Применение жировой эмульсии у недоношенных детей на парентеральном питании
Источник: Kapoor V., Malviya M.N., Soll R. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 04 June 2019 https://doi.org/10.1002/14651858. CD013163.pub2
В традиционно используемых жировых эмульсиях (ЖЭ) на основе соевого масла (С-ЖЭ) содержится большое количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и фитостеролов, что может неблагоприятно сказываться на здоровье недоношенных детей. В настоящее время доступны новые липидные эмульсии из различных источников для применения у недоношенных детей.
Цель. Сравнить безопасность и эффективность всех ЖЭ для парентерального питания (ПП) у недоношенных детей (<37 нед гестации), включая недоношенных детей с хирургическими заболеваниями или заболеваниями печени, ассоциированными с парентеральным питанием (ЗПАПП), холестазом, используя прямое сравнение и парный метаанализ.
Методы. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохран для новорожденных в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (Central 2018, вып. 5), базах данных MEDLINE (с 1946 г. по 18 июня 2018 г.) и EMBASE (с 1974 г. по 18 июля 2018 г.), CINAHL (с 1982 г. по 18 июня 2018 г.), MIDRIS (с 1971 г. по 31 мая 2018 г.), реестры исследований (ClinicalTrials.gov) и списки литературы найденных статей.
Критерии выборки. Рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования недоношенных детей с хирургической патологией и без нее или с осложнениями со стороны печени при парентеральном питании в течение первых 6 мес жизни.
Авторы использовали GRADE-подход для оценки качества доказательств основных результатов в дополнение к статистической значимости результатов.
Основные результаты. В данный обзор было включено 29 исследований (n=2037). ЖЭ были классифицированы на 3 группы: 1-я - маслосодержащие ЖЭ из рыбьего жира, в том числе чистый рыбий жир (Р-ЖЭ) и смешанные ЖЭ [среднецепочечные триглицериды с содержанием оливкового, соевого масла, рыбьего жира (СЦ-ОРС-ЖЭ)], среднецепочечные ЖЭ из рыбы и сои (СЦ-РО-ЖЭ) и ЖЭ из оливкового, рыбного, соевого масла (ОРС-ЖЭ); 2-я - обычные базовые ЖЭ; 3-я - альтернативные ЖЭ [например, среднецепочечная соевая ЖЭ (СЦ-С-ЖЭ), ЖЭ на основе оливкового масла и масла огуречника].
Авторы провели сравнения по следующим категориям: Р-ЖЭ против ЖЭ не из рыбьего жира (РЖ); Р-ЖЭ по сравнению с другими ЖЭ из РЖ; альтернативные ЖЭ против С-ЖЭ; альтернативные ЖЭ в сравнении с другими альтернативными ЖЭ у недоношенных детей <37 нед гестации, у недоношенных детей с хирургической патологией, а также у недоношенных детей с заболеваниями печени, ассоциированными с парентеральным питанием, ЗПАПП/холестазом. Отдельные подгрупповые сравнения каждого препарата ЖЭ были включены в эти более широкие группы.
Большинство исследований у недоношенных детей оценивали ПП в среднем в течение ≤4 нед либо в течение более длительного времени у детей с холестазом или хирургическими заболеваниями.
Первичный исход в виде ЗПАПП/холестаза определили как уровень конъюгированного билирубина (КБ) ≥2 мг/дл и разрешение ЗПАПП/холестаза как КБ <2 мг/дл. Отмечается гетерогенность включенных исследований при использовании уровня связанного билирубина, значение отсечки которого варьировало от 17,1 мкмоль/л (1 мг/дл) до 50 мкмоль/л (около 3 мг/дл).
Метаанализ заболеваемости ЗПАПП/холестазом среди недоношенных детей не выявил различий (отсечка КБ в 2 мг/дл) между Р-ЖЭ и всеми ЖЭ не из РЖ [относительный риск (ОР) 0,61, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,24-1,56; разница рисков (РР) -0,03, 95% ДИ от -0,08 до 0,02; 4 исследования; n=328; низкий уровень доказательности).
