Перинатальные факторы риска, влияющие на результаты выхаживания недоношенных детей от многоплодной монохориальной беременности

Резюме

Проблема многоплодной беременности остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве в связи с неуклонным ростом ее частоты. К одному из наиболее неблагоприятных вариантов многоплодия относится монохориальная беременность. Самыми тяжелыми осложнениями монохориальной беременности являются синдромы фето-фетальной трансфузии (ФФТС) и селективной задержки роста одного плода (ССЗРП). Большая доля новорожденных от осложненных монохориальных беременностей -недоношенные, часто глубоконедоношенные дети. У недоношенных близнецов, рожденных в результате монохориальной беременности, риск развития тяжелых перинатальных осложнений существенно выше, чем у детей аналогичного гестационного возраста, родившихся от одноплодной и дихориальной беременности. В данном исследовании мы постарались выявить перинатальные факторы риска, влияющие на результаты выхаживания недоношенных детей от многоплодной монохориальной беременности. Самой тяжелой группой, как и предполагалось, оказались пациенты с ФФТС - у них отмечался не только самый высокий процент летальности, но и высокая частота развития тяжелых, инвалидизирующих осложнений. Внутри группы соотношение неблагоприятных исходов среди доноров и реципиентов составило 2:1. В группе пациентов с ССЗРП летальность была в 1,6 раза выше, чем среди недоношенных детей, родившихся от одноплодной и дихориальной беременности. Наше исследование еще раз подтвердило что дети от многоплодных монохориальных беременностей имеют высокий риск перинатальных факторов, неблагоприятно воздействующих на исход.

Ключевые слова:синдром фето-фетальной трансфузии, синдром селективной задержки роста плода, многоплодная монохориальная беременность, донор, реципиент, недоношенность, новорожденный

Для цитирования: Шакая М.Н., Ионов О.В., Дегтярев Д.Н., Костюков К.В., Гладкова К.А., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Голубцова Ю.М., Рындин А.Ю., Зубков В.В. Перинатальные факторы риска, влияющие на результаты выхаживания недоношенных детей от многоплодной монохориальной беременности // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 2. С. 24-32. doi: 10.24411/2308-2402-2019-12001.

Проблема многоплодной беременности остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве в связи с неуклонным ростом ее частоты и многочисленными перинатальными осложнениями [1, 2]. Многоплодная беременность составляет примерно 3% в структуре рождения, а в структуре перинатальной смертности достигает 14% [3, 4]. Увеличение частоты многоплодных беременностей во многом обусловлено широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Вероятность возникновения многоплодной беременности после применения ВРТ увеличивается в 1,5-4 раза по сравнению с естественным оплодотворением [5]. Многоплодная беременность характеризуется более высоким риском возникновения таких осложнений, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды, гестационная артериальная гипертензия, кровотечения (как во время беременности, так и послеродовые), анемии, преждевременные разрывы плодных оболочек и многие другие [6]. Поскольку эволюционно организм женщины приспособлен для вынашивания одного плода, многоплодная беременность предрасполагает к развитию фетоплацентарной недостаточности.

К одному из наиболее неблагоприятных вариантов многоплодия относится монохориальная беременность. Из всех двоен беременность монохориальной двойней составляет не более 20-30% [7]. На сегодняшний день доказано, что монохориальный тип плацентации относится к факторам высокого риска осложнений как для матери, так и плода. Показатель перинатальной смертности при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковой при бихориальной [7, 8].

При монохориальной беременности нарушение внутриутробного состояния плода связано с развитием таких осложнений, как синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС, 10-15%), селективной задержкой роста одного плода (ССЗРП, 12-25%), а также преждевременным началом родовой деятельности [9]. В свою очередь, основной причиной развития ФФТС и ССЗРП является наличие патологических анастомозов плаценты. L. Wee, M. Taylor и соавт. выдвинули гипотезу, что возникновению патологических анастомозов плаценты при монохориальной беременности способствует нарушение баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами [10]. Учитывая все вышеизложенное, можно предполагать, что вероятность развития тяжелых перинатальных осложнений у детей, рожденных в результате монохориальной беременности, при прочих равных условиях существенно выше, чем у других новорожденных [9].

Цель данного исследования - выявление перинатальных факторов риска, потенциально влияющих на результаты выхаживания недоношенных детей от многоплодной монохориальной беременности.

Материал и методы

Исследование проводили на базе профильных отделений ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России (далее - Центр).

В исследование были включены недоношенные дети от многоплодных монохориальных беременностей, родившиеся в акушерских отделениях Центра с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2018 г. Всем детям, включенным в исследование, потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий в родильном зале и дальнейшее лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД).

