Диагностическая ценность метода пульсоксиметрии для выявления критических врожденных пороков сердца на этапе родильного дома. Опыт региона

Резюме

Приведены результаты внедрения регионального протокола по ранней скрининговой диагностике критических врожденных пороков сердца, не выявленных антенатально, у асимптоматических врожденных пороков сердца у новорожденных методом пульсоксиметрии на этапе родильного дома по результатам годового отчета.

Ключевые слова:критические врожденные пороки сердца, пульсоксиметрии, скрининг, новорожденные

Для цитирования: Заячникова Т.Е., Деларю Н.В. Диагностическая ценность метода пульсоксиметрии для выявления критических врожденных пороков сердца на этапе родильного дома. Опыт региона // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 4. С. 13-17. doi: 10.24411/2308-2402-2019-14001 Статья поступила в редакцию 26.06.2019. Принята в печать 30.09.2019.

Врожденные аномалии развития в РФ занимают 2-е место в структуре младенческой смертности, причем удельный вес врожденных пороков сердца (ВПС) в структуре данной патологии составляет 40%, а показатель младенческой смертности по причине ВПС - 15,1 на 10 000 родившихся живыми [1-3]. В Российской Федерации ежегодно рождаются более 25 тыс. детей с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы [3]. В последние годы сохраняется тенденция к увеличению удельного веса тяжелых комбинированных ВПС с частым неблагоприятным исходом уже в первые месяцы жизни [4]. ВПС являются причиной 40-50% всех смертей, обусловленных аномалиями развития [5]. Основные скрининг-тесты, используемые для идентификации этих детей, включают пренатальную ультрасонографию и постнатальное клиническое обследование; однако, хотя оба этих метода доступны, у значительной части детей ВПС пропускаются [6]. По данным ряда авторов, выявляемость ВПС у плода при пренатальном ультразвуковом исследовании в учреждениях здравоохранения I уровня составляет всего 9,5%, в специализированных перинатальных центрах она достигает 43,4% [7].

Критический порок сердца - ВПС, сопровождающийся развитием критического состояния, проявляющегося острым дефицитом сердечного выброса, быстрым прогрессированием сердечно-сосудистой недостаточности, тканевой гипоксией с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза [8]. Характерная особенность критических ВПС - отсутствие или слабая выраженность компенсаторных реакций. Если не проводится экстренная терапия (например, введение простагландинов) или не выполняется оперативная коррекция, ребенок погибает в течение первых дней или недель жизни [9]. Критические ВПС могут не проявлять себя клинически сразу после рождения, симптоматика в раннем неонатальном периоде может быть крайне скудной, что существенно затрудняет диагностику, основанную только на клиническом осмотре [9, 10].

Именно критические ВПС несут наибольшую угрозу для жизни новорожденного, так как при отсутствии специализированной неотложной помощи в течение первого месяца жизни умирают более 30% детей, а до года доживает не более 25% пациентов, которые зачастую находятся в инкурабельном состоянии [11]. Около 60% новорожденных с ВПС нуждаются в хирургическом вмешательстве; отсутствие своевременной кардиохирургической помощи увеличивает летальность и существенно снижает возможности механизмов адаптации у детей [12].

По данным ряда исследований, только 36,9% пороков сердечно-сосудистой системы диагностируются в течение первого года жизни, 21,9% - у детей 1-3 лет, а 20,3% ВПС - только в 15-18 лет [13]. Анализ диагностики жизнеугрожающих ВПС показал, что из 669 случаев только в 8% она была выполнена антенатально, в 62% - постнатально, в 25% ВПС обнаружены уже после выписки из роддома, а в 5% - после смерти [14]. Проведенное ранее в Волгоградской области исследование показало, что в 25% случаев летальность по причине ВПС можно было предупредить своевременной диагностикой и хирургической коррекцией [15].

