Длительная домашняя кислородотерапия у детей. Учебно-методическое пособие для врачей и родителей в вопросах и ответах

Резюме

Длительная домашняя кислородотерапия - это метод лечения различных заболеваний с использованием кислорода в большей концентрации, чем в окружающем воздухе, проводимый в домашних условиях. В пособии, построенном в форме 33 вопросов и ответов, представлены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы о данном методе лечения. Для упрощения диалога с родителями пациентов, не связанными с медициной, информация изложена доступным языком, избегая по возможности медицинской терминологии. Учебно-методическое пособие предназначено врачам-педиатрам, пульмонологам, неонатологам, реабилитологам, врачам паллиативной помощи, студентам старших курсов медицинских вузов, ординаторам, но главным образом родителям детей, нуждающихся в длительной домашней кислородотерапии.

Ключевые слова:домашняя кислородотерапия, хронические заболевания легких, концентратор кислорода, дети

Для цитирования: Жесткова М.А., Овсянников Д.Ю., Даниэл-Абу М. Длительная домашняя кислородотерапия у детей. Учебнометодическое пособие для врачей и родителей в вопросах и ответах // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 4. С. 93-102. doi: 10.24411/2308-2402-2019-14008

1. Что такое домашняя кислородотерапия?

Кислород необходим для всех. Воздух, которым мы дышим, содержит около 21% кислорода на уровне моря (в условиях экологического благополучия). Этого количества достаточно для здоровых взрослых и детей и части пациентов с заболеваниями легких. Однако у некоторых больных с легочными и рядом других заболеваний их течение осложняется развитием хронической дыхательной недостаточности с гипоксемией, когда при дыхании комнатным воздухом уровень кислорода в организме остается низким, недостаточным для нормального функционирования органов и систем организма. Таким детям требуется назначение дополнительного кислорода.

Джозеф Пристли был достаточно проницателен, когда в 1775 г. отметил в своем первом описании газа, который мы сейчас называем кислородом, что "из-за большой силы и живости пламени свечи в этом чистом воздухе можно предположить, что он может быть особенно полезен для легких при некоторых заболеваниях, когда обыкновенного воздуха будет недостаточно".

Кислородотерапия (оксигенотерапия) - метод лечения различных заболеваний с использованием кислорода, в большей концентрации, чем в окружающем воздухе. Это безопасный и эффективный способ доставки в организм дополнительного кислорода для достижения и поддержания адекватной оксигенации, т.е. для поддержания нормального уровня кислорода в организме. В отличие от острых заболеваний, использование кислорода у больных хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и поэтому зачастую проводится в домашних условиях [1].

Вместе с тем следует помнить, что кислород является лекарственным средством и должен назначаться врачом. Пациенты, получающие кислород на дому, должны находиться под наблюдением педиатра и пульмонолога.

2. При каких заболеваниях может потребоваться домашняя кислородотерапия детям?

Детям может потребоваться кислородотерапия на дому при следующих заболеваниях и состояниях: хронические заболевания легких новорожденных (бронхолегочная дисплазия, синдром Вильсона-Микити); интерстициальные заболевания легких (например, нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев, синдром "мозг-легкие-щитовидная железа"); облитерирующий бронхиолит; муковисцидоз; бронхоэктазы; пластический бронхит; врожденные пороки развития бронхов и легких; врожденные пороки сердца (при сопутствующей респираторной патологии); легочная гипертензия, протекающая с гипоксемией вследствие респираторных заболеваний; гепатопульмональный синдром и другие заболевания с внутрилегочным шунтированием крови; легочная гипоплазия (синдромы Эдвардса, Жена и др.); неврологические заболевания; нервно-мышечные заболевания; серповидноклеточная анемия; потребность в паллиативной помощи [2-8].

В настоящее время самой частой причиной для проведения длительной домашней кислородотерапии у детей как за рубежом, так и в нашей стране является бронхолегочная дисплазия [4, 9, 10].

Наличие у ребенка потребности в домашней кислородотерапии - основание для освидетельствования органами медико-социальной экспертизы и оформления инвалидности вследствие хронической дыхательной недостаточности, ограничивающей обычную жизнедеятельность ребенка, и потребности в дорогостоящем кислородном оборудовании.

Необходимо помнить, что кислородотерапия является основным методом коррекции при заболеваниях, протекающих с гипоксемией. При заболеваниях с преобладанием повышения в крови содержания углекислого газа (гиперкапнии), например, сопровождающихся хронической гиповентиляцией, при неврологических заболеваниях, при синдроме врожденной центральной гиповентиляции (Ундины), показана неинвазивная вентиляция легких, а домашняя кислородотерапия носит вспомогательный характер [1, 2].

3. Как понять хватает ли ребенку кислорода?

Лучше всего проверить уровень кислорода в организме ребенка посредством чрескожной пульсоксиметрии. Решение о необходимости и длительности проведения кислородотерапии в течение дня основывается на данных о насыщении крови кислородом (сатурации). Средний уровень сатурации кислорода у здоровых доношенных детей в течение первого года жизни составляет 97-98% [11], у здоровых детей в возрасте 1 года и старше - 98% [12, 13].

4. Дети, которым требуется кислородотерапия, чаще всего начинают получать дополнительный кислород, еще находясь в больнице. При каких условиях такие пациенты могут быть выписаны домой?

