Хилоторакс. Клинические случаи

• Иевков Сергей Анатольевич
• Горелик Юлия Владимировна
• Горелик Константин Давидович

РезюмеПатология лимфатической системы у новорожденных - достаточно редко встречающееся состояние. Однако в течение полугода в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской городской больницы № 1 г. Санкт-Петербурга наблюдали 4 случая хилоторакса. Применялись как хирургические (торакоцентез, дренирование плевральных полостей), так и консервативные (инфузия октреотида, силденафил, специальные лечебные смеси для энтерального питания) методы лечения. В статье приводятся подробное описание клинических случаев, опыт лечения, обзор литературы.

Ключевые слова:хилоторакс, гидроторакс, неиммунная водянка плода, торакоцентез, октреотид, силденафил, болезни лимфатической системы, лимфа

Хилоторакс характеризуется истечением лимфы в плев­ральную полость. Этот симптом, лежащий в основе по­ражения лимфатической системы, - общая конечная точка для целого ряда патологических процессов. Установ­ление этиологии, выбор лучшей терапии, дальнейший про­гноз - сложная задача. Частота встречаемости врожденно­го (первичного, идиопатического) хилоторакса - 1 случай на 15 тыс. новорожденных [1, 2].

Пренатально по данным ультразвукового исследова­ния (УЗИ) можно диагностировать полостные отеки у пло­да (асцит, гидроторакс) [3]. В период новорожденности полостные отеки можно диагностировать по данным УЗИ и Rg-исследования. Клинически у ребенка отмечаются нару­шение механики дыхания, проявления дыхательной недоста­точности. Имеет место отечный синдром. Важный критерий диагноза "хилоторакс" - биохимический и морфологический анализ выпота полостей.

Широко используются хирургические методы лечения, такие как торакоцентез и дренирование плевральных поло­стей, а также консервативная терапия.

Существенный момент выхаживания новорожденных с данной патологией - проведение лечебного энтерального питания специальными смесями, обедненными длинноцепочечными жирными кислотами.

Материал и методы

В период с августа 2015 г. по январь 2016 г. наблюдали 4 случая врожденного хилоторакса (табл. 1).

(* На рис. 1-4 отображены данные о 4 пациентах с хилотораксом: объем выпота в плевральной полости, примененные дозы октреотида, особенности нутритивной поддержки (полное парентеральное питание, специальная формула, обогащенная среднецепочечными триглицеридами, или обычное энтеральное питание смесью, рекомендованной в I полугодии). Объем плеврального выпота (мл/сут) обозначен вертикальными колонками, примененные дозы октреотида (мкг/кг в час) - квадратами, соединенными линией. Вскармливание обозначено фоновой штриховкой: полное парентеральное питание - точками, энтеральное вскармливание обычной молочной смесью - горизонтальной штриховкой, смесь, обогащенная среднецепочечными триглицеридами, - диагональной штриховкой. Сроки терапии силденафилом - прямоугольником.)

Ребенок К. родился у матери с отягощенным гинеко­логическим анамнезом (полип эндометрия, бесплодие). Пренатально у плода были диагностированы гидроторакс, асцит. Роды первые на сроке 36-37 нед, родоразрешение путем операции кесарева сечения, оценен по шкале Апгар 5/6 баллов, масса тела при рождении 2420 г. С рождения состояние крайне тяжелое, проводилась искусственная вен­тиляция легких (ИВЛ), была начата инотропная поддержка добутамином, дофамином, переведен в отделение реани­мации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). При поступлении по тяжести дыхательной недостаточности переведен на высокочастотную искусственную вентиляцию легких, продолжены инотропная поддержка, обезболивание фентанилом. При УЗИ плевральных полостей выявлены ги­дроторакс до 40 мл выпота с двух сторон, минимальный ас­цит. Произведен торакоцентез с двух сторон. По дренажам отходило ксантохромное отделяемое (белок 15 г/л, сахар 7,3 ммоль/л, лактатдегидрогеназа 1007 Ед/л, кислотоустой­чивых микобактерий не обнаружено, 190 кл/мкл, морфоло­гически - большое количество эритроцитов). Гидроторакс разрешился на 3-и сутки жизни, позже по дренажам отходил воздух, дренажи перекрыты и удалены на 7-е сутки жизни, когда ребенок был экстубирован, в дополнительной оксигенации не нуждался. С 9-х суток жизни было начато энтеральное питание смесью "preNAN".

