Материалы VIII Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (24-27 ноября 2015 г., Москва)
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 20-32.
Влияние стратегии антибактериальной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных на заболеваемость некротизирующим энтероколитом
Д.В. Ашерова-Юшкова, Т.В. Чапарова, А.А. Шмелева, Е.В. Городова, А.Ю. Лященко, Ю.С. Баданина, М.О. Протасова, А.А. Пелевина, С.Н. Кочешков
ГБУЗ Ярославской области "Областной перинатальный центр"
Актуальность. Согласно данным литературы, некротизирующий энтероколит (НЭК) представляет собой интестинальный некроз, который в 1-8% является причиной госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Летальность у новорожденных с массой тела <1500 г достигает 50%, при массе >2500 г составляет 0-20%. НЭК регистрируется в основном у недоношенных детей (85%) после начала энтерального питания. В основе заболевания - ишемия кишечника и морфофункциональная незрелость кишечных барьеров. В то же время важнейшим фактором развития НЭК является бактериальная колонизация. Использование минимального трофического энтерального питания грудным молоком, применение про- и пребиотиков обладают превентивным действием в отношении НЭК.
Характер бактериальной флоры в ОРИТН, уровень ее резистентности не может не оказывать влияния на частоту возникновения и исходы НЭК. Этой проблеме уделяется меньше внимания, хотя она очень актуальна для отечественных отделений интенсивной терапии для новорожденных.
Цель: изучить влияние антибактериальной стратегии в ОРИТН на частоту возникновения и исходы НЭК у новорожденных.
Методы. Проведена оценка частоты возникновения НЭК хирургической стадии, а также летальности в 2013 и 2014 гг. В 2014 г. применение антибактериальных препаратов было ограничено за счет исключения из обращения цефалоспоринов, сокращения антибактериальных препаратов резерва, определения более строгих показаний к назначению антибиотиков, с учетом маркеров воспаления (гемограмма, С-реактивный белок). В течение 2-летнего периода в отделении проводился микробиологический мониторинг (бактериальные посевы крови, смывы с нестерильных локусов, ПЦР real-time), соблюдались меры строгого инфекционного контроля.
Результаты. Изменение антибактериальной стратегии вдвое сократило число курсов антибактериальной терапии на одного больного. В отделение в течение года отсутствуют высевы синегнойной палочки и полирезистентной Klebsiella. Наиболее частые бактериальные высевы из нестерильных локусов были представлены St. epidermidis и Е. coli. В 2013 г. в отделении было зарегистрировано 9 случаев (1,5% госпитализированных в ОРИТН) хирургической стадии НЭК (6 детей с массой тела менее 1000 г, 3 детей с массой тела до 1500 г). Часть детей переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения. Летальность составила 88,8%. Выжил 1 пациент с массой тела 1030 г. В 2014 г. были зарегистрированы 2 случая. Заболеваемость составила 0,4%. Оба пациента массой тела менее 750 г умерли в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Стратегия антибактериальной терапии в ОРИТН влияет на заболеваемость НЭК. Внедрение ограничения использования антибиотиков цефалоспоринового ряда, определение строгих показаний для назначения рабочей группы препаратов позволили не только сократить заболеваемость НЭК и связанную с ним летальность новорожденных, но и в целом улучшить инфекционную обстановку в ОРИТН, уменьшить риски внутрибольничного инфицирования
Функциональная активность АФК-продуцирующих клеток крови недоношенных новорожденных с врожденной инфекцией
А.С. Беляева, И.В. Никитина, Л.В. Ванько, Д.Н. Дегтярев
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Врожденные инфекционные заболевания, возникающие на фоне морфофункциональной незрелости иммунной системы недоношенных новорожденных, служат важнейшей причиной неонатальной смертности. Ключевую роль в защите организма при инвазии патогенов играют нейтрофильные гранулоциты и моноциты, способные мигрировать к месту инвазии и обезвреживать возбудителей инфекции различными механизмами, и среди них наиболее важными являются синтез и секреция активных форм кислорода (АФК).
Цель: определение интенсивности внеклеточной и суммарной генерации АФК у новорожденных в зависимости от гестационного возраста и наличия врожденных инфекционных заболеваний.
Материал и методы. В исследование были включены образцы периферической крови 21 недоношенного новорожденного. У 14 детей выявлены симптомы врожденной инфекции. Контрольную группу составили 5 здоровых детей, рожденных в срок путем операции кесарева сечения. Забор крови у недоношенных детей осуществлялся при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также на 3-и и 7-е сутки жизни одновременно с получением крови для выполнения диагностических клинико-лабораторных тестов. Оценка генерации АФК проводилась на цельной крови хемилюминесцентным методом. В качестве люминесцентных зондов применяли изолюминол для детекции внеклеточной продукции АФК и люминол для определения суммарной продукции кислородных радикалов. При анализе полученных результатов принимали во внимание амплитуду ответа после активации клеток зимозаном, опсонизированным сывороткой крови здоровых взрослых доноров, и площадь под кинетической кривой. Полученные данные анализировали с использованием общепринятых статистических методов обработки.
Результаты. Было показано, что дети с признаками врожденной инфекции имели сходные массо-ростовые показатели по сравнению с недоношенными детьми аналогичного гестационного возраста без признаков инфекции.
В группе доношенных и недоношенных новорожденных без признаков инфекции была выявлена прямая корреляционная зависимость интенсивности генерации АФК с гестационным возрастом. Показано, что уровень внеклеточной и суммарной продукции АФК при рождении был ниже в группе неинфицированных недоношенных детей по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и в группе новорожденных с внутриутробной инфекцией по сравнению с неинфицированными детьми (р<0,01).
При сравнении интенсивности продукции АФК клетками крови недоношенных детей обеих групп при рождении и на 3-и сутки жизни достоверных различий не выявлено. Интенсивность люминол-зависимой хемилюминесценции в группе детей с инфекцией была выше по сравнению с неинфицированными недоношенными детьми (р<0,05), интенсивность изолюминол-зависимой хемилюминесценции достоверно не отличалась.
При анализе продукции АФК у детей в возрасте 7 сут отмечено достоверное усиление внеклеточной и суммарной генерации АФК клетками крови в группе инфицированных детей по сравнению с 1-ми (р<0,001) и 3-ми (р<0,001) сутками жизни, в группе недоношенных детей без инфекции достоверных различий не выявлено. Интенсивность продукции кислородных радикалов не различалась в группах недоношенных детей в конце раннего неонатального периода.
Выводы. Таким образом, на интенсивность генерации АФК клетками крови при рождении оказывают влияние гестационный возраст ребенка и наличие у него врожденной инфекционной патологии. Более низкая интенсивность люминол-зависимой хемилюминесценции в группе инфицированных недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде может быть обусловлена сниженной внутриклеточной продукцией кислородных радикалов, обусловленной, по-видимому, низкой фагоцитарной активностью АФК-продуцирующих клеток у таких детей.
