Что мешает широкому внедрению инновационных перинатальных технологий в Российской Федерации?
(Навстречу XII Всероссийскому образовательному конгрессу "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии")
Безусловным достижением отечественного здравоохранения является значительное снижение младенческой смертности. За последние 20 лет смертность детей первого года жизни уменьшилась в 3,3 раза: 5,1 на 1000 живорожденных в 2018 г. против 16,6 в 2000 г. Темпы ее снижения в Российской Федерации существенно выше, чем в развитых странах мира. Такая динамика коэффициента младенческой смертности стала возможна благодаря реализации комплекса государственных мероприятий в области охраны здоровья матери и ребенка. Особое значение сыграла Федеральная целевая программа по строительству новых перинатальных центров, реализация которой позволила создать 3-уровневую систему оказания перинатальной медицинской помощи в большинстве регионов РФ.
Концентрация беременных и новорожденных высокого риска в хорошо оснащенных перинатальных центрах способствовала предотвращению смерти большого числа маленьких детей с врожденными пороками развития и тяжелыми перинатальными заболеваниями. Благодаря улучшению качества пренатальной диагностики и профилактики заболеваний плода, совершенствованию неотложной медицинской помощи новорожденным коэффициент младенческой смертности в нашей стране стал ниже аналогичного показателя в США. Оперативные статистические данные свидетельствуют, что в течение 9 мес этого года коэффициент младенческой смертности в нашей стране продолжил снижение и достиг 4,8 на 1000 живорожденных детей.
Казалось бы, вышеописанные тенденции должны вселять оптимизм и уверенность в успешном решении задач, связанных с совершенствованием медицинской помощи новорожденным и детям первого года жизни. Однако не следует забывать, что, несмотря на достигнутые успехи, в рейтинге стран по показателю младенческой смертности, опубликованном Всемирной организацией здравоохранения в 2018 г., Российская Федерация занимает 49-е место, пропустив вперед не только такие высокоразвитые страны, как Япония, Финляндия, Швеция и др., но и Кубу, Венгрию, Новую Зеландию, Португалию и Беларусь1. Но это не главное. Главное, что показатель младенческой смертности не является индикатором качества медицинской помощи новорожденным и детям первого года жизни, хотя, безусловно, от него зависит.
1 Levels and trends in child mortality report 2018 Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation, https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/mortality/child-mortalityreport-2018.asp.
Для того чтобы понять, насколько своевременно и квалифицированно оказывается перинатальная помощь, например недоношенным детям, помимо показателя смертности необходимо оценить частоту и тяжесть заболеваемости, обусловленной отдаленными последствиями перинатальной патологии. В первую очередь надо выяснить, как часто у недоношенных детей выявляются неврологические проблемы, возникают нарушения функции органов слуха и зрения, формируются хронические заболевания органов дыхания. То же справедливо по отношению к детям с врожденными пороками развития, детям, родившимся в состоянии асфиксии, и др. Несмотря на большое количество научных исследований, сегодня трудно составить целостное представление о том, что же происходит с качеством перинатальной медицинской помощи в нашей стране и в ее отдельных регионах. К сожалению, мы не располагаем ни одним полноценным национальным или всеобъемлющим региональным регистром, учитывающим состояние здоровья детей, имевших тяжелую перинатальную патологию. И остается только надеяться, что частота неблагоприятных последствий врожденных и перинатальных заболеваний в Российской Федерации несильно отличается от стран с передовыми медицинскими технологиями.
Следует учитывать, что часть современных перинатальных технологий в нашей стране не может быть внедрена в полном объеме. И дело здесь не только в финансировании. В последнее десятилетие основной упор в нашей отрасли медицины государство делало на строительство новых зданий и закупку современного медицинского оборудования для перинатальных центров. Однако во многих регионах РФ модернизация здравоохранения осуществлялась на фоне кадрового дефицита - острой нехватки медицинских сестер и врачей-специалистов, способных
оказать высококвалифицированную перинатальную помощь. Конечно, это не значит, что кадровому обеспечению профильных отделений акушерских и детских стационаров не уделялось достаточно внимания, но скорость подготовки медицинских кадров во многих регионах отставала от растущих потребностей 3-уровневой системы перинатальной помощи. Кроме того, в дотационных регионах РФ дефицит хорошо обученных специалистов усугубился недостатком финансовых средств, которые главные врачи медицинских организаций готовы были потратить на зарплату медицинского персонала в условиях одноканального финансирования. В результате нехватка квалифицированного медицинского персонала или избыточная нагрузка на него снизили эффективность использования современного диагностического и лечебного оборудования.
Некоторые читатели могут возразить: оценить в количественном выражении степень снижения эффективности практически невозможно. И это правда. Вместе с тем критичность кадрового дефицита для широкого внедрения современных медицинских технологий легко продемонстрировать на простых примерах.
