Новости Кохрана (№ 2, 2019)

Молочные смеси, содержащие гидролизованный белок, для профилактики аллергических заболеваний у грудных детей

Источник: Osborn D.A., Sinn J.K., Jones LJ. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 10: CD003664.doi: 10.1002/14651858.CD003664.pub6.

PMID: 30338526

Молочные смеси для грудных детей, содержащие гидролизованный белок, активно пропагандируются для профилактики аллергических заболеваний как замена стандартных смесей на основе коровьего молока (СКМ). Однако неясно, поддерживается ли это данными клинических исследований.

Цели. Сравнить влияние на частоту аллергических заболеваний при кормлении грудных детей смесями с гидролизованным белком и СКМ или грудным молоком. Если смеси с гидролизованным белком эффективны, определить, какой тип смеси наиболее эффективен, включая смеси с сильно или частично гидролизованными белками (ССГ/СЧГ). Определить, оказывают ли смеси с гидролизованным белком положительное действие у детей с низким и высоким риском аллергических заболеваний, а также у детей, кратковременно получающих такие смеси в ранние сроки (первые несколько дней после рождения) или получающих их длительно.

Стратегия поиска. Проведен поиск в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2017, № 11), базах данных MEDLINE (с 1948 г. по 3 ноября 2017 г.) и EMBASE (с 1974 г. по 3 ноября 2017 г.), а также в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей и предшествующих обзоров в отношении рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Проведен поиск в отношении рандомизированных и квазирандомизированных исследований, где сравнивали применение молочных смесей с гидролизованным белком и грудного молока либо СКМ. Для включения подходили результаты удовлетворяющих критериям исследований, в которых за ≥80% участников вели последующее наблюдение.

Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор исследований, оценивали их качество и извлекали данные из исследований, включенных в отбор. Анализы проводили согласно модели с фиксированными эффектами. Эффекты лечения выражали как отношение рисков (ОР) и как разность рисков (РР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и качеством данных в соответствии с подходом GRADE по оценке качества данных. Основным исходом были все аллергические заболевания (включая бронхиальную астму, атопический дерматит, аллергический ринит и пищевую аллергию).

Основные результаты. В обзор было включено 16 исследований. В 2 исследованиях оценивали влияние 3 или 4 дней дополнения рациона грудных детей в роддоме ССГ по сравнению с пастеризованным грудным молоком. В одном исследовании, включавшем 90 детей, сообщалось об отсутствии различий в частоте всех аллергических заболеваний (ОР 1,43, 95% ДИ 0,385,37) или каких-либо отдельных аллергических заболеваний, вплоть до детского возраста, в том числе частоте аллергии на коровье молоко (АКМ) (ОР 7,11, 95% ДИ 0,35-143,84). В одном исследовании сообщалось об отсутствии различий в частоте АКМ у детей (ОР 0,87, 95% ДИ 0,52-1,46; 3559 участников). Качество данных для всех исходов оценивали как очень низкое.

Ни в одном из подходящих для включения в обзор исследований не сравнивали длительное применение смесей с гидролизованным белком и кормление грудным молоком.

В 2 исследованиях оценивали влияние 3 или 4 дней дополнения рациона грудных детей в роддоме ССГ по сравнению с СКМ. В одном исследовании, включавшем 90 детей, сообщалось об отсутствии различий в частоте всех аллергических заболеваний (ОР 1,37, 95% ДИ 0,33-5,71; 77 участников) или каких-либо отдельных аллергических заболеваний, включая АКМ, вплоть до детского возраста. В одном исследовании сообщалось о снижении частоты АКМ у грудных детей, но значимость этого результата была пограничной (ОР 0,62, 95% ДИ 0,38-1,00; 3473 участников). Качество данных для всех исходов оценивали как очень низкое.

В 12 исследованиях сравнивали влияние длительного кормления грудных детей смесями с гидролизованным белком и СКМ. Результаты не выявили различий в частоте всех аллергических заболеваний у грудных детей (типичный ОР 0,88, 95% ДИ 0,76-1,01; 2852 участника; 8 исследований) и детей более старшего возраста (типичный ОР 0,85, 95% ДИ 0,69-1,05; 950 участников; 2 исследования), а также в частоте различий отдельных аллергических заболеваний, включая бронхиальную астму (типичный ОР 0,57, 95% ДИ 0,31-1,04; 318 участников; 4 исследования), экзему (типичный ОР 0,93, 95% ДИ 0,79-1,09; 2896 участников; 9 исследований), ринит (типичный ОР 0,52, 95% ДИ 0,14-1,85; 256 участников; 3 исследования), пищевую аллергию (типичный ОР 1,42, 95% ДИ 0,87-2,33; 479 участников; 2 исследования) и АКМ (ОР 2,31, 95% ДИ 0,24-21,97; 338 участников; 1 исследование). Качество данных для всех исходов оценивали как очень низкое.