Опыт фармакоэкономического анализа работы отделения реанимации и интенсивной терапии
И.В. Боронина1, Е.О. Алдохина2, И.Н. Попова2, Ю.В. Крюков2
1 ГБОУ ВПО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Минздрава России
2 БУЗ Воронежской области "Воронежская областная детская клиническая больница № 1"
Актуальность. Современные требования к работе отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) включают проведение фармакоэкономического анализа, что позволяет оценить использование лекарственных средств в отделении: соответствие финансовых затрат структуре пациентов, приоритеты закупок, рациональность использования препаратов и т.д. Для этого применяют ряд известных методов: ABC-анализ, VEN-анализ, DDD-методология, причем последняя рекомендована ВОЗ для использования в практике у взрослых пациентов. Использование совокупности приведенных методов позволяет сравнить эффективность работы ОРИТ в различные периоды времени.
Цель исследования: провести фармакоэкономический анализ работы многопрофильного 24-коечного ОРИТ, принимающего детей от 0 до 18 лет, в том числе применив DDD-методологию, учитывая однородность контингента больных в течение ряда лет.
Материал и методы. Проведен фармакологический анализ работы ОРИТ в 2012 и 2014 гг. после введения в конце 2013 г. ряда оптимизирующих мер по инфекционному контролю: ужесточение контроля гигиены рук, набор растворов для парентерального введения в ламинарном боксе, стандартизация постановки внутривенных катетеров и линий и ухода за ними и пр.
Для оценки качества фармакотерапии использован АВС/VEN-анализ, а для анализа потребления антибиотиков для парентерального введения ATC/DDD-методология. Методика расчета заключалась в подсчете количества граммов антибиотиков по международному непатентованному наименованию (МНН) на основании требований-накладных за каждый исследуемый год.
В дальнейшем применялся DDD-анализ по индексам ATC/DDD ВОЗ для раздела J01 (антимикробные препараты для системного применения). Полученное количество DDD пересчитывалось на 100 койко-дней.
Результаты и обсуждение. Наряду с позитивными изменениями в летальности, длительности ИВЛ и длительности пребывания больного в отделении ABC/VEN-анализ показал, что после принятия дополнительных мер инфекционного контроля претерпели значительные изменения расходы на препараты группы А (препараты, на которые расходуется около 80% средств).
Несмотря на то что доля расходов не изменилась (в основном в эту группу входили препараты, относящиеся к категории жизненно необходимых: на них тратили в 2012 г. 76,8%, а в 2014 - 71,6% всех выделенных на лекарства средств), общие затраты и структура затрат препаратов группы А изменились значимо. Если в 2012 г. на препараты группы А потрачено 8 098 040 руб., то в 2014 г. на 54% меньше. При этом если на долю противогрибковых и иммунозаместительных препаратов приходилось 32 и 22% трат, то в 2014 г. - 12 и 8% соответственно. В то же время траты на приобретение препаратов для парентерального питания увеличились в 2014 г. на 33,4% трат 2012 г., а их доля в расходах увеличилась с 9,8 до 27,6%. Что касается антибактериальных препаратов, то за исследуемый период времени произошло снижение на 40,5% расходов на антибактериальные препараты с 2 265 542,06 рублей в 2012 г. до 1 348 802,08 рублей в 2014 г. При проведении сравнительного анализа DDD/100 койко-дней за 2012-2014 гг. отмечается снижение данного показателя на 33,2% (с 40,9 в 2012 г. до 27,3 в 2014).
Выводы: фармакоэкономический анализ является одним из важных инструментов оценки работы ОРИТН.
Снижение частоты и тяжести ретинопатии недоношенных при использовании современных перинатальных технологий: опыт ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова"
И.Г. Кан, И.Б. Асташева, А.В. Дегтярева, О.В. Ионов, И.И. Рюмина
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Введение. На протяжении последних 15 лет в Москве частота определения ретинопатии у недоношенных (РН) остается неизменной, обнаруживаясь в 35-37% случаев, задняя агрессивная РН развивается у 6% детей из группы риска по РН, частота отслойки сетчатки составляет 2-5%. Ретинопатия является мультифакторным заболеванием вследствие агрессивных влияний различных перинатальных факторов на незрелую сетчатку недоношенного ребенка. По данным зарубежных авторов, ведущими факторами риска считаются инвазивная искусственная вентиляция легких и высокие концентрации кислорода. С 2009 г. в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (НЦАГиП) введены новые стандарты первичной реанимации и выхаживания глубоконедоношенных детей, включающие низкие концентрации кислорода дыхательной смеси, применение неинвазивных методов респираторной терапии, контроль апноэ и десатурации и др.
Цели исследования: определить частоту РН у детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий сразу после рождения, а также оценить влияние факторов риска возникновения РН в условиях использования современных перинатальных технологий.
Материал и методы. На базе неонатальных отделений НЦАГиП были обследованы 278 детей из группы высокого риска РН [гестационный возраст (ГВ) при рождении менее 34 нед и/или масса тела при рождении 2250 г]. Дети родились на сроке беременности от 25 до 34 нед (средний ГВ - 31,51±0,14 нед), с массой тела от 525 до 2472 г (в среднем 1629,62±30,64 г). Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 5,65±0,1 и 7,13±0,075 балла соответственно. С целью уточнения влияния наиболее значимых факторов риска все дети были разделены на 2 группы: 1-я группа - 49 детей с РН (ГВ 28,35±0,1 нед, масса тела при рождении 1061± 38,7 г); 2-я группа - 60 детей без РН (ГВ 29,65±0,16 нед, масса тела при рождении 1363±47,7 г).
Все дети нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий. В дальнейшем в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) им проводили стандартную терапию в соответствии с методическими рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Максимальная концентрация кислорода, используемого при респираторной поддержке, не превышала 40-45%, и в течение 1-й недели жизни его концентрацию снижали до 25-21%. Исключение составили дети с тяжелой врожденной пневмонией и ранними признаками бронхолегочной дисплазии (менее 10% всех обследованных). Первый осмотр офтальмологом проводился в возрасте 3 нед жизни, последующее наблюдение осуществлялось в динамике (1 раз в 3-14 дней) до 37-57 нед постконцептуального возраста. Во время обследования применялись биомикроскопия, обратная офтальмоскопия, осмотр на широкопольной ретинальной педиатрической камере (при обнаружении признаков прогрессирования заболевания).
Результаты. У детей с ГВ 32 нед и массой тела при рождении >2000 г, по нашим наблюдениям, РН не развилась. РН была диагностирована у 49 (17,63%) детей с ГВ >32 нед. У 3 (6,1%) детей была диагностирована "плюс"-болезнь, проведена лазеркоагуляции сетчатки с полным регрессом РН. В остальных 93,9% случаев наблюдаемая сосудистая активность оставалась на минимальном уровне. У 5 (10,2%) детей РН достигала III стадии, не потребовавшей лазеркоагуляции и регрессировавшаяся самопроизвольно. Задняя агрессивная форма РН не развилась ни у одного ребенка. При сравнении обеих групп детей с ГВ до 32 нед с РН и без нее получены следующие результаты. Все дети родились в состоянии среднетяжелой асфиксии, оценка по шкале Апгар достоверно не различалась и составила на 1-й минуте 4,5±0,23 и 5±0,24 балла в 1-й и во 2-й группе соответственно, на 5-й минуте - 6,2±0,17 и 6,65±0,18 балла соответственно. Детям 1-й группы искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в 77,78% наблюдений, детям без РН - в 44,83% случаев (р<0,05). Средняя продолжительность ИВЛ составила 238,1±49,1 ч среди детей с РН и 31,24±11,1 ч среди детей без РН (р<0,05). Средняя продолжительность СРАР в 1-й и во 2-й группах составила 176±21,6 и 81,3±4,8 ч соответственно (р<0,05). Апноэ отмечалось у 76,9% детей 1-й группы и у 11,11% детей 2-й группы (р<0,05), частота падения сатурации составила 72,73 и 33,33% соответственно (р<0,05). Частота выявления гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП), по нашим наблюдениям, статистически значимо не различалась и составила 42,8 и 38,33% соответственно в 1-й и 2-й группах. Однако при сравнении детей с РН и без нее, родившихся на сроке беременности 29-30 нед, ГЗФАП был обнаружен у 67% детей с РН и у 35% детей без нее (р<0,05). Потребность в переливании эритроцитарной массы составила 71,1% у детей с РН и 15,4% у детей без РН, повторные гемотрансфузии в 1-й группе проводились в 65% наблюдений. Дети с РН находились в ОРИТН в среднем 38,6±3,1 сут, дети без РН были переведены в отделение патологии новорожденных в среднем на 15,7±1,6 сут жизни (р<0,05).