В настоящее время критерии для выписки из стационаров детей, нуждающихся в продолжении кислородотерапии на дому, не стандартизированы. Общая концепция состоит в том, что дети, не нуждающиеся в нахождении в стационаре, которым, вероятно, потребуется кислородотерапия на протяжении более 2-3 нед, должны быть выписаны с рекомендациями по проведению домашней кислородотерапии [2, 3, 14].

Решение о необходимости проведения домашней кислородотерапии должны принимать педиатры стационарного звена, а не участковые врачи. Дети могут быть выписаны из неонатальных и педиатрических отделений, когда их потребность в кислороде стабильна (средняя сатурация >92%) и отсутствуют частые эпизоды снижения сатурации. Для определения уровня сатурации кислорода следует использовать данные пульсоксиметрии, а не показатели образцов газов артериальной крови. При этом детям должны проводиться измерения сатурации кислорода, по крайней мере в течение 6-12 ч, обязательно как во время сна, так и во время бодрствования и кормления. Уровень сатурации кислорода не должен снижаться <90% более чем 5% от всего зарегистрированного времени мониторирования данного показателя. В противном случае больные нуждаются в проведении домашней кислородотерапии. Пациентам, у которых обнаруживается эпизодическое, кратковременное, самостоятельно купирующееся снижение уровня сатурации кислорода, кислородные концентраторы не требуются [2].

5. Как влияет домашняя кислородотерапия на ребенка?

Эффекты домашней кислородотерапии у детей включают: повышение содержания кислорода в артериальной крови, что приводит к увеличению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам; уменьшение спазма легочных сосудов, следовательно, домашняя кислородотерапия может быть эффективна в лечении и профилактике осложнения некоторых респираторных заболеваний - легочной гипертензии; улучшение роста ребенка и прибавок массы тела; рост и восстановление легких, поврежденных вследствие заболевания; уменьшение респираторных симптомов, таких как затрудненное дыхание (одышка), частое дыхание (тахипноэ), свистящее дыхание (бронхиальная обструкция); улучшение нервнопсихического развития; уменьшение риска внезапной младенческой смерти; повышение качества жизни [2, 3, 15, 16].

6. Какое медицинское оборудование необходимо иметь дома для проведения домашней кислородотерапии и как его получить?

Для проведения домашней кислородотерапии необходимы: источники кислорода (концентраторы кислорода и/или кислородные баллоны); средства доставки кислорода в дыхательные пути ребенка (кислородная лицевая маска или носовые канюли); средства контроля за эффективностью кислородотерапии (пульсоксиметры, измеряющие показатель насыщения крови кислородом - сатурацию).

Для пациентов, проживающих в Москве, льготное обеспечение данными приборами предусмотрено приказом Департамента здравоохранения Москвы от 25.11.2016 № 949 "Об организации обеспечения отдельных категорий граждан техническими средствами реабилитации медицинского назначения, медицинскими изделиями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы" [17].

7. Что должны знать и уметь делать родители ребенка, которому проводится домашняя кислородотерапия?

До момента выписки кислородозависимого ребенка из больницы родители должны: знать об основах ухода, технике безопасности при использовании, транспортировке и хранении концентратора кислорода, кислородных баллонов; уметь измерять сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметра; уметь менять носовые канюли; уметь пользоваться концентратором кислорода и кислородными баллонами; уметь управлять скоростью потока кислорода; знать о симптомах гипоксемии (недостаточного уровня кислорода в организме ребенка); быть обучены основам сердечнолегочной реанимации [14].

8. Что такое концентратор кислорода и как он работает?

Для проведения длительной кислородотерапии в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода. Наиболее широкое применение в настоящее время для этой цели находят концентраторы кислорода. Они просты и удобны в использовании.

Концентраторы кислорода используют принцип разделения воздуха на кислород и азот при прохождении через "молекулярное сито" - цеолитовый или алюминосиликато-вый фильтры. Азот абсорбируется на фильтре, и на выходе из аппарата создается концентрация кислорода выше 95% при потоке 1 л/мин и до 90% при потоке 5 л/мин. Другими словами, концентратор втягивает воздух из атмосферы комнаты, отделяет кислород от других газов в воздухе и доставляет кислород вашему ребенку. Аппарат работает от электросети, при этом современные модели работают практически бесшумно (<35 Дб) и имеют небольшие габариты. Современные концентраторы надежны, безопасны и эффективны. В настоящее время на рынке представлены портативные модели кислородных концентраторов, которые имеют небольшой вес и габариты и могут работать автономно от батареи-аккумулятора или автомобильного прикуривателя (12 В). Такие модели могут быть использованы как источник кислорода во время прогулок, поездок. Условным недостатком кислородных концентраторов является то, что они могут быть достаточно громоздкими (обычно 50-70 см высотой). Считается, что следует использовать увлажнитель в концентраторе при скорости потока более 1 л/мин [1-3].

9. Что необходимо учитывать при выборе концентратора кислорода?

При выборе концентратора следует учитывать ресурс работы (измеряется в количестве часов), возможные скорости потока кислорода и фракцию кислорода при данных скоростях, размеры концентраторов, их портативность.

