Сравнение результатов инвазивного и неинвазивного способов диагностики гипербилирубинемии у новорожденных

• Аксенов Денис Валериевич
• Тимофеева Лейла Акакиевна
• Дегтярев Дмитрий Николаевич

Резюме

В последнее время транскутанное (чрескожное) определение билирубина (ТкБ) стало ценным методом раннего выявления у новорожденных патологической гипербилирубинемии. Цель данного исследования заключалась в сравнении диагностической информативности традиционного спектрофотометрического определения концентрации билирубина в плазме крови и ТкБ у доношенных новорожденных.

Концентрация билирубина оценивалась с использованием прямой спектрофотометрии плазмы капиллярной крови аппаратом "Билимет К" и транскутанно с помощью двух приборов - "Билитест 2000" и "Dr ger JM-105", применение которых осуществлялось параллельно. Уровень общего билирубина в сыворотке крови находился в широком диапазоне значений (от 100 до 350 мкмоль/л).

В исследование были включены 102 новорожденных, родившихся на сроке гестации от 37 до 40 нед, с массой тела при рождении от 2500 до 4400 г. Параллельное измерение билирубина традиционным (инвазивным) и транскутанным (неинвазивным) способом двумя разными приборами проводилось в возрасте от 12 до 240 ч жизни. Результаты обследования были подвергнуты статистическому анализу с вычислением парного коэффициента корреляции (r). Получены следующие результаты: в диапазоне концентраций билирубина от 100 до 255 мкмоль/л между результатами прямого спектрофотометрического измерения в крови при помощи аппарата "Билимет К" и транскутанного измерения прибором "Dr ger JM-105" обнаружена очень тесная корреляционная связь - r=0,97, p<0,05. Коэффициент корреляции между результатами определения общего билирубина в крови и транскутанным измерением прибором "Билитест 2000" оказался чуть менее высоким - r=0,87, p<0,05. В диапазоне концентраций билирубина в крови от 255 до 350 мкмоль/л степень корреляционной связи между результатами измерений инвазивным и неинвазивным способом снижалась при использовании обоих приборов: для транскутанного измерения "JM-105" - r=0,83, p<0,05, "Билитест 2000" - r=0,84, p<0,05.

Ключевые слова:скрининг, гипербилирубинемия, транскутанное определение билирубина, желтуха новорожденных

До недавнего времени раннее выявление гипербилирубинемии у клинически здоровых новорожденных было основано на визуальной оценке желтушности кожных покровов. В отличие от взрослых, у которых желтуха выявляется при концентрации билирубина в крови >35 мкмоль/л, желтуха у новорожденных начинает проявляться при концентрации билирубина >68 мкмоль/л. При этом выраженность желтухи у новорожденных далеко не всегда отражает уровень гипербилирубинемии. На результат визуальной оценки большое влияние оказывают такие факторы, как освещение, морфологическая зрелость кожи и подкожно-жировой клетчатки, состояние микроциркуляции и др. Несмотря на то что в ряде отечественных и зарубежных медицинских источников содержится рекомендация проводить визуальную оценку степени желтухи по правилам Крамера, разработанным еще в 1969 г., клиническая ценность визуальной оценки кожи при ранней выписке детей из родильного дома в настоящее время представляется относительно низкой.

Более точным неинвазивным способом диагностики и прогнозирования развития гипербилирубинемии является транскутанное (чрескожное) определение билирубина (ТкБ) [6].

Результат исследования имеет достоверную линейную зависимость от концентрации билирубина в сыворотке крови в случаях, когда максимальное значение общего билирубина (ОБ) не превышает 256 мкмоль/л [7, 8]. Согласно тем же источникам, при более высоких значениях линейная зависимость между содержанием билирубина в коже и его сывороточной концентрацией нарушается. К выраженному нарушению линейной зависимости между содержанием билирубина в коже и концентрацией билирубина в крови приводит и фототерапия. Исходя из вышеизложенного неинвазивное измерение ТкБ наиболее целесообразно использовать на ранних стадиях развития желтухи с целью дифференциальной диагностики между физиологическим и патологическим характером повышения концентрации билирубина. Диагностическое и прогностическое значение имеет не столько абсолютная величина ТкБ, сколько ее соответствие/несоответствие физиологическим темпам прироста концентрации билирубина у ребенка в первые дни жизни.

В результате крупномасштабного исследования, проведенного V.K. Bhutani и соавт., было показано, что сопоставление индивидуального уровня ТкБ новорожденного с нормальной динамикой данного показателя позволяет прогнозировать риск развития патологической гипербилирубинемии с конца первых - начала вторых суток после рождения [10, 11]. В результате обследования более чем 2000 детей было показано [11], что в группу риска по развитию патологической гипербилирубинемии входят доношенные новорожденные, показатель ТкБ которых превышает 75-й и, особенно, 95-й перцентили по предложенной V.K. Bhutani номограмме.

К сожалению, ТкБ с целью раннего выявления патологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных на основании номограммы V.K. Bhutani пока не вошло в рутинную практику большинства отечественных неонатологов.

В то же время на российском рынке медицинского оборудования имеются приборы для чрескожного измерения билирубина как с документированной производителем высокой линейной зависимостью между показателями ТкБ и концентрацией ОБ в крови, так и те, у которых результаты транскутанного измерения выражаются в виде цифрового индекса, степень корреляции которого с концентрацией ОБ в крови нуждается в уточнении.

Цель данного исследования заключается в сопоставлении результатов ТкБ, выполненного при помощи приборов разных производителей, с традиционной спектрофотометрической оценкой гипербилирубинемии у клинически здоровых доношенных новорожденных с признаками желтухи.

Методы

В исследование включали детей первых 10 дней жизни, родившихся с октября по декабрь 2014 г. в акушерском физиологическом отделении ФГБУ "Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России на сроках гестации 37-40 нед с массой тела при рождении от 2500 до 4400 г. Новорожденные с документированными случаями изоиммунизации по системе АВО или резус-фактору, врожденными аномалиями развития, гемоглобинопатиями и признаками, свидетельствующими о наличии поражения печени, исключались из исследования.

Забор капиллярной крови на спектрофотометрическое исследование концентрации ОБ в крови и ТкБ аппаратами "Билитест 2000" и "Dr ger JM-105" у детей с признаками желтухи проводили в возрасте от 12 до 240 ч жизни. Пробы капиллярной крови отбирали в капилляры посредством пункции пальца новорожденного стандартным методом, затем центрифугировали в течение 5 мин со скоростью 3000 об/мин с последующим определением билирубина с помощью спектрофотометра "Билимет К" (производство "Техномедика", Россия). За 15 мин до определения ОБ проводили ТкБ в области лба новорожденного, прикрытого от прямого солнечного света, в зоне, свободной от волос (при отсутствии кровоизлияний, невусов или других аномалий кожи).

У одних и тех же детей одномоментно проводили ТкБ при помощи двух наиболее распространенных на отечественном медицинском рынке транскутанных билирубинометров - "Билитест 2000" (производство "Техномедика", Россия) [1] и "JM-105" (производство "Dr ger Medical GmbH", Германия) [2]. Калибровку приборов проводили в полном соответствии с инструкцией фирм-производителей. Согласно инструкции, окончательным результатом определения уровня билирубина может считаться как значение единственного измерения, так и среднее арифметическое от 2 до 5 последовательных измерений. В данном исследовании использовалась методика определения уровня транскутанного билирубина как среднее арифметическое значение 3 последовательных измерений.

Все измерения у новорожденных проводили в утренние часы в условиях естественного освещения на коже, в области лба. Повторно билирубин измеряли у детей через 24-72 ч после первичного измерения, в зависимости от динамики желтухи. Всего у 102 доношенных новорожденных было проведено 281 параллельное определение концентрации билирубина инвазивным и неинвазивным способами. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием прикладной программы Statistica (версия 10.0).

Результаты

Уровень ОБ в сыворотке крови у новорожденных с желтухой варьировал в широком диапазоне значений (от 100 до 350 мкмоль/л).

При проведении статистического анализа с вычислением парного коэффициента корреляции (r), получены следующие результаты: при уровне билирубинемии от 100 до 255 мкмоль/л очень высокая степень корреляционной связи отмечалась между показателями ТкБ, измеренными традиционным методом, и показателями ТкБ, измеренными прибором "JM-105" (r=0,97, p<0,05) (рис. 1). Степень корреляционной связи между концентрацией ОБ в крови, измеренной спектрофотометром "Билимет К", и ТкБ, измеренным прибором "Билитест 2000", была менее высокой (r=0,87 p<0,05), (рис. 2). В диапазоне концентраций ОБ крови от 256 до 350 мкмоль/л степень корреляционной связи между показателями транскутанного уровня билирубина в сыворотке крови, измеренными обоими приборами, и общего билирубина в сыворотке крови заметно снижалась: для "JM-105" - до r=0,83 p<0,05, для "Билитест 2000" - до r=0,84 p<0,05.

Заключение

В результате сравнительной оценки двух наиболее часто используемых транскутанных билирубинометров продемонстрировано, что неинвазивное измерение билирубина прибором "Dr ger" может быть надежной альтернативой определения общего билирубина в крови у доношенных новорожденных с признаками желтухи при концентрации билирубина <256 мкмоль/л. Благодаря очень высокой степени корреляции результатов ТкБ с прямым спектрофотометрическим определением концентрации билирубина в сыворотке крови данный прибор может быть рекомендован для рутинного скрининга на патологическую гипербилирубинемию, основанного на номограмме V.K. Bhutani. Выявление в результате транскутанного определения концентрации билирубина >255 мкмоль/л требует перехода к традиционным (лабораторным) способами мониторинга гипербилирубинемии.

Конфликт интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. БИЛИТЕСТ 2000. Руководство по эксплуатации.

2. Drager Jaundice Meter Model JM-105 Instructions for Use.

3. Maisels M.J. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry // NeoReviews. 2006. Vol. 7. P. e217-e225.

4. Maisels M.J., Kring E. Transcutaneous bilirubinometry decreases the need for serum bilirubin measurements and saves money // Pediatrics. 1997. Vol. 99. P. 599-601.

5. Raimondi et al. Measuring transcutaneous bilirubin: a comparative analysis of three devices on a multiracial population // BMC Pediatrics. 2012. Vol. 12. P. 70.

6. Schmidt E.T., Wheeler C.A., Jackson G.L., Engle W.D. Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 564-569.

7. Bertini G., Pratesi S., Cosenza E., Dani C. Transcutaneous bilirubin measurement: evaluation of Bilitest // Neonatology. 2008. Vol. 93. P. 101-105.

8. Kazmierczak S.C., Robertson A.F., Catrou P.G., Briley K.P. et al. Direct spectrophotometry method for measurement of bilirubin in newborns: comparison with HPLC and an automated diazo method // Clin. Chem. 2002. Vol. 48. P. 1096-1097.

9. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants // Pediatrics. 2008. Vol. 121. P. e170-e179.

10. Carceller-Blanchard A., Cousineau J., Delvin E.E. Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates // Clin. Biochem. 2009. Vol. 42. P. 143-149.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)