Выводы. Частота РН в НЦАГиП у недоношенных детей группы высокого риска составила 17,63%, причем в подавляющем большинстве случаев (93,9%) РН протекала благоприятно. Достоверно малый процент детей с тяжелыми формами РН, потребовавшими проведения лазеркоагуляции (6,1%), отсутствие задней агрессивной формы, а также отсутствие РН у детей, рожденных на сроке гестации 32 нед, свидетельствуют о высоком качестве реанимационной помощи и интенсивной терапии, в том числе об изменении подходов к респираторной терапии. Вместе с тем частые переливания крови, сохраняющийся гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток остаются факторами, неблагоприятно влияющими на частоту и течение РН.
Особенности физического развития глубоконедоношенных детей c задержкой внутриутробного роста
Е.А. Кириллова, И.И. Рюмина
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) определяется как внутриутробное снижение массо-ростовых показателей у новорожденного ниже 10-го перцентиля, обусловленное различными факторами (Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., 2015). Долгое время в нашей стране для постановки диагнозов "малый размер плода" или "маловесный для гестационного возраста ребенок" использовались таблицы Б.Н. Ильина (1975), Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1980), которые учитывали новорожденных с гестационного возраста 28 нед и выше. Повышение выживаемости детей с экстремально низкой массой тела потребовало использования показателей соответствия массо-ростовых показателей недоношенных новорожденных с 22 нед гестации (Tanis R. Fenton, 2003; de Onis M., Garza C., Victora C.G., 2004), которые в 2013 г. были рекомендованы ВОЗ (Fenton T.R., Jae, Kim H., 2013). Для более объективной оценки физического развития используется метод воздухозамещающей плетизмографии, позволяющей оценить соотношение жировой и тощей массы в организме (Okada T., Takahashi S., Nagano N., 2015).
Цель исследования: определить особенности физического развития недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития, родившихся на 25-32-й неделе гестации.
Материал и методы. В исследование были включены 89 новорожденных, родившихся на сроке гестации 32 нед в ФГБУ "НЦАГиП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с декабря 2013 г. по июнь 2015 г. Все новорожденные были рандомизированы в 2 группы. В исследуемую группу (1-я) был включен 21 новорожденный с массо-ростовыми показателями при рождении ниже 10-го перцентиля (ЗВУР). Контрольную группу (2-я) составили 68 детей, родившихся на сроке гестации 32 нед, с массо-ростовыми показателями, соответствующими гестационному возрасту.
Результаты. По половой принадлежности, оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, достоверных различий в группах не выявлено. Установлена взаимосвязь между наличием у матери преэклампсии и плацентарной недостаточности во время беременности и рождением детей с массо-ростовыми показателями ниже 10-го перцентиля. В 1-й группе частота преэклампсии у женщин составила 57,1%, во 2-й группе - 14,7%. Плацентарная недостаточность определялась в 28,6% случаев в основной группе и в 12,7% в контрольной.
Средний гестационный возраст новорожденных не отличался и составил в 1-й группе 29,5±2,2 нед, во 2-й группе 30,3±1,5 нед. Установлены достоверные различия по антропометрическим показателям. Средняя масса тела при рождении в группе детей с задержкой внутриутробного развития со ЗВУР составила 881,6±251,4 г, в контрольной группе - 1522,4±384,3 г. Средняя длина тела при рождении в 1-й группе составила 33,2±2,8 см, во 2-й группе - 39,9±3,4 см, окружность головы при рождении составила 20,8±2,7 и 25,5±2,5 см соответственно. Суточная дотация жидкости, белков, жиров и энергии в 1-е и 7-е сутки жизни статистически значимо отличалась, однако выявленные различия в нутритивном статусе соответствовали физиологической потребности детей. Таким образом, средний суточный объем жидкости, белков, жиров и энергии в 1-е сутки жизни в основной группе составил 93,0±8,01 мл/кг, 3,0±0,1 г/кг, 1,1±0,5 г/кг и 44,9±4,8 ккал/кг соответственно.
В контрольной группе получены следующие результаты: средний суточный объем жидкости в 1-е сутки жизни был 84,8±7,9 мл/кг, белков - 2,6±0,6 г/кг, жиров - 1,2±0,7 г/кг, энергии - 45,7±6,9 ккал/кг. При вскармливании детей по физиологической потребности сроки достижения массы тела при рождении значимо отличались: в 1-й группе масса тела восстанавливалась к 8,4±4,3 дня, во 2-й группе к 11,9±5,9 дню, при этом процент потери веса от массы при рождении статистически значимо не отличался. В процентном соотношении жировой и тощей массы, полученном методом воздухозамещающей плетизмографии, различий также не выявлено. Средний возраст детей на момент выписки из стационара в основной группе составил 39,9±2,8 нед, в контрольной - 36,7±1,3 нед, при этом средний койко-день составлял 73,5±28,96 и 44,2±19,9 соответственно. При контроле антропометрических показателей перед выпиской из стационара доля детей с признаками постнатальной гипотрофии в основной группе уменьшилась и составила 66,7%, при этом в контрольной группе частота постнатальной гипотрофии встречалась у 4,4% пациентов (р<0,05). Показатели длительности госпитализации детей и постконцептуальный возраст на момент выписки из стационара в группе новорожденных со ЗВУР также были статистически выше.
Выводы: таким образом, для детей, родившихся со ЗВУР, необходима иная методология вскармливания, чем у детей, соответствующих гестационному возрасту, чтобы предотвратить развитие тяжелой постнатальной гипотрофии.
Клинические особенности неонатального табачного абстинентного синдрома
Л.Г. Киселева, Г.Н. Чумакова, А.Г. Соловьев, О.А. Харькова, Е.М. Грызунова
ГБОУ ВПО "Северный государственный медицинский университет", Архангельск
Актуальность. Курение матери в течение беременности оказывает потенциально вредный эффект за счет компонентов табачного дыма, влияя на перинатальный исход и здоровье новорожденных. В статье американских ученых о влиянии курения на здоровье опубликованы сведения о том, что сигареты и другие виды табачной продукции следует рассматривать как наркотические средства или вещества с наркогенными свойствами. Систематическое табакокурение формирует психическую и физическую зависимость организма от никотина с развитием синдрома отмены при прекращении курения. На протяжении многих лет сообщения о возможности абстинентного синдрома у новорожденных при табакокурении матерей были недостаточными и противоречивыми.
