Комментарий к обновленному методическому письму "Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале"
Изменение | 2010 г. | 2020 г. | Комментарии |
1. Название | Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям | Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале | В названии обновленного документа удалено слово "первичная", поскольку нет разделения реанимационной помощи на первичную и вторичную. Добавлено словосочетание "стабилизация состояния", поскольку большинство детей, особенно недоношенных, не требуют реанимации как таковой, но нуждаются в стабилизации состояния |
2. Оценка по шкале Апгар | | Следует учитывать, что в современных условиях при проведении оценки дыхания по шкале Апгар на фоне проведения СРАР следует выставлять следующую оценку: при отсутствии дыхания - 0 баллов, при брадипноэ и/или нерегулярном дыхании - 1 балл, при регулярном дыхании - 2 балла | Современные респираторные технологии при определенных условиях предусматривают возможность проведения СРАР новорожденным детям не только на фоне регулярного дыхания, но и при отсутствии видимой на глаз экскурсии грудной клетки, при брадипноэ или при нерегулярном дыхании. В этой связи в обновленном документе уточнена оценка по шкале Апгар, которую следует выставлять в зависимости от респираторного статуса пациента на фоне проведения СРАР. Активное регулярное дыхание даже при наличии дыхательных нарушений (втяжение уступчивых мест грудины, раздувание крыльев носа) следует оценивать по шкале Апгар в 2 балла. Если же дыхательные нарушения сопровождаются нерегулярным дыханием, брадипноэ, в этом случае дыхание по шкале Апгар следует оценивать в 1 балл |
3. Легкая асфиксия при рождении | Сумма ≥8 баллов через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4-7 баллов - о легкой и умеренной асфиксии | Оценка 4-7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении (Р21.1). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой | Экспертной группой принято консенсусное решение не рекомендовать выставлять диагноз "легкая асфиксия" или "умеренная асфиксия" при оценке по шкале Апгар 7 баллов к концу 1-й минуты |
4. Лечебная гипотермия | | Оценка по шкале Апгар ≤5 баллов к концу 10-й минуты у новорожденных с массой тела >1800 г и сроком гестации >35 нед является показанием к рассмотрению вопроса о начале лечебной гипотермии | Добавлена ссылка на Клинические рекомендации "Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей", утвержденные в 2019 г. (http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/02/protokol_ hypothermia_2019.pdf). Поскольку рождение детей в тяжелой или среднетяжелой асфиксии, приводящей к гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) II или III степени может случиться в любом родовспомогательном учреждении, необходимо шире внедрять и распространять технологию лечебной гипотермии, способную снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов у детей, родившихся в асфиксии, осложнившейся ГИЭ II или III степени |
5. Вопросы, на основании которых принимается решение о начале реанимации и/или стабилизации состояния новорожденного ребенка | 1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса: 1. Ребенок доношенный? 2. Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют? 3. Новорожденный дышит и кричит? 4. У ребенка хороший мышечный тонус? | 2.1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 3 вопроса: 1. Ребенок доношенный? 2. Новорожденный дышит и кричит? 3. У ребенка хороший мышечный тонус? При отсутствии показаний для проведения реанимационных мероприятий можно выложить ребенка со сроком гестации ≥34 нед на живот матери для обеспечения контакта "кожа-к-коже" | Если рождается активный ребенок, который кричит, регулярно дышит, с хорошим мышечным тонусом, в соответствии с последними рекомендациями Международного комитета по связям в области реаниматологии (ILCOR) характер околоплодных вод в такой ситуации не будет влиять на тактику ведения новорожденного. Другими словами, характер околоплодных вод сам по себе не является критерием для принятия решения о переносе ребенка на реанимационный столик, если ребенок активный, регулярно дышит, кричит. В соответствии с обновленным методическим письмом специалист, ответственный за проведение реанимационных мероприятий новорожденному, отвечает на 3 вопроса, оценивает признаки живорождения и принимает решение о начале реанимационных мероприятий. Если предусмотрено распределение ролей при проведении реанимационных мероприятий, то специалист, ответственный за их проведение, может делегировать оценку признаков живорождения второму специалисту, оказывающему помощь. Во всех случаях в родильном зале в отношении новорожденного принимает ответственные решения тот специалист, который проводит реанимационные мероприятия и отвечает за их успех. Распределение ролей и функций при оказании реанимации в родильном зале может быть регламентировано локальными протоколами в соответствии с условиями конкретной медицинской организации |
