Новости неонатологии (№ 2, 2019)

Исходы у экстремально недоношенных детей с массой тела при рождении <400 г

Источник: Brumbaugh J.E., Hansen N.I., Bell E.F., Sridhar A., et al. JAMA Pediatrics. 2019 March 25. doi: 10.1001/ jamapediatrics. 2019.0180.

PMID:30907941

Масса тела при рождении является важным предиктором смертности и заболеваемости. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении масса может влиять на принятие решения о начале проведения первичной реанимации.

Цель исследования - оценить исходы у живорожденных детей с массой тела при рождении <400 г.

Дизайн исследования. В ретроспективном многоцентровом когортном исследовании проанализированы исходы у экстремально недоношенных детей, родившихся с января 2008 г. по декабрь 2016 г. в Национальном институте здоровья новорожденных и развития человека. В исследование были включены дети с массой тела при рождении <400 г и гестационным возрастом от 22 до 26 нед. Активное лечение определялось как использование любого потенциально жизнесохраняющего вмешательства после рождения. Выживаемость была проанализирована для всей когорты; нервно-психические нарушения оценивались у детей, рожденных с января 2008 г. по декабрь 2015 г. (были доступны для анализа по возрасту). Нарушения нервно-психического развития в возрасте от 18 до 26 мес определяли по шкале развития Бэйли для новорожденных и детей первого года жизни (3-е изд.): комплексная когнитивная оценка <85 баллов, комплексная моторная оценка <85, умеренный или тяжелый детский церебральный паралич, балльная система классификации моторных функций - 2 или выше, двусторонняя слепота и/или нарушение слуха. Анализ данных проводили с сентября 2017 г. по октябрь 2018 г.

Критерии включения. Масса тела при рождении <400 г.

Основные исходы. В первую очередь оценивали выживаемость до выписки среди детей, получавших активное лечение. Анализ данных наблюдения был ограничен детьми, родившимися с 2008 по 2015 г., чтобы убедиться, что дети достигли оценочного возраста. В пределах этой когорты анализировали развитие нервной системы у детей, выживших в 18-26 мес скорректированного возраста.

Результаты. Из 205 детей, включенных в исследование, была 121 (59,0%) девочка, 133 (64,9%) ребенка - от одноплодной беременности, 178 (86,8%) были малого размера к сроку гестации. Около половины детей [101 (49,3%) из 205] получали активное лечение при рождении. В общей сложности 26 [12,7%; 95% доверительный интервал (ДИ) 8,5-18,9] из 205 младенцев выжили до выписки; из 101 ребенка, получавшего активное лечение, 26 выжили (25,7%; 95% ДИ 17,6-35,4) до выписки. В подгруппе детей с массой тела <400 г и в сроке гестации от 22 до 23 нед 6 (17%; 95% ДИ 6-33) из 36 детей, получавших активное лечение, выжили до выписки. Среди детей, родившихся c 2008 по 2015 г., 23 ребенка (26%; 95% ДИ 17-36) из 90, получавших активное лечение, выжили до выписки. Два ребенка умерли после выписки, 2 были потеряны для последующего наблюдения. Таким образом, 19 (21%; 95% ДИ 13-31) из 90 детей, получавших активное лечение, были осмотрены и оценены в возрасте 18-26 мес. Умеренный или тяжелый неврологический дефицит имелся у 14 (74%) из 19 детей.

Заключение. Дети, рожденные с массой тела <400 г, подвержены значительной заболеваемости и высокому риску смерти. Хотя 21% младенцев дожили до 18-26 мес после активного лечения, большинство из них имели психомоторные нарушения.

© 2019 American Medical Association. AH Rights Reserved.



Влияние заболеваемости и половой принадлежности на постнатальный рост у глубоконедоношенных детей: многоцентровое когортное исследование

Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, рост, поздний сепсис, некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток, недоношенный ребенок, пол новорожденного

Источник: Zozaya C., Avila-Alvarez A., Arruza L., Garcia-Munoz Rodrigo F., et al. Neonatology. 2019; 115 (4): 348-54.

Постнатальная задержка развития распространена у недоношенных детей и ассоциирована с неблагоприятным развитием нервной системы. Питание играет важную роль в процессе роста в постнатальном периоде, но на рост влияют и другие факторы, такие как сопутствующая патология, а также не исключается влияние гендерных различий.

Методы. Когортное исследование из баз данных Испанской неонатальной службы, включающее недоношенных детей в возрасте <32 нед гестации (n=21 825). Влияние пола и заболеваемости (открытый артериальный проток, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и поздний неонатальный сепсис) на динамику массы тела, а также линейный рост и рост головы с момента рождения до выписки/смерти оценивали с помощью моделей линейной регрессии, скорректированных по гестационному возрасту и Z-оценке при рождении.

