После перевода из родильного блока в ОРИТН еще 33 детям потребовалось введение экзогенного сурфактанта. Сурфактант вводили тремя разными способами: методом LISA (Less Invasive Surfactant Administration; малоинвазивный метод введения сурфактанта, без интубации трахеи) - 19 детям, методом INSURE (INtubation - SURfactant -Extubation; интубация трахеи - введение сурфактанта - экстубация) - 33 детям, через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) на фоне пролонгированной аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - 20 детям.
Потребность во введении экзогенного сурфактанта в исследуемых группах детей представлена в табл. 2.
Как видно из представленных в табл. 2 данных, потребность в первом введении экзогенного сурфактанта достоверно чаще отмечалась у детей с ФФТС. И если в группе детей с ФФТС введение препарата чаще проводили в родильном зале (в первые 30 мин жизни), то у остальных пациентов -уже в условиях ОРИТН в связи с отсроченным развитием тяжелых дыхательных нарушений. Из различных методов введения экзогенного сурфактанта INSURE достоверно чаще применяли у детей с ССЗРП и детей от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП. Введение сурфактанта на ИВЛ через ЭТТ чаще проводили детям с ФФТС. Распределение детей, потребовавших повторного введения сурфактанта, было равномерным по всем 3 группам.
После первичной стабилизации жизненно важных функций организма детей в условиях транспортного инкубатора доставляли в ОРИТН Центра. Во время транспортировки респираторная терапия потребовалась 186 детям (мононазальный СРАР - 106, мононазальная неинвазивная ИВЛ - 54, традиционная ИВЛ через ЭЭТ - 26 детям). 9 детей в проведении респираторной терапии во время транспортировки не нуждались. Принимая во внимание неэффективность дыхания, у детей с ФФТС во время транспортировки из родильного зала в ОРИТН отмечалась максимальная потребность в проведения традиционной ИВЛ через ЭТТ (26,8%) по сравнению с детьми с ССЗРП (8,8%) и детьми от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП (1,8%).
При поступлении в ОРИТН детям была начата комплексная интенсивная терапия. В зависимости от выраженности дыхательных нарушений традиционной и/или высокочастотной осцилляторной ИВЛ потребовали 27 детей, неинвазивной респираторной терапии (CPAP или BiPhasic) - 151 ребенок. 17 детей не требовали проведения респираторной терапии (см. табл. 2).
В связи с выраженными нарушениями центральной гемодинамики 71 ребенок потребовал применения кардиотонической и вазопрессорной терапии с первых часов жизни. Из них 68 детям в течение первых нескольких суток использовалась непрерывная инфузия допамина, 51 ребенок получал терапию добутамином, 20 детей - адреналин. Массивная кардиотоническая терапия путем назначения комбинации 3 препаратов потребовалась 17 новорожденным.
Частота применения кардиотонических препаратов в исследуемых группах представлена в табл. 3.
Как видно из представленных в табл. 3 данных, проведение кардиотонической терапии в равной степени требовали дети из всех 3 групп. Однако достоверно чаще массивной инотропной и вазопрессорной терапии из сочетания трех препаратов требовали дети с ФФТС.
В результате комплексного клинико-лабораторного обследования и динамического наблюдения структура основного диагноза среди детей была следующая: РДС - 45 пациентов (из них ФФТС - 12 детей, ССЗРП - 17 детей, среди неосложненных монохориальных беременностей - 16 детей), транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) - 34 ребенка (из них ФФТС - 7 детей, ССЗРП - 10 детей, среди неосложненных монохориальных беременностей - 17 детей), врожденная пневмония у 106 детей (из них ФФТС - 46 детей, ССЗРП - 38 детей, среди неосложненных монохориальных беременностей - 22 ребенка), инфекция, специфичная для перинатального периода, - 8 пациентов (из них ФФТС - 6 детей, ССЗРП - 1 ребенок, среди неосложненных монохориальных беременностей - 1 ребенок). По результатам комплексного обследования и учитывая клиническое состояние, 2 детям с ФФТС был выставлен диагноз "врожденный сепсис".
Во всех случаях у пациентов исследуемых групп отмечалась сочетанная перинатальная патология. Структура заболеваемости детей исследуемых групп представлена в табл. 4.
Как следует из представленных в табл. 4 данных, у пациентов с ФФТС достоверно чаще по сравнению с другими детьми отмечалось развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и в первые 7 сут жизни регистрировалось желудочное и легочное кровотечение. Неонатальные судороги также достоверно чаще отмечались в группе пациентов с ФФТС.
Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, в 14 (7,2%) случаях наступил летальный исход. Летальность у детей с ФФТС, ССЗРП и от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, составила 15,5; 6 и 0% соответственно. Таким образом, летальность пациентов с ФФТС в условиях ОРИТН оказалась более чем 4 раза выше, а в группе детей с ССЗРП в 1,6 раза выше, чем у недоношенных детей аналогичного гестационного возраста от одноплодной беременности (3,6% для детей от одноплодной и дихориальной беременности). У выживших детей в 19 (9,7%) случаях в процессе лечения возникли тяжелые осложнения с потенциально инвалидизирующим исходом. Из них тяжелая бронхолегочная дисплазия (БЛД) наблюдалась у 3 (1,5%), перивентрикулярная лейкомаляция - у 9 (4,6%), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) III степени и другие тяжелые геморрагические поражения центральной нервной системы - у 21 (11,3%). При этом важно отметить, что в группе детей с ФФТС в 63,6% случаев неблагоприятный исход отмечался среди доноров, в 36,4% - у реципиентов.
У 162 детей лечение на этапе ОРИТН было успешным, и они без тяжелых, инвалидизирующих осложнений были переведены в ОПННД № 1 и 2 Центра, откуда, после завершения стационарного этапа выхаживания, благополучно выписаны домой
Выводы
1. У недоношенных близнецов, рожденных в результате монохориальной беременности, риск развития тяжелых перинатальных осложнений существенно выше, чем у детей аналогичного гестационного возраста, родившихся от одноплодной и дихориальной беременности.
2. Несмотря на своевременное использование стандартных методов реанимации и интенсивной терапии, летальность недоношенных детей от монохориальной беременности, осложнившейся фето-фетальным синдромом, в 4 раза выше, чем при лечении недоношенных детей, родившихся от одноплодной беременности. Среди выживших детей у каждого 5-го ребенка возникли потенциально инвалидизирующие осложнения. Соотношение доноров и реципиентов среди детей с неблагоприятным исходом лечения составляет 2:1.
3. Летальность недоношенных детей от монохориальной беременности, осложнившейся селективной задержкой развития плода, в 1,6 выше, чем при лечении недоношенных детей, родившихся от одноплодной и дихориальной беременности; среди выживших детей у каждого 10-го ребенка возникли потенциально инвалидизирующие осложнения.
4. Для снижения летальности и уменьшения числа осложнений при лечении детей от осложненной монохориальной беременности требуется дальнейшее совершенствование перинатальных технологий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.