6. Показания к реанимационным мероприятиям в родильном зале | 1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения: -самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений - ЧСС); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц. 1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным | 2.1.4. Реанимационные мероприятия в родильном зале следует оказывать всем новорожденным при наличии показаний, родившимся на сроке гестации ≥22 нед, у которых есть хотя бы один признак живорождения. Реанимационные мероприятияв родильном зале можно оказывать детям без признаков живорождения, которые родились на сроке гестации ≥36 нед без анэнцефалии. В случае принятия решения о начале реанимационных мероприятий ребенку без признаков живорождения следует проинформировать об этом присутствующих в родильном зале | В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи", а также приказом Минздрава России от 13 cентября 2019 г. № 755н "О внесении изменения в Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н “О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи”" уточнены сроки беременности, при которых показаны реанимационные мероприятия новорожденному в случае наступления родов. Невозможно рекомендовать проведение реанимационных мероприятий, если роды наступили на сроке <22 нед, поскольку 22 нед определены ВОЗ как порог жизнеспособности. Жесткие рекомендации оказывать всем реанимационную помощь на сроке беременности <22 нед противоречили бы мировым рекомендациям, здравому смыслу, а также приказам Минздрава России, включая порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология. В то же время невозможно строго не рекомендовать проведение реанимационных мероприятий, если роды наступили на сроке <22 нед, поскольку в вышеуказанных приказах Минздрава России допускается ситуация, при которой такой ребенок считается новорожденным, и на него может быть оформлена справка о рождении если он прожил более 168 ч. Кроме того, возможны ситуации, при которых могут быть ошибочно определены сроки беременности. В этой связи представляется возможным самостоятельно принимать решения о реанимационных мероприятиях в таких случаях. Как правило, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология прерывание беременности (искусственное или самопроизвольное) на сроке <22 нед проводится в гинекологических отделениях медицинской организации и не предусматривает участие неонатолога. Гестационный возраст ≥36 нед беременности, при котором можно проводить реанимацию при отсутствии признаков живорождения, указан в связи с возможностью проведения впоследствии лечебной гипотермии в случае эффективной реанимации в родзале. Решение о начале реанимационных мероприятий ребенку без признаков живорождения следует принимать индивидуально в зависимости от клинической ситуации и условий конкретного медицинского учреждения, что может быть регламентировано локальными протоколами |
7. Окончание реанимационных мероприятий | 2.5. Если через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС >100/мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии | 2.1.5. Таким образом, детям, родившимся без признаков живорождения, реанимационные мероприятия следует прекратить при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин от момента начала проведения реанимационных мероприятий в родильном зале, последовательность и объем выполнения которых указано в Приложении № 1. Началом проведения реанимационных мероприятий в родильном зале следует считать начало проведения искусственной вентиляции легких через лицевую либо через ларингеальную маску, или через интубационную трубку, или иным способом | В документе 2010 г. в соответствии с ILCOR предусматривалось прекращение реанимационных мероприятий через 10 мин от их начала, поскольку именно эта временнáя граница фигурировала в исследованиях по исходам детей в зависимости от времени прекращения реанимации в родильном зале. Словосочетание "в полном объеме" появилось в тексте российского документа 2010 г. с целью отразить мысль, что прежде, чем реанимацию прекратить, нужно ее выполнить в полном объеме. То есть за 10 мин следует завершить все этапы, включая введение лекарственных средств. К сожалению, в тот период никто из авторов не предполагал возможности разночтения этой фразы: "продолжение реанимационных мероприятий в течение еще 10 мин после того, как выполнен полный объем мероприятий". Такое двоякое прочтение вошло и в законодательный текст. В этой связи экспертная группа посчитала необходимым уточнить, что является началом реанимационных мероприятий. Таким образом, отсчет 10 мин следует начинать с момента начала ИВЛ |