Результаты. Выделено 4 заболевания, которые имели независимое влияние на все 6 изучаемых параметров роста, отклонения которых более всего отмечены в случаях некротизирующего энтероколита: изменения в массе, длине и Z-оценке окружности головы: -0,60 (95% ДИ от -0,66 до 0,55), -0,62 (95% ДИ от -0,70 до -0,54) и -0,63 (95% ДИ от -0,71 до -0,56) соответственно. Чаще всего отмечалось изменение массы тела и линейного роста, а не окружности головы. Девочки теряли массу тела, по результатам Z-оценки, немного больше (-0,03; 95% ДИ от -0,06 до -0,002), чем мальчики после корректировки по заболеваемости. Не было существенных гендерных различий в отношении линейного роста и темпов роста окружности головы (см/нед), хотя девочки чаще подвергались снижению показателей роста головы по результатам Z-оценки (-0,14; 95% ДИ от -0,18 до 0,10).

Заключение. Основные сопутствующие заболевания, связанные с недоношенностью, оказывают влияние на постнатальный рост. Рост окружности головы незначительно зависел от длины и массы тела. У девочек несколько выше риск задержки набора массы тела и роста окружности головы после корректировки с учетом заболеваемости.

© 2019 S. Karger AG, Basel.



Рекомендации европейского общества детской гастроэнтерологии и питания (ESPGHAN), европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN) и европейского педиатрического общества (ESPR) по парентеральному питанию у детей: углеводы

Ключевые слова: дети, парентеральное питание, глюкоза, углеводы, энергоресурс, инсулин, критически больной

Источник: Mesotten D., Joosten K., van Kempen A., Verbruggen S. Clinical Nutrition. 2018; 37 (6, Pt B): 2337-43.

Методы

Поиск литературы включал базы MEDLINE, PubMed, EMBASE c 30.11.2014 по 17.09.2016. Сроки публикаций: с 1946 г. по 17.09.2016.

Количество глюкозы, которое обеспечивается путем парентерального питания, должно быть сбалансировано с учетом удовлетворения энергетических потребностей и рисков перекармли-вания/избыточной нагрузки глюкозой, фазы заболевания (острая, стабильная, выздоровление/ рост), обеспечения макроэлементами путем энтерального и парентерального питания и ее попадания из других источников, например с лекарственными препаратами.

Последствия избыточного введения глюкозы

Следует избегать избыточного поступления глюкозы ввиду риска развития гипергликемии (уровень доказательности 1, класс рекомендаций A, рекомендация высокой силы), усиления липогенеза и отложения жировой ткани с последующим формированием стеатоза печени и увеличением продукции триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности печенью (уровень доказательности 2+, класс рекомендаций В, рекомендация высокой силы). Кроме того, избыток глюкозы может привести к увеличению продукции CO2 и повышению минутной вентиляции (уровень доказательности 2+, класс рекомендаций В, рекомендация и консенсус высокой силы). Введение глюкозы не снижает катаболизм белков в острой фазе у критически больного пациента (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А, рекомендация и консенсус высокой силы).

Скорость эндогенного синтеза и окисления глюкозы

■ Эндогенный синтез глюкозы у недоношенных детей.

■ Эндогенный синтез глюкозы у новорожденных старшего возраста и детей.

■ Скорость окисления глюкозы.

■ Общие рекомендации дотации углеводов парентерально

Дисгликемия и контроль уровня глюкозы в крови

■ Измерение уровня глюкозы в крови.

■ Измерения уровня глюкозы в крови не следует проводить на анализаторах газов крови (класс доказательности 2+, уровень рекомендаций B, сильные рекомендации и консенсус).

Гипергликемия

■ Гипергликемии >8 ммоль/л (145 м/дл) следует избегать у детей в педиатрических отделениях интенсивной терапии из-за повышенной заболеваемости и смертности (уровень доказательности 1+, класс рекомендаций А, сильные рекомендации и консенсус).

■ В педиатрических отделениях реанимации при повторном определении уровня глюкозы в крови >10 ммоль /л (180 мг/дл) следует начинать терапию непрерывной инфузией инсулина (уровень доказательности 1+, класс рекомендаций А, сильные рекомендации и консенсус).

■ Следует избегать гипергликемии > 8 ммоль/л (145 мг/дл) у пациентов в неонатальных отделениях интенсивной терапии, поскольку она связана с повышенной заболеваемостью и смертностью (уровень доказательности 2+, класс рекомендаций B, сильные рекомендации и консенсус).

■ В отделениях интенсивной терапии новорожденных при повторном определении уровня глюкозы крови >10 ммоль /л (180 мг/дл), когда адекватная коррекция дозы вводимой глюкозы оказалась неэффективной, следует начинать терапию инсулином (уровень доказательности 2+, класс рекомендаций 0, условная рекомендация, сильный консенсус).

