Комментарий к обновленному методическому письму "Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале"

Изменение

2010 г.

2020 г.

Комментарии

1. Название

Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям

Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале

В названии обновленного документа удалено слово "первичная", поскольку нет разделения реанимационной помощи на первичную и вторичную. Добавлено словосочетание "стабилизация состояния", поскольку большинство детей, особенно недоношенных, не требуют реанимации как таковой, но нуждаются в стабилизации состояния

2. Оценка по шкале Апгар

Следует учитывать, что в современных условиях при проведении оценки дыхания по шкале Апгар на фоне проведения СРАР следует выставлять следующую оценку: при отсутствии дыхания - 0 баллов, при брадипноэ и/или нерегулярном дыхании - 1 балл, при регулярном дыхании - 2 балла

Современные респираторные технологии при определенных условиях предусматривают возможность проведения СРАР новорожденным детям не только на фоне регулярного дыхания, но и при отсутствии видимой на глаз экскурсии грудной клетки, при брадипноэ или при нерегулярном дыхании. В этой связи в обновленном документе уточнена оценка по шкале Апгар, которую следует выставлять в зависимости от респираторного статуса пациента на фоне проведения СРАР. Активное регулярное дыхание даже при наличии дыхательных нарушений (втяжение уступчивых мест грудины, раздувание крыльев носа) следует оценивать по шкале Апгар в 2 балла. Если же дыхательные нарушения сопровождаются нерегулярным дыханием, брадипноэ, в этом случае дыхание по шкале Апгар следует оценивать в 1 балл

3. Легкая асфиксия при рождении

Сумма ≥8 баллов через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4-7 баллов - о легкой и умеренной асфиксии

Оценка 4-7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении (Р21.1). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой

Экспертной группой принято консенсусное решение не рекомендовать выставлять диагноз "легкая асфиксия" или "умеренная асфиксия" при оценке по шкале Апгар 7 баллов к концу 1-й минуты

4. Лечебная гипотермия

Оценка по шкале Апгар ≤5 баллов к концу 10-й минуты у новорожденных с массой тела >1800 г и сроком гестации >35 нед является показанием к рассмотрению вопроса о начале лечебной гипотермии

Добавлена ссылка на Клинические рекомендации "Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей", утвержденные в 2019 г. (http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/02/protokol_ hypothermia_2019.pdf). Поскольку рождение детей в тяжелой или среднетяжелой асфиксии, приводящей к гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) II или III степени может случиться в любом родовспомогательном учреждении, необходимо шире внедрять и распространять технологию лечебной гипотермии, способную снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов у детей, родившихся в асфиксии, осложнившейся ГИЭ II или III степени

5. Вопросы, на основании которых принимается решение о начале реанимации и/или стабилизации состояния новорожденного ребенка

1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

1. Ребенок доношенный?

2. Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

3. Новорожденный дышит и кричит?

4. У ребенка хороший мышечный тонус?

2.1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 3 вопроса:

1. Ребенок доношенный?

2. Новорожденный дышит и кричит?

3. У ребенка хороший мышечный тонус?

При отсутствии показаний для проведения реанимационных мероприятий можно выложить ребенка со сроком гестации ≥34 нед на живот матери для обеспечения контакта "кожа-к-коже"

Если рождается активный ребенок, который кричит, регулярно дышит, с хорошим мышечным тонусом, в соответствии с последними рекомендациями Международного комитета по связям в области реаниматологии (ILCOR) характер околоплодных вод в такой ситуации не будет влиять на тактику ведения новорожденного. Другими словами, характер околоплодных вод сам по себе не является критерием для принятия решения о переносе ребенка на реанимационный столик, если ребенок активный, регулярно дышит, кричит.