Пример 1. Международный алгоритм первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале требует одновременного взаимодействиях не менее 3 специально обученных медицинских работников (оптимально - 4). Наличие только 2 специалистов (что регулярно случается во время ночных дежурств не только в акушерских стационарах I и II функционального уровня, но и в отдельных перинатальных центрах) автоматически снижает вероятность успеха сердечно-легочной реанимации при ее необходимости. Если в вечернее или ночное время родится двойня или тройня и каждому ребенку в родильном зале потребуется неотложная помощь, риск неэффективности реанимационных мероприятий значительно возрастет.
Пример 2. В последние годы большой популярностью среди неонатологов всего мира пользуется способ малоинвазивного введения в легкие глубоконедоношенных детей сурфактанта (на фоне CPAP и спонтанного дыхания). Этот метод во многих случаях демонстрирует более высокую эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей по сравнению с традиционным введением сурфактанта через эндотрахеальную трубку2. Австрийские коллеги, которыми получены наилучшие результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, утверждают, что для безопасного и эффективного использования данного метода для лечения 1 ребенка необходима одномоментная работа 5 (пяти!) квалифицированных специалистов. Очевидно, что при отсутствии оптимального количества врачей и медицинских сестер в акушерском стационаре многим российским коллегам приходится адаптировать австрийскую технологию лечения под свои условия труда. В большинстве известных случаев такой "адаптации" c острым заболеванием ребенка удается справиться, а вот отдаленные последствия не всегда предсказуемы...
2 Isayama T. et al. Association of noninvasive ventilation strategies with mortality and bronchopulmonary dysplasia among preterm infants: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2016. Vol. 316, N 6. P. 611-624.
Пример 3 - выхаживание. Если ребенок родился недоношенным, с очень низкой или экстремально низкой массой тела, помимо реанимации и интенсивной терапии ему с первых дней жизни необходимо обеспечить развивающий уход. Данная технология была разработана более 15 лет назад и успешно внедрена во многих европейских странах и в США. В последние годы основные элементы этого ухода освоили в ряде отечественных перинатальных центров. Единственным камнем преткновения для его широкого распространения и полноценного использования стала необходимость обеспечения пациента индивидуальным медсестринским постом, что в условиях кадрового дефицита весьма проблематично. В тех отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где на 1 сестру приходится не более 2 пациентов с очень низкой или экстремально низкой массой тела, это возможно. Там, где более 3 пациентов, не до развивающего ухода. Дефицит медицинского персонала частично можно компенсировать путем привлечения к круглосуточному уходу за глубоконедоношенным ребенком его родителей. Но для этого в отделении надо создать особые, в том числе бытовые, условия. Да и с родителями вновь поступающих детей тоже кто-то должен работать в круглосуточном режиме.
Многим читателям нашего журнала вышеописанные проблемы хорошо известны. У них может возникнуть закономерный вопрос: почему нерешенные организационные проблемы оказались предметом редакционной статьи?
Побудительным мотивом написания этих строк стали размышления главного редактора журнала, имеющего более 30 лет стажа работы в области неонатологии, на тему "Как писать клинические рекомендации по диагностике и лечению отдельных перинатальных состояний у новорожденных детей с учетом изменений их юридического статуса"3, не навредив пациентам и врачам.
3 Федеральный закон "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций" от 25.12.2018 № 489-ФЗ [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_314269/ (дата обращения: 28.10.2019).
Следует ли отечественным неонатологам вернуться к медицинским технологиям 1990-х гг. или нужно надеяться, что за оставшиеся 2 года, предусмотренные законом, все объективные препятствия для внедрения новых перинатальных технологий государством будут устранены? Согласитесь, именно от решения этих вопросов будет зависеть содержание новых клинических рекомендаций. Хочется еще раз обратить внимание организаторов здравоохранения на то, что, несмотря на желание внедрить передовые медицинские технологии в кратчайшие сроки, лимитирующим фактором является не стоимость закупленного медицинского оборудования и доступность лекарственных средств (что, безусловно, важно), а время, которое необходимо затратить на качественную подготовку в области неонатологии достаточного количества врачей и среднего медицинского персонала.
И даже при наличии большого числа современных симуляционно-тренинговых центров и профильных университетских кафедр сократить разрыв между потребностью практического здравоохранения и реальным количеством специалистов, работающих по профилям "Неонатология" и "Анестезиология и реаниматология", многим регионам в ближайшие годы будет трудно, со всеми вытекающими отсюда последствиями медико-технологического и юридического характера.
По вышеописанным причинам у автора нет однозначного понимания, какие конкретно лечебно-диагностические технологии и в каком объеме будут зафиксированы в новых клинических рекомендациях по неонатологии, а какие будут отложены до лучших времен. Возможно, необходимые решения будут найдены в результате всестороннего и плодотворного обсуждения актуальных проблем на предстоящем XII Всероссийском образовательном конгрессе "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (Москва, 26-28 ноября 2019 г.).
Хочу выразить надежду, что коллективными усилиями экспертов и специалистов Российского общества неонатологов до 31 декабря 2021 г. оптимальное решение будет найдено.
Главный редактор журнала Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Института здоровья детей ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов
&hide_Cookie=yes)