Для маленьких детей рекомендуется использовать стационарные домашние концентраторы кислорода с возможностью установки потока, кратного 0,1 л/мин (многие стационарные концентраторы не имеют такой возможности), так как поток кислорода, необходимый и достаточный маленькому ребенку, может быть менее 1 л/мин, также такая возможность будет удобна при постепенном отлучении от кислорода.

При выборе портативного концентратора надо обратить внимание на то, что для детей первых лет жизни необходимо использовать только концентраторы с постоянным потоком кислорода, так как концентраторы с импульсным потоком (т.е. в ответ на начало вдоха) подают кислород только при достаточно сильном вдохе пациента, который не может сделать маленький ребенок. Концентраторы с постоянным потоком кислорода присутствуют на рынке, но большинство портативных работают в импульсном режиме с целью экономии заряда батареи.

Портативные концентраторы, предназначенные для работы через прикуриватель автомобиля или батарею-аккумулятор, как правило, не могут быть использованы при включении через электросеть более 12 ч подряд, тогда как стационарные концентраторы обычно предназначены для непрерывной работы 24 ч/сут [2, 14].

10. Как правильно эксплуатировать кислородный концентратор?

Для нормальной работы концентратора необходимы 2 фильтра: тонкой и грубой очистки.

Фильтр грубой очистки (фильтр входящего воздуха) предохраняет аппарат от попадания в него пыли и грязи.

Рекомендуется чистить фильтр грубой очистки каждые 2 нед. В большинстве моделей концентраторов кислорода фильтр можно мыть (предварительно уточните эту информацию в инструкции по эксплуатации или у продавца). Для этого необходимо отключить концентратор кислорода от сети, достать фильтр из прибора и промыть его в мыльном растворе, а затем тщательно ополоснуть под проточной водой. Перед установкой необходимо хорошо высушить фильтр.

Фильтр тонкой очистки (бактериальный фильтр) защищает прибор от попадания на цеолитовые сита мелкодисперсных частичек грязи и пыли. В большинстве концентраторов кислорода фильтры тонкой очистки подлежат замене. Частота замены фильтров тонкой очистки зависит от многих факторов: расположение помещения, в котором используется концентратор кислорода (например, в квартире, окна которой выходят в парк, замена фильтров тонкой очистки потребуется намного реже, чем в помещении, расположенном в непосредственной близости от крупной транспортной магистрали), наличие в помещении домашних животных, общей экологической обстановки в месте проживания. В среднем производители рекомендуют менять фильтры тонкой очистки 3-4 раза в год.

В большинстве концентраторов кислорода имеется встроенный увлажнитель, работа которого необходима для проведения кислородотерапии на дому. Важно отметить, что в увлажнителе необходимо использовать дистиллированную воду, наливая ее в специальную колбу и меняя каждый день.

11. Что предпочесть: концентраторы кислорода или кислородные баллоны?

Баллоны со сжатым газом в последнее время в качестве постоянного источника кислорода не используются, так как они требуют частой заправки, а также особых условий хранения, транспортировки и использования. Вместе с тем считается, что при использовании концентратора кислорода дома должны быть резервные кислородные баллоны. Их необходимо использовать во время возможных перебоев с электроснабжением или если концентратор работает недолжным образом [1].

12. На сколько часов может хватить 1 кислородного баллона?

Стандартные 40-литровые баллоны содержат кислород под давлением 150 бар, такого количества кислорода хватает в среднем на 2,1 сут при потоке 2 л/мин. Небольшие баллоны (1,4 или 3 кг) могут быть использованы как источник кислорода во время прогулок, поездок. При потоке 2 л/мин таких баллонов хватает на 1,2 или 2,5 ч соответственно [1].

13. Что необходимо учитывать при эксплуатации кислородного баллона?

Родителей часто пугает возможность утечки газа из баллона. Значительная утечка кислорода из цилиндра будет очевидна из-за шипящего шума. Небольшие утечки не всегда заметны, поэтому необходимо проводить регулярные проверки содержимого. Утечки чаще всего происходят в точках подключения шланга подачи кислорода к цилиндру.

В случае утечки эксплуатировать баллон нельзя. Кроме того, нельзя пытаться использовать какой-либо герметик или липкую ленту для фиксации предполагаемой утечки. Рекомендуется перенести такой баллон в безопасное, хорошо проветриваемое место, как правило, вне дома, а затем открыть клапан, чтобы освободить баллон. Проверьте, что баллоны с кислородом надежно хранятся и не могут упасть или опрокинуться [1, 3, 14].

14. Какие правила техники безопасностипри проведении кислородотерапии необходимо соблюдать?

Кислород - это маслоопасный и огнеопасный газ без цвета и запаха. Наличие кислорода внутри помещения может увеличить риск возгорания. Сам кислород не воспламеняется, но может поддерживать и ускорять горение, а также заставлять вещества легко зажигаться. Поэтому при использовании домашней кислородотерапии следует придерживаться следующих правил противопожарной безопасности.

Нельзя эксплуатировать кислородное оборудование вблизи огня или открытого пламени, в том числе свечей на праздничном торте.

При использовании кислорода в помещении нельзя курить. Это правило касается в том числе электронных сигарет, которые, помимо этого, нельзя заряжать вблизи кислородного оборудования.