В соответствии с обновленным методическим письмом специалист, ответственный за проведение реанимационных мероприятий новорожденному, отвечает на 3 вопроса, оценивает признаки живорождения и принимает решение о начале реанимационных мероприятий. Если предусмотрено распределение ролей при проведении реанимационных мероприятий, то специалист, ответственный за их проведение, может делегировать оценку признаков живорождения второму специалисту, оказывающему помощь. Во всех случаях в родильном зале в отношении новорожденного принимает ответственные решения тот специалист, который проводит реанимационные мероприятия и отвечает за их успех. Распределение ролей и функций при оказании реанимации в родильном зале может быть регламентировано локальными протоколами в соответствии с условиями конкретной медицинской организации

6. Показания к реанимационным мероприятиям в родильном зале

1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

-самостоятельное дыхание;

- сердцебиение (частота сердечных сокращений

- ЧСС);

- пульсация пуповины;

- произвольные движения мышц.

1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным

2.1.4. Реанимационные мероприятия в родильном зале следует оказывать всем новорожденным при наличии показаний, родившимся на сроке гестации ≥22 нед, у которых есть хотя бы один признак живорождения. Реанимационные мероприятияв родильном зале можно оказывать детям без признаков живорождения, которые родились на сроке гестации ≥36 нед без анэнцефалии.

В случае принятия решения о начале реанимационных мероприятий ребенку без признаков живорождения следует проинформировать об этом присутствующих в родильном зале

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи", а также приказом Минздрава России от 13 cентября 2019 г. № 755н "О внесении изменения в Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н “О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи”" уточнены сроки беременности, при которых показаны реанимационные мероприятия новорожденному в случае наступления родов. Невозможно рекомендовать проведение реанимационных мероприятий, если роды наступили на сроке <22 нед, поскольку 22 нед определены ВОЗ как порог жизнеспособности. Жесткие рекомендации оказывать всем реанимационную помощь на сроке беременности <22 нед противоречили бы мировым рекомендациям, здравому смыслу, а также приказам Минздрава России, включая порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология. В то же время невозможно строго не рекомендовать проведение реанимационных мероприятий, если роды наступили на сроке <22 нед, поскольку в вышеуказанных приказах Минздрава России допускается ситуация, при которой такой ребенок считается новорожденным, и на него может быть оформлена справка о рождении если он прожил более 168 ч. Кроме того, возможны ситуации, при которых могут быть ошибочно определены сроки беременности. В этой связи представляется возможным самостоятельно принимать решения о реанимационных мероприятиях в таких случаях. Как правило, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология прерывание беременности (искусственное или самопроизвольное) на сроке <22 нед проводится в гинекологических отделениях медицинской организации и не предусматривает участие неонатолога.

Гестационный возраст ≥36 нед беременности, при котором можно проводить реанимацию при отсутствии признаков живорождения, указан в связи с возможностью проведения впоследствии лечебной гипотермии в случае эффективной реанимации в родзале. Решение о начале реанимационных мероприятий ребенку без признаков живорождения следует принимать индивидуально в зависимости от клинической ситуации и условий конкретного медицинского учреждения, что может быть регламентировано локальными протоколами

7. Окончание реанимационных мероприятий

2.5. Если через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС >100/мин.

После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии

2.1.5. Таким образом, детям, родившимся без признаков живорождения, реанимационные мероприятия следует прекратить при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин от момента начала проведения реанимационных мероприятий в родильном зале, последовательность и объем выполнения которых указано в Приложении

№ 1. Началом проведения реанимационных мероприятий в родильном зале следует считать начало проведения искусственной вентиляции легких через лицевую либо через ларингеальную маску, или через интубационную трубку, или иным способом

В документе 2010 г. в соответствии с ILCOR предусматривалось прекращение реанимационных мероприятий через 10 мин от их начала, поскольку именно эта временнáя граница фигурировала в исследованиях по исходам детей в зависимости от времени прекращения реанимации в родильном зале. Словосочетание "в полном объеме" появилось в тексте российского документа 2010 г. с целью отразить мысль, что прежде, чем реанимацию прекратить, нужно ее выполнить в полном объеме. То есть за 10 мин следует завершить все этапы, включая введение лекарственных средств. К сожалению, в тот период никто из авторов не предполагал возможности разночтения этой фразы: "продолжение реанимационных мероприятий в течение еще 10 мин после того, как выполнен полный объем мероприятий".