Заключение. Не найдено данных в поддержку краткосрочного или длительного кормления смесями с гидролизованным белком по сравнению с исключительно грудным вскармливанием для профилактики аллергических заболеваний. Данные очень низкого качества говорят о том, что кратковременное применение ССГ по сравнению с СКМ может предотвращать АКМ у грудных детей. Прежде чем внедрять данную практику, рекомендуются дальнейшие исследования.

Не найдено данных в поддержку длительного кормления смесями с гидролизованным белком по сравнению с СКМ в отношении профилактики аллергических заболеваний у грудных детей, которым невозможно обеспечить исключительно грудное вскармливание.



Назначение пробиотических пищевых добавок матерям для профилактики смертности и осложнений у недоношенных грудных детей

Источник: Grev J., Berg M., Soll R. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 12: CD012519. doi: 10.1002/14651858. CD012519.pub2.

PMID: 30548483

Воспаление может вносить вклад в преждевременные роды и развитие осложнений у недоношенных детей. У недоношенных есть риск нарушений нормального оказывающего защитное действие микробиома. Прямое назначение недоношенным детям пробиотиков внутрь снижает риск развития тяжелого некротизирующего энтероколита (НЭК), а также риск смерти, однако существуют проблемы безопасности, связанные с их прямым назначением. Снижая воспаление в организме матери, пробиотики могут играть роль в предотвращении преждевременных родов и/или снижении воспалительного окружения при рождении недоношенных детей и воздействовать на микробиом недоношенного ребенка, если назначаются матерям в период беременности. Пробиотики, назначенные матерям после рождения недоношенного ребенка, могут влиять на бактериальную колонизацию организма ребенка, что потенциально позволяет снизить частоту НЭК.

Цели: 1. Сравнить эффективность назначения матерям пробиотиков в период беременности с эффективностью плацебо или отсутствием вмешательства для профилактики преждевременных родов и предотвращения смертности и осложнений у преждевременно родившихся детей.

2. Сравнить эффективность назначения матерям недоношенных новорожденных пробиотиков после родов с эффективностью плацебо, отсутствием вмешательства или назначением антибиотиков новорожденным для профилактики смертности и осложнений, таких как НЭК, у недоношенных новорожденных.

Стратегия поиска. Использована стандартная стратегия поиска сообщества Cochrane Neonatal для поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2017, № 2), базах данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 21 марта 2017 г.), EMBASE (с 1980 г. по 21 марта 2017 г.) и CINAHL (с 1982 г. по 21 марта 2017 г.), а также проведен поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей в отношении рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, если в них назначали пробиотики внутрь беременным с риском преждевременных родов или матерям недоношенных детей после родов. Квазирандомизированные исследования подходили для включения в обзор, но ни одного не было найдено. Для исследований, включавших беременных, было необходимо, чтобы им назначали пробиотики на сроке беременности <36 нед до триместра родов. Рассматриваемые пробиотики относились к родам Lactobacillus, Bifidobacterium или Saccharomyces.

Сбор и анализ данных. Использовались стандартные методы Кохрановского сообщества и сообщества Cochrane Neonatal для определения методологического качества исследований, а также для сбора и анализа данных.

Основные результаты. Для обзора отобраны 12 исследований с общим числом матерей, составлявшим 1450, и числом рожденных ими детей, составлявшим 1204. В 11 исследованиях пробиотики назначали матерям в период беременности и в одном - матерям после рождения у них недоношенных детей. Не было исследований, в которых напрямую бы сравнивали назначение пробиотиков матерям и новорожденным. Включенные в обзор исследования, проводившиеся в пренатальном периоде, демонстрировали значительную вариабельность в отношении показаний для включения в исследование, сроков беременности и длительности назначения пробиотиков, а также в дозе и составе пробиотиков. У беременных, включенных в эти исследования, риск преждевременных родов в целом был низок. В метаанализе данных исследований назначение пробиотиков беременным внутрь не снижало частоту преждевременных родов на сроке <37 нед [типичное отношение рисков (ОР) 0,92, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,32 до 2,67; 4 исследования, 518 матерей и 506 детей], <34 нед [типичная разность рисков (РР) 0,00, 95% ДИ от -0,02 до 0,02; 2 исследования, 287 матерей и детей], смертность новорожденных (типичная РР 0,00, 95% ДИ от -0,02 до 0,02; 2 исследования, 309 матерей и 298 детей) и не влияло на гестационный возраст детей при рождении [среднее различие (СР) 0,15, 95% ДИ от -0,33 до 0,63; 2 исследования, 209 матерей с 207 детьми].