Нельзя использовать аэрозоли, фен в той же комнате, что и кислородное оборудование.

Нельзя использовать жир или масло для смазки или контакта с кислородными баллонами, нельзя пользоваться оборудованием жирными руками. При пользовании кислородным оборудованием руки должны быть чистыми и сухими.

Кислородное оборудование не должно использоваться и храниться в пределах 1,5 м от электрических приборов, например телевизоров, фенов, кондиционеров или нагревательных приборов без открытого пламени.

Нельзя вешать одежду поверх концентратора или кислородных баллонов.

Не позволяйте концентратору накапливать кислород в замкнутом пространстве (например, когда не требуется проведение оксигенотерапии).

Никогда не оставляйте концентратор кислорода работающим, если не проводите оксигенотерапию.

Необходимо хранить кислородные баллоны вдали от нагревателей, радиаторов и солнечных лучей. Нельзя хранить кислородные баллоны в одном месте с краской, бензином, парафином или любыми другими легковоспламеняющимися материалами.

Не позволяйте другим детям играть с кислородным оборудованием, не оставляйте детей без присмотра в помещениях, где оно находится.

15. Что делать, если дома отключили электричество?

Рекомендуется подключать концентратор кислорода через источник бесперебойного питания. Тогда в случае отключения электричества, источник бесперебойного питания, во-первых, поддержит работу концентратора на короткое время, а во-вторых, подаст звуковой сигнал о проблеме.

Если дома отключили электричество или с концентратором возникли какие-либо проблемы, необходимо начать кислородотерапию с помощью резервного баллона с кислородом, а затем позвонить в компанию, осуществляющую сервисное обслуживание концентратора, для получения консультации.

В случае если дома нет резервного баллона, необходимо обратиться в службу скорой медицинской помощи, с обязательным указанием того, что ребенок нуждается в дополнительном кислороде.

16. Как перевозить кислородное оборудование?

При перевозке концентратора кислорода или баллона они должны быть надежно закреплены внутри транспортного средства. Для этого необходимо выбрать такое положение оборудования, которое препятствует случайному смещению канюлей или трубок во время езды, а также обеспечивает надежное крепление баллонов в случае экстренного торможения или дорожно-транспортного происшествия. Не рекомендуется перевозить кислородные концентраторы и баллоны в багажнике, так как они могут быть повреждены в течение поездки [14].

17. Что выбрать: маску или носовые канюли?

При проведении длительной домашней кислородотерапии можно использовать доставку кислорода в организм ребенка посредством лицевой маски или носовых канюлей, которые имеют свои плюсы и минусы. Поэтому данный выбор основывается на возрасте ребенка, его общем состоянии, а также на том, какая скорость потока кислорода необходима ребенку в настоящее время.

18. Когда и как правильно использовать носовые канюли?

В домашних условиях чаще всего используются носовые канюли, представляющие собой трубку длиной от 1,8 до 5 м с двумя короткими штуцерами (длиной <1 см), которые вводятся в ноздри. Кислород поступает из канюль в носоглотку, которая работает как анатомический резервуар. Применение носовых канюль затруднено при нарушении дыхания через нос.

Носовые канюли используются у новорожденных, грудных детей и детей младшего возраста при скорости потока кислорода <2, у старших детей и подростков поток кислорода через носовые канюли может составлять до 4 л/мин, у взрослых - до 5-6 л/мин. При использовании скоростей потока кислорода выше указанных кислород оказывает вредное воздействие на слизистые оболочки носа и носовых ходов [1].

Носовые канюли удобны в использовании, с их помощью легко осуществлять кислородотерапию во время кормления. Рекомендуется менять носовые канюли каждые 7 дней. Пластиковые трубочки должны быть мягкими и эластичными, чтобы избежать болезненного воздействия на кожу вокруг носа. Если в канюлях скапливается слизь или они становятся твердыми, непрозрачными, их следует заменить.

Не рекомендуется использовать кремы на основе вазелина для кожи вокруг носа, так как при контакте с кислородом они могут вызывать раздражение кожи (болезненность). При необходимости можно использовать кремы на водной основе.

Носовые канюли необходимо подбирать в зависимости от возраста ребенка. Существуют канюли для недоношенных младенцев, для недоношенных новорожденных с массой тела >1400 г, для доношенных новорожденных и младенцев до 3 м, для младенцев от 3 до 12 м, а также педиатрические канюли для детей старше 1 года.

Носовые канюли должны быть надежно закреплены на лице ребенка, чтобы трубочки не перемещались. Для этого используются гипоаллергенные лейкопластыри. Если ребенок способен самостоятельно вытащить носовые канюли, необходимо закрепить их лейкопластырем ближе к носу, а не на середине щек или вблизи ушей.

По мере взросления ребенок становится более активным, он больше двигается во время сна, поэтому нужно быть уверенным, что трубочки не обернутся вокруг ребенка. С этой целью рекомендуется пропустить трубки сквозь одежду сбоку так, чтобы они вышли сквозь штанину в нижнюю часть кроватки.

Если ребенок специально или непроизвольно снимает канюли в ночное время, когда вы не контролируете его длительное время, для подстраховки можно использовать нарукавники. Их можно сшить из ткани, снабдив липучками.