Цель исследования: определить клинические особенности неонатального абстинентного синдрома при табакокурении матерей во время беременности.
Материал и методы. Основную (1-ю) группу составили 44 доношенных новорожденных с клиническими признаками абстинентного синдрома; группу сравнения (2-ю) - 224 доношенных ребенка без признаков синдрома отмены в раннем неонатальном периоде.
Критерий χ 2 Пирсона применялся при поиске взаимосвязи между двумя качественными переменными (данные представлены в %); t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни - для изучения различий между группами по количественным признакам [данные представлены в виде М±SD и Ме (Q1; Q3) соответственно].
Результаты. Средний возраст матерей младенцев 1-й группы составил 30,4+4,9 года, во 2-й - 27,6+5,3 года (p=0,002). Интенсивное курение (10 сигарет/день и более) преобладало у матерей младенцев 1-й группы по сравнению матерями детей из 2-й (97,7 и 58,5% при р<0,001). На протяжении беременности матери детей из 1-й группы выкуривали в среднем по 15 (10; 20) сигарет/сут, из 2-й группы - до 10 (7; 10) сигарет/сут (р<0,001). При оценке половой принадлежности новорожденных обеих групп различий не выявлено (р=0,320). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте в 1-й и 2-й группах составила 8 (7; 8) баллов (р=0,409); на 5-й минуте 8 (8; 9) баллов (р=0,895). Новорожденные с признаками абстинентного синдрома имели тенденцию к меньшей массе тела, по сравнению с детьми 2-й группы (3031,8±551,8 и 3182,2±492,4 г соответственно) (р=0,07).
В первый день жизни у всех детей 1-й группы отмечался синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в виде пронзительного плача, тремора при беспокойстве и в покое, клонуса стоп, повышенного рефлекса Моро. Средняя оценка по шкале L. Finnegan составила 7 (6; 7) баллов на протяжении 9-10 ч после рождения с постепенным снижением до 3 (2; 3) баллов к концу 1-х суток (р<0,001). В начале 2-х суток жизни у 6 (13,6%) новорожденных сохранялись остаточные проявления абстинентного синдрома в виде тремора конечностей.
Большинство новорожденных в роддоме получали исключительно грудное вскармливание, в докормах нуждались 9 (20,5%) и 34 (15,2%) младенца 1-й и 2-й групп соответственно (р=0,383). В 1-2-е сутки жизни у 23 (52,3%) новорожденных 1-й группы и у 21 (9,4%) ребенка 2-й группы наблюдались частые срыгивания (р<0,001). Максимальная убыль массы тела у новорожденных 1-й группы составила 6,1% (5,2; 7,7), во 2-й группе 5,2% (4,0; 6,2), U=3208, Z=-2,80, р=0,005.
Выводы: таким образом, фактором риска развития табачного синдрома отмены в раннем неонатальном периоде является интенсивное табакокурение матерей во время беременности. Для никотинового абстинентного синдрома характерно раннее проявление после рождения; ведущие клинические признаки - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и синдром срыгиваний; проявления носят обратимый характер в течение 24-36 ч после рождения.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Правительства Архангельской области "Русский Север: история, современность, перспективы" в рамках научного проекта № 14-16-29002/15 "Системный подход в профилактике употребления легальных психоактивных веществ (табака и алкоголя) у беременных женщин".
Сравнительная оценка применения эпидуральной и традиционной внутривенной аналгезии в качестве послеоперационного обезболивания у новорожденных детей с врожденными пороками развития
Е.Н. Ковалева, О.В. Теплякова, Н.А. Богачева, Д.В. Никифоров, Т.А. Сократова, А.А. Буров, Ю.Л. Подуровская, В.В. Зубков
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Эпидуральная аналгезия - метод регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника. Механизм действия: проникновение препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство и блокировка прохождения нервных импульсов по корешковым нервам и, далее, в спинной мозг. Этот метод обладает рядом преимуществ у новорожденных: сокращается использование опиатов, отсутствует депрессия дыхания, минимально влияет на гемодинамику, улучшает моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), улучшает периферическое кровообращение, вызывает более гладкий эндокринный и метаболический ответ на операционный стресс.
Цель исследования: провести сравнительную оценку продленной эпидуральной аналгезии и традиционного внутривенного обезболивание в послеоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития.
Материал и методы. Проведен проспективный анализ 11 пациентов [у 5 - гастрошизис, у 6 - врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ)] в возрасте от 3 ч жизни до 20 сут и сроком гестации от 36 до 38,5 нед. С целью послеоперационного обезболивания детям с гастрошизисом интраоперационно устанавливали эпидуральный катетер Bbraun (игла 20G, катетер 24G) из люмбального доступа (L3-L4) на глубину 5-6 см; детям с ВДГ - до операции из люмбального доступа на глубину 11-13 см. Исследование проводили на базе отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России. Кроме стандартного набора исследований проводился ультразвуковой контроль постановки эпидурального катетера. УЗИ выполняли на аппарате "Siemens ACUSON S2000" (Германия-США) с использованием линейного датчика. Оценивали локализацию и глубину стояния катетера.
Результаты. Было установлено, что у всех детей во время проведения операции на 25% снизилась потребность в использовании наркотических анальгетиков. Дети с гастрошизисом экстубированы через 12-24 ч после операции, обезболивание проводилось только ропивакаином, 0,2%, эпидурально до 4-5 сут после операции, разрешение пареза ЖКТ отмечалось к 5-7-м послеоперационным суткам. У детей с ВДГ в послеоперационном периоде для обезболивания использовали мор- фин и ропивакаин эпидурально до 5 сут после операции; на этом фоне отмечалось снижение легочной гипертензия на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с традиционным лечением легочной гипертензии.
Выводы. Таким образом, было установлено, что эпидуральная аналгезия у новорожденных с гастрошизисом способствует более быстрой экстубации и разрешению пареза ЖКТ, а у детей с ВДГ - снижению легочной гипертензии и меньшему использованию наркотических препаратов по сравнению с традиционной внутривенной аналгезией.
Изменение плаценты при преждевременных многоплодных родах в зависимости от типа хориальности
З.А. Комарова, М.Б. Легонькая
ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России, Хабаровск
Актуальность. Применение современных репродуктивных технологий привело к увеличению рождения детей от многоплодной беременности. Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с многоплодием обусловливает значительную неонатальную заболеваемость близнецов. Беременность с многоплодием относится к группе высокого риска, так как течение беременности и родов у этих женщин сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной (Жарких А.В. и соавт., 2013).
Цель исследования: анализ изменений плаценты у недоношенных новорожденных при многоплодной беременности.
Материал и методы. Проведено когортное контролируемое исследование 86 случаев многоплодной беременности с анализом гистологического исследования плаценты с 2011 по 2013 г. в КГБУЗ "Перинатальный центр" Хабаровска. Результаты исследований статистически обработаны с использованием персонального компьютера с помощью стандартного пакета программ. В статье приведены только достоверные данные.
Результаты и обсуждение. Монохориальный тип плацентации отмечался при 42 (49%) беременностях, дихориальный - в 44 (51%) случаях. Исследование последов показало, что при дихориальной беременности послед без патологических изменений встречался в 2 раза чаще, чем при монохориальной (16 и 7% соответственно). Воспалительные изменения последа отмечались в обеих группах, что косвенно подтверждает факт ведущей роли инфекционного процесса при преждевременных родах. В зависимости от типа хориальности достоверных различий по диагностике изменений в плаценте, плодных оболочках и сосудах нами не установлено. При этом структурные изменения (врожденный порок развития плаценты, который в 100% случаев состоял в краевом прикреплении пуповины) достоверно чаще (p<0,05) - 45% случаев - отмечены при монохориальном типе плацентации и в 16% - при дихориальном. Распространенным фактором, связанным с неонатальной смертностью и заболеваемостью при близнецовой беременности, является диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (т.е. различия в массе тела 20% и более). По нашим данным, такое развитие встречалось в половине случаев и не зависело от типа хориальности (средняя разница в массе тела 26% при дихориальном типе плацентации, 28% - при монохориальном).
Выводы: интерпретация морфофункционального состояния последа - один из наиболее важных шагов в лечебнодиагностическом алгоритме ведения новорожденных высокой группы риска от многоплодной преждевременной беременности. Он позволяет выяснить роль патологии в системе мать-послед-новорожденный в прогнозе для ребенка.
Обеспеченность витамином D детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапе неонатального стационара
К.Н. Крохина, М.В. Нароган, Е.В. Грошева, И.И. Рюмина, Т.Ю. Иванец, В.В. Зубков, О.В. Ионов, М.А. Меликян
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Витамин D необходим для развития и нормального функционирования костной ткани, а также для поддержания многих других внекостных метаболических процессов. Недоношенные дети составляют особую группу, в которой обеспечение этим витамином приобретает крайнюю важность. Между тем в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные оценке обеспеченности витамином D глубоконедоношенных детей.
Цель: оценить обеспеченность витамином D детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) с момента рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ).
Материал и методы. В исследование включено 43 новорожденных, родившихся до 32 нед гестации с массой тела менее 1500 г без грубых врожденных пороков развития. Дотация витамина D начиналась всем детям путем назначения per os водного раствора колекальциферола (витамин D3), начиная с момента достижения ими объема энтерального питания 100 мл/кг в сутки, в рекомендуемой для недоношенных детей дозе. Уровень 25ОН-витамина D в крови определяли иммуноферментным методом.
Первое обследование проводили в возрасте 3-7 сут жизни, затем в 1 мес, на 36-й и 40-й неделе ПКВ. Статистическая обработка осуществлялась непараметрическими методами.
Результаты. Содержание витамина D в крови у обследованных детей было ниже рекомендованного нормативного показателя (50 нмоль/л) в 71% случаев. Медиана составила 37,5 нмоль/л, интерквартильный размах 20,0-52,0 нмоль/л. К 28-м суткам жизни было выявлено статистически значимое повышение содержания 25ОН-витамина D в крови до 63,8 (45,0-76,3) нмоль/л (p=0,002). При этом дефицит витамина сохранялся у 30% пациентов. Значений, превышающих норму, в этих 2 исследованиях не получено. К 36-й неделе ПКВ уровень витамина D в крови составил 101,1 (78,7-133,0) нмоль/л, что существенно превышало указанные показатели в 1-м и во 2-м исследовании, p=0,0047 и p=0,0003 соответственно. Однако дефицит витамина D еще имел место у 11,5% пациентов. Кроме того, в 4% наблюдений содержание витамина D превышало рекомендуемую верхнюю границу 175 нмоль/л. К 40-й неделе ПКВ концентрация витамина D в крови составила 82,5 (44,8-187,5) нмоль/л, статистически значимо не отличаясь от показателей в 36 нед ПКВ. Дефицит витамина D отмечен у 27% детей, и у 27% детей уровень 25ОН-витамина D превышал верхнюю границу нормы.
Выводы: таким образом, на 1-й неделе жизни у большинства (71%) глубоконедоношенных новорожденных наблюдается дефицит витамина D, который к концу 1-го месяца жизни еще сохраняется у 1/3 детей. К 40-й неделе ПКВ у глубоконедоношенных детей, находящихся в неонатальном стационаре, отмечается высокая частота как недостаточного, так и избыточного содержания витамина D в крови. Полученные данные свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к профилактическом у назначению витамина D у детей с ЭНМТ и ОНМТ.
Фармако-микробиологический мониторинг в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Л.А. Любасовская, Т.В. Припутневич, Г.Б. Майкова, В.В. Зубков, Н.Г. Федорова, О.В. Ионов, Ю.Л. Подуровская, Р.Г. Шмаков
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Увеличение микробной резистентности связано с высоким уровнем потребления антимикробных препаратов (АМП). Инфекции, вызванные полирезистентными вариантами условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), часто сводят на нет результаты лечения и выхаживания новорожденных и увеличивают затраты на лекарственные средства.
Важнейшими компонентами стратегии сдерживания роста и распространения резистентности госпитальных патогенов становится фармако-микробиологический мониторинг, включающий контроль потребления АМП и микробиологический мониторинг в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Существует большое количество способов оценки потребления АМП в отделении, самый распространенный - метод DDD (defined daily dose), но он не подходит для педиатрической практики. Оптимального метода учета АМП в неонатологии и педиатрии в настоящий момент нет.
Цель исследования: оценить потребление антибиотиков методом учета дней терапии на 1000 пациенто-дней и уровень резистентности УПМ в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй развития новорожденных ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России в 2014 г., находившихся на лечении в отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОХРИТН) (n=178) и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) (n=623). Для оценки потребления АМП использовали 2 показателя: продолжительность антимикробной терапии - это количество календарных дней, когда новорожденный получал антибактериальную терапию (независимо от числа АМП, применяемых одновременно), и дни антимикробного препарата - это количество дней терапии каждым из АМП для оценки потребления антибиотиков различных групп. Все показатели пересчитывали на 1000 пациенто-дней.
Микробиологический мониторинг включал культуральное исследование мазков из зева и ануса 2 раза в неделю в течение всего срока пребывания ребенка в ОРИТ начиная с рождения. Оценивали частоту выделения УПМ различных групп на 100 образцов биологического материала, считаая это эпидемиологическим показателем распространенности различных УПМ в отделении.
Результаты. В ОРИТН суммарная длительность пребывания новорожденных составила 4327 пациенто-дней, средняя длительность пребывания одного ребенка - 7 дней (623/4327); в ОХРИТН - 3986 и 22 соответственно (178/3986). Антибактериальную терапию в ОРИТН получали 43,7% новорожденных (272/623), в ОХРИТН - 74,7% (134/178).
Продолжительность антимикробной терапии у 623 новорожденных ОРИТН составила 1982 дня (458 дней/1000 пациентодней), в ОХРИТН этот показатель был выше и составлял 2797 дней (702 дня/1000 пациенто-дней). Средняя длительность терапии АМП на 1 ребенка в ОРИТН составила 7 дней (1982 дня/272 новорожденных, которым были назначены АМП), в ОХРИТН - 22 дня (2797 дней/134 новорожденных).
В соответствии с внутренним протоколом Центра, для стартовой терапии в неонатальных отделениях применяют аминопенициллины в комбинации с аминогликозидом. Антибиотики резерва (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, ванкомицин, линезолид и др.) назначают в случае неэффективности стартовой схемы через 72 ч от начала терапии или при подозрении на развитие инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.