В одном исследовании изучали назначение пробиотиков матерям после преждевременных родов; в него были включены 49 матерей и 58 грудных детей. Не было найдено статистически значимых различий в риске НЭК любой тяжести (ОР 0,44, 95% ДИ 0,13-1,46; 1 исследование, 58 детей), хирургического вмешательства по поводу НЭК (ОР 0,15, 95% ДИ 0,01-2,58; 1 исследование, 58 детей), смерти (ОР 0,66, 95% ДИ 0,06-6,88; 1 исследование, 58 детей) и смерти или НЭК (ОР 0,53, 95% ДИ 0,19-1,49; 1 исследование, 58 детей). Отмечали улучшение во времени достижения 50% энтеральных кормлений у детей, чьи матери получали пробиотики, однако оценка была неточной (СР -9,60 дня, 95% ДИ от -19,04 до -0,16 дня; 58 детей). О других улучшениях в каких-либо исходах у новорожденных не сообщалось. Оценки были неточными и не исключают возможности значимого отрицательного или положительного эффекта от назначения пробиотиков матерям. Не было случаев подтвержденного посевом сепсиса, вызванного микроорганизмом в составе пробиотика. Качество данных по системе GRADE сочли низким или очень низким вследствие непоследовательности и неточности.

Заключение. Недостаточно данных, чтобы сделать вывод о том, какой значимый, отрицательный или положительный, эффект у новорожденных вызывает прием внутрь пробиотиков беременными с низким риском преждевременных родов, а также прием внутрь пробиотиков матерями недоношенных новорожденных после родов. Прием внутрь пробиотиков матерями недоношенных детей после родов может снизить время до достижения 50% энтеральных кормлений, однако эта оценка крайне неточна. Требуются другие исследования по постнатальному назначению пробиотиков матерям недоношенных новорожденных, а также беременным с высоким риском преждевременных родов.



C-реактивный белок при диагностике инфекции у новорожденных

Источник: Brown J.V.E., Meader N., Cleminson J., McGuire W. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 1: CD012126. doi: 10.1002/14651858. CD012126.pub2.

PMID: 30640979

Поздние инфекции - наиболее серьезное осложнение, связанное с пребыванием новорожденных в стационаре. Поскольку подтверждение диагноза посредством посева возбудителя обычно требует от 24 до 48 ч, в качестве вспомогательного экспресс-теста при выборе лечения у грудных детей с подозрением на позднюю инфекцию используется сывороточный уровень воспалительного маркера, C-реактивного белка (СРБ).

Цель: оценить диагностическую точность измерений уровня СРБ при выявлении поздней инфекции у новорожденных.

Стратегия поиска. Проведен поиск в электронных базах данных (MEDLINE, Embase и Индекс научного цитирования до сентября 2017 г.), материалах конференций, предшествующих обзорах и списках литературы отобранных статей.

Критерии отбора. В обзор включены когортные и поперечные исследования, в которых оценивали диагностическую точность уровня СРБ в сыворотке как маркера поздней инфекции (развивающейся более чем через 72 ч после рождения) у новорожденных.

Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо друг от друга оценивали пригодность публикаций для включения, их методологическое качество и извлекали данные, чтобы оценить диагностическую точность, используя иерархические модели суммарных ROC-кривых. Оценивали гетерогенность при исследовании вариабельности оценок и перекрывание 95% доверительных интервалов (ДИ) на форест-графиках чувствительности и специфичности.

Основные результаты. Было найдено 20 исследований (1615 детей). По большей части это были небольшие одноцентровые проспективные когортные исследования, проводившиеся в неонатальных отделениях в странах с высоким или средним уровнем доходов с конца 1990-х гг. Риск систематической ошибки во включенных в обзор исследованиях был, как правило, низким, с независимой оценкой исследуемых и эталонных методов. В большинстве исследований использовали заранее заданный пороговый уровень СРБ в сыворотке как определение "положительного" результата для исследуемого метода (стандартный пороговый уровень составляет 5-10 мг/л) и посев крови на патогенный микроорганизм в качестве эталонного метода.

При медиане специфичности 0,74 чувствительность составляла 0,62 (95% ДИ 0,50-0,73). Форест-графики демонстрировали явную гетерогенность, однако невозможно было провести анализы подгрупп или метарегрессионные анализы по гестационному возрасту, типу инфекции или типу вызвавшего инфекцию микроорганизма. Ковариаты, учитывающие, использовался в исследовании заранее заданный пороговый уровень или нет и использовался ли стандартный порог от 5 до 10 мг/л, не были статистически значимыми.