Критерий исключения: дети от одноплодных беременностей, многоплодных ди-, три- и тетрахориальных беременностей, многоплодных монохориальных беременностей с синдромальной (хромосомной) патологией плода, а также доношенных монохориальных беременностей, не потребовавшие наблюдения в условиях ОРИТН.

Пациенты, включенные в исследование, в зависимости от результатов были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили дети, перенесшие внутриутробно ФФТС, 2-ю группу - дети с ССЗРП, 3-ю группу - дети, не имевшие пренатальных осложнений в виде ФФТС и ССЗРП.

Все дети с момента рождения до момента выписки из стационара находились под динамическим клиническим наблюдением. В родильном зале оценивали тяжесть дыхательных нарушений для решения вопроса об объеме необходимой респираторной терапии, потребность во введении сурфактанта, а также мониторировали жизненно важные функции [артериальное давление (АД), SpO2, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД)]. При поступлении в ОРИТН детям с учетом тяжести состояния подбирали адекватную респираторную, кардиотоническую терапию, в зависимости от массы тела и гестационного возраста начинали энтеральное питание, проводили первичное клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, группы крови, резус-фактор и резус-фенотип, рентгенография органов грудной клетки). Далее лабораторное обследование с целью верификации диагноза всем детям проводили на 3-и сутки жизни. Всем детям за время нахождения в ОРИТН каждые 7-10 сут (при наличии показаний чаще) выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов (сердце, органы брюшной полости, почки, головной мозг). Лабораторное обследование также повторяли каждые 7-10 сут, при наличии показаний чаще. Зачастую дети исследуемой группы были глубоконедоношенными, в связи с чем для проведения длительного парентерального питания и возможности иноторопной терапии при наличии показаний детям выполняли катетеризацию центральной вены. При стабилизации состояния (регресс дыхательных нарушений, не требующий проведения респираторной терапии, отсутствие потребности в проведении инотропной терапии, усвоение энтерального питания) детей переводили в ОПННД, где в таком же объеме проводили обследования, детей переводили на грудное вскармливание, приучали к энтеральному питанию через соску. При отсутствии признаков инфекционного токсикоза, достижении массы тела 1800 г с достаточной ежесуточной прибавкой массы на фоне полного усвоения энтерального питания через соску или при грудном вскармливании детей в удовлетворительном состоянии выписывали домой.

В соответствии с поставленной целью было проведено сопоставление трех групп пациентов по следующим параметрам: анамнез матери (соматический, акушерско-гинекологический, течение настоящей беременности), реанимационная помощь в родильном зале, респираторный статус при поступлении в ОРИТН, особенности центральной гемодинамики, клинические диагнозы с неблагоприятными потенциально инвалидизирующими исходами.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы IBM SPSS Statisticа 22. С использованием методов вариационной статистики были посчитаны среднее значение, среднее квадратичное отклонение, медиана, интерквартильный размах, средняя квадратическая ошибка. Степени достоверности отличия между двумя непрерывными переменными определены с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, непараметрического U-критерия Манна-Уитни, для двух и более сравниваемых групп был использован критерий χ2 Пирсона и определены р-значения.

Результаты и обсуждение

С 1 января 2015 г. по 31 декабря 2018 г. в акушерских отделениях Центра было родоразрешено 868 многоплодных беременностей, из них 2 четверни, 29 троен, 837 двоен.

Критериям включения соответствовали 195 детей, родившихся у 101 женщины с многоплодной монохориальной беременностью (у 7 женщин произошла внутриутробная гибель одного из плодов).

На базе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Центра по данным УЗИ в 39 случаях монохориальных беременностей был диагностирован ФФТС, в 59% случаев которого (23 беременности) в условиях отделения патологии беременных на сроке от 21 до 26 нед выполнена селективная лазерокоагуляция сосудистых анастомозов плаценты. В 7 случаях ФФТС осложнился внутриутробной гибелью одного из плодов (3 случая - после неэффективной лазерокоагуляции анастамозов плаценты, 4 - без медицинского вмешательства). В 34 случаях многоплодной монохориальной беременности был диагностирован ССЗРП. При 28 монохориальных беременностях дисгармоничного развития плодов и жизнеугрожающих осложнений монохориальной беременности не выявлено. При ССЗРП и неосложненных монохориальных беременностях внутриутробной гибели плодов не зарегистрировано.

С целью выявления факторов, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие детей, был проведен сравнительный анализ данных соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей 3 исследовательских групп (табл. 1).