Авторы также оценили результаты для различных определений ЗПАПП (различные уровни отсечки для КБ). В метаанализе ЗПАПП/холестаза при любых определениях не выявлено различий между Р-ЖЭ и всеми ЖЭ не из РЖ для случаев холестаза (ОР 0,80, 95% ДИ 0,53-1,21; РР -0,02, 95% ДИ от -0,05 до 0,02; 10 исследований (n=1024); низкий уровень доказательности). Не выявлено достоверных различий при метаанализе между подгруппами отдельных типов ЖЭ при любом сравнении.
Проведено лишь одно небольшое исследование недоношенных новорожденных с хирургической патологией или холестазом, где не выявлено различий в заболеваемости холестазом при применении очищенных Р-ЖЭ и С-ЖЭ (отсечка для КБ 2 мг/дл).
У недоношенных детей с ЗПАПП/холестазом (при использований различных определений) метаанализ показал значительно меньшую частоту холестаза с применением Р-ЖЭ по сравнению с С-ЖЭ (ОР 0,54, 95% ДИ 0,32-0,91; РР -0,39, 95% ДИ от -0,65 до -0,12; количество пациентов, которых нужно пролечить для достижения результата (NNTB) 3; 95% ДИ 2-9; 2 исследования (n=40); очень низкий уровень доказательности). Однако анализ включал малое число участников в 2 небольших исследованиях с методологическими различиями; одно из них было прекращено досрочно, что увеличивало неопределенность при оценке исходов.
Не выявлено различий динамики роста недоношенных детей в парном метаанализе между различными типами ЖЭ. Для проведения метаанализа с целью оценки роста и большинства других результатов у недоношенных детей с хирургическими заболеваниями или холестазом число исследований очень невелико.
При оценке вторичных исходов у недоношенных детей не выявлено различий между Р-ЖЭ и ЖЭ без применения рыбьего жира в метаанализе с оценкой частоты тяжелой ретинопатии недоношенных (РН) (III стадия и более или требующая хирургического вмешательства: ОР 0,80, 95% ДИ 0,55-1,16; РР -0,03, 95% ДИ от -0,07 до 0,02; 7 исследований (n=731); очень низкий уровень доказательности). При парном метаанализе смерти, бронхолегочной дисплазии (БЛД), продолжительности искусственной вентиляции легких, открытого артериального протока, сепсиса, некротизирующего энтероколита, внутрижелудочкового кровоизлияния, перивентрикулярной лейкомаляции, желтухи, гипергликемии, гипертриглицеридемии, содержания внутрипеченочных липидов и конъюгированного билирубина различий между ЖЭ не выявлено.
В одном исследовании (n=19) не выявлено различий в смертности, частоте сепсиса, уровне КБ и исходах развития нервной системы с очищенными Р-ЖЭ в сравнении с С-ЖЭ.
У детей с холестазом не отмечено различий в частоте смерти или сепсиса в метаанализах между Р-ЖЭ и С-ЖЭ (2 исследования; n=40; очень низкий уровень доказательности).
Заключение. В настоящем обзоре не выявлено преимуществ между ЖЭ (на основе РЖ или без него) при применении у недоношенных детей для профилактики ЗПАПП/холестаза, положительного влияния на показатели роста, смертности, РН, БЛД и других неонатальных исходов. В настоящее время недостаточно данных и рандомизированных исследований у недоношенных детей с хирургическими заболеваниями или холестазом, для того чтобы с уверенностью определить, дает рыбий жир преимущества в профилактике или разрешении холестаза либо в любом другом клиническом исходе. Для оценки идеального состава ЖЭ у недоношенных детей и роли рыбьего жира и других ЖЭ в профилактике и разрешении заболеваний печени, ассоциированных с парентеральным питанием, ретинопатии и других клинических исходов, необходимы дальнейшие более крупные исследования с продуманным дизайном.