Гистология последа: микоплазменное поражение, дис­социированное созревание, дисциркуляторные нарушения.

Анализ на TORCH-инфекцию методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): кровь, плевральный выпот - отри­цательно.

Серология крови методом иммуноферментного анализа (ИФА): высокие титры IgG к вирусу простого герпеса (HSV), цитомегаловирусу (CMV), токсоплазма.

На фоне прогрессирования гипертензионно-гидроцефального синдрома [последствие внутрижелудочкового кро­воизлияния (ВЖК) II степени] проводились разгрузочные люмбальные пункции. В ликворе методом ПЦР обнаружена Ureaplasma urealyticum, проводилась эрадикационная анти­микробная терапия. Ребенок был выписан в возрасте 2 мес домой с основным диагнозом: внутриамниотическая инфек­ция бактериально-микоплазменной этиологии с поражени­ем легких, печени, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), цен­тральной нервной системы (ЦНС).

Доношенный мальчик Д. от второй беременности, вто­рых родов, протекавшей на фоне многоводия. Антенаталь­но врожденных аномалий развития плода выявлено не было. Роды срочные, родоразрешение через естественные родовые пути. Масса тела при рождении 3430 г, по шкале Апгар 7/8 баллов. Выписан на 4-е сутки жизни из родиль­ного дома. Дома находился на смешанном вскармливании. Ухудшение состояние произошло на 22-е сутки жизни в виде нарастания дыхательной недостаточности. Ребенка госпи­тализировали в ОРИТН, где был диагностирован правосто­ронний гидроторакс. Мальчик был интубирован, начата ИВЛ, произведен торакоцентез, одномоментно получено 220 мл экссудата хилезной консистенции. При анализе выпота: лимфа (цвет - молочный, триглицериды 8,73 ммоль/л, цитоморфология: лимфоциты 93%). С соблюдением всех правил назначения препаратов off-label ребенку была начата инфузия октреотида, которая с подбором дозы продолжалась до 2 мес 15 дней жизни, т.е. в течение 50 сут (максимальная доза 15 мкг/кг в час). С 1 мес 21 дня жизни ребенку была на­чата терапия лимфатической мальформации силденафилом per os в дозе 9 мг/кг в сутки (с соблюдением всех правил назначения препаратов off-label), суммарно терапия про­водилась в течение 36 дней. Ребенок находился на полном парентеральном питании в течение 35 дней.

За время нахождения в стационаре ребенок перенес нозокомиальный сепсис, вызванный Kl. pneumoniae, E. faecium. В связи с отмечавшейся гипопротеинемией на фоне лимфореи ребенку с заместительной целью проводились транс­фузии свежезамороженной плазмы. В дальнейшем ребенок был экстубирован на 23-и сутки жизни, на фоне адекватного дренирования плевральной полости в респираторной под­держке не нуждался, был кислородонезависим.

Энтеральное питание молочной смесью, обогащенной среднецепочечными триацилглицеридами ("Monogen", Nutricia) было начато с 2 мес 9 дней жизни и продолжа­лось 16 дней, с постепенной отменой перед выпиской и заменой молочной смесью "Nestogen". Хилоторакс раз­решился в 2 мес 15 дней жизни, дренаж был удален через 5 дней после отсутствия выделения выпота по дренажу под контролем УЗИ плевральных полостей. Анализ кариотипа (46XY), эхокардиография, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, почек - без патологии. Неонатальный скрининг пройден. Анализ на TORСH-инфекцию методом ПЦР: кровь - Mycoplasma genitalium, ликвор - Mycoplasma hominis. Серология крови методом ИФА: IgG к HSV, CMV. Ре­бенку проводился дифференциальный диагноз с болезнью Вальдмана [18], однако по данным анализа кала на альбумин (0,007 мг%) диагноз был исключен. Для исключения новооб­разования грудной полости ребенку была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной полости, легких, на которой были выявлены КТ-признаки правостороннего хилоторакса с элементами отграничения парамедиастинально в проекции переднего средостения (значительное количество свободного выпота в плевраль­ной полости справа с максимальным расхождением листков до 2,5 см, затеки по междолевой плевре). Для наблюдения за объемом плеврального выпота ребенку проводился динами­ческий УЗИ-контроль.