В современной кардиохирургии отмечается отчетливая тенденция к выполнению первичных радикальных операций в периоде новорожденности. В первую очередь это касается критических ВПС, при которых ранее выполнялись паллиативные операции. Актуальными остаются вопросы ранней и точной топической диагностики, адекватной дооперационной терапии и выбора оптимальной хирургической тактики [16].

Для организации оптимальной медицинской помощи необходимо использовать формализованные технологии принятия решений (системный анализ, алгоритмы действий) [2]. Так, для ранней диагностики асимптоматических критических ВПС предлагается применять контроль сатурации крови кислородом (SpO2) в зонах кровоснабжения выше и ниже открытого артериального протока [17]. Пульсоксиметрия (ПО; токсигемометрия, гемоксиметрия) представляет собой неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом, в основе которого лежит спектрофотометрический способ оценки количества гемоглобина в крови; скрининг SpO2 у новорожденных в первые 24-72 ч после рождения является объективным, доступным (не только для медицинского персонала, но и для родителей), безопасным и занимающим в среднем 7-10 мин методом диагностики, позволяющим более своевременно выявить патологию сердечно-сосудистой системы [3, 18]. Сведения о диагностической ценности данного метода разноречивы. Так, А. de-Wahl GraneLLi и соавт. [19] показали, что при использовании ПО в сочетании со стандартным клиническим обследованием почти у 40 тыс. новорожденных патология была выявлена в 92% случаев. Другие исследователи на основе данных литературных источников и собственных наблюдений утверждают, что скрининговая ПО все же недостаточно эффективна и нуждается в дальнейшем совершенствовании [10, 20]. Систематический обзор 21 рандомизированного клинического исследования (n=457 202) показал высокую специфичность и умеренную чувствительность метода ПО для скрининговой диагностики критических ВПС с очень низким уровнем ложноположительных результатов [6]. Результаты этого обзора показали, что из 10 000 практически здоровых поздних недоношенных или доношенных новорожденных 6 имели критический ВПС (медианный показатель распространенности), причем 5 из этих младенцев были выявлены с помощью ПО, а 1 случай пропущен. Кроме того, результаты ПО были ложноположительными у 14 детей из 10 000 новорожденных, причем частота ложноположительных результатов увеличивалась при проведении ПО в течение первых 24 ч жизни и уменьшалась при проведении ПО после окончания первых 24 ч жизни ребенка [6].

В 2016 г. в родовспомогательных учреждениях Волгоградской области нами был внедрен региональный протокол "Скрининговый метод диагностики врожденных пороков сердца в раннем неонатальном периоде", основанный на современных научных данных [10, 18, 21-23]. Проведены региональная научно-практическая конференция, серия обучающих семинаров в режиме видеоселекторной связи для сотрудников родильных домов, занятия в обучающем симуляционном центре по акушерству, гинекологии и перинатологии, разработаны формы отчетности.

Цель исследования - оценить диагностическую точность ПО как скринингового метода выявления бессимптомных критических ВПС у новорожденных на примере акушерских стационаров различного функционального уровня в регионе.

Материал и методы

На основании данных годового отчета проведен ретроспективный анализ результатов двухзонной ПО у 20 467 новорожденных, родившихся в акушерских стационарах Волгоградской области с января по декабрь 2017 г. Гестационный возраст детей варьировал от 34 до 42 нед (Ме=37 нед). В соответствии с региональным протоколом после подписания информированного согласия на 2-е сутки жизни всем детям проводили двухзонную ПО - последовательное измерение SpO2 на правой руке и любой ноге, длительность записи составила не менее 3 мин при отсутствии артефактов, с фиксацией результата в медицинской документации. Тест считался положительным, и ребенка направляли на эхокардиографию (ЭхоКГ) и консультацию кардиохирурга: при а) SpO2<90% на правой руке и/или любой ноге; б) SpO2=90% или <95% на правой руке и/или ноге или в) величине градиента между рукой и ногой >3%. За ложноотрицательные результаты принимают те, при которых тест расценивался как отрицательный, но в ходе проведения ЭхоКГ диагностировался критический ВПС [6, 10]. Тест считали ложноположительным, когда ВПС не был выявлен на дальнейшей ЭхоКГ.