Такое двоякое прочтение вошло и в законодательный текст.

В этой связи экспертная группа посчитала необходимым уточнить, что является началом реанимационных мероприятий. Таким образом, отсчет 10 мин следует начинать с момента начала ИВЛ

8. Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

В обновленный документ добавлен раздел в соответствии с порядком оказания помощи по профилю акушерство и гинекология. Проведение процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины подразумевает наличие пульсации пуповины с частотой >100/мин. В этой связи врачу, выполняющему процедуру, следует пальпаторно мониторировать пульсацию и периодически подсчитывать ее частоту за 6 с и умножая на 10. При пульсации <100/мин процедуру следует прекратить. Дыхательные нарушения или отсутствие дыхания у ребенка не являются противопоказанием для выполнения процедуры, поскольку газообмен между ребенком и матерью продолжается при непересеченной и пульсирующей пуповине.

При заполнении карты-вкладыша в соответствующей графе отмечается период выполнения процедуры. Если респираторная терапия (в случае показаний) начата после завершения процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины, старт респираторной терапии следует отмечать в карте-вкладыше в соответствии с фактическим временем ее начала (например, на 60-й, 90-й или 120-й секунде жизни).

В рамках локальных протоколов при необходимости возможны усовершенствования карты-вкладыша, не противоречащие положениям методического письма. Например, путем внесения дополнительных 30-секундных интервалов между минутными для более детального фиксирования показателей в случае начала респираторной терапии позднее, чем на 1-й минуте жизни. Если ребенку проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины >1 мин, можно оценивать его состояние к концу 1-й минуты по шкале Апгар на фоне выполняемой процедуры

9. Поддержание температуры тела

2.1.1. У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса

2.3.1.2. У детей, родившихся на ≤32-й неделе беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок или пленку, в которую помещается ребенок

Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы для расширения показаний к использованию пленки, экспертной группой принято консенсусное решение рекомендовать использование пластиковой пленки/мешка у всех глубоконедоношенных (≤32 нед), учитывая крайне неблагоприятные последствия переохлаждения у таких детей

10. При наличии мекония в околоплодных водах

2.1.3.1. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку

2.3.1.4.1. При наличии мекония в околоплодных водах у ребенка, имеющего показания к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), следует начать ИВЛ маской. Решение о проведении санации дыхательных путей при наличии мекония в околоплодных водах принимается специалистом, оказывающим помощь новорожденному в родильном зале индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Интубация трахеи и санация с помощью мекониального аспиратора показана при подозрении на обструкцию трахеи меконием (отсутствует экскурсия грудной клетки при проведении масочной ИВЛ) [1]. Рутинная интубация и санация трахеи у новорожденных при отсутствии дыхания, сниженном мышечном тонусе не рекомендуется (B2)

Изменено в соответствии с исследованиями, продемонстрировавшими отсутствие эффективности рутинной интубации и санации трахеи

11. Мониторинг ЧСС и SpO2

Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных, в родильном зале необходимо использовать пульсоксиметрию

2.3.1.6. В случае неэффективности тактильной стимуляции, отсутствии регулярного дыхания и/ или при ЧСС <100/мин следует подключить пульсоксиметр. Возможно использование ЭКГ у доношенных и недоношенных в родильном зале, что позволяет быстрее и точнее, чем пульсоксиметрия, получить информацию о сердечном ритме новорожденного в первые 2 мин жизни (В2) [1, 2]. Использование ЭКГ не исключает и не заменяет пульсоксиметрию, так как мониторинг сатурации является неотъемлемой частью проведения ре спираторной терапии

Пульсоксиметрию рекомендуется использовать во всех случаях, когда предполагается возможность проведения респираторной терапии. Кроме того, указана возможность использования полифункционального монитора в родильном зале для оценки сердечного ритма с помощью ЭКГ

12. Придание положения

2.1.2. Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине

2.3.1.3. Следует придать ребенку положение на спине головой к специалисту, оказывающему помощь. Допускается придание положения на боку в случае стабилизации глубоконедоношенных новорожденных