Жировые эмульсии для парентерального питания доношенных и поздних недоношенных детей
Источник: Manoj V., Roger N. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 04 June 2019. https://doi.org/10.1002/14651858. CD013171.pub2
Жировые эмульсии (ЖЭ) являются жизненно важным компонентом парентерального питания (ПП) у тяжелобольных поздних недоношенных и доношенных детей, особенно с желудочно-кишечной недостаточностью. Традиционно используемые ЖЭ на основе соевого масла (С-ЖЭ) имеют высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и фитостеролов, которые могут способствовать неблагоприятным последствиям, включая заболевания печени, связанные с парентеральным питанием (ЗПАПП).
Цель. Сравнить безопасность и эффективность всех ЖЭ для ПП у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (34-36/6 нед гестации) с или без хирургической патологии либо ЗПАПП в первые 6 мес жизни, используя возможные прямые сравнения.
Методы. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохран для новорожденных в Кохрановском Центральном регистре контролируемых исследований (Central 2018, 5-е издание), базах данных MEDLINE (с 1946 г. по 18 июня 2018 г.), EMBASE (с 1974 г. по 18 июня 2018 г.), CINAHL (с 1982 г. по 18 июня 2018 г.), MIDRIS (с 1971 г. по 31 мая 2018 г.), реестре исследований (ClinicalTrials.gov) и списках литературы найденных статей рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.
Критерии отбора. Рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования у доношенных и поздних недоношенных детей с хирургическими заболеваниями или ЗПАПП либо без них.
Сбор и анализ данных соответствовали методам неонатального Кохрана. Авторы использовали GRADE-подход для оценки качества доказательств основных результатов в дополнение к обычной статистической значимости результатов.
Основные результаты. Обзор включал 9 рандомизированных исследований (n=273). ЖЭ были классифицированы на 3 широкие группы: 1-я - ЖЭ на основе рыбьего жира (Р-ЖЭ), включая чистый рыбий жир (РЖ-ЖЭ) и смешанные ЖЭ [например, среднецепочечные триглицериды (СЦТ) на основе оливкового, соевого масла, рыбьего жира (СЦ-ОРС-ЖЭ), ЖЭ на основе СЦТ из РЖ, масла сои (СЦ-РС-ЖЭ) и оливково-соево-рыбные ЖЭ (ОРС-ЖЭ)]; 2-я - обычные очищенные соевые ЖЭ (С-ЖЭ); 3-я - альтернативные ЖЭ [например, СЦТ-С-ЖЭ, оливково-соевые ЖЭ (ОС-ЖЭ) и на основе масла огуречника].
Выделены широкие группы сравнения: 1) все ЖЭ против ЖЭ на основе различных компонентов (6 исследований; n=182); 2) ЖЭ на основе РЖ против других Р-ЖЭ (0 исследований); 3) альтернативные ЖЭ против С-ЖЭ (3 исследования; n=91); 4) альтернативные ЖЭ по сравнению с другими альтернативными ЖЭ (0 исследований) у доношенных и поздних недоношенных детей (0 исследований), доношенных и поздних недоношенных детей с хирургическими заболеваниями (7 исследований; n=233) и доношенных и поздних недоношенных с ЗПАПП/холестазом (2 исследования; n=40).
ЗПАПП/холестаз определяли как уровень конъюгированного билирубина (КБ) ≥2 мг/дл, разрешение ЗПАПП/холестаза при КБ <2 мг/дл. Не установлено ограничений по срокам выявления ЗПАПП. В исследованиях наблюдалась неоднородность определений и временных точек выявления ЗПАПП.
Найдено по 1 исследованию у новорожденных с хирургической патологией и холестазом, где не выявлено различий в частоте возникновения или разрешения ЗПАПП/холестаза (отсечка для КБ - 2 мг/дл) с применением Р-ЖЭ по сравнению с С-ЖЭ.