Заключение. Сывороточный уровень СРБ при первоначальном обследовании ребенка с подозрением на позднюю инфекцию вряд ли может считаться достаточно точным показателем, чтобы руководствоваться им при ранней диагностике или отборе детей для дальнейшего обследования и назначения антимикробной терапии или других вмешательств.



Позднее назначение препаратов, стимулируюших эритропоэз, для профилактики трансфузии эритроцитов недоношенным детям или детям с низкой массой тела при рождении

Источник: Aher S.M., Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 2: CD004868. doi: 10.1002/14651858.CD004868.pub5.

PMID: 30776084

У недоношенных новорожденных низкий уровень эритропоэтина (ЭПО) в плазме служит основанием для назначения им препаратов, стимулирующих эритропоэз (ПСЭ), для профилактики или лечения анемии. В настоящее время используются дарбепоэтин (дарбе) и ЭПО.

Цели: оценить эффективность и безопасность позднего начала терапии ПСЭ, в период от 8 до 28 дней после рождения, в отношении снижения потребности в трансфузиях эритроцитов недоношенным новорожденным или детям с низкой массой тела при рождении.

Стратегия поиска. Использовали стандартную стратегию поиска сообщества Cochrane Neonatal для поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2018, № 5), базах данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 5 июня 2018 г.), Embase (с 1980 г. по 5 июня 2018 г.) и CINAHL (с 1982 г. по 5 июня 2018 г.). Проведен поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей в отношении рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Рандомизированные или квазирандомизированные исследования позднего начала терапии ЭПО (в возрасте ≥8 дней) по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства у недоношенных (<37 нед) новорожденных или с низкой массой тела при рождении (<2500 г).

Сбор и анализ данных. Проведен сбор и анализ данных в соответствии с методами Кохра-новской группы обзоров по неонатологии. Для оценки качества данных использовался подход GRADE.

Основные результаты. В обзор включено 31 исследование (32 сравнения), в которые был рандомизирован 1651 недоношенный новорожденный. Поиск в литературе среди публикаций за 2018 г. выявил 1 новое исследование для включения. Новых идущих в данное время исследований не найдено, как и исследований, в которых оценивали бы дарбепоэтин.

В большинстве включенных исследований выборка участников была небольшой. Метаанализ выявил статистически значимое влияние на проведение одной или более трансфузий эритроцитов [21 исследование (n=1202); типичное отношение рисков (ОР) 0,72, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,65-0,79; типичная разность рисков (РР) -0,17, 95% ДИ от -0,22 до -0,12; типичное число больных, которых необходимо лечить, для одного дополнительного благоприятного исхода (ЧББИ) - 6, 95% ДИ от 5 до 8]. Для этого исхода была отмечена умеренная гетерогенность (ОР I2 ≥66%; РР I2 =58%). Качество данных было очень низким. Авторы получили сходные результаты во вторичных анализах, которые основывались на других комбинациях высоких/низких доз ЭПО и препаратов железа. Не найдено статистически значимого снижения общего объема (мл/кг) перелитой крови в пересчете на одного ребенка [типичное среднее различие (СР) -1,6 мл/кг, 95% ДИ от -5,8 до 2,6; 5 исследований, 197 детей]. Для этого исхода отмечалась высокая гетерогенность (I2 =92%). Найдено статистически значимое снижение числа трансфузий на одного новорожденного (11 исследований, включавших 817 детей; типичное СР -0,22, 95% ДИ от -0,38 до -0,06). Для этого исхода отмечалась высокая гетерогенность (I2 =94%).

В 3 исследованиях, включавших 404 ребенка, сообщалось о ретинопатии недоношенных (РН) (всех стадий, или же стадия не приводилась), с типичным ОР 1,27 (95% ДИ 0,99-1,64) и типичной РР 0,09 (95% ДИ от -0,00 до 0,18). Для этого исхода отмечена высокая гетерогенность как для ОР (I2 =83%), так и для РР (I2 =82%). Качество данных было очень низким. В 3 исследованиях, включавших442 ребенка, сообщалось о РН (стадия ≥3). Типичное ОР составляло 1,73 (95% ДИ 0,92-3,24), а типичная РР - 0,05 (95% ДИ от -0,01 до 0,10). Гетерогенности для этого исхода в отношении ОР не отмечалось (I2 =18%), но была выявлена высокая гетерогенность для РР (I2 =79%). Качество данных было очень низким. Не выявлено статистически значимых различий в других клинических исходах, включая смертность и частоту некротизирующего энтероколита. Для смертности и некротизирующего энтероколита качество данных было умеренным. Об отдаленных исходах в отношении развития нервной системы не сообщалось.

