Обеспечение эпидемиологической безопасности является неотъемлемым компонентом качества оказания медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям [1]. Эффективная стратегия для реализации важнейших положений профилактики основана на ключевых принципах риск-менеджмента - разработке и внедрении стандартных операционных процедур, чек-листов для внутреннего аудита, анализа выявленных несоответствий и своевременных мер их коррекции [2, 3].
В этой статье описаны основные манипуляции и технологии обеспечения их эпидемиологической безопасности при организации энтерального вскармливания новорожденных и недоношенных детей, которые могут быть использованы для разработки стандартных операционных процедур и чек-листов для внутреннего аудита. В подготовке представленных рекомендаций приняли участие профильные специалисты НП "Национальная ассоциация специалистов по контролю за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи" и Общероссийской общественной организации содействия развитию неонатологии "Российское общество неонатологов".
При приготовлении молочных смесей для вскармливания новорожденных и недоношенных детей в акушерских и педиатрических стационарах необходимо обеспечить наличие специального структурного подразделения - молочного блока1.
1СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".
Молочный блок должен иметь не менее 2 помещений (оптимальным вариантом является наличие 3 отдельных помещений), которые подразделяются на 3 зоны: грязная (прием и дезинфекция посуды), чистая (стерилизация посуды) и стерильная (приготовления смеси).
1. Первая зона - приема и дезинфекции использованной посуды. Необходимое оборудование:
■ стол для сбора использованной посуды;
■ двухсекционная раковина;
■ посудомоечная машина;
■ рабочий стол для чистой посуды;
■ емкости с растворами дезинфицирующих средств;
■ облучатель-рециркулятор воздуха ультрафиолетовый;
■ дозаторы с мылом и антисептиком;
■ диспенсер для бумажных одноразовых полотенец;
■ емкость для сбора отходов класса А.
2. Вторая зона - подготовки к стерилизации и загрузки в стерилизатор.
Необходимое оборудование:
■ облучатель-рециркулятор воздуха ультрафиолетовый;
■ воздушный стерилизатор для стерилизации посуды и бутылочек;
■ дезинфицирующие салфетки для обработки поверхности;
■ стол (тележка) для чистой посуды.
3. Третья зона - приготовления, хранения и выдачи молочных смесей и питьевых растворов.
A) Отсек для приготовления смеси. Необходимое оборудование:
■ раковина;
■ настенный ультрафиолетовый облучатель;
■ ламинарный шкаф/стол для приготовления смеси;
■ электрический чайник или другое электрическое устройство для кипячения воды, которое в том числе позволяет поддерживать необходимую температуру кипяченой воды;
■ шкаф для хранения стерильных материалов.
Б) Отсек для хранения сухих молочных смесей. Необходимое оборудование:
■ шкафы или стеллажи с устойчивыми к действию дезинфицирующих средств поверхностями для хранения сухих молочных смесей (в том числе вскрытых банок), емкостей со стерильной дистиллированной водой (в случае ее применения);
■ холодильник.
B) Отсек для выдачи готовой молочной смеси. Необходимое оборудование:
■ окно для выдачи;
■ стол для выдачи.
В молочном блоке на смене рекомендуется наличие 2 специалистов: 2 медицинских сестер или медицинской сестры и младшей медицинской сестры. Обязательным является функциональное разделение выполняемых ими работ. Одна выполняет работу на грязной (первой) зоне, вторая - на чистой (второй) и стерильной (третьей) зоне (А, Б, В). При отсутствии возможности выделения 2 работников сначала медицинская сестра молочного блока работает на грязной зоне, а затем после смены перчаток, фартука или халата и обработки рук - на чистой.
Молочные смеси, питьевые растворы используются для новорожденных и недоношенных детей только по назначению врача. Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть в индивидуальной разовой расфасовке.
Технология приготовления искусственной смеси из сухого субстрата для энтерального питания новорожденных и недоношенных детей в условиях стационара
Для приготовления искусственной питательной (молочной) смеси необходимы:
■ стерильные перчатки;
■ стерильные халаты или фартуки;
■ шапочка, маска;
■ стерильные пеленки;
■ стерильные бутылочки;
■ одноразовые шприцы;
■ стерильные соски;
■ стерильные емкости для разведения смеси;
■ стерильная воронка для переливания разведенной смеси в бутылочки;
■ стерильные мерные ложки для дозирования смеси;
■ стерильные ложки для размешивания смеси;
■ стерильные пинцеты;
■ банки с сухой питательной (молочной) смесью;
■ вода;
■ термометр для определения температуры воды.