Авторы рассмотрели исходы ЗПАПП с различными определениями (разные уровни отсечки КБ). У новорожденных с хирургической патологией и ранее имеющимися ЗПАПП метаанализ не показал различий заболеваемости ЗПАПП/холестазом (любое определение) при использовании Р-ЖЭ в сравнении с С-ЖЭ (ОР 1,20, 95% ДИ 0,38-3,76; РР 0,03, 95% ДИ от -0,14 до 0,20; 2 исследования; n=68; низкий уровень доказательности). У детей с ЗПАПП/холестазом (при любом определении) применение Р-ЖЭ было связано со значительно меньшим риском холестаза по сравнению с С-ЖЭ [ОР 0,54; 95% ДИ 0,32 до 0,91; РР -0,39, 95% ДИ от -0,65 до -0,12; NNTB - 3; 95% ДИ 2-9; 2 исследования; n=40; очень низкий уровень доказательности]. Анализ состоял из двух небольших исследований с малым числом участников с различиями в методологии исследования и досрочным прекращением одного из них, что повлияло на оценку исходов.
Одно исследование у новорожденных с холестазом выявило более интенсивное увеличение массы тела при использовании ЖЭ на основе чистого РЖ по сравнению с 10% С-ЖЭ (45 г в неделю, 95% ДИ 15,0-75,0; n=16; очень низкий уровень доказательности). Достоверных различий в показателях роста в популяции с хирургической патологией не выявлено.
При оценке вторичных исходов у новорожденных с холестазом в 1 исследовании (n=24) отмечался более низкий уровень билирубина, но были более высокие показатели γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) при использовании СЦ-ОРС-ЖЭ (SMOFLipid) по сравнению с С-ЖЭ (интралипид) и другим исследованием (n=16), которое было досрочно прекращено, где был достоверно более значительный рост уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и билирубина в группе С-ЖЭ по сравнению с очищенной Р-ЖЭ (омегавен).
В 2 исследованиях у новорожденных с хирургической патологией сообщалось о гипертри-глицеридемии и повышении уровня КБ, в одном из них отмечалось значительное преимущество Р-ЖЭ для исходов, но другое исследование не выявило различий между группами. Метаанализ не был выполнен ни для одного из этих исходов, поскольку было только 2 исследования с противоречивыми результатами и неоднородностью между ними. Не выявлено различий в уровне смертности, сепсиса, значений щелочной фосфатазы и АЛТ у детей с хирургическими заболеваниями или холестазом (очень низкий уровень доказательности).
В одном исследовании сообщалось о неврологических исходах в возрасте 6 и 24 мес у детей с хирургической патологией (n=11) без различий при применении очищенной Р-ЖЭ и С-ЖЭ. Другое исследование у новорожденных с холестазом (n=16) не выявило различий темпов роста окружности головы между Р-ЖЭ и С-ЖЭ. Качество доказательств варьировало от низкого до очень низкого, поскольку включенные исследования были небольшими и одноцентровыми. 3 из 6 исследований были досрочно прекращены по разным причинам.
Заключение. Основываясь на текущем обзоре, можно сделать вывод, что недостаточно данных рандомизированных исследований, чтобы с какой-либо определенностью выявить потенциальную пользу любой ЖЭ, включая ЖЭ на основе рыбьего жира по сравнению с другими ЖЭ для профилактики или разрешения ЗПАПП/холестаза либо любых других исходов у доношенных и поздних недоношенных детей с хирургической патологией или холестазом. Исследования не
проводили у детей без хирургических вмешательств или холестаза. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли рыбьего жира или липидов из других источников в ЖЭ для профилактики и разрешения ЗПАПП/холестаза и других клинических исходов у новорожденных на ПП.
Фармакологическая терапия с целью профилактики и лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных
Источник: Green D., Abdel-Latif М., Jones L., Lui K., et al. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 02 July 2019. https://doi.org/10.1002/14651858. CD011785.pub2
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обычно не обильное, имеющее тенденцию к ограничению, которое может возникать у недоношенных и доношенных новорожденных, хотя зачастую оно связано с сопутствующими заболеваниями. Фармакологическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), антагонистами Н2-рецепторов (Н2А), антацидами, висмутом и сукральфатом может оказывать профилактическое и лечебное действие при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ у детей раннего возраста.