Для того чтобы ребенок мог отдаляться от концентратора дальше, чем длина канюль, можно использовать удлинители - специальные пластмассовые шланги. Вместе с тем необходимо помнить, что при увеличении длины шлангов снижается концентрация кислорода в смеси.

19. Когда и как правильно использовать кислородную лицевую маску?

Кислород поступает в маску через трубку небольшого диаметра. Боковые отверстия с двух сторон маски способствуют поступлению воздуха извне и удалению выдыхаемого газа. Размер маски индивидуален.

Маска предпочтительна для больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной чувствительностью слизистой оболочки носа.

Использование кислородной маски не рекомендуется, когда требуется точная концентрация кислорода. К недостаткам использования маски относятся трудности при кормлении. Кроме того, при потоке кислорода <2 л/мин у детей и <6 л/мин у взрослых при использовании маски возможно накопление углекислого газа [1].

Маски после каждого использования рекомендуется мыть в легком мыльном растворе и менять каждые 6-12 мес.

20. Что такое пульсоксиметр и как он работает?

У детей, получающих домашнюю кислородотерапию, нужно проводить мониторинг сатурации кислорода с помощью пульсоксиметров. Мониторинг должен включать различные состояния активности.

В основе работы пульсоксиметра лежит способность гемоглобина, связанного и не связанного с кислородом, абсорбировать свет различной длины волны. Светодиоды излучают потоки света, которые, проходя через ткани, достигают фотодетектора. Ослабление световых потоков при прохождении через подкожный жировой, мышечный слои и венозно-капиллярную сеть расцениваются как фоновое. При прохождении пульсовой волны через артерию различие между фоновым и текущим током фотодетектора становится максимальным, пульсоксиметр определяет величину артериальной пульсации и по специальному алгоритму оценивает степень насыщения гемоглобина кислородом именно в артериальной крови. Соотношение между количеством кислорода, связанного с гемоглобином, и кислородной емкостью крови, выраженное в процентах, называется сатурацией (насыщение артериальной крови кислородом) [14, 18, 19].

Для новорожденных и младенцев используется специальный датчик, закрепляющийся на коже ладоней или стоп. Для детей старшего возраста используется датчик, закрепляющийся на пальце руки.

Ладонь ребенка и датчик должны быть сухими. Датчик необходимо периодически протирать слегка смоченной спиртом салфеткой. Измерять сатурацию необходимо, когда рука ребенка не двигается, в течение не менее 10-20 с.

21. Каковы целевые показатели насыщения крови (сатурация) кислорода при проведении домашней кислородотерапии?

Необходимо, чтобы уровень кислорода крови был >92% у детей без легочной гипертензии и >94% у больных легочной гипертензией [20].

Показатели сатурации кислорода ниже указанных свидетельствуют о недостатке кислорода (гипоксемии) и требуют увеличения подачи кислорода до потока, не выше допустимого в зависимости от возраста и используемого средства доставки кислорода (лицевая маска или носовые канюли), как указано выше. О недостатке кислорода могут свидетельствовать и некоторые симптомы (признаки), обнаруживаемые у ребенка.

22. Какие симптомы могут свидетельствовать об ухудшении состояния ребенка, находящегося на домашней кислородотерапии, и о развитии гипоксемии?

Симптомами недостатка кислорода у ребенка могут быть: низкие прибавки массы тела, длины/роста ребенка (у недоношенных детей до достижения постконцептуального возраста 50-52 нед прибавку массы тела необходимо оценивать по специальным диаграммам, например по диаграмме

Фентона или Intergrowth-21); изменение частоты дыхания (частое или в тяжелых случаях редкое, табл. 1); одышка (затруднение дыхания с втяжением межреберных промежутков, подреберий, яремной ямки, раздувание крыльев носа); увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия, см. табл. 1); синюшный цвет лица, губ, век и ногтей (цианоз); усталость, снижение переносимости физической нагрузки, к которой у маленьких детей относится сосание; беспокойство, раздражительность или вялость, нарушение сознания (заторможенность, потеря сознания); остановка дыхания (апноэ) [2, 3, 18].

Вместе с тем данные симптомы могут иметь и другие причины, а не только гипоксемию. Например, низкая прибавка массы тела может быть связана с недостаточной калорийностью питания. Для подтверждения связи данных симптомов с гипоксемией необходимо проведение пульсоксиметрии [21].

23. Сколько часов в день необходимо проводить кислородотерапию ребенку?

Продолжительность кислородотерапии зависит от того, сколько времени в течение суток у ребенка сатурация кислорода ниже целевых значений. Некоторым детям дополнительный кислород требуется только, когда они активны, или только во время ночного или дневного сна (эпизоды бессимптомного снижения сатурации чаще всего возникают во сне). В других случаях ребенку требуется дополнительный кислород 24 ч/сут, то есть непрерывно. Иногда внешне у ребенка нет признаков недостатка кислорода, однако это не всегда означает, что уровень кислорода в его организме в пределах нормы. Прерывистая кислородотерапия проводится в случаях периодически и эпизодически возникающей гипоксемии, например у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, которые нуждаются в дополнительном кислороде при аспирационной пневмонии и лечатся на дому [14].

24. Может ли кислород быть токсичен?