Ребенок был выписан в возрасте 3 мес жизни домой с диагнозом: врожденный хилоторакс; внутриутробная микоплазменная инфекция с поражением легких; ЦНС.

Доношенный новорожденный мальчик Б., родившийся у матери 27 лет. От второй беременности, протекавшей на фоне гестационного сахарного диабета, угрозы прерыва­ния в 10 нед, ОРВИ в 16 нед с подъемом температуры тела, ринитом и ларингитом, острого многоводия. Роды вторые срочные в лицевом предлежании, родоразрешение через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые, более 3 л. Масса тела при рождении 4970 г. Оценен по шкале Апгар 3/5 баллов, через 30 мин после рождения - рН 6,79, рСО₂ - 121 мм рт.ст., BE - 16. Состояние с рождения крайне тяжелое, крика нет, интубирован, проводились ИВЛ, инотропная поддержка дофамином, седация. Был заподо­зрен гидроторакс, при дренировании получена желтая опалесцирующая жидкость. Учитывая отсутствие судорожного синдрома клинически и по данным электроэнцефалогра­фии (аЭЭГ), лечебная гипотермия не проводилась; согрет. По данным УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей - умеренный асцит, анэхогенный выпот в плев­ральных полостях с двух сторон. При лабораторном иссле­довании: гипопротеинемия, уровень трансаминаз в норме. Анализ крови/плеврального выпота на инфекции методом ПЦР - отрицательно. При исследовании крови методом ИФА - титр антител класса IgG к CMV, HSV. По данным гисто­логии последа - внутриамниотическая инфекция, гнойный мембранозный субхориальный интервиллузит, хламидийный хориодецидуит (по данным иммуногистохимии найде­ны антигены к Chlamydia spp.). По данным анализа плев­рального выпота - лимфа, белок 34 г/л, лимфоциты 87%, триглицериды 0,16 ммоль/л.

В динамике состояние ребенка стабильное. С соблюде­нием всех правил назначения препаратов off-label была на­чата инфузия октреотида максимально в дозе 5 мкг/кг в час с постепенной отменой на 12-е сутки жизни, экстубирован на 6-е сутки жизни, в дальнейшем потребности в дополни­тельной оксигенации не было. Дренаж удален на 8-е сутки жизни. Ребенок был выписан из стационара в возрасте 1 мес жизни.

Ребенок Т. родился у матери 23 лет от первой беремен­ности, протекавшей с ОРЗ, артериальной гипертензией, угрозой прерывания в 12 нед. Роды на сроке 37 нед через естественные родовые пути, проводились амниотомия, перинеотомия, диагностированы угрожающая гипоксия пло­да, тугое обвитие пуповины вокруг шеи. По Апгар оценен на 1/2/3 балла. Масса тела при рождении 3770 г. С рождения состояние крайне тяжелое, в родильном зале проводились реанимационные мероприятия. Обращали внимание вы­раженная отечность мягких тканей груди, живота, гепатоспленомегалия. Проводилась ИВЛ, инотропная поддержка адреналином, добутамином, обезболивание фентанилом. В связи с выраженной гипопротеинемией (общий белок 19 г/л) проводились трансфузии раствора альбумина, све­жезамороженной плазмы. По данным УЗИ - двусторонний гидроторакс, асцит, в связи с чем были выполнены лапароцентез, торакоцентез с двух сторон, по дренажам отходило ксантохромное отделяемое. При лабораторном исследо­вании выпота - лимфа: лейкоциты 1410 кл/мкл, морфоло­гически лимфоциты 93%, триглицериды 0,41 ммоль/л (без энтерального питания). С рождения отмечалась анемия тяжелой степени, потребовавшая проведения гемотрансфузии эритроцитной взвеси, высокие показатели трансаминаз (АСТ - 370, АЛТ - 63). В динамике состояние ребенка крайне тяжелое. С 6-х суток жизни было начато трофиче­ское энтеральное питание смесью "Нестожен". С 9-х суток жизни с соблюдением всех правил назначения препаратов off-label была начата инфузия октреотида, энтеральное питание смесью "Моноген". На 10-е сутки жизни ребенок экстубирован, далее оксигенотерапию проводили через кислородную маску. Затем отмечалось нарастание дыха­тельной недостаточности, которое было обусловлено дис­функцией дренажа. Ребенок был повторно интубирован и переведен на ИВЛ в течение суток, повторно проведен торакоцентез. С 13-х суток жизни были удалены оба дрена­жа, однако в возрасте 16 сут повторное нарастание объема выпота потребовало проведения торакоцентеза справа. С 16-х суток жизни начата терапия силденафилом. У ребен­ка был исключен гипотиреоз. С 20-х суток жизни удален дренаж, с 21-х суток было возобновлено энтеральное пита­ние смесью "Нестожен".

