Орофарингеальное введение молозива - данные опроса и теоретические перспективы

• Павлова Светлана Евгеньевна
• Софронова Людмила Николаевна

Резюме

Цель исследования - выявить частоту практического использования, разнообразие методик раннего орофарингеального введения молозива (РОВМ), предлагаемых неонатологами и реаниматологами в медицинских учреждениях 18 городов РФ, степень информированности о важности РОВМ для новорожденных и матерей.

Материал и методы. Проведен опрос 200 врачей по разработанной карте наблюдения в 18 городах РФ. Карта составлена по разделам: город проживания, место работы, стаж работы в неонатологии, применение методики РОВМ с вариантом ответа "да, нет". При положительном ответе оценивались детали технологии: используемая емкость, время первого введения молозива, объем введенного молозива, конкретная методика.

Результаты. Частота использования РОВМ у недоношенных и больных новорожденных в родильном зале составила 86%. Выявлены разнообразные методики. Большинство докторов сцеживают молозиво в шприц, в мензурку, другие емкости и вводят непосредственно в полость рта новорожденного. Часть врачей помещают молозиво на ватном диске за щечку ребенка или смазывают губы малыша так, что молозиво при этом попадает в ротовую полость. Предпочтительной методикой является сцеживание в шприц. В среднем ребенок получает до 0,5 мл молозива.

Заключение. Полученные данные опроса указывают на высокую частоту использования раннего орофарингеального введения молозива недоношенным и больным новорожденным в городах РФ. Это отражает достаточное знание, понимание врачами - неонатологами и реаниматологами важности введения молозива новорожденным, начиная непосредственно после рождения в родильном зале при стабилизации их состояния. Отсутствие единой оптимальной методики требует стандартизации проведения РОВМ.

Ключевые слова:опрос неонатологов и реаниматологов, молозиво, раннее орофарингеальное введение молозива, недоношенные и больные новорожденные

По современным данным, раннее орофарингеальное введение молозива (РОВМ) способствует большей частоте и длительности грудного вскармливания [1], особенно в группе детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [2]. Вскармливание недоношенных и больных новорожденных грудным молоком в последние годы рассматривается как наиважнейшая терапевтическая задача неонатальной нутрициологии [3, 4]. Однако по доступным в литературе данным, частота естественного вскармливания до 12 мес у детей с низкой массой при рождении и нарушенной адаптацией составляет около 20-23% [13]. Недавние многочисленные исследования доказывают протективное влияние грудного молока на ряд заболеваний недоношенных детей [5-8]. Кроме того, результаты научных работ последнего десятилетия позволили узнать о положительном влиянии метагенома молозива и грудного молока на формирование оральной микробиоты новорожденных и ее роли в становлении иммунных функций [9-12].

В конце беременности молочные железы женщины секретируют молозиво примерно 30 мл/сут [10]. При сравнении состава амниотической жидкости и молозива выявлен одинаковый профиль факторов роста (EGF, IGF1, TGF-β) и антиинфекционных компонентов [7]. Таким образом, потребление молозива в первые дни жизни - не только эволюционно закрепленное персонализированное питание, но и физиологический переходный этап от заглатывания амниотической жидкости к последующему питанию зрелым молоком. Амниотическая жидкость и молозиво - две иммунопротективных жидкости, которые вступают в тесный контакт с орофарингеальной областью плода и новорожденного. При доношенной беременности плод непрерывно получает защитные факторы до 40-й недели, и после рождения здоровый ребенок продолжит получать орофарингеально биофакторы при каждом кормлении. Такой естественной физиологической иммунопротекции лишен недоношенный и больной ребенок. РОВМ сразу после рождения может служить имитацией воздействия эффектов амниотической жидкости у недоношенных детей во внеутробной жизни.

Защитные компоненты и факторы роста молозива являются высокомолекулярными соединениями. Для парацеллюлярного транспорта их из крови матери в молозиво сразу после рождения открываются плотные соединения клеток эпителия молочных протоков грудных желез [14, 15].

Схожий механизм открытия плотных соединений клеток эпителия существует и в слизистой желудочно-кишечного тракта новорожденного, что дает возможность высокомолекулярным иммунным факторам молозива прямо проникать в кровоток ребенка [15].