Порядок приготовления искусственной питательной (молочной) смеси в кипяченой воде
Для разведения сухой молочной смеси используется кипяченая и остуженная до нужной температуры вода (температура воды согласно рекомендациям производителя). Кипяченая вода применяется однократно, повторному кипячению не подлежит.
Вскипятить необходимое количество воды в электрическом чайнике. Охладить воду до температуры, которая рекомендуется для разведения используемой молочной смеси. Воду использовать тотчас по достижении необходимой температуры и не хранить, так как при хранении существует высокий риск контаминации воды микроорганизмами.
Молочная смесь разводится непосредственно перед кормлением. В случае микроструйного введения смесь не подлежит повторному разогреву. Предпочтительно, чтобы время использования смеси после ее разведения было минимальным. При микроструйном введении порция смеси на одно кормление вводится на протяжении не более 3 ч.
Порядок приготовления сухой молочной смеси:
■ надеть шапочку и маску;
■ произвести гигиеническую обработку рук;
■ протереть рабочую поверхность салфеткой с дезинфицирующим средством;
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ надеть стерильный халат или фартук;
■ приготовить комплект стерильных пеленок, раскрыть его;
■ взять упаковку со стерильными перчатками, вскрыть ее;
■ выставить на стол банки с сухой смесью, снять с них крышки;
■ приготовить необходимое количество упаковок со стерильными бутылочками для кормления;
■ приготовить фломастер/перманентный маркер для маркировки бутылочек (предварительно обработанный антисептиком) либо использовать стерильные ярлычки с указанием ФИО ребенка, названия смеси и ее количества (подписанные бумажные или клеенчатые ярлычки надевают на бутылочки и стерилизуют вместе с бутылочками);
■ приготовить стерильную емкость для воды (кастрюля, стеклянная банка, другая мерная емкость и т.д.) с маркировкой объемов в миллилитрах, в которой разводится смесь, для каждой смеси своя емкость;
■ перелить вскипяченную воду из электрочайника для приготовления смеси в эти емкости;
■ детским бесконтактным инфракрасным термометром измерить температуру воды;
■ либо использовать для сохранения необходимой температуры кипяченой воды электрические устройства, которые позволяют поддерживать нужную температуру. Вскипяченная и охлажденная до нужной температуры вода из данных устройств готовится непосредственно перед приготовлением смеси, используется только на одно кормление, остатки воды до следующего кормления не оставляются и выливаются в раковину;
■ предпочтительно для приготовления смеси использовать ламинарный шкаф;
Стол или ламинарный шкаф для приготовления смеси подвергается дезинфекции после и перед работой.
■ обработать руки антисептиком;
■ расстелить стерильные пеленки на столе или в ламинарном шкафу;
■ вскрыть упаковку со стерильными бутылочками и выложить их на стерильную пеленку на столе или в ламинарном шкафу;
■ вскрыть упаковки со стерильными мерными ложками для дозирования сухой смеси и оставить внутри упаковки, в которой стерилизовались; на каждую отдельную смесь необходима отдельная ложка;
■ вскрыть упаковки со стерильными ложками для размешивания смеси и оставить внутри упаковки, в которой стерилизовались;
■ вскрыть упаковку со стерильной воронкой;
■ вскрыть упаковку со стерильными резиновыми пробками для бутылочек со смесью;
■ вскрыть упаковки со стерильными одноразовыми шприцами необходимых объемов;
■ промаркировать бутылочки/шприц (ФИО ребенка, наименование смеси, объем);
■ обработать руки антисептиком;
■ надеть стерильные перчатки;
■ взять мерную ложку, набрать необходимое количество сухой смеси и добавить необходимое количество ложек в емкость с кипяченой водой, тщательно размешать ложкой для размешивания смеси;
■ разлить смесь по бутылочкам, используя стерильную воронку или одноразовый шприц, не касаясь руками горлышка бутылки, либо набрать необходимый объем смеси в стерильные одноразовые шприцы, надеть на канюлю шприца его иглу, плотно вставленную в колпачок;
■ закрыть бутылочки стерильными резиновыми пробками;
Соски стерилизуются в индивидуальных упаковках и выдаются вместе со смесью на руки мамам. Кормление осуществляет мама в палате, соску также надевает мама. Медицинская сестра отделения новорожденных контролирует и обучает маму правилам кормления.