Значимых различий продолжительности антимикробной терапии для антибиотиков стартовой схемы не обнаружено: 411 дней/1000 пациенто-дней в ОХРИТН против 478 дней/1000 пациенто-дней в ОРИТН. Выявлены значительные отличия продолжительности антимикробной терапии при анализе потребления АМП резерва: 1050 дней/1000 пациенто-дней в ОХРИТН против 221 дня/1000 пациенто-дней в ОРИТН. Анализ групп АМП показал, что различия обусловлены более высоким уровнем потребления в ОХРИТН карбапенемов (252 дня/1000 пациенто-дней против 37 дней/1000 пациенто-дней), цефепима (114 дней/1000 пациенто-дней против 0), ванкомицина (282 дня/1000 пациенто-дней против 89 дней/1000 пациенто-дней) и линезолида (161 день/1000 пациенто-дней против 33 дней/1000 пациенто-дней).
При микробиологическом мониторинге частота выделения энтеробактерий (E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae) в ОРИТН и ОХРИТН была сопоставима (48 и 33%), но их популяция в ОХРИТН характеризовалась более высоким уровнем резистентности: продуценты БЛРС 39,8% против 15, продуценты карбапенем 12% против 0,7. В ОХРИТН отмечена большая частота выделения неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) (P. aeruginosa, Acinetobacters spp.) - 11% против 2,5, при этом в ОРИТН все изоляты НГОБ были чувствительны к карбапенемам, цефтазидиму и цефепиму, а в ОХРИТН 21% штаммов устойчивы к карбапенемам и 13% - к цефтазидиму и цефепиму. Ванкомицин-резистентных штаммов стафилококков и энтерококков не обнаружено, однако высокий уровень потребления ванкомицина и линезолида в ОХРИТН требует контроля изменения чувствительности к данным АМП.
Выводы: таким образом, метод учета дней антимикробной терапии на 1000 пациенто-дней позволяет объективно оценить и сравнить уровень потребления антибиотиков в разные периоды времени или в различных отделениях. Данный метод подходит для фармакологического мониторинга в неонатальном стационаре.
Вскармливание грудным молоком недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела в неонатологическом стационаре
М.В. Нароган, И.И. Рюмина, Е.В. Грошева, И.В. Орловская
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Преимущества вскармливания грудным молоком недоношенных детей очевидны. Однако в настоящее время не проводится повсеместного учета частоты и длительности грудного вскармливания недоношенных детей. Разрозненные данные свидетельствуют о различной частоте вскармливания грудным молоком недоношенных детей, что во многом определяется условиями для поддержки эффективного грудного вскармливания в акушерском и неонатальном стационарах. По результатам исследований последних лет, проведенных в Дании и Швеции, где были созданы благоприятные условия для поддержания эффективной лактации, от 85 до 92% недоношенных детей могут находиться на грудном вскармливании к моменту выписки из стационара.
Цель: определение частоты вскармливания грудным молоком недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей.
Материал и методы. В исследование включен 51 ребенок с ОНМТ и 25 детей с ЭНМТ, получавших лечение в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России. в 2014 г. Определялась частота искусственного и смешанного вскармливания, а также частота вскармливания исключительно грудным молоком к моменту выписки из стационара.
Результаты. На протяжении лечения и выхаживания в неонатальном стационаре 72% детей с ЭНМТ и 69% детей с ОНМТ получали грудное молоко. Вскармливание исключительно грудным молоком к моменту выписки из стационара достигнуто у 8% детей с ЭНМТ и 20% детей с ОНМТ. Необходимость докорма специализированной смесью было связано с различными причинами: гипогалактия у матери, страдающей хроническими заболеваниями, признаки нутритивного дефицита и/или дисфункции ЖКТ у ребенка, при которых имелись показания к частичному введению специализированной молочной смеси, необходимость докорма ребенка, родившегося от многоплодной беременности. Последняя причина отмечалась в 16 и 25% случаев соответственно.
Искусственное вскармливание 10% детей с ОНМТ было обусловлено тяжелыми заболеваниями матери (онкологические, эндокринные), лечение которых не совместимо с грудным вскармливанием.
Поддержка эффективной лактации в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей стала возможна благодаря созданию благоприятных условий: организации комфортной комнаты для сцеживания грудного молока, наглядных материалов по грудному вскармливанию, обеспечению ежедневного участия матери в уходе за своим ребенком, ежедневного применения метода "Кенгуру", консультирования женщин по вопросам грудного вскармливания, а также поддержания преемственности в отношении информирования матери о состоянии новорожденного в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Следует подчеркнуть, что гипогалактия у матери нередко обусловлена высокой тревожностью женщины, родившей недоношенного ребенка, а также недостаточным вниманием медицинского персонала к сохранению у нее лактации.
Выводы: таким образом, вскармливание грудным молоком недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ является сложной, но выполнимой задачей. Формирование высокой мотивации у матерей и организация системы поддержания эффективной лактации в неонатальном стационаре способны привести к грудному вскармливанию большинства недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ.
Создание благоприятных условий для поддержания эффективной лактации у матерей является одной из наиболее эффективных мер, способствующих грудному вскармливанию в этой группе новорожденных.
Особенности физического развития глубоконедоношенных детей в течение первых 12 мес скорректированного возраста
А.А. Пучкова, А.В. Дегтярева
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Физическое развитие - это маркер здоровья и адекватного питания. Обобщенный опыт научной литературы свидетельствует, что большинство детей с массой тела при рождении <1500 г отстают в физическом развитии в первые 3 года жизни. Наряду с этим выявлена прямая корреляция между задержкой постнатального роста, особенно в первые 12 мес скорректированного возраста, и отставанием психомоторного и интеллектуального развития в более отдаленный период детства. Глубоконедоношенные дети также находятся в зоне высокого риска по развитию метаболического синдрома в дальнейшей жизни.
Цель исследования: оценить физическое развитие глубоконедоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении и ее соответствия гестационному возрасту в первые 12 мес скорректированного возраста.
Материал и методы. Исследование проведено в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России Минздрава России с 2012 по 2015 г. у 70 детей с ЭНМТ (1-я группа), из них 52 (74%) соответствовали сроку гестации (подгруппа 1А) и 18 (26%) имели малую массу тела по отношению к сроку гестации (подгруппа 1 Б); 58 детей с ОНМТ (2-я группа), из которых 52 (90%) соответствовали сроку гестации (подгруппа 2А) и 6 (10%) имели малую массу тела по отношению к сроку гестации (подгруппа 2Б). Оценка физического развития проводилась на скорректированный возраст по центильным кривым для недоношенных детей Fenton (2013) до 50-й недели постконцептуального возраста, далее до 12 мес по центильным кривым для доношенных детей CDC (2009) в возрастные интервалы 40 нед - 3 мес; 4-6; 7-9 и 10-12 мес скорректированного возраста.
Результаты. У 55% детей подгруппы 1А масса тела и у 56% данной подгруппы длина тела соответствовали скорректированному возрасту в 40 нед - 3 мес. К 10-12 мес у 77% детей данной подгруппы масса и длина тела соответствовали скорректированному возрасту. У 10% детей к возрасту 10-12 мес длина тела соответствовала паспортному возрасту. У 33% детей подгруппы 1Б масса тела соответствовала скорректированному возрасту в 40 нед - 3 мес. В возрасте 10-12 мес у 38% детей отмечалось соответствие массы тела скорректированному возрасту. Длина тела у 13% детей подгруппы 1Б соответствовала скорректированному возрасту в 40 нед - 3 мес, в 10-12 мес соответствие длины отмечалось у 53% детей. У 83% детей подгруппы 2А масса тела соответствовала скорректированному возрасту в 40 нед - 3 мес, к 10-12 мес данный показатель составлял 89% и у 15% масса тела соответствовала паспортному возрасту. Длина тела у 74% подгруппы 2А соответствовала скорректированному возрасту в 40 нед - 3 мес, в 10-12 мес у 78% детей длина соответствовала скорректированному возрасту и у 26% детей - паспортному возрасту. В возрасте 40 нед - 3 мес только у 25% детей подгруппы 2Б масса тела соответствовала скорректированному возрасту, в 10-12 мес данный показатель составлял 33%. Длина тела у 50% подгруппы 2Б в 40 нед - 3 мес соответствовала скорректированному, в возрасте 10-12 мес данный показатель составлял 33%.
Заключение: большинство детей (80%) с ЭНМТ и ОНМТ, со сроком гестации к возрасту 10-12 мес соответствовали скорректированному возрасту по массе и длине тела, тогда как дети с ЭНМТ и ОНМТ с малой массой тела по отношению к сроку гестации соответствовали скорректированному возрасту в 40% случаев. Среди детей с ОНМТ соответствующих сроку гестации 15% к 10-12 мес имели показатели массы и длины тела в соответствии с паспортным возрастом.
Изменение профиля экспрессии микро-РНК в плазме крови новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией в условиях управляемой лечебной гипотермии
А.В. Тимофеева1, В.А. Гусар1, И.В. Никитина1, А.Р. Киртбая1, О.В. Ионов1, А.В. Снежкина2, А.В. Кудрявцева2, Г.С. Краснов2, В.Е. Франкевич1, М.Ю. Бобров1, Д.Н. Дегтярев1
1 ФГБУ "Научный це нтр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
2 ФГБУН "Институт молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта" РАН, Москва
Актуальность. Умеренная и тяжелая неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), по данным разных авторов, встречается в 1-3 случаях на 1000 новорожденных в развитых странах и является одной из главных причин неонатальной смертности и ранней инвалидизации детей. Современные протоколы управляемой лечебной гипотермии снижают комбинированный риск развития тяжелых осложнений у новорожденных с ГИЭ и их смертность лишь на 11%. Дальнейшее детальное и глубокое изучение терапевтических мишеней гипотермии позволит усовершенствовать протоколы нейропротекции у новорожденных с ГИЭ. Основными регуляторами уровня экспрессии генов-мишеней являются малые некодирующие РНК (мкРНК), обладающие способностью связываться со специфическими участками мРНК генов и регулировать их посттранскрипционную активность, влияя на стабильность мРНК и/или уровень трансляции белка. В настоящее время в мире отсутствуют данные об изменениях транскрипционного профиля у новорожденных с ГИЭ до и после применения управляемой лечебной гипотермии.
Цель: анализ профиля экспрессии мкРНК в плазме крови детей с умеренной и тяжелой ГИЭ до управляемой лечебной гипотермии и по ее окончании.
Методы. Методом глубокого секвенирования (HiSeq 2000, Illumina) нами было проведено пилотное исследование профиля экспрессии мкРНК в плазме периферической крови 2 детей с умеренной и тяжелой ГИЭ до и по окончании управляемой лечебной гипотермии (в возрасте 3 и 72 ч жизни соответственно) в сравнении с профилем экспрессии мкРНК у практически здорового ребенка в тот же временной период. Аннотирование секвенированных мкРНК и их потенциальных генов-мишеней проведено с использованием баз данных miRBase, miRWALK, Diana Tools, KEGG.
Результаты. В плазме крови детей с умеренной и тяжелой ГИЭ выявлены 38 и 20 дифференциально экспрессированных мкРНК соответственно, чей уровень транскрипции был изменен более чем в 2 раза относительно нормы. При этом перечень выявленных мкРНК различался у новорожденных с умеренной и тяжелой ГИЭ за исключением трех мкРНК (miR-143-3p, 30c-5p, 223-3p), изменение экспрессии которых отмечено в обоих случаях. При умеренной ГИЭ среди 38 дифференциально экспрессированных мкРНК у 14 мкРНК обнаружен повышенный уровень экспрессии, у 24 мкРНК - сниженный уровень экспрессии в первые часы жизни новорожденного; из них под действием управляемой лечебной гипотермии у 18% мкРНК уровень экспрессии нормализовался (miR-182-5p, 125a-5p, 150-5p, 126-3p, 660-5p, 5010-5p, 143-3p), у 18% мкРНК направленность изменения уровня экспрессии сменилась на противоположную (miR-151a-5p, 501-3p, 652-3p, 142-5p, 191-5p, 181a-5p, 181b-5p), у 64% мкРНК выявлено увеличение изменения уровня экспрессии или его отсутствие относительно первых часов жизни ребенка (например, miR-375, 10a-5p, let-7b-5p, let-7d-3p, miR-148a-3p, 30e-5p, 151a-3p, 30d-5p, 425-5p, 186-5p, 130a-3p, 532-5p, 223-3p, 128-3p, 127-3p, 423-3p, 409-3p). У детей с тяжелой ГИЭ выявлены сниженный уровень экспрессии 19 мкРНК и повышенный уровень экспрессии 1 мкРНК в первые часы жизни; из них под действием управляемой лечебной гипотермии у 30% мкРНК уровень экспрессии нормализовался (miR-197-3p, let-7b-5p, let-7c-5p, miR-143-3p, 1246, 15a-5p), у 20% мкРНК направленность изменения уровня экспрессии сменилась на противоположную (miR-27b-3p, 99b-5p, 30c-5p, let-7e-5p), у 50% мкРНК обнаружено увеличение изменения уровня экспрессии или его отсутствие относительно первых часов жизни ребенка (let-7a-5p, let-7f-5p, miR-150-5p, 769-5p, 181b-5p, 342-3p, 100-5p, 26a-5p, 223-3p, 103a-3p). Согласно базе данных Diana Tools и KEGG, обнаруженные нами дифференциально экспрессирующиеся мкРНК у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ являются потенциальными регуляторами работы глутаматергического синапса, дыхательной цепи митохондрий, опосредованных нейтрофилами сигнальных путей, процессов воспаления и апоптоза, играющих ведущую роль в патогенезе повреждения головного мозга при гипоксии. Несмотря на то что спектр выявленных дифференциально экспрессированных мкРНК у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ был разным, их потенциальные гены-мишени совпадали на 65-85% в зависимости от сигнального пути, в котором они участвуют. Полученные данные согласуются с общепринятым представлением о том, что уровень экспрессии одного и того же гена регулируется различными мкРНК.
Выводы: в настоящей работе впервые продемонстрированное изменение профиля экспрессии мкРНК в плазме крови у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ в ответ на проводимую терапию с использованием управляемой лечебной гипотермии позволит дать более глубокую оценку молекулярным механизмам действия нейропротекторной терапии и может в дальнейшем послужить способом анализа ее эффективности.
Актуальность ранней диагностики тромбозов у новорожденных с врожденными пороками развития внутренних органов
Л.В. Ушакова, Е.А. Филиппова, И.Ю. Барышникова, Ю.К. Быкова, Ю.Л. Подуровская, А.А. Буров
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Актуальность. Современные успехи реаниматологии, неонатологии и детской хирургии позволяют выхаживать новорожденных детей с тяжелыми врожденными пороками развития (ВПР). Критичность состояния таких детей при рождении зачастую обусловлена дыхательной недостаточностью, нарушениями центральной гемодинамики, что требует применения стандартных манипуляций и высокотехнологичных средств для поддержания жизнедеятельности с 1-й минуты жизни (катетеризация вен, ЭКМО, ИВЛ/ВЧОИВЛ). Все это в совокупности с возрастными особенностями системы гемостаза резко повышает риск развития тромбозов в системе верхней полой вены, церебральных синусов и глубоких вен мозга.
Цель исследования: выявить клинические и ультразвуковые предикторы церебральных тромбозов у новорожденных с ПР внутренних органов, сопровождающихся легочно-сердечной недостаточностью.
Материал и методы. С сентября 2014 по апрель 2015 г. обследованы 15 новорожденных с диафрагмальной грыжей и 3 ребенка с омфалоцеле. Возраст на момент исследования составил 2-4 суток жизни (3±1 день). Ультразвуковые исследования выполняли на аппарате "Siemens ACUSON S2000" с использованием секторного датчика с частотой 5-10 МГц и линейного датчика 7-14 МГц. Все новорожденные были обследованы по расширенному эхокардиографическому и транскраниальному протоколу. При эхокардиографическом исследовании основное внимание уделяли оценке функции правого желудочка, давлению в легочной артерии. При нейросонографии оценивали структуры вещества мозга, ликворсодержащие пространства, а также проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов в интра- и экстракраниальных отделах, а также синусов твердой мозговой оболочки.
Результаты. У 11 (61,1%) детей на дооперационном этапе были выявлены значительное увеличение правых отделов сердца, сочетающееся с супрасистемным давлением в легочной артерии, а также сниженные скорости потока в верхней полой вене. При нейросонографии и транскраниальной допплерографии регистрировался патологический венозный кровоток по внутренней мозговой вене и базальным венам мозга, а также субдуральное скопление жидкости.
Все дети с ВПР внутренних органов, сочетающимися с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, имели неврологические осложнения, усугубляющие течение гипоксически-ишемической энцефалопатии, определяющие неврологический исход: проявление внутричерепной гипертензии (22%), внутрижелудочковое кровоизлияние различной степени тяжести (66,6%), церебральный синус-тромбоз (16,6%), венозный инфаркт (11%), отек вещества мозга (11%).
Вывод: длительное персистирование высокого давления в легочной артерии, снижение скорости потока в верхней полой вене, синусах и базальных венах мозга является фактором риска развития венозных тромбозов, ВЖК различной степени тяжести и, как следствие, неврологических осложнений у новорожденных с ВПР внутренних органов.
Динамическое использование современных ультразвуковых технологий в сочетании с неврологическим осмотром обусловливает диагностику бессимптомных тромботических осложнений у новорожденных с хирургической патологией, находящихся в состоянии медикаментозной седации и миорелаксации.
Медицинская помощь детям, родившимся на сроке гестации 27 нед и менее
Н.В. Харламова, Т.В. Чаша, А.И. Малышкина, И.А. Панова, Е.А. Матвеева
ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России
Актуальность. Преждевременные роды - актуальная медицинская и социальная проблема акушерства и перинатологии, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. По данным литературы, в развитых странах частота преждевременных родов варьирует от 6 до 15% от общего числа родов. В настоящее время выхаживание детей с массой тела при рождении менее 1000 г представляет собой трудоемкий и дорогостоящий процесс. Вследствие глубокой недоношенности у 50% новорожденных выявляются тяжелые неврологические заболевания, вплоть до детского церебрального паралича, нарушения зрения, слуха, респираторные расстройства. Для решения задачи успешного выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в ФГБУ "ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздрава России действует система оказания медицинской помощи глубоконедоношенным новорожденным, которая включает госпитализацию беременных с преждевременными родами в плановом или экстренном порядке, этапное оказание помощи новорожденным в отделениях реанимации и интенсивной терапии и патологии новорожденных и недоношенных детей, дальнейшее динамическое наблюдение в кабинете катамнеза, амбулаторное и стационарное реабилитационное лечение.
Цель: проведение анализа преждевременных родов и их исходов в 22-27 нед гестации.
Материал и методы. В акушерской клинике института проходит более 3500 тыс. родов ежегодно, растет удельный вес преждевременных родов, который в 2012 г. составил 16,3%, в 2013 г. - 18,2%, в 2014 г. - 20%, за 8 мес 2015 г. - 18%. Индекс неонатальной транспортировки детей с ЭНМТ 2% в течение последних лет не превышает 2%. Проведен ретроспективный анализ 56 историй преждевременных родов в сроке 22-27 нед, прошедших в акушерской клинике ФГБУ "ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздрава России за 2012-2014 гг., историй развития новорожденных и историй их болезней, амбулаторных карт пациентов, находящихся под наблюдением в кабинете катамнеза.
Результаты. Всего в сроке 22-27 нед родились 57 живых детей (1 двойня), из них умерли 13, выживаемость составила 77,2%. Масса тела при рождении варьировала от 450 до 1261 г (средняя - 796,6±31,9 г). Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте составила 2,5 балла, на 5-й - 3,9 балла. В 13 случаях дети родились в результате индуцированных родов (по причинам осложнений беременности - тяжелая преэклампсия (70%) и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (30%)), 44 детей - от самопроизвольных родов. Все индуцированные роды произошли в 26-27 нед гестации.
Через естественные родовые пути родились 23 ребенка путем кесарева сечения - 34 ребенка, в случаях отсутствия преждевременного разрыва плодных оболочек все дети извлечены в целом плодном пузыре. В 22-24 нед гестации все дети, а в 25 нед большинство (80%) родились через естественные родовые пути, в 26-27 нед дети рождались преимущественно оперативным путем (70%). Летальность у детей при оперативном родоразрешении составила 23,5%, при родах через естественные родовые пути - 22,7%. Полный курс медикаментозной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода получили 85,0% женщин, неполный - 15,0% пациенток (по причинам наличия осложнений со стороны матери и плода, потребовавших экстренного родоразрешения). Эпидуральная анестезия при самопроизвольных родах через естественные родовые пути выполнялась всем роженицам, давшим информированное согласие на проведение данной манипуляции.
Выживаемость и здоровье детей с ЭНМТ зависели от соблюдения маршрутизации беременной, адекватной помощи беременной и роженице, новорожденному в первые минуты и дни жизни. Результаты катамнестического наблюдения свидетельствуют о высоком проценте выживших детей, родившихся при сроке 22-27 нед, который к первому году жизни составляет 78,8%.
При этом отмечены достаточно высокая неврологическая заболеваемость детей, высокая частота задержки психомоторного развития, отклонений физического развития, а также большое число нарушений здоровья, приходящихся на 1 ребенка.
Выводы: таким образом, эффективность созданной системы этапной помощи беременным и роженицам с преждевременными родами в сроке 22-27 нед и их новорожденным выражается в стабильных показателях выживаемости детей данной категории, низкой инвалидизации.