Эти приоткрытые соединения будут смыкаться постепенно после первых дней жизни ребенка и окончательно закроются к началу II фазы лактогенеза, также известной как milk coming in [14, 16]. Ряд исследований продемонстрировал возможность отсроченного закрытия этих соединений именно после преждевременных родов [14, 16-18].

В целом молозиво имеет более высокие концентрации защитных и иммуномодулирующих биоактивных компонентов по сравнению со зрелым молоком [18-21] и может быть идеальным "первым иммуностимулятором" начиная с родильного зала [8].

Созрела необходимость в поиске безопасных и эффективных методик введения молозива с рождения в качестве как потенциальной иммунной терапии, так и защиты слизистой желудочно-кишечного тракта новорожденных [22, 23]. Помещение небольшого количества молозива непосредственно на слизистую оболочку щек недоношенных детей в ранний неонатальный период снижает риск развития инфекции и некротизирующего энтероколита (НЭК), а также улучшает показатели выживаемости и отдаленные исходы. [24]. Механизм такого явления - стимулирующий эффект цитокинов при их взаимодействии с орофарингеальной лимфоидной тканевой системой. Помимо цитокинов, по данным метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, орофарингеально введенное молозиво также увеличивает у ребенка концентрацию секреторного IgA (IgAs) и лактоферрина [25].

Среди других положительных эффектов РОВМ недоношенным детям отмечено сокращение длительности госпитализации, улучшение весовых прибавок [25, 26], сокращение времени достижения полного объема энтерального питания [27]. Имеются данные о положительных трендах и для кормящих матерей, технология орофарингеального введения молозива способствует поддержке грудного вскармливания в дальнейшем [1, 2, 28]. Опыт использования РОВМ показал безопасность и простоту в применении; это недорогая методика, которая хорошо переносится даже самыми маленькими и больными младенцами [11, 29]. В отечественной литературе нет данных о частоте и разнообразии используемых методик РОВМ в клинической практике. Этот факт и определил цель настоящего исследования.

Цель работы заключалась в выявлении частоты практического применения, разнообразия методик, степени информированности врачей о важности раннего орофарингеального введения молозива для новорожденных и матерей в медицинских учреждениях разных городов РФ.

Материал и методы

Проведен опрос 200 врачей - неонатологов и реаниматологов по разработанной карте наблюдения. Анкета-опросник составлена по разделам: город проживания, место работы, стаж работы в неонатологии, применение методики РОВМ с вариантом ответа "да, нет". При положительном ответе оценивали детали раннего орофарингеального введения молозива, включающие емкость для сцеживания, время первого введения молозива, объем введенного молозива, конкретная методика. Дополнительно уточнялся источник получения информации о данной процедуре.

Результаты

Опрос проведен в 18 городах РФ. Конкретные места работы опрошенных врачей распределились следующим образом: 140 врачей работают в родильных домах, 48 - в перинатальных центрах, 4 доктора из всех респондентов работают в детских республиканских больницах, 6 - в детских областных, 2 врача - в центральных районных больницах (рис. 1).

Рис. 1. Распределение врачей по месту работы в учреждениях родовспоможения и детских больницах

РД - родильный дом; ПЦ - перинатальный центр; ОДБ - областная детская больница; РДБ - районная детская больница; ЦРБ - центральная районная больница.

По стажу работы в неонатологии отмечена большая вариабельность - от 1 года до 40 лет. Средний стаж работы опрошенных составляет 16,5 года.

Положительный результат о знании и понимании важности методики РОВМ в родильном зале для недоношенных и больных новорожденных был получен у 172 (86%) докторов.

Из этих врачей 68% проводят сцеживание молозива в шприц, 11% - в мензурку, 9% сцеживают молозиво на ватный диск, 12% используют разные емкости (рис. 2).

Рис. 2. Распределение частоты используемых емкостей для сцеживания молозива

Время первого введения молозива новорожденному отмечено с 1-й минуты жизни до 2-3 ч в зависимости от гестационного возраста и состояния ребенка при рождении (среднее время начала введения составило 5-10 мин после рождения).

Количество сцеженного молока, которое вводили новорожденному, варьировало от 0,1 до 3,0 мл.