Гипогликемия

Следует избегать повторяющейся и/или длительной гипогликемии <2,5 ммоль/л (45 мг/дл) у всех пациентов в отделениях интенсивной терапии (экстраполированный уровень доказательности 2+, класс рекомендаций 0, сильные рекомендации и консенсус).

© 2018 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Published by Elsevier Ltd. AH rights reserved.



Выживаемость и риск развития тяжелых нарушений у глубоконедоношенных детей: метаанализ

Источник: Tinderholt M.H., Brurberg K.G., Hov L., Markestad T. Pediatrics. 2019; 143 (2): pii: e20180933. doi: 10.1542/peds.2018-0933.

PMID: 30705140

Выживаемость детей, родившихся на грани жизнеспособности, в странах с высоким уровнем доходов варьируется.

Цель исследования - обобщить прогноз выживаемости и риск развития тяжелых состояний у недоношенных новорожденных в сроке гестации 22+0/7 нед до 27+6/7 нед в странах с высоким уровнем дохода.

Поиск данных проводили в 9 базах когортных исследований, опубликованных с 2000 по 2017 г., в которых есть сообщения о выживаемости или неврологических исходах.

Выбор исследований. Подсчет гестационного возраста основывался на результатах ультразвукового исследования, данных о менструальном периоде матери или комбинации этих критериев. Неврологические исходы были оценены с использованием шкал развития ребенка Бейли II или III в возрасте от 18 до 36 мес.

Получение данных. Два независимых рецензента занимались поиском данных и оценивали риск отклонений и качество доказательств.

Результаты. В метаанализ включено 65 исследований. Средние показатели выживаемости увеличивались от 0% для всех рожденных, 7,3% у живорожденных и 24,1% у детей, рожденных на 22-й неделе и поступивших в отделение реанимации, до 82,1; 90,1 и 90,2% у детей, рожденных в сроке гестации 27 нед соответственно. У выживших новорожденных уровень тяжелых нарушений снизился с 36,3 до 19,1% в гестационном сроке 22-24 нед и с 14,0 до 4,2% в 25-27 нед. Средняя вероятность выживания без серьезных последствий у младенцев, родившихся живыми, увеличилась с 1,2 до 9,3% в 22-24 нед гестации и с 40,6 до 64,2% у рожденных в 25-27 нед.

Ограничения. Уровень доверия к результатам оценивался от высокого до очень низкого.

Заключение. Выживаемость без тяжелых нарушений была существенно ниже у детей, родившихся в сроке гестации <25 нед, чем у детей, рожденных в большем сроке.

© 2019 by the American Academy of Pediatrics.



Связь продолжительности стартовой эмпирической антибактериальной терапии с исходами у детей с очень низкой массой тела при рождении

Источник: Ting Joseph Y., Roberts A., Sherlock R., Ojah C., et al. Pediatrics. 2019; 143 (3): pii: e20182286. doi: 10.1542/peds. 2018-2286.

Чрезмерное применение антибиотиков способствует развитию антибиотикорезистентности и ассоциировано с неблагоприятными неонатальными исходами. Изучалась связь между продолжительностью антибактериальной терапии и краткосрочными исходами у детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) (<1500 г) с отрицательными культурами крови при подозрении на сепсис.

Методы. В исследование включены недоношенные новорожденные с ОНМТ, поступившие в сеть неонатальных отделений реанимации Канады в 2010-2016 гг., которые получали антибактериальную терапию, но не имели культурального подтверждения сепсиса в 1-ю неделю жизни. Продолжительность назначения антибиотиков рассчитывалась как количество дней, в течение которых новорожденный получал антибиотики в 1-ю неделю жизни. Комбинированный первичный исход определялся как смертность или любая значительная заболеваемость (серьезные неврологические нарушения, ретинопатия недоношенных, некротизирующий энтероколит, хронические заболевания легких или внутрибольничная инфекция).

Результаты. Из 14 207 включенных в исследование новорожденных 2950 (21%), 5401 (38%) и 5856 (41%) получали антибиотики в течение 0, 1-3 и 4-7 дней соответственно. Назначение антибактериальной терапии в течение 4-7 дней было связано с более высоким риском для комбинированного исхода [скорректированное отношение шансов 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-1,41]. Каждый дополнительный день назначения антибиотиков был связан с 4,7% (95% ДИ 2,6-6,8) увеличением риска для комбинированного исхода и 7,3% (95% ДИ 3,3-11,4) повышением риска у младенцев с ОНМТ при отсутствии факторов риска раннего неонатального сепсиса (рожденных путем кесарева сечения, без прохождения по родовому каналу и без хорионамнионита).

Заключение. Длительное эмпирическое назначение антибиотиков в течение 1-й недели после рождения у недоношенных детей с ОНМТ связано с повышением риска для комбинированного исхода. Полученные практические данные являются потенциальной мишенью для управления стратегиями антибактериальной терапии.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»