Гистология последа: в тканях плаценты обнаружены ан­тигены вируса простого герпеса 1-го, 2-го типов, микоплазм (общий антиген). Проводилась эрадикационнная антими­кробная терапия.

В табл. 2 представлены сводные данные, характеризую­щие эффективность терапии в описываемых случаях.

Результаты и обсуждение

В номенклатуре поражения лимфатической системы различают лимфангиомы (локализованное патологическое расширение лимфатических капиляров), лимфоангиоматоз (патологическое расширение и увеличение количества лим­фатических узлов), лимфангиэктазию (патологическое рас­ширение по ходу лимфатических сосудов при их нормальном количестве), а также врожденный синдром лимфатической дисплазии, включающий первичную лимфедему (болезнь Милроя), идиопатический хилезный выпот в плевральную полость (в том числе хилоторакс, ассоциированный с гене­тическими синдромами: Нунана, Тернера, Дауна, Реклингхаузена и др.), брюшную и перикардиальную полости без верифицированной причины и при отсутствии лимфангиом, лимфангиоматоза, лимфангиэктазии [1, 2]. Вторичный хилоторакс чаще всего связан с повреждением грудного протока при различных торакальных оперативных вмешательствах.

Прогноз для плода при пренатальном диагнозе зависит от наличия других пороков развития и легочной гипоплазии. Устанавливают плеврально-амниотические шунты, проводят серии торакоцентезов, а при неудовлетворительном резуль­тате - плевродез [3].

Однако следует дифференцировать и такое состояние новорожденных, как неиммунная водянка плода, которое характеризуется скоплением жидкости в двух и более поло­стях, не связанным с иммунным конфликтом. В патогенезе различают три составляющие: 1) обструкция лимфатическо­го протока; 2) застойная сердечная недостаточность; 3) сни­жение онкотического давления плазмы крови одновременно с увеличением проницаемости капилляров.

Этиология неиммунной водянки плода достаточна раз­нообразна: патология сердца (кардиомиопатии, пароксизмальная тахикардия), генетические синдромы, гема­тологические заболевания (фетофетальная трансфузия, талассемия, гемолиз), тиреотоксикоз, гипопротеинемия, свя­занная с врожденным нефротическим синдромом, инфекция (TORCH, парвовирус B19, Коксаки), метаболические болезни (лизосомальные болезни накопления) [1].

Лимфа по своему составу богата белками (альбумин, имму­ноглобулины, фибриноген), триглицеридами и содержит большое число лимфоцитов, имеет молочный, белый с желтоватым оттенком цвет. К абсолютным критериям хилоторакса относят­ся общее количество клеток >1000/мкл, из них более 80% -лимфоциты, содержание триглицеридов >1,1 ммоль/л [4, 5]. Если пациент не получал энтерального питания, выпот может быть прозрачным, светло-желтым и обеднен триглицеридами.