8. Отсроченное пережатие и пересечение пуповины | | | В обновленный документ добавлен раздел в соответствии с порядком оказания помощи по профилю акушерство и гинекология. Проведение процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины подразумевает наличие пульсации пуповины с частотой >100/мин. В этой связи врачу, выполняющему процедуру, следует пальпаторно мониторировать пульсацию и периодически подсчитывать ее частоту за 6 с и умножая на 10. При пульсации <100/мин процедуру следует прекратить. Дыхательные нарушения или отсутствие дыхания у ребенка не являются противопоказанием для выполнения процедуры, поскольку газообмен между ребенком и матерью продолжается при непересеченной и пульсирующей пуповине. При заполнении карты-вкладыша в соответствующей графе отмечается период выполнения процедуры. Если респираторная терапия (в случае показаний) начата после завершения процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины, старт респираторной терапии следует отмечать в карте-вкладыше в соответствии с фактическим временем ее начала (например, на 60-й, 90-й или 120-й секунде жизни). В рамках локальных протоколов при необходимости возможны усовершенствования карты-вкладыша, не противоречащие положениям методического письма. Например, путем внесения дополнительных 30-секундных интервалов между минутными для более детального фиксирования показателей в случае начала респираторной терапии позднее, чем на 1-й минуте жизни. Если ребенку проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины >1 мин, можно оценивать его состояние к концу 1-й минуты по шкале Апгар на фоне выполняемой процедуры |
9. Поддержание температуры тела | 2.1.1. У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса | 2.3.1.2. У детей, родившихся на ≤32-й неделе беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок или пленку, в которую помещается ребенок | Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы для расширения показаний к использованию пленки, экспертной группой принято консенсусное решение рекомендовать использование пластиковой пленки/мешка у всех глубоконедоношенных (≤32 нед), учитывая крайне неблагоприятные последствия переохлаждения у таких детей |
10. При наличии мекония в околоплодных водах | 2.1.3.1. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку | 2.3.1.4.1. При наличии мекония в околоплодных водах у ребенка, имеющего показания к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), следует начать ИВЛ маской. Решение о проведении санации дыхательных путей при наличии мекония в околоплодных водах принимается специалистом, оказывающим помощь новорожденному в родильном зале индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Интубация трахеи и санация с помощью мекониального аспиратора показана при подозрении на обструкцию трахеи меконием (отсутствует экскурсия грудной клетки при проведении масочной ИВЛ) [1]. Рутинная интубация и санация трахеи у новорожденных при отсутствии дыхания, сниженном мышечном тонусе не рекомендуется (B2) | Изменено в соответствии с исследованиями, продемонстрировавшими отсутствие эффективности рутинной интубации и санации трахеи |
11. Мониторинг ЧСС и SpO2 | Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных, в родильном зале необходимо использовать пульсоксиметрию | 2.3.1.6. В случае неэффективности тактильной стимуляции, отсутствии регулярного дыхания и/ или при ЧСС <100/мин следует подключить пульсоксиметр. Возможно использование ЭКГ у доношенных и недоношенных в родильном зале, что позволяет быстрее и точнее, чем пульсоксиметрия, получить информацию о сердечном ритме новорожденного в первые 2 мин жизни (В2) [1, 2]. Использование ЭКГ не исключает и не заменяет пульсоксиметрию, так как мониторинг сатурации является неотъемлемой частью проведения ре спираторной терапии | Пульсоксиметрию рекомендуется использовать во всех случаях, когда предполагается возможность проведения респираторной терапии. Кроме того, указана возможность использования полифункционального монитора в родильном зале для оценки сердечного ритма с помощью ЭКГ |
12. Придание положения | 2.1.2. Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине | 2.3.1.3. Следует придать ребенку положение на спине головой к специалисту, оказывающему помощь. Допускается придание положения на боку в случае стабилизации глубоконедоношенных новорожденных | |