Заключение. Позднее назначение ЭПО снижает потребность в одной или более трансфузий эритроцитов, число трансфузий эритроцитов на одного ребенка (<1 трансфузии на ребенка), но не общий объем (в мл/кг) эритроцитов, перелитых одному ребенку. Воздействие донорской крови, скорее всего, не исключено, поскольку в большинстве исследований участвовали дети, которым проводили трансфузии эритроцитов до включения в исследование. Позднее назначение ЭПО статистически значимо не уменьшает и не увеличивает частоту каких-либо клинических значимых неблагоприятных исходов, за исключением тенденции к возрастанию риска РН. Дальнейшие исследования позднего назначения ЭПО для профилактики трансфузии донорских эритроцитов не показаны. Усилия исследователей должны сосредоточиться на ограничении воздействия донорской крови у больных новорожденных в первые дни жизни, когда трансфузии эритроцитов требуются чаще всего, и их нельзя предотвратить посредством позднего назначения ЭПО. Воздействие донорской крови можно снизить, используя сателлитные упаковки (разделяя одну дозу донорской крови на много аликвот меньшего объема).



Назначение препаратов йода для профилактики смертности и неблагоприятных исходов в отношении развития нервной системы у недоношенных новорожденных

Источник: Walsh V., Brown J.V.E. McGuire W. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 2: CD005253. doi: 10.1002/14651858. CD005253.pub3.

PMID: 30802939

Растворы для парентерального питания, молочные смеси и грудное молоко содержат недостаточно йода, для того чтобы удовлетворять рекомендуемым нормам для недоношенных новорожденных. Дефицит йода может усилить транзиентную гипотироксинемию у недоношенных новорожденных, а это может быть связано с неблагополучными исходами в период новорожденности и в более отдаленные сроки.

Цель: оценить данные рандомизированных контролируемых исследований о том, что пищевые добавки, содержащие йод, снижают смертность и частоту осложнений у недоношенных новорожденных.

Стратегия поиска. Использовали стандартную стратегию поиска сообщества Cochrane Neonatal для поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2018, № 1), базах данных Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Ovid Maternity & Infant Care и CINAHL, вплоть до февраля 2018 г. Проведен поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей в отношении рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали добавление к энтеральному или парентеральному питанию йода (в виде йодида) и плацебо или отсутствие добавок у недоношенных новорожденных.

Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо друг от друга оценивали пригодность клинического исследования и риск систематической ошибки и извлекали данные. Проанализированы эффекты лечения, как описано в отдельных исследованиях, и приведены отношения рисков (ОР), различия рисков для дихотомических данных и средние различия (СР) для непрерывных данных с 95% доверительными интервалами (ДИ). В метаанализах использована модель с фиксированными эффектами, планировалось изучить потенциальные причины гетерогенности в анализах чувствительности. Для оценки качества данных использовался подход GRADE.

Основные результаты. Критериям включения удовлетворяли 2 рандомизированных контролируемых исследования. В обоих исследованиях использовались методы сведения к минимуму систематической ошибки, включая сокрытие порядка отнесения больных к той или иной группе и закрытие сведений о назначенном вмешательстве от врачей и исследователей. В исследования были включены 1394 ребенка. В 1 исследование было набрано 1273 участника. Большинство детей родились глубоконедоношенными (<32 нед беременности), а приблизительно 1/3 были экстремально недоношенными (<28 нед беременности). В анализах не выявлено влияния добавления йода к рациону на смертность до выписки из больницы (типичное ОР 1,01, 95% ДИ 0,72-1,42; типичная РР 0,00, 95% ДИ от -0,03 до 0,03; 2 исследования, 1380 детей) или на развитие нервной системы через 2 года после рождения (шкалы Бейли развития грудных детей и детей младшего возраста, 3-е изд., составные показатели для основных разделов шкалы: когнитивное развитие, СР -0,30, 95% ДИ от -2,44 до 1,84; двигательное развитие: СР 0,20, 95% ДИ от -2,15 до 2,55; речевое развитие: СР -0,10, 95% ДИ от -2,50 до 2,30; 1 исследование, 1259 детей). Не было найдено различий в доле детей, которые умерли или у которых составной показатель в любом из основных разделов шкалы Бейли был <85 (ОР 1,05, 95% ДИ от 0,94 до 1,17; РР 0,02 95% ДИ от -0,03 до 0,08; 1 исследование, 1259 детей), или имелись нарушения зрения (ОР 0,63, 95% ДИ 0,28-1,45; РР -0,01, 95% ДИ от -0,03 до 0,01; 1 исследование, 1092 ребенка) либо слуха (ОР 1,05, 95% ДИ 0,51-2,16; РР 0,00 95% ДИ от -0,02 до 0,02; 1 исследование, 1093 ребенка). Используя подход GRADE, оценивали данные о влиянии на смертность и развитие нервной системы как имеющие высокую степень достоверности.

Заключение. Доступные данные клинических исследований, главным образом из одного крупного многоцентрового исследования высокого качества, результаты которого были опубликованы в 2017 г., не демонстрируют какого-либо положительного влияния препаратов йода на недоношенных грудных детей. Учитывая высокую достоверность этих оценок, дальнейшие исследования такого вмешательства в данной популяции вряд ли могут рассматриваться как приоритетные.



Положительное давление в конце выдоха у недоношенных новорожденных, требующее стандартной искусственной вентиляции легких, при респираторном дистресс-синдроме или бронхолегочной дисплазии

Источник: Bamat N., Fierro J., Wang Y., Millar D., Kirpalani H. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 2: CD004500. doi: 10.1002/14651858.CD004500.pub3.

PMID: 30820939

Стандартная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) представляет собой обычную терапию при дыхательной недостаточности у новорожденных. ИВЛ облегчает газообмен, но одновременно с этим может повреждать легкие. При оценке соотношения пользы и риска положительному давлению в конце выдоха (PEEP) уделялось меньше внимания, чем другим показателям ИВЛ. Подходящий уровень PEEP может привести к клиническому улучшению, однако как слишком низкий, так и слишком высокий уровень может причинить вред. Возможно также, что необходимый уровень PEEP лучше всего подбирать индивидуально.

Цели: 1. Сравнить влияние уровня PEEP у недоношенных новорожденных, которым требуется ИВЛ по поводу респираторного дистресс-синдрома (РДС). Исследовали нулевое давление в конце выдоха (ZEEP) (0 см вод.ст.) с любым уровнем PEEP, а также низкое (<5 см вод.ст.) и высокое (≥5 см вод.ст.) PEEP.

2. Сравнить влияние уровня PEEP у недоношенных новорожденных, которым требуется ИВЛ по поводу бронхолегочной дисплазии (БЛД). Исследовали ZEEP (0 см вод.ст.) с любым уровнем PEEP, а также низкое (<5 см вод.ст.) и высокое (≥5 см вод.ст.) PEEP.

3. Сравнить влияние различных методов индивидуального подбора оптимального уровня PEEP у недоношенных новорожденных, которым требуется ИВЛ по поводу РДС.

Стратегия поиска. Использовали стандартную стратегию поиска сообщества Cochrane Neonatal для поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований, базах данных MEDLINE через PubMed, EMBASE и CINAHL вплоть до 14 февраля 2018 г. Проведен также поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей в отношении рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Включали все рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования, посвященные недоношенным новорожденным, родившимся на сроке <37 нед беременности, которым требовалась ИВЛ и которых рандомизировали по группам либо с разным уровнем PEEP (РДС или БЛД); либо по группам с двумя или более разных методов индивидуального подбора уровня PEEP (только РДС). В обзор включены перекрестные исследования, но исходы этих исследований ограничивались только первым периодом.

Сбор и анализ данных. Проведен сбор и анализ данных в соответствии с рекомендациями Кохрановской группы обзоров по неонатологии. Использовался подход GRADE для оценки качества данных по заранее заданным основным клинически значимым исходам.

Основные результаты. 4 исследования удовлетворяли критериям включения. В 2 перекрестных исследованиях с 28 участниками сравнивали разные уровни PEEP у грудных детей с РДС. Метаанализ ограничивался краткосрочными вмешательствами, направленными на газообмен в легких, и не выявил различий между низкими и высокими уровнями PEEP.

Не найдено исследований, где сравнивали бы уровни PEEP у грудных детей с БЛД.

В 2 исследованиях, включавших 44 участника, сравнивали разные методы подбора уровня PEEP у грудных детей с РДС. В обоих исследованиях сравнивали процедуру по раскрытию объема легких под контролем оксигенации (рекрутмент) с постепенным изменением уровня PEEP для его индивидуального подбора со стандартной терапией (контроль). В метаанализе не выявлено различий между процедурой раскрытия объема легких и контролем в отношении смертности на момент выписки [отношение рисков (ОР) 1,00, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,17-5,77]; не было статистически значимых различий в частоте БЛД, с оценкой эффекта в пользу процедуры раскрытия объема легких (ОР 0,25, 95% ДИ 0,03-2,07); отмечалось статистически значимое различие в пользу процедуры раскрытия объема легких в отношении длительности искусственной вентиляции легких (среднее различие -1,06 дня, 95% ДИ от -1,85 до -0,26; умеренная гетерогенность, I2 =67%). Краткосрочные меры по оксигенации также демонстрировали преимущество процедуры раскрытия объема легких. Качество данных оценивалось как низкое для всех основных исходов вследствие риска систематической ошибки и неточности оценок эффекта.

Заключение. Данных, на основе которых можно подбирать уровень PEEP у недоношенных детей с РДС или БЛД, по-прежнему недостаточно. Данные низкого качества говорят о том, что выбор уровней PEEP посредством процедуры раскрытия объема легких под контролем оксигенации может обладать клиническим преимуществом. Необходимы хорошо спланированные рандомизированные исследования, особенно по углубленной оценке возможных преимуществ процедуры раскрытия объема легких под контролем оксигенации.



Вакцины, применяемые для профилактики диареи, вызванной ротавирусом

Источник: Soares-Weiser K., Bergman H., Henschke N., Pitan F., Cunliffe N. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019; 25 March. doi: 10.1002/14651858. CD008521.pub4

Инфекция ротавирусом приводит к большему числу смертей у детей младше 5 лет, чем любой другой патоген, в странах с высокой детской смертностью. Это также частая причина госпитализаций по поводу диареи в странах с низкой детской смертностью. Вакцины против ротавируса, предварительно отобранные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включают моновалентную вакцину (RV1; Ротарикс, компания "ГлаксоСмитКляйн"), пентавалентную вакцину (RV5; РотаТек, "Мерк") и с недавнего времени еще одну моновалентную вакцину (Ротавак, "Бхарат Биотех").

Цели: оценить вакцины против ротавируса, предварительно отобранные ВОЗ (RV1, RV5 и Ротавак), в отношении их эффективности и безопасности у детей.

Стратегия поиска. В апреле 2018 г. проведен поиск в базе данных MEDLINE (через PubMed), специализированном регистре Кохрановской группы по инфекционным заболеваниям, базах данных CENTRAL (публикуется в Кохрановской библиотеке), EMBASE, LILACS и BIOSIS. Также проведен поиск в данных Международной платформы регистров клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (WHO ICTRP), в базах данных сайта CLinicaLTriaLs.gov, отчетах о клинических исследованиях с сайтов производителей и относящихся к данной теме систематических обзорах.

Критерии отбора. Отобраны рандомизированные клинические исследования (РКИ) у детей по сравнению вакцин против ротавируса, предварительно предоставленных ВОЗ для применения, и плацебо или отсутствия вмешательства.

Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо друг от друга оценивали пригодность клинического исследования и риск систематической ошибки. Один из авторов обзора извлекал данные, а второй проверял их. Были объединены дихотомические данные, используя отношение рисков (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ). Стратифицирован анализ по уровню смертности в разных странах, использовался подход GRADE по оценке надежности данных.

Основные результаты. Критериям включения удовлетворяли 55 исследований; в них были включены в общей сложности 216 480 участников. В 36 исследованиях (119 114 участников) оценивали вакцину RV1, в 15 исследованиях (88 934 участника) - вакцину RV5 и в 4 исследованиях (8432 участника) - вакцину Ротавак.

Вакцина RV1

Дети, за которыми после вакцинации наблюдали на протяжении первого года жизни

В странах с низкой смертностью вакцина RV1 предотвращает 84% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,16, 95% ДИ от 0,09 до 0,26; 43 779 участников, 7 исследований; данные высокого качества) и, вероятно, предотвращает 41% случаев тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,59, 95% ДИ от 0,47 до 0,74; 28 051 участник, 3 исследования; данные умеренного качества). В странах с высокой смертностью вакцина RV1 предотвращает 63% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,37, 95% ДИ от 0,23 до 0,60; 6114 участников, 3 исследования; данные высокого качества) и 27% случаев тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,73, 95% ДИ от 0,56 до 0,95; 5639 участников, 2 исследования; данные высокого качества).

Дети, за которыми после вакцинации наблюдали в течение 2 лет

В странах с низкой смертностью вакцина RV1 предотвращает 82% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,18, 95% ДИ от 0,14 до 0,23; 36 002 участника, 9 исследований; данные высокого качества) и, вероятно, предотвращает 37% случаев тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,63, 95% ДИ от 0,56 до 0,71; 39 091 участник, 2 исследования; данные умеренного качества). В странах с высокой смертностью вакцина RV1 предотвращает 35% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,65, 95% ДИ от 0,51 до 0,83; 13 768 участников, 2 исследования; данные высокого качества) и 17% случаев тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,83, 95% ДИ от 0,72 до 0,96; 2764 участника, 1 исследование; данные умеренного качества).