Цель. Оценить назначение фармакологических средств (ИПП, H2A, антациды, сукральфат или соли висмута) недоношенным и доношенным новорожденным для профилактики или лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ для снижения заболеваемости и смертности по сравнению с плацебо либо в отсутствие лечения, а также их синергизм.
Метод поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохран для новорожденных в Кохрановском Центральном регистре контролируемых исследований (Central 2018, вып. 6), базах данных MEDLINE в PubMed (с 1966 г. по 12 июля 2018 г.), EMBASE (с 1980 г. по 12 июля 2018 г.) и CINAHL (с 1982 г. по 12 июля 2018 г.). Поиск включал базы данных клинических исследований, материалы конференций, списки литературы статей для рандомизированных клинических исследований (РКИ) и квазирандомизированных испытаний, а также онлайн для статей китайской литературы.
Критерии выборки. Были отобраны рандомизированные, квазирандомизированные и кластерно-рандомизированные исследования с участием недоношенных и доношенных новорожденных. Включение происходило, если применялись ИПП, антагонисты Н2-рецепторов, антациды, сукральфат или висмут для профилактики либо лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Сбор и анализ данных. 2 автора независимо друг от друга оценивали приемлемость исследований для включения, извлекали данные и оценивали методологическое качество. Провели метаанализ с использованием модели фиксированного эффекта. Для оценки качества доказательств использовали GRADE-подход.
Основные результаты. 11 исследований (n=818) соответствовали критериям включения в данный обзор. В 4 исследованиях с участием 329 новорожденных оценивалось применение антагонистов Н2-рецепторов для профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ у новорожденных высокого риска. Метаанализ исследований выявил снижение риска любого кровотечения из верхних отделов ЖКТ при использовании Н2А [ОР 0,36, 95% ДИ 0,22-0,58; РР -0,20, 95% ДИ от -0,28 до -0,11; число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения положительного эффекта (NNTB), - 5; 95% ДИ 4-9, умеренный уровень доказательности]. Одно исследование, включавшее 53 ребенка, оценивало профилактическую тактику при желудочнокишечном кровотечении, где не выявлено различий в показателях смертности у новорожденных в группе Н2А по сравнению с отсутствием лечения, однако уровень доказательности был очень низким.
В 7 исследованиях (n=489) оценивали ингибиторы соляной кислоты (антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов или ИПП) при лечении новорожденных с желудочно-кишечными кровотечениями. Метаанализ 2 исследований (n=131) не показал различий в смертности при применения Н2А по сравнению с отсутствием лечения. Уровень доказательности был низким. Метаанализ 2 исследований (n=104) показал уменьшение продолжительности кровотечений из верхних отделов ЖКТ при применении ингибиторов соляной кислоты желудочного сока по сравнению с отсутствием лечения (средняя разница -1,06 дня; 95% ДИ от -1,28 до -0,84, низкий уровень доказательности). Метаанализ 6 исследований (n=451) показал уменьшение продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ при применении любого ингибитора соляной кислоты по сравнению с отсутствием лечения (ОР 0,36, 95% ДИ 0,26-0,49; РР -0,26, 95% ДИ от -0,33 до -0,19; число пациентов, которых необходимо пролечить, - 4; 95% ДИ 3-5, низкий уровень доказательности). В зависимости от типа ингибитора соляной кислоты достоверных различий по продолжительности кровотечения из верхних отделов ЖКТ в подгруппах не выявлено. Одно исследование (38 новорожденных) не выявило различий в частоте анемий, требующих гемотрансфузии, при применении антагонистов Н2-рецепторов по сравнению с отсутствием лечения.