Как видно из данных, представленных в табл. 1, достоверных различий в возрасте матерей не отмечено. В группе беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, достоверно выше была частота беременностей, наступивших с применением ВРТ. В группе детей с ФФТС достоверно чаще проводилась амниоредукция как метод внутриутробного лечения. Также при ФФТС достоверно чаще отмечались синдром анемии-полицитемии и внутриутробная гибель одного из плодов. Достоверно чаще в группе с ССЗРП беременные получали антикоагулянтную терапию.

В большинстве случаев (94,1%, n=95) родоразрешение проводили досрочно путем экстренного кесарева сечения при выявлении угрозы жизни одного из плодов. В 5,9% (n=6) случаев преждевременные роды были самопроизвольными.

Распределение детей по гестационному возрасту представлено на рисунке.

Из всех детей, включенных в исследование, 21 ребенок был малым к гестационному возрасту, 10 детей были маловесными к гестационному возрасту, а 6 детей были крупно-весными. Важно отметить, что масса тела детей с ФФТС (83%) и детей от монохориальных беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП (93%), соответствовала гестационному возрасту. Из числа детей, малых к гестационному возрасту, большинство составляли дети от многоплодных беременностей, осложненных ССЗРП.

В тяжелой асфиксии (с оценкой по шкале Апгар <3 баллов) родились 10 (5%) детей, в асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар 4-6 баллов) родились Распределение детей от многоплодных монохориальных беременностей в зависимости от гестационного возраста 152 (78%) ребенка. 33 (17%) ребенка через 1 мин после рождения оценены по шкале Апгар более чем в 7 баллов. Вместе с тем с учетом быстрого развития дыхательных расстройств, потребовавших проведения респираторной терапии, общее состояние 193 (98%) детей в родильном зале было расценено как тяжелое. Важно отметить, что максимальное число детей, рожденных в состоянии асфиксии, было в 1-й группе (80%).

Всем детям в родильном зале потребовалась неотложная медицинская помощь. В зависимости от тяжести дыхательных расстройств для стабилизации и поддержания функции легких использовали продленный вдох, СРАР через лицевую маску, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через лицевую маску. Потребность в различных видах респираторной терапии в родильном зале представлена в табл. 2.

Как видно из представленных в табл. 2 данных, пациентам с ФФТС и ССЗРП достоверно чаще, чем детям от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, проводилась антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) дексаметазоном. Это могло быть обусловлено тем, что в группах ССЗРП и ФФТС гестационный возраст был сравнительно ниже. У детей с ФФТС достоверно чаще отсутствовало при рождении дыхание и/или дыхание типа "гаспинг" (40,8%), что потребовало проведения маневра продленного вдоха как стартового метода респираторной терапии. Маневр продленного раздувания легких зарекомендовал себя как эффективный метод для восстановления функции дыхания у недоношенных новорожденных, в то время как у детей от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, для поддержки становления функции внешнего дыхания наиболее часто применяли СРАР через лицевую маску (82,1%). Эти результаты указывают на более выраженные и тяжелые нарушения у детей с ФФТС в сравнении в детьми от монохориальных беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП.

В первые 20 мин жизни 39 (20%) детям потребовалось введение экзогенного сурфактанта в условиях родильного блока. После перевода из родильного блока в ОРИТН еще 33 детям потребовалось введение экзогенного сурфактанта. Сурфактант вводили тремя разными способами: методом LISA (Less Invasive Surfactant Administration; малоинвазивный метод введения сурфактанта, без интубации трахеи) - 19 детям, методом INSURE (INtubation - SURfactant -Extubation; интубация трахеи - введение сурфактанта - экстубация) - 33 детям, через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) на фоне пролонгированной аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - 20 детям.

Потребность во введении экзогенного сурфактанта в исследуемых группах детей представлена в табл. 2.

Как видно из представленных в табл. 2 данных, потребность в первом введении экзогенного сурфактанта достоверно чаще отмечалась у детей с ФФТС. И если в группе детей с ФФТС введение препарата чаще проводили в родильном зале (в первые 30 мин жизни), то у остальных пациентов -уже в условиях ОРИТН в связи с отсроченным развитием тяжелых дыхательных нарушений. Из различных методов введения экзогенного сурфактанта INSURE достоверно чаще применяли у детей с ССЗРП и детей от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП. Введение сурфактанта на ИВЛ через ЭТТ чаще проводили детям с ФФТС. Распределение детей, потребовавших повторного введения сурфактанта, было равномерным по всем 3 группам.