Кислород оказывает токсическое действие на дыхательные пути только в случаях, если его концентрация выше рекомендуемой. Если правильно соблюдать все рекомендации врача по домашней кислородотерапии, использовать средства доставки кислорода и скорость потока кислорода, назначенные врачом, без самостоятельного их превышения, кислород не будет отрицательно воздействовать на дыхательные пути и организм в целом.

Кроме того, для предотвращения токсичности кислорода рекомендовано регулярно обслуживать любое кислородное оборудование (замена фильтров в концентраторе, соблюдение условий хранения). Если ваш кислородный концентратор работает правильно, не должно быть причин для беспокойства.

Симптомами токсического воздействия кислорода на дыхательные пути могут быть постоянный кашель, отек легких. Однако данные симптомы могут возникать вследствие заболевания легких и никак не быть связаны с токсичностью кислорода [14].

25. Как влияет кислородотерапия на прогрессирование ретинопатии недоношенных?

В многочисленных исследованиях получены данные о том, что кислородотерапия с целевой сатурацией кислорода 85-89% уменьшает риск развития ретинопатии недоношенных, в то время как при показателях сатурации 91-95% он увеличивается. Однако было показано, что при кислородотерапии, проводимой для достижения целевой сатурации менее 90%, значительно увеличивался показатель смертности. В исследовании STOP-ROP ("стоп ретинопатия недоношенных") были получены данные о том, что использование кислородотерапии для поддержания целевой сатурации кислорода от 96 до 99% не вызывает прогрессирования ретинопатии недоношенных [22].

26. Как кормить ребенка, получающего домашнюю кислородотерапию?

Если ребенку необходимо проведение кислородотерапии даже во время кормления, удобнее всего использовать для этой цели в качестве средства доставки кислорода носовые канюли.

В случаях, когда использование носовых канюль по тем или иным причинам невозможно, во время кормления необходимо держать лицевую маску максимально близко к лицу, не прерывая кислородотерапию, если ребенок нуждается в ней во время приема пищи.

Возможность прекращения кислородотерапии, проводимой в связи с заболеваниями легких, связана с ростом легких, поэтому очень важно избегать у больных задержки прибавок в массе и росте. Достаточные темпы роста обеспечиваются повышенной калорийностью питания и достаточным содержанием в нем белка. Если недоношенный ребенок находится на грудном вскармливании, то максимальное число калорий помогают получить специальные смеси-"усилители" (фортификаторы, добавляются в сцеженное грудное молоко). Если ребенок получает искусственное вскармливание, специальные смеси для недоношенных детей позволяют получить ребенку максимальное количество калорий [21].

27. Можно ли выходить из дома с ребенком, получающим непрерывную домашнюю кислородотерапию? Как гулять с ребенком, получающим кислородотерапию непрерывно?

Совсем необязательно с ребенком, получающим длительную кислородотерапию, постоянно сидеть дома.

Прогулки, выходы из дома, поездки на автомобиле возможны при наличии портативного кислородного оборудования (портативный кислородный концентратор, работающий от собственного аккумулятора, или же кислородные баллоны).

Кратковременные прогулки можно осуществлять, подключая небольшой концентратор к источнику бесперебойного питания.

Кроме того, можно найти уличные розетки. Подключаться можно с помощью удлинителей.

Однако концентраторы нельзя использовать на улице при температуре ниже +5 °С, а также во влажных условиях (дождливая погода, туман, около фонтана и т.п.).

28. Можно ли иммунизировать детей, находящихся на домашней кислородотерапии?

Сама по себе кислородотерапия не является противопоказанием для любого вида иммунизации, в том числе вакцинации. Однако некоторые заболевания, являющиеся причиной потребности в дополнительном кислороде, могут быть основанием для медицинского отвода от прививок. Таким образом, если это возможно, рекомендуется соблюдать принятый график вакцинации с дополнительной вакцинацией от гриппа и профилактикой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции с помощью пассивной иммунизации специфическими моноклональными антителами (паливизумаб) [14, 23].

29. Что делать, если ребенок, получающий домашнюю кислородотерапию, заболел острым респираторным заболеванием?

В первую очередь при возникновении инфекционных заболеваний, появлении или усилении таких симптомов, как кашель, насморк, одышка, необходимо обратиться к врачу, вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В большинстве случаев ребенку в такие моменты необходимо увеличить скорость потока кислорода для поддержания нормального уровня сатурации кислорода (под контролем пульсоксиметрии).

Если ребенок уже отлучен от кислорода, при присоединении респираторной инфекции обязательно проводится мониторинг уровня сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра. При ее уменьшении <92% у детей без легочной гипертензии и <94% у больных с легочной гипертензией необходимо возобновить кислородотерапию [14].

При насморке используют сосудосуживающие капли в нос в соответствии с возрастом ребенка и инструкцией по применению. Нельзя использовать масляные капли для носа у детей, получающих домашнюю кислородотерапию.

Для снижения частоты повторных госпитализаций у кислородозависимых детей необходимо избегать контактов с инфекционными больными.

30. Как долго ребенок может нуждаться в дополнительном кислороде дома и от чего это зависит?

При улучшении состояния, росте легких, пропорциональном росту ребенка и увеличению его массы тела, уменьшается потребность в кислороде, что делает возможным постепенно отменить кислородотерапию. Тем не менее у некоторых детей кислородотерапия может продолжаться месяцы и даже годы. После отлучения от кислорода детям может потребоваться дополнительный кислород во время обострения основного заболевания или при инфекционных заболеваниях. Однако решение о прекращении кислородотерапии должен принимать доктор [14, 24, 25].

31. Как понять, что потребность в кислороде уменьшилась и ребенка можно начать отлучать от дополнительного кислорода?

Ребенка можно начать отлучать от дополнительной подачи кислорода при следующих условиях: у ребенка не отмечается признаков дыхательной недостаточности (частого дыхания, одышки, цианоза кожных покровов); нет свистящих хрипов; отсутствуют острые инфекционные заболевания; ребенок нормально прибавляет в массе тела (имеет массу тела >10-го центиля по соответствующей диаграмме); состояние ребенка стабильное (оценивается врачом); у ребенка нет легочной гипертензии (оценивается по данным ультразвукового исследования сердца - эхокардиографии); скорость потока кислорода <0,1-0,2 л/мин (в зависимости от возможностей изменения скорости потока концентратором); сатурация кислорода при проведении кислородотерапии поддерживается на стабильном уровне >92%; при кратковременном прекращении кислородотерапии (при уходе за ребенком) сатурация быстро восстанавливается, снижение сатурации незначительно [3, 14].

32. Как проводится отлучение ребенка от дополнительного кислорода?

Отлучение ребенка от дополнительного кислорода - это постепенный процесс, иногда на это требуется несколько месяцев. Отлучение ребенка, получающего кислородотерапию на дому, не требует госпитализации и проводится в домашних условиях.

Первый этап - мониторирование (длительная оценка) сатурации кислорода во время сна, бодрствования и кормления, а также проведение 2-часового испытания (дыхание комнатным воздухом), которое начинается с кратковременного прекращения кислородотерапии под контролем пульсоксиметрии. При снижении сатурации кислорода <92% кислородотерапия немедленно возобновляется. Если такое испытание пройдено успешно и в течение 2 ч не потребовался кислород и показатели сатурации кислорода были >92%, возможно отлучение от кислорода на 1-2 ч в дневное время, а затем постепенное увеличение длительности данного времени в зависимости от состояния ребенка.

Отлучение от кислорода в ночное время возможно только тогда, когда ребенок 3-4 нед обходится без дополнительной оксигенации в течение 12 ч днем. До прекращения использования кислорода в ночное время проводится мониторирование сатурации при дыхании комнатным воздухом ночью, для этой цели удобно использовать запись сатурации кислорода, осуществляемую автоматически на некоторых пульсоксиметрах с последующей расшифровкой. Если результаты ночного исследования удовлетворительные (сатурация кислорода >92%), ребенок полностью отлучается от кислорода.

После того как кислородотерапия прекратится полностью, рекомендуется оставить оборудование дома (концентратор кислорода, пульсоксиметр) еще на 2-3 мес.

В том случае, если после отмены кислородотерапии ребенок начинает плохо прибавлять в массе тела, несмотря на гиперкалорийную диету, необходимо возобновить мониторинг пульсоксиметрии, на основании которого может быть принято решение о повторном назначении кислородотерапии, так как низкая прибавка массы тела - надежный критерий наличия эпизодов гипоксемии [3, 14].

33. Когда с ребенком, получающим домашнюю кислородотерапию, можно путешествовать на самолете?

Некоторым пациентам, даже после отлучения от кислородотерапии, может потребоваться кислород во время авиаперелета или на большой высоте над уровнем моря. Если уровень сатурации кислорода на уровне моря у ребенка >95%, дополнительный кислород в полете не требуется, если <92% (у пациентов с легочной гипертензией - <95%) -требуется. При уровне сатурации кислорода 92-95% требуется специальное обследование на готовность к перелету (fitness-to-fly test). Данный тест рекомендовано пройти перед полетом, если ребенок прекратил получать дополнительный кислород в течение последних 6 мес или продолжает его получать.

Fitness-to-fly-тест проходит в большой кабине, имитирующей пребывание в самолете. Ребенок сидит внутри такой кабины в течение 20 мин, во время которых измеряют уровень сатурации кислорода посредством пульсоксиметрии. До начала теста закрепляют носовые канюли и при необходимости ребенок начинает получать кислород. Затем концентрацию кислорода в воздухе данной кабины уменьшают до 15% посредством добавления азота. Возникающее снижение сатурации необходимо корригировать подачей кислорода через носовые канюли, титруя его до нормализации сатурации. Данный поток кислорода в дальнейшем должен использоваться при возникновении эпизодов низкой сатурации непосредственно на борту самолета.

При невозможности проведения данного теста можно рекомендовать проведение пульсоксиметрии на борту воздушного судна, и дополнительный кислород дается при снижении сатурации кислорода ниже целевых значений под контролем пульсоксиметрии.

Однако не все авиакомпании разрешают перевозить кислородное оборудование на борту. Перед покупкой билета рекомендуется уточнить о такой возможности непосредственно у представителей авиакомпании.

Некоторые авиакомпании позволяют путешествовать без справки/письма от врача, в то время как другие перед полетом требуют заранее заполнить специальную медицинскую форму, заверенную вашим врачом или медицинским персоналом авиакомпании. В данной форме должна быть фраза о том, что пациенту не противопоказаны авиаперелеты [26].