Несмотря на отсутствие серьезных побочных эффектов от применения антагонистов Н2-рецепторов или ИПП, не сообщалось о некоторых заболеваниях неонатального периода, включая некротизирующий энтероколит, вентилятор-ассоциированную пневмонию, продолжительность вентиляции и респираторной поддержки, а также продолжительность пребывания в больнице. Данные о долгосрочных исходах отсутствуют.
Заключение. Существуют данные с умеренным уровнем доказательности о применении антагонистов Н2-рецепторов для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений у новорожденных с высоким риском таковых. Данные о том, что применение ингибиторов соляной кислоты (антагонистов Н2-рецепторов или ИПП) уменьшают длительность желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов и частоту продолжающихся кровотечений у новорожденных с желудочно-кишечными кровотечениями, имеют низкий уровень доказательности. Однако нет подтверждения того, что применение ингибиторов соляной кислоты желудочного сока у новорожденных влияет на смертность или потребность в переливании крови. Поскольку ни одно исследование не сообщало о снижении частоты некротизирующего энтероколита, вентилятор-ассоциированной или госпитальной пневмонии, сепсиса или о долгосрочных исходах, безопасность ингибиторов соляной кислоты остается неизвестной.
Ибупрофен для профилактики открытого артериального протока у недоношенных и/или новорожденных с низкой массой тела при рождении
Источник: Ohlsson А., Shah S. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 21 June 2019 see what’s new. https://doi.org/10.1002/14651858. CD004213.pub4
Открытый артериальный проток (ОАП) осложняет клиническое состояние недоношенных детей и повышает риск неблагоприятных исходов. Индометацин является стандартным препаратом для закрытия ОАП, но дает ренальные, желудочно-кишечные и церебральные побочные эффекты. Ибупрофен оказывает меньшее влияние на скорость кровотока к важным органам.
Цель. Определить эффективность и безопасность ибупрофена по сравнению с плацебо/отсутствием лечения или другими ингибиторами циклооксигеназы в профилактике ОАП у недоношенных детей.
Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохран для новорожденных в Кохрановском Центральном регистре контролируемых исследований (Central, 2018, вып. 10), базах данных MEDLINE в PubMed (с 1966 г. по 17 октября 2018 г.), EMBASE (с 1980 г. по 17 октября 2018 г) и CINAHL (с 1982 г. по 17 октября 2018 г.). Поиск включал базы данных клинических исследований, материалы конференций и списки литературы рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.
Критерии выборки. Рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования сравнения ибупрофена с плацебо/или отсутствием вмешательства либо другими препаратами - ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ) для закрытия ОАП у недоношенных или новорожденных с низкой массой тела при рождении.
Сбор и анализ данных. Поиск данных включал наличие ОАП на 3-й или 4-й день жизни (после 72 ч лечения), необходимость хирургического закрытия или "спасательного" лечения ингибиторами ЦОГ, смертность, церебральные, почечные, легочные и желудочно-кишечные осложнения. Авторы провели метаанализ и опубликовали результаты лечения в виде средней разницы (СР), относительного риска (ОР) и разницы риска (РР) при статистической значимости: количество пациентов, которое необходимо для лечения, чтобы получить пользу (NNTB) или нанести вред (NNTH), а также их 95% доверительные интервалы (ДИ). Неоднородность между исследованиями оценивалась с помощью критерия I2. Авторы использовали GRADE-подход для оценки уровня доказательств.