■ завернуть подготовленные бутылочки/шприцы в стерильную пеленку либо заложить в другую стерильную упаковку для исключения вторичной контаминации и эпидемиологически безопасной доставки смеси к ребенку;
■ выставить завернутые бутылочки/шприцы в окно выдачи готовой смеси либо выложить в контейнер/теле-жку для доставки в отделения;
■ неиспользованные бутылочки и соски отправить на стерилизацию, остатки разведенной молочной смеси сразу же после окончания приготовления смеси вылить в раковину, емкости и ложку для разведения смеси, воронку отправить на дезинфекцию с последующей стерилизацией, пеленки сбросить в емкость для сбора грязного белья, перчатки и шприцы - в отходы класса А;
NB! Емкость для сбора грязного белья и отходов класса А находится в грязной зоне.
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ закрыть банки с сухой молочной смесью крышками, прилагаемыми к банкам, и убрать в шкаф для хранения.
Хранение сухой смеси в стационаре допускается не более 21 дня с момента вскрытия. Банки со смесью должны быть промаркированы с указанием даты и времени вскрытия.
Порядок приготовления искусственной питательной (молочной) смеси в стерильной дистиллированной воде
Непосредственно перед кормлением:
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ надеть шапочку и маску;
■ взять необходимое количество бутылок с широким горлом со стерильной дистиллированной водой для приготовления смеси;
Все бутылочки до поступления в молочный блок должны быть обработаны дезинфицирующим средством по режимам для инактивации бактерий.
■ снять с бутылок металлическую крышку при помощи чистых ножниц, резиновую не снимать и не открывать;
■ поместить бутылки со стерильной водой, закрытые резиновой крышкой, на водяную баню или в специальный шкаф для подогрева и согреть до 35-40 °С;
Желательно, чтобы кастрюля для проведения водяной бани была из нержавеющей стали, на дно кастрюли при подогревании бутылок со стерильной водой ничего не кладется, уровень воды в кастрюле должен быть на уровне воды в бутылке, контролировать температуру воды необходимо при помощи водяного термометра.
Температура водяной бани не более 70 °С, температура подогрева и порядок разведения смеси в соответствии с инструкцией и рекомендациями производителя.
После подогрева дистиллированной воды:
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ выставить бутылочки на стол для приготовления смеси;
■ выставить банки с сухой смесью, снять с них крышки;
■ надеть стерильный халат или фартук;
■ приготовить комплект стерильных пеленок, раскрыть его;
■ приготовить фломастер/перманентный маркер для маркировки бутылочек (предварительно обработанный антисептиком) либо использовать стерильные ярлычки с указанием ФИО ребенка, названия смеси и ее количества (подписанные бумажные или клеенчатые ярлычки надеваются на бутылочки и закрываются в крафт-пакеты перед стерилизацией);
■ расстелить стерильные пеленки на столе или в ламинарном шкафу;
■ вскрыть упаковку со стерильными бутылочками и выложить их на стерильную пеленку на столе или в ламинарном шкафу;
■ вскрыть упаковки со стерильными мерными ложками для дозирования сухой смеси и оставить внутри упаковки, в которой они стерилизовались; на каждую смесь необходима отдельная ложка;
■ вскрыть упаковку со стерильной воронкой;
■ вскрыть упаковку со стерильными резиновыми пробками для бутылочек со смесью;
■ вскрыть упаковки со стерильными одноразовыми шприцами необходимых объемов;
■ обработать руки антисептиком;
■ надеть стерильные перчатки;
■ взять подготовленную вскрытую бутылку с водой, снять резиновую крышку и положить ее на стерильную пеленку внутренней стороной крышки кверху;
■ взять мерную ложку, набрать необходимое количество сухой смеси и добавить необходимое количество ложек в бутылку со стерильной дистиллированной водой, закрыть бутылку резиновой крышкой;
■ тщательно взболтать смесь в бутылке;
■ взять необходимое количество стерильных бутылочек для кормления;
■ разлить смесь по бутылочкам, используя стерильную воронку или одноразовый шприц, не касаясь руками горлышка бутылки, либо набрать необходимый объем смеси в стерильные одноразовые шприцы, надеть на канюлю шприца его иглу, плотно вставленную в колпачок;
■ снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса А;
■ обработать руки антисептиком;
■ неиспользованные бутылки и соски отправить на стерилизацию, остатки разведенной молочной смеси сразу же после окончания приготовления смеси вылить в раковину, бутылки из-под стерильной дистиллированной воды промыть и подготовить к сдаче, воронку отправить на дезинфекцию с последующей стерилизацией, пеленки сбросить в емкость для сбора грязного белья, перчатки и шприцы - в отходы класса А;
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ закрыть банки с сухой молочной смесью крышками, прилагаемыми к банкам, и убрать в шкаф для хранения.
Технология приготовления жидкой стерильной молочной смеси для кормления
Непосредственно перед кормлением:
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ надеть шапочку и маску;
■ взять необходимое количество бутылочек со стерильной жидкой молочной смесью;
■ выставить необходимое количество бутылочек со стерильной смесью на стол для приготовления смеси, вскрыть их, снять крышки с бутылочек, но не снимать покрытие из фольги;
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ надеть стерильный халат или фартук;
■ приготовить стерильные пеленки;
■ приготовить фломастер/перманентный маркер для маркировки бутылочек для кормления (предварительно обработанный антисептиком) либо использовать стерильные ярлычки с указанием ФИО ребенка, названия смеси и ее количества (ярлычки бумажные или клеенчатые надеваются на бутылочки и закрываются в крафт-пакеты перед стерилизацией);
■ расстелить стерильные пеленки на столе или в ламинарном шкафу;
■ вскрыть упаковку со стерильными бутылочками для кормления и выложить их на стерильную пеленку на столе или в ламинарном шкафу;
■ вскрыть упаковку со стерильными воронками (для каждой смеси своя);
■ вскрыть необходимое количество стерильных одноразовых шприцов необходимого объема;
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ надеть стерильные перчатки;
■ разлить смесь по бутылочкам (можно использовать стерильную воронку или одноразовый шприц объемом), не касаясь руками горлышка бутылки, либо набрать в стерильные одноразовые шприцы необходимый объем смеси, надеть на канюлю шприца его иглу, плотно вставленную в колпачок;
■ снять перчатки, сбросить в емкость для отходов класса А;
■ обработать руки антисептиком;
■ завернуть подготовленные бутылочки/шприцы в стерильную пеленку либо заложить в другую стерильную упаковку для обеспечения эпидемиологически безопасной доставки смеси к ребенку;
■ выставить завернутые бутылочки/шприцы в окно выдачи готовой смеси либо выложить в контейнер/теле-жку для доставки в отделения;
■ неиспользованные бутылочки для кормления отправить на стерилизацию, воронку отправить для дезинфекции с последующей стерилизацией, пеленки сбросить в емкость для сбора грязного белья, перчатки и шприцы - в отходы класса А;
■ остатки жидкой молочной смеси, не подлежащей хранению после вскрытия упаковки, вылить в раковину; разрешенную к хранению после вскрытия упаковки жидкую молочную смесь использовать в соответствии с инструкцией производителя.
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком.
Технология обработки предметов, используемых для кормления новорожденных и недоношенных детей (бутылочек, молокоотсосов и сосок)
Бутылочки, соски, части молокоотсоса, соприкасавшиеся с молоком, воронки, ложки и посуду для разведения смеси обеззараживают в дезинфицирующем средстве с моющим компонентом при полном погружении. Соски и бутылочки для кормления подлежат дезинфекции, промыванию под проточной водой до исчезновения запаха дезинфектанта, высушиванию и стерилизации. Необходимо удалить все остатки питания с внутренней и внешней поверхностей предметов. Следует стремиться к замене ручной обработки предметов на автоматизированную (использование посудомоечных машин).
При автоматической дезинфекции:
■ поместить очищенные от остатков питания бутылочки, соски, воронки, мерные ложки и посуду для разведения смеси в моечно-дезинфекционную машину.
При ручной дезинфекции:
■ надеть чистые перчатки;
■ вынуть на лоток продезинфицированные бутылки;
■ прополоскать до исчезновения запаха дезинфицирующего средства;
■ просушить бутылки на пеленке до полного исчезновения влаги;
■ снять перчатки, сбросить в отходы класса А;
■ обработать руки спиртсодержащим антисептиком;
■ отправить для последующей стерилизации:
Стерилизация стеклянных бутылочек, посуды,
воронок осуществляется в воздушном стерилизаторе, сосок и резиновых пробок - в паровом стерилизаторе в центральном стерилизационном отделении. Пластмассовые бутылочки, предметы от молокоотсоса и сосок подвергаются стерилизации при температуре, соответствующей данным о термолабильности материалов (существуют различные режимы стерилизации).
Вклад в статью: Брусина Е.Б. - разработка процедуры организации энтерального питания новорожденных, написание статьи; Желнина Т.П. - разработка процедуры организации энтерального питания новорожденных; остальные авторы внесли равноценный вклад в работу.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.