По практическому применению отмечены следующие методики введения молозива: 71% докторов впрыскивают молозиво непосредственно в полость рта, по 13% вводят молозиво за щечку ребенка или смазывают губы малыша так, что молозиво при этом попадает в ротовую полость, 3% врачей применяют разные вышеописанные методики орофарингеального введения молозива (рис. 3).

Рис. 3. Распределение методик введения молозива

Введение молозива ребенку первый раз в 62% случаев проводит врач-неонатолог, в 25% медицинская сестра или акушерка, в 5% в процесс вовлечена мама, которая самостоятельно сцеживает молозиво, в 8% в зависимости от конкретной ситуации методику РОВМ выполняет врач-неонатолог или средний медицинский персонал (рис. 4).

Рис. 4. Распределение медицинского персонала, осуществляющего введение молозива первый раз после рождения

При ответе на дополнительный вопрос, касающийся данных об источниках информации по методике РОВМ, 68% врачей затруднились назвать источник информации, 17% получили информацию на кафедрах последипломного образования во время обучения на циклах повышения квалификации, 15% докторов - на конференциях и из медицинских статей (рис. 5).

Рис. 5. Данные об источниках информации по методике раннего орофарингеального введения молозива

Обсуждение

По данным литературы, орофарингеально введенное молозиво взаимодействует с OFALT- и GALT-системами ребенка и обеспечивает защиту от инфекции [14]. Цитокины, абсорбируясь системой лимфоидной ткани, взаимодействуют с лимфоидными клетками и обеспечивают системный иммуностимулирующий эффект [30]. Также могут абсорбироваться секреторный IgA (IgAs) и лактоферрин. Эти антимикробные факторы экскретируются со слюной, мочой и стулом детей на грудном молоке, что предполагает их противоинфекционное влияние [21]. Олигосахариды молозива могут обеспечивать местную барьерную защиту, основанную на их способности ингибировать адгезию патогенов поверхностными рецепторами эпителиальных клеток [31, 41].

Важно, что молозиво собственной матери при РОВМ позитивно модулирует воспалительный ответ у недоношенного ребенка [2, 32-34]. В группе детей с ЭНМТ, получивших молозиво орофарингеально, была увеличена эндогенная продукция IgAs, лактоферрина (на 8-й день в слюне и на 8-15-й день в моче) по сравнению с контрольной. У первых отмечено снижение частоты сепсиса (клинический сепсис 50 vs 92%, доказанный сепсис 46 vs 58%), укорочение антибактериальной терапии в днях (5,0 vs 9,5) [21]. Подобные результаты получены в отечественном исследовании при применении технологии РОВМ: концентрация IgAs в меконии достоверно превышала аналогичные показатели группы сравнения [28].

Данные литературного обзора 2019 г. [35] указывают на самый высокий уровень биоактивных факторов (антиоксидантов, факторов роста, адипокинов, цитокинов) в молозиве и на уменьшение их содержания при дальнейшей лактации.

В молозиве матерей при преждевременных родах по сравнению с молозивом при срочных родах обнаружены более высокие концентрации многих защитных компонентов. Данные известны с конца прошлого столетия [36, 37] и согласуются с результатами недавних научных работ [17, 20, 38, 39]. Концентрация IgAs в молозиве от матерей доношенных и недоношенных детей представлена в таблице [20].

Концентрация IgAs (мг/дл) в молозиве и переходном молоке от матерей доношенных и недоношенных детей

Молозиво женщины, родившей преждевременно, имеет более высокое содержание белка, цитокинов IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли α, секреторных иммуноглобулинов, цинка и меди [20, 39, 40].

Проведенный опрос выявил использование самых разнообразных емкостей для сбора молозива. Целесообразно рекомендовать в качестве образца систему сбора молозива Primo-Lacto (рис. 6) [42].

Рис. 6. Система сбора молозива Primo-Lacto [42]

Primo-Lacto позволяет собирать молозиво по замкнутой системе в необходимом количестве и исключить возможность его контаминации при переносе в другую емкость.

Как показал опрос, при широком распространении РОВМ не существует единой оптимальной методики. При стандартизации РОВМ требуется более точное определение времени начала сцеживания, так как показано, что инициирование экспрессии молозива в течение 1 ч после родов приводит к увеличению объема грудного молока у матерей и сокращению времени до наступления II стадии лактогенеза даже при рождении детей с ЭНМТ. Известно, что при рождении детей ранее 35-й и особенно 28-й недели беременности имеется задержка наступления II стадии лактогенеза [16]. Следует поощрять матерей и оказывать им поддержку в сцеживании молозива как можно раньше после родов, предпочтительно в течение 1-го часа. Эффективность воздействия на заболеваемость, смертность и отдаленное развитие детей с ОНМТ более значительна при введении молозива в первые 12 ч жизни [32].

Необходимо также определить частоту введения молозива в последующие часы жизни детей, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Анализ становления оральной микробиоты показал, что при условии введения молозива с рождения каждые 2 ч в течение 46 ч паттерны колонизации оральной полости отличались к 48-му часу, но значительного различия у всех детей они достигли к 96-му часу жизни. В группе детей, получавших молозиво, выявлена преимущественно нормальная флора - Pianococcaceae. В контрольной группе доминировала условно-патогенная флора - Moraxeiiaceae, Staphyiococ-caceae [11, 12]. У детей <32 нед гестации лечение РОВМ модифицирует оральный таксон со снижением изобилия Streptococcus к 30-му дню жизни [26]. Также крайне важно, что данная технология положительно воспринималась матерями и служила психологической поддержкой при преждевременных родах, что в дальнейшем способствовало более длительному грудному вскармливанию [28].

Следующее решение для дальнейшего продвижения практики РОВМ - это необходимость включения в реанимационный лист родильного зала дополнительной строки о введенном количестве молозива и методике с подписью сотрудника, проводившего процедуру. Так сформируется контент специального протокола по РОВМ, который также необходимо обсудить с медицинской общественностью путем опроса для приближения к практической работе в разных условиях. Данный протокол поможет проводить обучение среднего медицинского персонала технике сцеживания и методике введения молозива. Целесообразно ввести его в учебные программы кафедр последипломного образования.

В дальнейшем при стандартизированном подходе к РОВМ в различных учреждениях родовспоможения можно будет провести исследование с достаточным размером выборки и хорошим уровнем доказательности, чтобы получить реальные результаты о влиянии РОВМ на увеличение частоты и длительности грудного вскармливания у матерей недоношенных и больных детей, получивших лечение в ОРИТ.

Заключение

Наше исследование показало достаточное знание, понимание важности проведения РОВМ недоношенным и больным новорожденным в медицинских учреждениях городов РФ врачами разных поколений. Предпочтительной методикой являлось сцеживание молозива в шприц. Наиболее частый объем введенного молозива ребенку составил 0,1-0,5 мл независимо от массы тела ребенка. Учитывая, что преимущественно введением молозива новорожденному в родильном зале занимаются врачи-неонатологи, можно говорить об их твердом убеждении в том, что уникальные иммунные свойства молозива - "иммунного сока" имеют особую значимость для младенцев с перинатальной патологией. Однако большое разнообразие методов применения и отсутствие унифицированного подхода требуют дальнейшей отработки точности проведения процедуры. Также необходимо отражение ее проведения в соответствующей документации.

Литература

1. Snyder R., Herdt A., Mejias-Cepeda N. et al. Early provision of oropharyngeal colostrum leads to sustained breast milk feedings in preterm infants // Pediatr. Neonatol. 2017. Vol. 58, N 6. P. 534-540.

2. Seigel J.K., Smith P.B., Ashley P.L. et al. Early administration of oropharyngeal colostrum to extremely low birth weight infants // Breastfeed Med. 2013. Vol. 8, N 6. P 491-495.

3. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации / ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России. Москва : б. и., 2019. 112 с.

4. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Володин Н.Н. и др. Организация грудного вскармливания в отделениях реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей: дискуссионные вопросы // Педиатрическая фармакология. 2019. Т. 16. № 3. С. 152-158.

5. Cleminson J.S., Zalewski S.P., Embleton N.D. Nutrition in the preterm infant: what’s new? // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2016. Vol. 19, N 3. P. 220-225.

6. Breastfeeding and use of human milk / American Academy of Pediatrics (AAP)// Pediatrics. 2012; Vol. 129, N 3. P e827-e841.

7. Garofalo N.A., Caplan M.S. Oropharyngeal mother’s milk: state of the science and influence on necrotizing enterocolitis // Clin. Perinatol. 2019. Vol. 46, N 1. P 77-88. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clp.2018.09.005

8. Rodriguez N.A., Caplan M.S. Oropharyngeal administration of mother’s milk to prevent necrotizing enterocolitis in extremely low-birth-weight infants: theoretical perspectives // J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2015. Vol. 29, N 1. P. 81-90. DOI: https://doi.org/10.1097/JPN.0000000000000087

9. Domingues-Bello M., Costello E.K., Contreras M. et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // PNAS. 2010. N 107. P. 11971-11975.

10. Нетребенко О.К., Шумилов П.В., Мухина Ю.Г Новые грани нутрициологии: руководство для врачей. Москва, 2018.

11. Sohn K., Kalanetra K.M., Mills D.A. et al. Buccal administration of human colostrum: impact on the oral microbiota of premature infants // J. Perinatol. 2016. Vol. 36, N 2. P. 106-111.

12. Ruiz L., Bacigalupe R., Garcia-Carral C. et al. Microbiota of human precolostrum and its potential role as a source of bacteria to the infant mouth // Sci Rep. 2019. Vol. 9, N 1. P. 8435.

13. Иванов Д.О., Деревцов В.В., Серова Н.П. Оценка адаптации организма младенцев, рожденных с разными типами легкой степени тяжести замедления внутриутробного роста // Педиатр. 2019. Т. 10, № 3. С. 5-16. DOI: https://doi.org/10.17816/PED1035-16

14. Rodriguez N.A., Meier P.P., Groer M.W. et al. Oropharyngeal administration of colostrum to extremely low birth weight infants: theoretical perspectives // J. Perinatol. 2009. Vol 29, N 1. P. 1-7. DOI: https://doi.org/10.1038/jp.2008.130

15. Haumont D., Tackoen M. The role of nutrition in the NIDCAP Concept // Recent advances in neonatal medicine. Wurzburg, 2014.

16. Neville M.C. Anatomy and physiology of lactation // Pediatr. Clin. North Am. 2001. Vol. 48, N 1. P. 13-34. DOI: https://doi.org/10.1016/s0031-3955(05)70283-2

17. Ronayne de Ferrer P.A., Baroni A., Sambucetti M.E. et al. Lactoferrin levels in term and preterm milk // J. Am. Coll. Nutr. 2000. N 19. P. 370-373. DOI: https://doi.org/10.1080/07315724.2000.10718933

18. Buescher E.S. Anti-inflammatory characteristics of human milk: how, where and why // Adv. Exp. Med. Biol. 2001. N 501. P. 207-222.

19. Rodriguez N.A., Miracle D.J., Meier P.P. Sharing the science on human milk feedings with mothers of very low birth weight infants // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 2005. N 34. P. 109-119.

20. Araujo E.D., Goncalves A.K., Cornetta M. et al. Evaluation of the secretory immunoglobulin A levels in the colostrum and milk of mothers of term and preterm infants // Braz. J. Infect. Dis. 2005. N 9. P. 357-362.

21. Lee J., Kim H.S., Jung Y.H. et al. Oropharyngeal colostrum administration in extremely premature infants: an RCT // Pediatrics. 2015. N 135. P. e357-366.

22. Haase B., Johnson T.S., Wagner C.L. Facilitating colostrum collection by hospitalized women in the early postpartum period for infant trophic feeding and oral immune therapy // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 2018. Vol. 47, N 5. P. 654-660.

23. Gephart S.M, Weller M. Colostrum as oral immune therapy to promote neonatal health // Adv. Neonatal. Care. 2014. Vol. 14, N 1. P. 44-51.

24. Nasuf A.W.A., Ojha S., Dorling J. Oropharyngeal colostrum in preventing mortality and morbidity in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. N 9. CD011921. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011921

25. Panchal H., Athalye-Jape G., Patole S. Oropharyngeal colostrum for preterm infants: a systematic review and meta-analysis // Adv. Nutr. 2019. Vol. 10, N 6. P. 1152-1162. DOI: https://doi.org/10.1093/advances/nmz033

26. Romano-Keeler J., Azcarate-Peril M.A., Weitkamp J.H. et al. Oral colostrum priming shortens hospitalization without changing the immuno-microbial milieu // J. Perinatol. 2017. Vol. 37, N 1. P. 36-41. DOI: https:// doi.org/10.1038/jp.2016.161

27. Tao J., Mao J., Yang J. et al. Effects of oropharyngeal administration of colostrum on the incidence of necrotizing enterocolitis, late-onset sepsis, and death in preterm infants: a meta-analysis of RCTs // Eur. J. Clin. Nutr. 2020. Vol. 74. P. 1122-1131. DOI: https://doi.org/10.1038/s41430-019-0552-4

28. Шамова К.П., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И. и др. Применение технологии орофарингеального введения молозива недоношенным детям в условиях Перинатального центра // Евразийский союз ученых. 2018. Т. 3. № 48. C. 71-73.

29. Nancy A., Rodriguez R.N., Paula P et al. A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother’s colostrum to extremely low birth weight infant // Adv. Neonatal. Care. 2010. Vol. 10, N 4. P. 206-212.

30. Bocci V. Absorption of cytokines via oropharyngeal-associated lymphoid tissue. Does an unorthodox route improve the therapeutic index of interferon? // Clin. Pharmacokinet. 1991. Vol. 21, N 6. P. 411-417. DOI: https://doi.org/10.2165/00003088-199121060-00002

31. Coppa G.V., Zampini L., Galeazzi T. et al. Human milk oligosaccharides inhibit the adhesion of caco-2 cells of diarrheal pathogens: escherichia coli, vibrio cholerae and salmonella fyris // Pediatr. Res. 2006. Vol. 59, N 3. P. 377-382.

32. Bashir T., Reddy K.V., Kiran S. Effect of colostrum given within the 12 hours after birth on feeding outcome, morbidity and mortality in very low birth weight infants: a prospective cohort study // Sudan J. Paediatr. 2019. Vol. 19, N 1. P. 19-24. DOI: https://doi.org/10.24911/SJP.106-1540825552

33. Moreno-Fernandez J., Sanchez-Martfnez B., Serrano-Lopez L. et al. Enhancement of immune response mediated by oropharyngeal colostrum administration in preterm neonates // Pediatr. Allergy Immunol. 2019. Vol. 30, N 2. P. 234-241. DOI: https://doi.org/10.1111/pai.13008

34. Martfn-Alvarez E., Diaz-Castro J., Pena-Caballero M. et al. Oropharyngeal colostrum positively modulates the inflammatory response in preterm neonates // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 2. P. E413. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12020413

35. Gila-Diaz A., Arribas S.M., Algara A. et al. A review of bioactive factors in human breastmilk: a focus on prematurity // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 6. P. E1307. DOI: https://doi.org/10.3390/nu11061307

36. Mathur N.B., Dwarkadas A.M., Sharma V.K. et al. Anti-infective factors in preterm colostrum // Acta Paediatr Scand. 1990. N 79. P. 10391044.

37. Goldman A.S., Garza C., Nichols B. et al. Effects of prematurity on the immunologic system in human milk // J. Pediatr. 1982. N 101. P. 901-905.

38. Dvorak B., Fituch C.C., Williams C.S. et al. Increased epidermal growth factor levels in human milk of mothers with extremely premature infants // Pediatr. Res. 2003. N 54. P. 15-19.

39. Koenig A., de Albuquerque Diniz E.M., Barbosa S.F. et al. Immunologic factors in human milk: the effects of gestational age and pasteurization // J. Hum. Lact. 2005. N 21. P. 439-443.

40. Ustundag B., Yilmaz E., Dogan Y. et al. Levels of cytokines (IL-1beta, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-alpha) and trace elements (Zn, Cu) in breast milk from mothers of preterm and term infants. // Mediators Inflamm. 2005. N 6. 331-336.

41. He Y., Liu S., Leone S., et al. Human colostrum oligosaccharides modulate major immunologic pathways of immature human intestine // Mucosal Immunol. 2014. Vol. 7, N 6. P. 1326-1339.

42. Kristensen-Cabrera A.I., Sherman J.P., Lee H.C. A prospective clinical study of Primo-Lacto: a closed system for colostrum collection // PLoS ONE. 2018. Vol. 13, N 11. P. e0206854. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206854

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)