После первичной стабилизации жизненно важных функций организма детей в условиях транспортного инкубатора доставляли в ОРИТН Центра. Во время транспортировки респираторная терапия потребовалась 186 детям (мононазальный СРАР - 106, мононазальная неинвазивная ИВЛ - 54, традиционная ИВЛ через ЭЭТ - 26 детям). 9 детей в проведении респираторной терапии во время транспортировки не нуждались. Принимая во внимание неэффективность дыхания, у детей с ФФТС во время транспортировки из родильного зала в ОРИТН отмечалась максимальная потребность в проведения традиционной ИВЛ через ЭТТ (26,8%) по сравнению с детьми с ССЗРП (8,8%) и детьми от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП (1,8%).

При поступлении в ОРИТН детям была начата комплексная интенсивная терапия. В зависимости от выраженности дыхательных нарушений традиционной и/или высокочастотной осцилляторной ИВЛ потребовали 27 детей, неинвазивной респираторной терапии (CPAP или BiPhasic) - 151 ребенок. 17 детей не требовали проведения респираторной терапии (см. табл. 2).

В связи с выраженными нарушениями центральной гемодинамики 71 ребенок потребовал применения кардиотонической и вазопрессорной терапии с первых часов жизни. Из них 68 детям в течение первых нескольких суток использовалась непрерывная инфузия допамина, 51 ребенок получал терапию добутамином, 20 детей - адреналин. Массивная кардиотоническая терапия путем назначения комбинации 3 препаратов потребовалась 17 новорожденным.

Частота применения кардиотонических препаратов в исследуемых группах представлена в табл. 3.

Как видно из представленных в табл. 3 данных, проведение кардиотонической терапии в равной степени требовали дети из всех 3 групп. Однако достоверно чаще массивной инотропной и вазопрессорной терапии из сочетания трех препаратов требовали дети с ФФТС.

В результате комплексного клинико-лабораторного обследования и динамического наблюдения структура основного диагноза среди детей была следующая: РДС - 45 пациентов (из них ФФТС - 12 детей, ССЗРП - 17 детей, среди неосложненных монохориальных беременностей - 16 детей), транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) - 34 ребенка (из них ФФТС - 7 детей, ССЗРП - 10 детей, среди неосложненных монохориальных беременностей - 17 детей), врожденная пневмония у 106 детей (из них ФФТС - 46 детей, ССЗРП - 38 детей, среди неосложненных монохориальных беременностей - 22 ребенка), инфекция, специфичная для перинатального периода, - 8 пациентов (из них ФФТС - 6 детей, ССЗРП - 1 ребенок, среди неосложненных монохориальных беременностей - 1 ребенок). По результатам комплексного обследования и учитывая клиническое состояние, 2 детям с ФФТС был выставлен диагноз "врожденный сепсис".

Во всех случаях у пациентов исследуемых групп отмечалась сочетанная перинатальная патология. Структура заболеваемости детей исследуемых групп представлена в табл. 4.

Как следует из представленных в табл. 4 данных, у пациентов с ФФТС достоверно чаще по сравнению с другими детьми отмечалось развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и в первые 7 сут жизни регистрировалось желудочное и легочное кровотечение. Неонатальные судороги также достоверно чаще отмечались в группе пациентов с ФФТС.

Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, в 14 (7,2%) случаях наступил летальный исход. Летальность у детей с ФФТС, ССЗРП и от беременностей, не осложненных ФФТС и ССЗРП, составила 15,5; 6 и 0% соответственно. Таким образом, летальность пациентов с ФФТС в условиях ОРИТН оказалась более чем 4 раза выше, а в группе детей с ССЗРП в 1,6 раза выше, чем у недоношенных детей аналогичного гестационного возраста от одноплодной беременности (3,6% для детей от одноплодной и дихориальной беременности). У выживших детей в 19 (9,7%) случаях в процессе лечения возникли тяжелые осложнения с потенциально инвалидизирующим исходом. Из них тяжелая бронхолегочная дисплазия (БЛД) наблюдалась у 3 (1,5%), перивентрикулярная лейкомаляция - у 9 (4,6%), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) III степени и другие тяжелые геморрагические поражения центральной нервной системы - у 21 (11,3%). При этом важно отметить, что в группе детей с ФФТС в 63,6% случаев неблагоприятный исход отмечался среди доноров, в 36,4% - у реципиентов.

У 162 детей лечение на этапе ОРИТН было успешным, и они без тяжелых, инвалидизирующих осложнений были переведены в ОПННД № 1 и 2 Центра, откуда, после завершения стационарного этапа выхаживания, благополучно выписаны домой

Выводы

1. У недоношенных близнецов, рожденных в результате монохориальной беременности, риск развития тяжелых перинатальных осложнений существенно выше, чем у детей аналогичного гестационного возраста, родившихся от одноплодной и дихориальной беременности.

2. Несмотря на своевременное использование стандартных методов реанимации и интенсивной терапии, летальность недоношенных детей от монохориальной беременности, осложнившейся фето-фетальным синдромом, в 4 раза выше, чем при лечении недоношенных детей, родившихся от одноплодной беременности. Среди выживших детей у каждого 5-го ребенка возникли потенциально инвалидизирующие осложнения. Соотношение доноров и реципиентов среди детей с неблагоприятным исходом лечения составляет 2:1.

3. Летальность недоношенных детей от монохориальной беременности, осложнившейся селективной задержкой развития плода, в 1,6 выше, чем при лечении недоношенных детей, родившихся от одноплодной и дихориальной беременности; среди выживших детей у каждого 10-го ребенка возникли потенциально инвалидизирующие осложнения.

4. Для снижения летальности и уменьшения числа осложнений при лечении детей от осложненной монохориальной беременности требуется дальнейшее совершенствование перинатальных технологий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Armson B.A., O’Connell C., Persad V. et al. Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbidity in the second twin // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 108. P 556-564.

2. Collins J. Global epidemiology of multiple birth // Reprod. Biomed. 2007. Vol. 15, N 3. P 1472.

3. Hobbins J.C. Obstetric Ultrasound. Blackwell Publishing, 2008. P 99-107.

4. Manso P, Vaz A., Taborda A., Silva I.S. Chorionicity and perinatal complications in twin pregnancy: a 10 years case series // Acta Med. Port. 2011. Vol. 24, N 5. P. 695-698.

5. Lee H., Wagner A.J., Sy E. et al. Efficacy of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 196, N 5. P 459.

6. Di Renzo G.C. The Joint 2nd World Congress on Twin Pregnancy a global perspective. The Lewi L., Jani J., Blickstein I. et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 199. P. 514.e1-514.e8.

7. Rode L., Tabor A. Prevention of preterm delivery in twin pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014. Vol. 28. P 273-283.

8. Gandhi M., Papanna R., Teach M., Johnson A. et al. Suspected twin-twin transfusion syndrome // J. Ultrasound Med. 2012. Vol. 31. P. 941-945.

9. Шакая М.Н., Крог-Йенсен О.А., Ионов О.В. Особенности течения неонатального периода у новорожденных от осложненных многоплодных беременностей синдромами фето-фетальной трансфузии и селективной задержки роста плода // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 4, № 22. С. 58-62.

10. Wee L., Taylor M., Vanderheyden T., Talbert D. et al. Transmitted arterio-arterial anastomosis waveforms causing cyclically intermittent absent/reversed end-diastolic umbilical artery flow in monochorionic twins// Placenta. 2013. Vol. 24. P 772-778.

References

1. Armson B.A., O’Connell C., Persad V., et al. Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet Gynecol. 2006; 108: 556-64.

2. Collins J. Global epidemiology of multiple birth. Reprod Biomed. 2007; 15 (3): 1472.

3. Hobbins J.C. Obstetric ultrasound. Blackwell Publishing, 2008: 99-107.

4. Manso P, Vaz A., Taborda A., Silva I.S. Chorionicity and perinatal complications in twin pregnancy: a 10 years case series. Acta Med Port. 2011; 24 (5): 695-8.

5. Lee H., Wagner A.J., Sy E., et al. Efficacy of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (5): 459.

6. Di Renzo G.C. The Joint 2nd World Congress on Twin Pregnancy a global perspective. The Lewi L., Jani J., Blickstein I. et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 514.e1-8.

7. Rode L., Tabor A. Prevention of preterm delivery in twin pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28: 273-83.

8. Gandhi M., Papanna R., Teach M., Johnson A., et al. Suspected twin-twin transfusion syndrome. J Ultrasound Med. 2012; 31: 941-5.

9. Shakaya M., Krogh-Jensen O., Ionov O. Newborn babies from multiple pregnancies complicated by twin-to-twin transfusion syndrome and selective intrauterine growth restriction syndrome. Characteristics of the neonatal period. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2018; 4 (22): 58-62. (in Russian)

10. Wee L., Taylor M., Vanderheyden T., Talbert D., et al. Transmitted arterio-arterial anastomosis waveforms causing cyclically intermittent absent/reversed end-diastolic umbilical artery flow in monochorionic twins. Placenta. 2013; 24: 772-8.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»