13. Искусственная вентиляция легких | 2.2. Немедленная интубация трахеи показана: - детям c подозрением на диафрагмальную грыжу; - детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах, с угнетенным самостоятельным дыханием или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом; - детям, родившимся ранее 27 нед беременности, с целью профилактического введения сурфактанта. В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску | 2.3.2. Немедленная интубация трахеи показана при подозрении на диафрагмальную грыжу. В остальных случаях реанимации новорожденных ИВЛ можно начинать через лицевую маску. Решение об интубации при необходимости может быть принято на любом этапе проведения реанимации | Расширена возможность проведения ИВЛ через маску. В то же время предусмотрена возможность интубации трахеи и ИВЛ через интубационную трубку на любом этапе реанимации и/или стабилизации в зависимости от клинической ситуации, все варианты которой невозможно регламентировать. Выраженные дыхательные нарушения, низкий уровень сатурации при высокой фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси и проч. могут являться показанием к интубации на усмотрение врача, который несет ответственность за проводимые мероприятия |
14. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску | 2.2.4.2. Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС >100/ мин. Через 30 с после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. При проведении реанимационных мероприятий ЧСС подсчитывается за 6 с. Затем результат подсчета за 6 с умножают на 10 и получают значение ЧСС за 1 мин, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях | Основным критерием эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС в динамике. На фоне ИВЛ, проводимой маской, следует ориентироваться на тенденцию ЧСС, а не только на абсолютные значения ЧСС | Современная концепция реанимации и стабилизации состояния новорожденных в родильном зале предусматривает непрерывный мониторинг основных витальных функций, включая ЧСС. Это дает возможность принимать решение о переходе на следующий уровень мероприятий вне строгой зависимости от 30-секундного интервала. Это положение не означает отмену 30-секундного интервала как временного маркера эффективности проводимых мероприятий, но дает возможность оказывать помощь новорожденному индивидуализировано, ориентируясь на тенденцию показателей, а не только на абсолютные показатели к определенному моменту времени |
15. Использование кислорода | 2.2.6. У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. У детей, родившихся после 28-й недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода | У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности, респираторную терапию следует начинать с FiO2 0,3. У детей, родившихся на 28-31-й неделе беременности, ИВЛ следует начинать с FiO2 0,21-0,3. У детей, родившихся на ≥32-й неделе беременности, ИВЛ следует начинать с FiO2 0,21 [14] (B2). Далее, с конца 1-й минуты жизни, рекомендуется ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. табл. 3) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода | В обновленный документ вошли рекомендации, указанные в обновленном европейском протоколе ведения детей с РДС (2019 г.) |
16. Непрямой массаж сердца | 2.3. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами: 1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины; 2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины | 2.3.3. По возможности предпочтение следует отдавать первому способу [1]. Одновременно с началом непрямого массажа целесообразно выполнить катетеризацию вены пуповины. Если предполагается проведение лечебной гипотермии, следует отключить обогрев реанимационного стола | Уточнен наиболее предпочтительный способ непрямого массажа сердца, в случае, если реанимационные мероприятия оказывают несколько специалистов. Если же специалист по каким-либо причинам один, вынуждено может быть использован второй способ |
17. Лекарственная терапия | 2.4.3. Гидрокарбонат натрия | Исключен из перечня лекарственных средств, используемых в родильном зале | |
18. Альтернативные методы респираторной терапии недоношенных новорожденных в родильном зале | Обозначена возможность использования ИВЛ, СРАР, однократно выполненного маневра продленного вдоха | Обозначена возможность использования различных известных методик респираторной терапии, направленных на формирование функциональной остаточной емкости легких и на снижение ИВЛ-ассоциированного повреждения легких у недоношенных новорожденных при утверждении методики в локальном протоколе | |
19. Особенности реанимации и стабилизации состояния новорожденных Добавлен раздел в обновленный документ | | Добавлен раздел в обновленный документ | |
20. Методология | | На основании данных методических рекомендаций возможна разработка локальных протоколов с учетом условий конкретных медицинских организаций | |
Ионов О.В., кандидат медицинских наук, председатель Российского общества неонатологов, координатор рабочей группы по пересмотру методического письма "Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале"