КОМПЛЕКСНОЕ ОБОГАЩЕНИЕ ГРУДНОГО МОЛОКА РАЗЛИЧНЫМИ НУТРИЕНТАМИ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Источник: Brown J.V., Lin L., Embleton N.D., Harding J.E., McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020, (6): CD000343. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD000343.pub4
PMID: 27155888
У недоношенных детей на грудном вскармливании может возникать дефицит питательных веществ, что приводит к задержке постнатального развития. Вскармливание недоношенных детей грудным молоком, обогащенным несколькими видами питательных веществ, может увеличить их запас в организме ребенка и ускорить его рост, а также улучшить результаты развития нервной системы. Однако существует опасение, что мультиэлементное обогащение связано с такими побочными эффектами, как непереносимость питания и некротизирующий энтероколит.
Цель - определить, влияет ли женское грудное молоко, обогащенное несколькими питательными веществами, по сравнению с необогащенным грудным молоком, на ключевые исходы (включая скорость роста и развитие нервной системы) у недоношенных детей без увеличения риска отрицательных эффектов (таких как непереносимость питания и некротизирующий энтероколит).
Методы. Авторы провели поиск в Кохрановском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL; 2019, вып. 9), в MEDLINE через PubMed [с 1966 г. по 26 сентября 2019 г.), Embase (с 1980 г. по 26 сентября 2019 г.) и в Сводном реестре литературы по сестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL) с 1982 г. по 26 сентября 2019 г.], а также в базах данных клинических исследований, в материалах конференций и в списках найденных статей среди рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.
Критерий включения. Рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали вскармливание недоношенных детей грудным молоком, обогащенным несколькими питательными веществами (белок, калории плюс минералы, витамины или другие питательные вещества), и не обогащенным (без добавления белка или дополнительных калорий) грудным молоком.
Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Cochrane Neonatal. 2 автора обзора отдельно и независимо друг от друга оценили качество исследований, извлеченных данных и синтезированные оценки эффекта, используя показатели относительного риска (RR), разницы рисков и величину средней разницы (MD). Оценивали достоверность совокупности доказательств на уровне результатов, используя метод GRADE.
Основные результаты. Было найдено 18 исследований, в которые включены данные 1456 недоношенных детей. Как правило, эти исследования были небольшими и методологически слабыми. Метаанализы предоставили доказательства с низкой или средней степенью достоверности, в которых было показано, что обогащение грудного молока несколькими нутриентами увеличивает скорость набора массы тела в стационаре [MD 1,76 г/кг в день, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,30-2,22], увеличения длины тела (MD 0,11 см/нед, 95% ДИ 0,08-0,15) или окружности головы (MD 0,06 см/нед, 95% ДИ 0,03-0,08) у недоношенных детей. Доступно ограниченное число данных о результатах роста и развития, оцениваемых после периода ново-рожденности, и они не продемонстрировали влияния обогащения нутриентами. Эти данные не предполагают других преимуществ или негативных последствий и предоставляют доказательства с низкой степенью достоверности о влиянии обогащения грудного молока питательными веществами на риск некротизирующего энтероколита у недоношенных детей (RR 1,37, 95% ДИ 0,72-2,63; 13 исследований, 1110 новорожденных).
Заключение. Вскармливание недоношенных новорожденных грудным молоком, обогащенным несколькими питательными веществами, по сравнению с необогащенным грудным молоком связано с умеренным увеличением темпов роста в стационаре. Пока недостаточно доказательств, чтобы показать, влияет ли обогащение грудного молока нутриентами каким-либо образом на долгосрочный рост или развитие нервной системы.
РАННЕЕ ОБОГАЩЕНИЕ ГРУДНОГО МОЛОКА ПО СРАВНЕНИЮ С ПОЗДНИМ ОБОГАЩЕНИЕМ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ РОСТА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Источник: Thanigainathan S., Abiramalatha T. Early fortification of human milk versus late fortification to promote growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (7): CD013392. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD013392.pub2
PMCID: PMC6693440
Существует неопределенность в отношении оптимального периода введения многокомпонентного обогатителя в грудное молоко для увеличения темпа роста недоношенных детей. Наиболее распространенная практика - начинать обогащение, когда суточный объем энтерального питания новорожденного достигает 100 мл на 1 кг массы тела. Другой подход - начинать обогащение раньше, в некоторых случаях уже при первом энтеральном питании. Раннее обогащение грудного молока может увеличить запас питательных веществ и скорость роста, но в то же время оно может увеличить риск непереносимости питания и некротизирующего энтероколита (НЭК).
Цель - оценить влияние на рост и безопасность раннего обогащения грудного молока по сравнению с поздним обогащением у недоношенных детей. Оценить, зависят ли эффекты от гестационного возраста (<27 нед от 28-й до 31-й недели; ≥32 нед, массы тела при рождении (<1000 г от 1000 до 1499 г ≥1500 г), у соответствующих гестационному возрасту или новорожденных малого размера к сроку гестации, а также типа обогатителя (обогатитель грудного молока на основе коровьего молока; обогатителя на основе грудного молока; сухая смесь).
Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию Cochrane Neonatal для поиска в Кохрановском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL; 2019, выпуск 8); OVID MEDLINE (R) и Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily и Versions (R) (с 1946 по 15 августа 2019 г.); MEDLINE через PubMed (с 1 августа 2018 г. по 15 августа 2019 г.) за предыдущий год; и в Сводном реестре литературы по сестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL) (с 1981 г. по 15 августа 2019 г.), а также провели поиск в базах данных клинических исследований и списках литературы включенных исследований.
Критерии включения. Авторы включили в анализ рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали раннее и позднее обогащение грудного молока у недоношенных детей. Определили раннее обогащение как обогащение, начинающееся при объеме энтерального питания <100 мл/кг в сутки или в постнатальном возрасте <7 дней, а позднее обогащение как начало обогащения при объеме питания ≥100 мл/кг в сутки или ≥7 дней постнатального возраста.
Сбор и анализ данных. 2 автора обзора оценили право на включение в исследование и риск систематической ошибки и независимо извлекли данные. Проанализировали эффекты лечения в отдельных исследованиях и сообщили об относительном риске (RR) для дихотомических данных и средней разнице (MD) для непрерывных данных с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Авторы использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств.
Основные результаты. Авторы включили 2 исследования, в которых участвовали 237 новорожденных. Все дети были недоношенными с очень низкой массой тела при рождении (масса тела при рождении <1500 г). Раннее обогащение было начато при энтеральном питании 20 мл/кг в день в одном исследовании и 40 мл/кг в день в другом исследовании. Позднее обогащение было начато при кормлении в объеме 100 мл/кг в сутки в обоих исследованиях. В 1 исследовании использовали обогатитель на основе коровьего молока, а в другом - обогатитель на основе грудного молока.
Метаанализ показал, что раннее обогащение может иметь незначительное влияние или не оказывает никакого влияния на результаты роста, включая время для восстановления массы тела при рождении (MD -0,06 дня, 95% ДИ от -1,32 до 1,20 дня), линейный рост (MD 0,10 см/нед, 95% ДИ от -0,03 до 0,22 см/нед) или рост окружности головы (MD -0,01 см/нед, 95% ДИ от -0,07 до 0,06 см/нед) в течение начального периода госпитализации. Раннее обогащение может оказывать незначительное влияние или не оказывать никакого влияния на риск НЭК (MD -0,01, 95% ДИ -0,07-0,06). Достоверность доказательств для этих исходов была низкой из-за систематической ошибки (отсутствие ослепления) и неточности (небольшой размер выборки).
Раннее обогащение может иметь незначительное влияние или никак не влияет на частоту хирургического НЭК, время достижения полного энтерального питания, задержку роста и развития при выписке, долю младенцев с эпизодами энтеральных пауз, продолжительность полного парентерального питания, продолжительность использования центральной венозной магистрали, частоту инвазивной инфекции, смертность от всех причин и продолжительность пребывания в стационаре. Достоверность доказательств для этих исходов была низкой из-за риска систематической ошибки (отсутствие ослепления) и неточности (небольшой размер выборки).
У авторов не было данных по другим исходам, таким как последующая прибавка после восстановления массы тела при рождении, заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, рост после выписки и исходы в отношении развития нервной системы.
Заключение. Недостаточно имеющихся данных, чтобы поддержать или опровергнуть влияние раннего обогащения грудного молока на развитие недоношенных детей. Для получения данных достаточного качества и точности при применении стратегии раннего обогащения и введении его в практику требуются дальнейшие крупные исследования.
СРЕДИННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИЛИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЗ ГЕРМИНАЛЬНОГО МАТРИКСА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Источник: Romantsik O., Calevo M.G., Bruschettini M. Head midline position for preventing the occurrence or extension of germinal matrix-intraventricular haemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (7): CD012362. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD012362.pub3
Положение головы во время выхаживания глубоконедоношенных детей может повлиять на церебральную гемодинамику и способствовать развитию внутрижелудочкового кровоизлияния из герминального матрикса (ГМ-ВЖК). Поворот головы в сторону может перекрыть отток из яремной вены, увеличивая внутричерепное давление и объем церебральной крови. Предполагается, что венозное давление в головном мозге снижается, а гидростатический дренаж головного мозга улучшается, если новорожденный находится в положении лежа на спине с положением головы по средней линии.
Цель - оценить, является ли положение головы по средней линии более эффективным по сравнению с другими положениями головы для предотвращения возникновения (или предотвращения распространения) ГМ-ВЖК у глубоконедоношенных детей (срок гестации <32 нед при рождении).
Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Cochrane Neonatal для поиска в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL; 2019, вып. 9), MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 12 сентября 2019 г.), Embase (с 1980 г. по 12 сентября 2019 г.) и в Сводном реестре литературы по сестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL; с 1982 г. по 12 сентября 2019 г.). Провели поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках ссылок из найденных статей.
Критерии включения. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие уход за глубоконедоношенными детьми со срединным положением головы лежа на спине с положением лежа на животе или на боку, с применением стратегии регулярной смены положения либо без заранее определенного положения. Авторы включили исследования с участием новорожденных с ГМ-ВЖК и запланировали оценить распространение кровоизлияния в подгруппе детей; проанализировали влияние горизонтального (плоского) положения и положения с приподнятой головой отдельно для всех положений тела.
Сбор и анализ данных. Были использованы стандартные методы Cochrane Neonatal. Для каждого включенного исследования 2 автора обзора независимо друг от друга извлекли данные и оценили риск систематической ошибки. Основными оцениваемыми исходами были ГМ-ВЖК, тяжелое ВЖК и неонатальная смерть. Авторы оценили эффекты лечения с использованием модели фиксированного эффекта с относительным риском (RR) для категориальных данных; среднего стандартного отклонения (SD) и средней разницы (MD) для непрерывных данных. Использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств.
Основные результаты. Критериям включения соответствовали 3 РКИ с 290 новорожденными (гестационный возраст <30 нед или масса тела <1000 г). В 2 исследованиях сравнивали положение головы по средней линии в положении на спине с положением головы, повернутой на 90° при горизонтальном положении тела. В 1 исследовании сравнивали положение головы по средней линии на спине с положением головы, повернутой на 90°, с наклоном кровати в 30°. Мы не нашли исследований, в которых сравнивали бы положение головы по средней линии на спине и на животе.
Метаанализ 3 исследований (n=290 детей) не показал никакого влияния положения головы на частоту ГМ-ВЖК [RR 1,11, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78-1,56; I2 = 0%] и риск тяжелого ВЖК (RR 0,71, 95% ДИ 0,37-1,33; I²= 0%). Неонатальная смертность (RR 0,49, 95% ДИ 0,25-0,93; I² = 0%; RD -0,09, 95% ДИ от -0,16 до -0,01) и смертность до выписки из стационара (RR 0,50, 95% ДИ 0,28-0,90; I² = 0%; RD -0,10, 95% ДИ от -0,18 до -0,02) были ниже при положении головы по средней линии с положением тела на спине. Достоверность доказательств была очень низкой для всех исходов из-за ограничений в дизайне исследования и неточности оценок. Мы нашли только 1 текущее исследование.
Заключение. В настоящее время ограничено количество данных исследований о влиянии расположения головы по средней линии на частоту ГМ-ВЖК у глубоконедоношенных детей. Хотя метаанализы предполагают, что смертность может быть снижена, достоверность доказательств очень низкая, и неясно, имеет ли какой-либо эффект наклон кроватки (совместное вмешательство в 1 исследовании). Для оценки данной тактики ухода за недоношенными детьми требуются дальнейшие высококачественные РКИ.
ВЫСОКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ БЕЛКА ПО СРАВНЕНИЮ С НИЗКИМ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Источник: Fenton T.R., Al-Wassia H., Premji S.S., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2020; (6): CD003959. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD003959.pub4
Идеальное количество белка для питания недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении на искусственном вскармливании все еще остается предметом дискуссий. Потребление белка должно быть достаточным для достижения нормального роста, не вызывая таких негативных эффектов, как ацидоз, уремия и повышенный уровень циркулирующих аминокислот.
Цель - определить, приводит ли более высокое (≥3,0 г/кг в сутки) или более низкое (<3,0 г/кг в сутки) потребление белка во время неонатального периода и пребывания в стационаре у недоношенных новорожденных на искусственном вскармливании или детей с низкой массой тела при рождении (<2,5 кг) к улучшению результатов роста и неврологического развития без краткосрочной или долгосрочной заболеваемости.
Конкретные цели состояли в том, чтобы сравнить следующие вмешательства и, если возможно, провести анализ подгрупп:
■ низкое потребление белка (<3,0 г/кг в сутки);
■ высокое потребление белка (≥3,0 г/кг, но <4,0 г/кг в сутки);
■ очень высокое потребление белка (≥4,0 г/кг в сутки).
Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Cochrane Neonatal для поиска в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL; 2019, вып. 8) в Кохрановской библиотеке (2 августа 2019 г.); OVID MEDLINE Epub, готовые к печати, обрабатываемые и другие неиндексированные ссылки, Ovid MEDLINE® Daily и Ovid MEDLINE® (до 2 августа 2019 г.); MEDLINE через PubMed (до 2 августа 2019 г.) за предыдущий год; и в Сводном реестре литературы по сестринскому делу и в смежной медицинской литературе (CINAHL) (до 2 августа 2019 г.). Авторы также провели поиск в базах данных клинических исследований и в справочных списках найденных статей рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и квазирандомизированных исследований.
Критерий включения. Авторы включили РКИ, в которых уровни потребления молочного белка были различными и оценивались как низкие (<3,0 г/кг в сутки), высокие (≥3,0 г/кг в сутки, но <4,0 г/кг в сутки) или очень высокие (≥4,0 г/кг в сутки) у госпитализированных новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, с массой тела <2,5 кг. Из исследования исключали данные, если младенцы получали частичное парентеральное питание в течение периода исследования или смесь в качестве добавки к грудному молоку.
Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Cochrane Neonatal и подход GRADE для оценки достоверности доказательств.
Основные результаты. Авторы определили 6 подходящих исследований, в которых участвовали 218 новорожденных, путем поиска до 2 августа 2019 г. включительно. В 5 исследованиях сравнивали низкое (<3 г/кг в сутки) и высокое (3,0-4,0 г/кг в сутки) потребление белка с использованием смесей, в которых другие питательные вещества оставались на одном уровне. Исследования были небольшими (n=139) и почти все имели методологические ограничения; чаще всего неопределенность была вызвана отсевом из исследования. Доказательства с низкой достоверностью предполагают улучшение набора массы [средняя разница (MD) 2,36 г/кг в сутки, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,31-3,40] и более высокое накопление азота у детей, получавших смесь с более высоким содержанием белка (3,0-4,0 г/кг в сутки) по сравнению с более низким содержанием белка (<3 г/кг в сутки), в то время как другие нутриенты оставались неизменными. Не замечено значительных различий в частоте некротизирующего энтероколита, сепсиса или диареи. Авторы не уверены, что высокое или низкое потребление белка влияет на рост окружности головы (MD 0,37 см/нед, 95% ДИ 0,16-0,58; n=18) и увеличение длины тела (MD 0,16 см/нед, 95% ДИ от -0,02 до 0,34; n=48), поскольку размеры выборки для этих сравнений были небольшими.
В одном исследовании сравнивали высокое (от 3,0 до 4,0 г/кг в сутки) и очень высокое (≥4 г/кг в сутки) потребление белка (среднее потребление составляло 3,6 и 4,1 г/кг в сутки) во время и после первоначального пребывания в стационаре (n=77). Доказательства со средней степенью достоверности показывают отсутствие значительных различий в прибавке массы тела или увеличении длины тела при выписке, в доношенном сроке и скорректированном возрасте 12 нед при очень высоком потреблении белка (4,1 против 3,6 г/кг в сутки). У 3 из 24 младенцев, получавших максимальное количество белка, развилась уремия.
Заключение. Более высокое потребление белка (≥ 3,0 г/кг, но <4,0 г/кг в сутки) при вскармливании смесью, ускоряет набор массы тела. Однако имеется ограниченная информация о влиянии повышенного потребления белка на долгосрочные исходы, включая развитие нервной системы. Необходимы исследования для изучения безопасности и эффективности потребления белка ≥4,0 г/кг в сутки.
ПРОСВЕЩЕНИЕ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ ПЕРЕХОДА НА ТВЕРДУЮ ПИЩУ В ПИТАНИИ У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ
Источник: Ojha S., Elfzzani Z., Kwok T.C., Dorling J. Education of family members to support weaning to solids and nutrition in later infancy in term-born infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (7): CD012241. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD012241.pub2
Обучение членов семьи методам отлучения младенцев от грудного вскармливания может повлиять на питание, рост и развитие детей, находящихся в различных условиях пребывания во всем мире.
Цель - оценить эффекты семейных образовательных мероприятий по питанию при отлучении от груди младенцев в сравнении с традиционным способами и исследовать влияние на рост и неврологическое развитие в детстве.
Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию Cochrane Neonatal для поиска в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL; 2018, вып. 5), MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 26 июня 2018 г.), Embase (с 1980 г. по 26 июня 2018 г.) и в Сводном реестре литературы по сестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL; с 1982 г. по 26 июня 2018 г.). Провели поиск в базах данных клинических исследований, в материалах конференций и в ссылках на найденные статьи, а также обновленный поиск с 1 января 2018 г. по 12 декабря 2019 г. в базах данных CENTRAL через CRS Web, MEDLINE через Ovid и CINAHL через EBSCOhost.
Критерии включения. В анализ включили рандомизированные контролируемые исследования, в которых изучали эффекты просвещения членов семьи по вопросам питания в практике отлучения от грудного вскармливания, проводившиеся в семьях доношенных новорожденных, по сравнению с традиционным ведением (стандартный подход в популяции) до возраста 1 года.
Сбор и анализ данных. 2 автора обзора независимо друг от друга определили подходящие исследования на основе поиска литературы и выполнили извлечение данных и оценку качества каждого включенного исследования. Синтезировали оценки эффекта с использованием относительного риска (RR), разности рисков (RD) и средних рисков (MD) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств.
Основные результаты. Авторы включили данные 21 исследования, в котором принял участие 14 241 младенец. 5 исследований были проведены в странах с высоким доходом, 16 -в странах со средним и низким доходом. Метаанализ показал, что просвещение по вопросам питания, направленное на улучшение практики вскармливания, связанного с отлучением от груди, вероятно, увеличивает оба показателя массы по отношению к возрасту и z-шкалам (WAZ) (MD 0,15 стандартное отклонение, 95% ДИ 0,07-0,22; 6 исследований; 2551 ребенок; I2 = 32 %; доказательства со средней достоверностью) и z-баллов роста к 12-месячному возрасту (стандартное отклонение 0,12, 95% ДИ 0,05-0,19; 7 исследований; 3620 детей; I² = 49%; доказательства со средней достоверностью). Метаанализ результатов в возрасте 18 мес был неоднородным и непоследовательным по величине влияния просвещения по вопросам питания на WAZ и z-оценку массы тела к росту в разных исследованиях. В 1 исследовании, где оценивали влияние обучения питанию на рост в возрасте 6 лет, сообщалось о неопределенном влиянии на изменение z-значения роста и индекса массы тела. В 2 исследованиях изучали влияние просвещения по вопросам питания на развитие нервной системы в возрасте от 12 до 24 мес с противоречивыми результатами. Ни в одном исследовании не оценивали влияние просвещения по вопросам питания на долгосрочные исходы развития нервной системы.
Заключение. Просвещение родителей по вопросам питания детей первого года жизни может снизить риск гипотрофии у доношенных детей (доказательства с низким или средним уровнем достоверности из-за ограничений в дизайне исследований и значительной гетерогенности включенных исследований). Умеренное влияние на рост в младенчестве может не иметь клинического значения. Однако пока неясно, влияют ли эти небольшие улучшения параметров роста в первые 2 года жизни на долгосрочный рост и развитие детей. Для оценки результатов введения данного подхода необходимы дальнейшие исследования.