Не выявлено повышенного риска серьезных нежелательных явлений (СНЯ) (ОР 0,88 95% ДИ 0,83-0,93; данные высокого качества). Отмечалось 30 случаев инвагинации кишечника у 53 032 детей после вакцинации RV1 и 28 случаев у 44 214 детей после введения плацебо или отсутствия вмешательства (ОР 0,70, 95% ДИ 0,46-1,05; данные низкого качества).

Вакцина RV5

Дети, за которыми после вакцинации наблюдали на протяжении первого года жизни

В странах с низкой смертностью вакцина RV5 предотвращает 92% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,08, 95% ДИ 0,03-0,22; 4132 участника, 5 исследований; данные умеренного качества). Не найдено исследований, в которых приводились бы данные по случаям тяжелой диареи по любой причине из стран с низкой смертностью. В странах с высокой смертностью вакцина RV5 предотвращает 57% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,43, 95% ДИ 0,29-0,62; 5916 участников, 2 исследования; данные высокого качества), но, вероятно, оказывает мало влияния или совсем не влияет на различия между вакциной и плацебо для тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,80, 95% ДИ 0,58-1,11; 1 исследование, 4085 участников; данные умеренного качества).

Дети, за которыми наблюдали в течение 2 лет после вакцинации

В странах с низкой смертностью вакцина RV5 предотвращает 82% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,18, 95% ДИ 0,08-0,39; 7318 участников, 4 исследования; данные умеренного качества). Не найдено исследований, в которых приводились бы данные по случаям тяжелой диареи по любой причине из стран с низкой смертностью. В странах с высокой смертностью вакцина RV5 предотвращает 41% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,59, 95% ДИ 0,43-0,82; 5885 участников, 2 исследования; данные высокого качества) и 15% случаев тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,85, 95% ДИ 0,75-0,98; 5977 участников, 2 исследования; данные высокого качества).

Не выявлено повышенного риска СНЯ (ОР 0,93 95% ДИ 0,86-1,01; данные умеренного или высокого качества). Отмечалось 16 случаев инвагинации кишечника у 43 629 детей после вакцинации RV5 и 20 случаев у 41 866 детей после введения плацебо (ОР 0,77, 95% ДИ 0,41-1,45; данные низкого качества).

Вакцина Ротавак

Дети, за которыми после вакцинации наблюдали на протяжении первого года жизни

Вакцину Ротавак не оценивали в РКИ в странах с низкой детской смертностью. В Индии, стране с высокой смертностью, вакцина Ротавак, вероятно, предотвращает 57% случаев тяжелой ротавирусной диареи (ОР 0,43, 95% ДИ 0,30-0,60; 6799 участников, данные умеренного качества); в исследовании не сообщалось о случаях тяжелой диареи по любой причине в ходе последующего наблюдения в течение одного года.

Дети, за которыми наблюдали в течение 2 лет после вакцинации

Вакцина Ротавак, вероятно, предотвращает 54% случаев тяжелой ротавирусной диареи в Индии (ОР 0,46, 95% ДИ 0,35-0,60; 6541 участник, 1 исследование; данные высокого качества) и 16% случаев тяжелой диареи по любой причине (ОР 0,84, 95% ДИ 0,71-0,98; 6799 участников, 1 исследование; данные умеренного качества).

Не выявлено повышенного риска СНЯ (ОР 0,93 95% ДИ от 0,85 до 1,02; данные умеренного качества). Отмечалось 8 случаев инвагинации кишечника у 5764 детей после вакцинации Ротавак и 3 случая у 2818 детей после введения плацебо (ОР 1,33, 95% ДИ 0,35-5,02; данные очень низкого качества).

Было недостаточно данных по влиянию на смертность для любой из вакцин против ротавируса (198 381 участник, 44 исследования; данные низкого или очень низкого качества), поскольку исследования не обладали статистической мощностью для выявления эффекта по этой конечной точке.

Заключение. Вакцины RV1, RV5 и Ротавак предотвращали эпизоды вирусной диареи. Оценки относительного эффекта в странах с высокой смертностью ниже, чем в странах с низкой смертностью, но количество предотвращенных эпизодов в этих странах больше вследствие того, что исходный уровень риска намного выше. Не выявлено повышенного риска СНЯ.

© 2019 The Authors. Cochrane Database of Systematic Reviews published by John Wiley & Sons, Ltd. on behalf of The Cochrane Collaboration


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»