Критериями невключения были ВПС, диагностированные пренатально; потребность в реанимации и интенсивной терапии сразу после рождения.

Критерием исключения стала клиническая манифестация ВПС в первые сутки после рождения.

Рассчитывали чувствительность, специфичность и точность метода ПО для выявления критических ВПС на этапе родильного дома.

Результаты и обсуждение

Всего за анализируемый период (с января по декабрь 2017 г.) в 2 перинатальных центрах, 8 родильных домах II уровня и 4 акушерских отделениях I уровня в соответствии с региональным протоколом "Скрининговый метод диагностики врожденных пороков сердца в раннем неонатальном периоде" выполнена ПО у 20 467 новорожденных, что составило 86,5% всех родившихся живыми в данных стационарах. Из них детей гестационного возраста от 34 до 37 нед было 2258, от 38 до 42 нед - 18 209 (табл. 1). Протокол не был внедрен в 8 акушерских стационарах I уровня, где родились 1522 ребенка, не вошедших в исследование. Таким образом, ПО была проведена у 81,3% детей, родившихся в регионе в 2017 г.

Доля доношенных новорожденных составила 89%. Основная часть ПО проведена в родильных домах II функционального уровня - 65% (см. табл. 1).

За исследуемый период на этапе родильного дома диагностированы 509 ВПС (2,2% родившихся живыми), из них пренатально - 124 (20,3%), в раннем неонатальном периоде 385 (79,7%). Большая часть ВПС диагностированы в перинатальных центрах (3,1% от живорожденных), в том числе пренатально - 32,7% (табл. 2), что свидетельствует о правильной организации маршрутизации беременных. В родильных домах I уровня за отчетный период не диагностирован ни один случай ВПС.

В табл. 3 представлены результаты ПО у новорожденных в акушерских стационарах различного функционального уровня. Положительный результат ПО был получен в 6 случаях; последующая ЭхоКГ подтвердила наличие: 2 случаев транспозиции магистральных сосудов с интактной межжелудочковой перегородкой; 2 случаев коарктации аорты, атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, тетрады Фалло. Большая часть критических ВПС выявлена методом ПО в перинатальных центрах.

Ложноотрицательные результаты ПО получены в 2 случаях - перерыв дуги аорты и коарктация аорты, что соответствует данным ряда авторов, указывающих на низкую специфичность метода ПО при диагностике данных видов ВПС [14, 20]. Диагноз в данном случае выставлялся на основании ЭхоКГ, проведенной при манифестации клинической картины сердечно-сосудистой недостаточности у детей в возрасте более 3 сут жизни.

Ложноположительные результаты ПО получены у 12 детей, причем относительная частота ложноположительных результатов отмечалась выше на I уровне, что можно объяснить организационными причинами, в частности отсутствием врачебного контроля при проведении ПО средним медицинским персоналом, отклонениями от требований протокола и пр.

Чувствительность метода ПО для диагностики критических ВПС составила 75%, специфичность - 99,9%, ценность метода - 99,9%.

Заключение

Таким образом, анализ результатов скрининга на наличие критических ВПС с помощью ПО на примере акушерских стационаров различного функционального уровня региона показал, что данный метод является объективным, доступным и безопасным методом диагностики. Большая часть критических ВПС выявлены методом ПО в перинатальных центрах, что свидетельствует о правильной маршрутизации беременных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Богачевская С.А., Капитоненко Н.А., Богачевский А.Н. Эпидемиологическая характеристика врожденных пороков сердца в России и Дальневосточной федеральном округе за последние 10 лет // Дальневосточный мед. журн. 2016. № 1. С. 96-101.

2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Гришина М.В. и др. Проблемы организации кардиохирургической помощи детям с ВПС в условиях дефицита ресурсов // Экология человека. 2003. № 4. С. 47-51.