Финансирование. Пособие подготовлено в рамках инициативной научно-исследовательской работы Медицинского института РУДН по теме № 031216-0-000 "Изучение клинико-патогенетических аспектов приобретенных и врожденных заболеваний дыхательной системы у детей".

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия при хронической дыхательной недостаточности // Интенсивная терапия в пульмонологии : монография / под ред. А.Г. Чучалина) : в 2 т. М. : АТМО, 2015. Т. 2. C. 228-250.

2. Balfour-Lynn I.M., Field D.J., Gringras P et al.; Paediatric Section of the Home Oxygen Guideline Development Group of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for home oxygen in children // Thorax. 2009. Vol. 64, suppl. II. P. ii1-ii26.

3. Hayes D. Jr, Wilson K.C., Krivchenia K. et al. Home oxygen therapy for children. An Official American Thoracic Society clinical practice guideline // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2019. Vol. 199, N 3. P. e5-e23.

4. Adde F.V., Alvarez A.E., Barbisan B.N., Guimaraes B.R. Recommendations for long-term home oxygen therapy in children and adolescents // J. Pediatr. (Rio J.). 2013. Vol. 89, N 1. P. 6-17.

5. Жесткова М.А., Овсянников Д.Ю., Васильева Т.Г. и др. Синдром "мозг-легкие-щитовидная железа": обзор литературы и серия клинических наблюдений // Педиатрия. 2019. Т. 98, № 5. С. 85-93.

6. Овсянников Д.Ю., Степанова Е.В., Беляшова М.А. и др. Торако-асфиктическая дистрофия (синдром Жёна): обзор литературы и клинические наблюдения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. C. 47-59.

7. Овсянников Д.Ю., Николаева Д.Ю., Кантемирова М.Г и др. Гепа-топульмональный синдром у детей: обзор литературы и клиническое наблюдение // Педиатрия. 2017. T. 96, № 6. C. 117-125.

8. Овсянников ДЮ., Беляшова М.А., Бойцова ЕВ. и др. Нозологическая структура и особенности интерстициальных заболеваний легких у детей первых двух лет жизни: результаты многоцентрового исследования // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. C. 93-104.

9. Solis A., Harrison G., Shaw B.N. Assessing oxygen requirement after discharge in chronic lung disease: a survey of current practice // Eur. J. Pediatr. 2002. Vol. 161. P. 428-430.

10. Беляшова М.А., Овсянников ДЮ., Зайцева А.С., Даниэл-Абу М. и др. Длительная домашняя кислородотерапия у детей: кому, когда, как? // Педиатрия. 2018. Т. 97, № 6. С. 133-140.

11. Sahni R., Gupta A., Ohira-Kist K., Rosen T.S. Motion resistant pulse oximetry in neonates // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003. Vol. 88. P. F505-F508.

12. Montgomery-Downs H.E., O’Brien L.M., Gulliver T.E., Gozal D. Polysomnographic characteristics in normal preschool and early school-aged children // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 741-753.

13. Urschitz M.S., Wolff J., von Einem V. et al. Reference values for nocturnal home pulse oximetry during sleep in primary school children // Chest. 2003. Vol. 123. P. 96-101.

14. Mayell S.J., Harrison G., Shaw N.J. Management of infants on home oxygen // Infant. 2006. Vol. 2, N 4. P 147-151.

15. Hallam L., Rudbeck B., Bradley M. Resource use and costs of caring for oxygen dependent children: a comparison of hospital and home-based care // J. Neonatal Nurs. 1996. Vol. 2. P 25-30.

16. American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 168. P 356-396.

17. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 25.11.2016 № 949 "Об организации обеспечения отдельных категорий граждан техническими средствами реабилитации медицинского назначения, медицинскими изделиями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".

18. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией // Руководство для практикующих врачей / под ред. Л.Г Кузьменко. М. : МДВ, 2010. 152 c.

19. Кельмансон И.А. Сон и дыхание детей раннего возраста. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2006. 392 c.

20. Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Горбачевский С.В. и др. Современная стратегия терапии легочной гипертензии у детей // Кардиоваскулярная тер. и профилактика. 2018. Т. 17, № 2. С. 65-88.

21. Овсянников Д Ю., Ахвледиани СД Нарушения питания и нутритивная поддержка у детей с бронхолегочной дисплазией // Неонато-логия: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. C. 55-73.

22. The STOP-ROP Multicenter Study Group. Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomised controlled trial // Pediatrics. 2000. Vol. 2. P 295-310.

23. Кршеминская И.В., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности и профилактика нозокомиального бронхиолита РСВ-этиологии у детей групп риска тяжелого течения // Педиатрия. 2017. T. 96, № 1. P. 50-57.

24. Oliveira L., Coelho J., Ferreira R. et al. Long-term home oxygen therapy in children: evidences and open issues // Acta Med. Port. 2014. Vol. 27, N 6. P 717-725.

25. Yeh J., McGrath-Morrow S.A., Collaco J.M. Oxygen weaning after hospital discharge in children with bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Pulmonol. 2016. Vol. 51, N 11. P 1206-1211.

26. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations // Thorax. 2002. Vol. 57, N 4. P 289-304.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»