13. Искусственная вентиляция легких

2.2. Немедленная интубация трахеи показана:

- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах, с угнетенным самостоятельным дыханием или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;

- детям, родившимся ранее 27 нед беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску

2.3.2. Немедленная интубация трахеи показана при подозрении на диафрагмальную грыжу. В остальных случаях реанимации новорожденных ИВЛ можно начинать через лицевую маску. Решение об интубации при необходимости может быть принято на любом этапе проведения реанимации

Расширена возможность проведения ИВЛ через маску. В то же время предусмотрена возможность интубации трахеи и ИВЛ через интубационную трубку на любом этапе реанимации и/или стабилизации в зависимости от клинической ситуации, все варианты которой невозможно регламентировать. Выраженные дыхательные нарушения, низкий уровень сатурации при высокой фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси и проч. могут являться показанием к интубации на усмотрение врача, который несет ответственность за проводимые мероприятия

14. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

2.2.4.2. Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС >100/ мин. Через 30 с после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. При проведении реанимационных мероприятий ЧСС подсчитывается за 6 с. Затем результат подсчета за 6 с умножают на 10 и получают значение ЧСС за 1 мин, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях

Основным критерием эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС в динамике. На фоне ИВЛ, проводимой маской, следует ориентироваться на тенденцию ЧСС, а не только на абсолютные значения ЧСС

Современная концепция реанимации и стабилизации состояния новорожденных в родильном зале предусматривает непрерывный мониторинг основных витальных функций, включая ЧСС. Это дает возможность принимать решение о переходе на следующий уровень мероприятий вне строгой зависимости от 30-секундного интервала. Это положение не означает отмену 30-секундного интервала как временного маркера эффективности проводимых мероприятий, но дает возможность оказывать помощь новорожденному индивидуализировано, ориентируясь на тенденцию показателей, а не только на абсолютные показатели к определенному моменту времени

15. Использование кислорода

2.2.6. У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. У детей, родившихся после 28-й недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода

У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности, респираторную терапию следует начинать с FiO2 0,3. У детей, родившихся на 28-31-й неделе беременности, ИВЛ следует начинать с FiO2 0,21-0,3. У детей, родившихся на ≥32-й неделе беременности, ИВЛ следует начинать с FiO2 0,21 [14] (B2). Далее, с конца 1-й минуты жизни, рекомендуется ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. табл. 3) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода

В обновленный документ вошли рекомендации, указанные в обновленном европейском протоколе ведения детей с РДС (2019 г.)

16. Непрямой массаж сердца

2.3. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины

2.3.3. По возможности предпочтение следует отдавать первому способу [1].

Одновременно с началом непрямого массажа целесообразно выполнить катетеризацию вены пуповины. Если предполагается проведение лечебной гипотермии, следует отключить обогрев реанимационного стола

Уточнен наиболее предпочтительный способ непрямого массажа сердца, в случае, если реанимационные мероприятия оказывают несколько специалистов. Если же специалист по каким-либо причинам один, вынуждено может быть использован второй способ

17. Лекарственная терапия

2.4.3. Гидрокарбонат натрия

Исключен из перечня лекарственных средств, используемых в родильном зале

18. Альтернативные методы респираторной терапии недоношенных новорожденных в родильном зале

Обозначена возможность использования ИВЛ, СРАР, однократно выполненного маневра продленного вдоха

Обозначена возможность использования различных известных методик респираторной терапии, направленных на формирование функциональной остаточной емкости легких и на снижение ИВЛ-ассоциированного повреждения легких у недоношенных новорожденных при утверждении методики в локальном протоколе

19. Особенности реанимации и стабилизации состояния новорожденных Добавлен раздел в обновленный документ

Добавлен раздел в обновленный документ

20. Методология

На основании данных методических рекомендаций возможна разработка локальных протоколов с учетом условий конкретных медицинских организаций

Ионов О.В., кандидат медицинских наук, председатель Российского общества неонатологов, координатор рабочей группы по пересмотру методического письма "Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале"


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»