3. Минайчева Л.И., Буйкин С.В., Новоселова Т.Л., Назаренко Л.П. и др. Распространенность и структура врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни // Рос. педиатр. журн. 2008. № 5. С. 14-17.

4. Кондратьев В.А. Врожденные пороки сердца до и после операции // Таврический мед.-биол. вестн. 2005. Т. 8, № 2. С. 76-82.

5. Plana M.N., Zamora J., Suresh G. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 3. CD011912.

6. Миролюбов Л.М. Врожденные пороки сердца у новорожденных и детей первого года жизни. Казань : Медицина, 2008. 152 c.

7. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца : руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. М. : Теремок, 2005. 381 с.8. Карпова А.Л., Бокерия Е.Л., Николаева Т.Н. и др. Скрининговые технологии выявления врожденных пороков сердца у новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 40-47.

9. Зубов Л.А. Критические состояния при врожденных пороках сердца у новорожденных // Медицина неотложных состояний. 2008. № 4 (17). С. 25-28.

10. Кострицова О.Н. Влияние факторов риска и пренатальной диагностики на постнатальные исходы врожденной патологии сердечнососудистой системы // Пренатальная диагностика. 2017. Т. 16. № 3. С. 202-208.

11. Нагорная Н.В., Виноградов К.В. Клинические проявления врожденных пороков сердца у детей // Здоровье ребенка. 2009. № 5 (20). C. 14-16.

12. Wren C., Reihardt Z., Khawaja K. Twenty-year trends in diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular malformations // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008. Vol. 93. P F33-F35.

13. Деларю Н.В., Кореновская Г.А. Анализ причин летальности при врождённых пороках сердца детей первого года жизни (по материалам Волгоградской области за 2004-2010 гг.) // Вопр. практ. педиатрии. 2012. Т. 7, S1. С. 10.

14. Абрамян М.А., Буров А.А., Теплякова О.В. Радикальная коррекция жизнеугрожающих пороков сердца в период новорожденности. Аналитический обзор // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2013. № 1. С. 98-105.

15. Roppel R.I., Drushel C.M., Carter T. et al. Effectiveness of pulse oximetry screening for congenital heart disease in asymptomatic newborns// Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 451-455.

16. Руководство ВОЗ по пульсоксиметрии. ВОЗ, 2009. 23 с.

17. de-Wahl Granelli A., Wennergren M., Sandberg K. et al. Impact of pulse oximetry screening on the detection of duct dependent congenital heart disease: a Swedish prospective screening study in 39 821 newborns // BMJ. 2009. Vol. 338. Article ID a3037.

18. Liske M.R., Greeley C.S., Law D.J. et al. Report of the Tennessee Task Force on Screening Newborn Infants for Critical Congenital Heart Disease // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. e1250-e1256.

19. Неонатальный скрининг с целью выявления критических врожденных пороков сердца: методические рекомендации (№ 12) / Сост. :

М.А. Школьникова, Е.Л. Бокерия, Е.А. Дегтярева, В.Н. Ильин и др. М. : М-Арт, 2012. 36 с.

20. Patton C., Hey T. How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth? // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006. Vol. 91. P. F263-F267.

21. Roberts T.E., Barton PM., Auguste P.E., Middleton L.J. et al. Pulse oximetry as a screening test for congenital heart defects in newborn infants: a cost-effectiveness analysis // Arch. Dis. Child. 2012. Vol. 97, N 3. Р 221-226. URL: https://adc.bmj.com/content/97/3/221. doi: 10.1136/archdischild-2011-300564

22. Eckersley L., Sadler L., Parry E., Finucane K. et al. Timing of diagnosis affects mortality in critical congenital heart disease // Arch. Dis. Child. 2016. Vol. 101, N 6. P 516-520.

23. Mahle W.T., Martin G.R., Beekman R.H. III, Morrow W.R. et al. Endorsement of health and human services recommendation for pulse oximetry screening for critical congenital heart disease // Pediatrics. 2012. Vol. 129. Р 190-193.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»