Основные результаты. В анализ включено 9 исследований (n=1070), сравнивающих профилактическое применение ибупрофена (парентерально или перорально) с плацебо/отсутствием лечения или индометацином. Ибупрофен (внутривенный или пероральный), вероятно, снижает риск развития ОАП на 3-й или 4-й день (ОР 0,39, 95% ДИ 0,31-0,48; РР -0,26, 95% ДИ от -0,31 до -0,21; NNTB 4, 95% ДИ 3-5; 9 исследований; n=1029) (средний уровень доказательности). В контрольной группе частота спонтанного закрытия составила 58% к 3-4-му дню жизни. Кроме того, ибупрофен, вероятно, уменьшает необходимость "спасательного" лечения ингибиторами ЦОГ (ОР 0,17; 95% ДИ 0,11-0,26; РР -0,27, 95% ДИ от -0,32 до -0,22; NNTB 4; 95% ДИ 3-5), и необходимость хирургического лигирования ОАП (ОР 0,46, 95% ДИ 0,22-0,96; РР -0,03, 95% ДИ от -0,05 до -0,00; NNTB 33, 95% ДИ от 20 до бесконечности; 7 исследований; n=925) (средний уровень доказательности). У детей, получавших ибупрофен с профилактической целью, отмечалось возможное снижение риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III или IV степени (ОР 0,67, 95% ДИ 0,45-1,00; I2 = 34%; РР -0,04, 95% ДИ от -0,08 до 0,00; I2=60%; 7 исследований; n=925, средний уровень доказательности). Доказательства высокого уровня показали повышенный риск развития олигурии (ОР 1,45, 95% ДИ 1,04-2,02; РР 0,06, 95% ДИ 0,01-0,11; число пациентов, которых необходимо пролечить, 17, 95% ДИ 9-100; 4 исследования; n=747). Результаты 4 исследований с низким уровнем доказательности (n=202) выявили, что пероральное применение ибупрофена может снизить риск развития ОАП (ОР 0,47, 95% ДИ 0,30-0,74) и может увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения (NNTH 7, 95% ДИ 4-25). Не выявлено никаких различий в показателях смертности, ВЖК или хронических заболеваний легких.
Заключение. Данный обзор показывает, что профилактическое применение ибупрофена по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства, вероятно, снижает частоту возникновения ОАП, необходимость лечения ингибиторами ЦОГ и хирургического закрытия протока. Побочные эффекты, связанные с ибупрофеном (внутривенно или перорально), включали повышенный риск развития олигурии, повышение уровня креатинина в сыворотке крови и высокий риск желудочно-кишечного кровотечения. Риск ВЖК (III-IV степени) был ниже, но не найдено различий в показателях смертности, хронических заболеваний легких, некротизирующего энтероколита или времени для достижения необходимого для насыщения ребенка объема энтерального питания. В контрольной группе ОАП самопроизвольно закрывался на 3-й или 4-й день у 58% новорожденных. Профилактическая терапия подвергает большую часть младенцев ненужному воздействию препарата, который имеет серьезные побочные эффекты, не давая каких-либо важных преимуществ. Современные данные не подтверждают использование ибупрофена для профилактики ОАП. До тех пор пока не будут опубликованы долгосрочные результаты, не рекомендуется профилактическое применение ибупрофена.
Новый подход к ведению ОАП - раннее целенаправленное лечение, основанное на эхокардиографических критериях в течение первых 72 ч жизни, имеющих высокую чувствительность для диагностики ОАП, который вряд ли закроется спонтанно. Такие исследования в настоящее время проводятся во многих странах мира. Их результаты будут включены в обновления обзора "Ибупрофен для лечения ОАП".
Применение инозитола у недоношенных детей с риском развития респираторного дистресс-синдрома
Источник: Sachin А., Shah S. Cochrane Systematic Review - Intervention
Version published: 08 July 2019 see what’s new. https://doi.org/10.1002/14651858. CD000366.pub4
Инозитол необходим в качестве питательного вещества для культуры клеток организма человека, его роста и выживания. Он способствует созреванию нескольких компонентов сурфактанта и может играть важную роль в эмбриональном и раннем неонатальном периоде. Снижение уровня инозитола у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) может быть предиктором его тяжелого течения.
Цель. Оценить эффективность и безопасность применения инозитола у недоношенных детей с РДС с целью снижения неблагоприятных исходов в неонатальном периоде, включая смерть (неонатальную и младенческую), бронхолегочную дисплазию (БЛД), ретинопатию недоношенных (РН), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), перивентрикулярную лейкомаляцию (ПВЛ), некротизирующий энтероколит (НЭК) и сепсис.
Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохран для новорожденных в Кохрановском Центральном регистре контролируемых исследований (Central 2018, вып. 11), базах данных MEDLINE в PubMed (с 1966 г. по 5 ноября 2018 г.), EMBASE (с 1980 г. по 5 ноября 2018 г.) и CINAHL (с 1982 г. по 5 ноября 2018 г.). Поиск включал данные клинических исследований, материалы конференций и список литературы рандомизированных контролируемых (РКИ) и квазирандомизированных исследований.
Критерии выборки. Авторы включили все РКИ с применением инозитола у недоношенных новорожденных в сравнении с плацебо или отсутствием его применения. Исходы включали неонатальную смерть, младенческую смерть, БЛД, РН, ВЖК, НЭК и сепсис.
Анализ данных. 3 автора независимо друг от друга обобщали данные о неонатальных исходах и разрешили любые разногласия путем обсуждения и консенсуса. Результаты были представлены в виде относительного риска (ОР), разности рисков (РР) и количества пациентов, которых необходимо пролечить для достижения полезного (NNTB) или отрицательного результата (NNTH). Авторы использовали GRADE-подход для оценки уровней доказательности.
Основные результаты. Включено 6 опубликованных РКИ (n=1177). Качество исследований варьировало в отношении: результатов сравнения эффектов нутритивной поддержки с инозитолом, назначемой недоношенным новорожденным (повторные дозы в любых количествах и для любой продолжительности лечения) и контрольной терапии; результатов промежуточных анализов, проводимых в нескольких исследованиях с целью изучения клинических исходов. В данном сравнении было обнаружено значительное снижение неонатальной смертности (ОР 0,53, 95% ДИ 0,31-0,91; РР -0,09, 95% ДИ от -0,16 до -0,01; NNTB 11, 95% ДИ 6-100; 3 исследования, n=355). Не отмечено снижения младенческой смертности (ОР 0,89, 95% ДИ 0,71-1,13; РР -0,02, 95% ДИ от -0,07 до 0,02; 5 исследований, n=1115, низкий уровень доказательности). Показатели РН II и более либо III и более стадий значительно не уменьшились (ОР 0,89, 95% ДИ 0,75-1,06; РР -0,04, 95% ДИ от -0,10 до 0,02; 3 исследования, n=810, умеренный уровень доказательности). Не было значительных отличий для РН (любой стадии), НЭК (подозреваемый или доказанный), сепсиса, ВЖК II степени и более (умеренный уровень доказательности). При сравнении "введения инозитола парентерально, затем энтерально" (повторение дозы 80 мг/кг в сутки) у недоношенных детей <30 нед постменструального возраста (ПМВ) по сравнению с плацебо у недоношенных новорожденных группы риска или с РДС были включены результаты 2 исследований высокого уровня (n=760). Набор в более крупное исследование (n=638) был прекращен из-за высокого уровня смертности в группе инозитола. Метаанализы исходов "РН 1 или смерть до определения исхода доказанной РН", "РН 1, включая доказанную РН", "смертность от всех причин (первичный оцениваемый результат: смерть, выписка из больницы, перевод в больницу или первые 120 дней после рождения)" и "тяжелые ВЖК (3 или 4)" не показал значимых результатов (средний уровень доказательности). Не было никаких значимых результатов для исходов "БЛД или смерть от БЛД до 37 нед ПМВ (оцениваемые исходы: смерть, выписка из больницы, перевод в больницу или первые 120 дней после рождения)", "поздний сепсис (>72 ч)" и "подозреваемый или доказанный НЭК" (доказательства высокого уровня).
Заключение. На основе доказательств, полученных из РКИ на сегодняшний день, назначение инозитола не приводит к значительному снижению младенческой смертности, РН III стадии и более, ВЖК III или IV степени, БЛД, НЭК или сепсиса. Эти выводы главным образом основаны на 2 рандомизированных контролируемых исследованиях у новорожденных в 30 нед ПМВ (n=760). В настоящее время применение инозитола у недоношенных новорожденных с РДС или без него не рекомендуется.