Консервативная терапия включает несколько ключевых моментов. Во-первых, это торакоцентез и установка дрена­жа, эвакуация выпота из плевральной полости для декомпресии легкого [1, 2, 6]. В терапии хилоторакса используют октреотид - синтетический аналог соматостатина, обладаю­щий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Меха­низм действия октреотида неизвестен. В опытах на животных с хилотораксом на фоне инфузии октреотида прекраща­лось выделение лимфы [7, 8]. Предполагается, что октреотид снижает секрецию желез ЖКТ, ингибирует абсорбцию триглицеридов, воздействует на рецепторы соматостатина в висцеральных сосудах, что приводит к уменьшению висце­рального кровотока, а это в совокупности может способство­вать ингибированию производства лимфатической жидко­сти и разрешению хилоторакса [7-10].

По данным M. Buck, октреотид может быть использован у детей подкожно в дозе от 20 до 70 мкг/кг в сутки, разделен­ной на 3 равных приема, или же в виде внутривенной инфузии в стартовой дозировке от 1 до 4 мкг/кг в час с титрованием дозы при необходимости до 10 мкг/кг в час [4, 7, 9]. Учитывая фармакокинетику октреотида, в целях безопасности и сниже­ния риска побочных эффектов рекомендовано использовать начальную дозу 0,5 мкг/кг в час с постепенным увеличени­ем максимально до 10 мкг/кг в час до достижения эффекта [5, 10, 11]. Длительность терапии, как правило, определяет­ся уменьшением объема выпота по плевральному дренажу. При использовании соматостатина начальная доза может составлять 3,5 мкг/кг в час, с титрованием максимально до 10-15 мкг/кг в час. Хотя соматостатин можно вводить подкож­но, большинство исследований публикуют данные терапии хилоторакса на фоне непрерывной внутривенной инфузии [11].

В литературе имеются противоречивые сведения об эф­фективности использования октреотида в лечении хилоторакса. N.H. Foo, Y.S. Hwang и соавт. [6] сообщают, что про- грессирование хилоторакса уменьшилось на фоне инфузии октреотида и адекватного дренирования плевральных по­лостей, что позволило избежать более инвазивных хирур­гических процедур, таких как перевязка грудного протока, плевродез, создание плевроперитонеального шунта. Одна­ко, по данным M. Horvers и соавт. [4], плевральный выпот в конечном итоге снизился у всех 7 пациентов с врожденным хилотораксом, что может отражать естественное течение за­болевания. Не было замечено четкого и последовательного эффекта от терапии октреотидом. Ряд авторов, опасаясь рецидива хилоторакса, продолжают инфузию октреотида после прекращения отделения выпота еще несколько дней на достаточно высоких дозировках, будучи до конца не уве­ренными в роли октреотида в разрешении хилоторакса [10]. Из побочных эффектов препарата описаны гипогликемия или персистирующая гипергликемия, мальабсорбция, коли­ки, метеоризм, диарея, стеаторея, холелитиаз, ингибирование ангиогенеза сетчатки [5, 10, 11]. Имеются публикации о развитии некротического энтероколита у новорожденных на фоне терапии октреотидом, что связано со спазмированием спланхических сосудов ЖКТ [12, 13]. Есть сведения о лекарственно-индуцированной легочной гипертензии при использовании октреотида в рекомендованных дозах, рас­смотрены механизмы развития этого состояния, что связано с вазоконстрикторным эффектом, опосредованным через рецепторы к соматостатину SRIF-4. Рекомендован эхокардиографический мониторинг во время лечения [14, 15].

С. Danial и соавт. сообщают об успешном применении силденафила в рандомизированном контролируемом иссле­довании у детей от 1 года до 7 лет с лимфатической мальформацией внелегочной локализации, что привело к значи­мому уменьшению объема мальформации [16].

Уже в 2015 г. этот опыт применили для терапии врожден­ного хилоторакса у новорожденного, который разрешился на 15-е сутки после начала лечения силденафилом. Меха­низм действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы 5-го типа, что предотвращает деградацию циклического гуанозинмонофосфата и способствует росту и ремоделирова-нию лимфатических сосудов [2].

Нутриционная поддержка при хилотороксе заключается в обеспечении адекватного энергообеспечения и одновре­менной минимизации потока лимфы в грудную полость для заживления места утечки лимфы и разрешения хилоторакса.

Следует заметить, что даже обычное питье может значи­тельно усилить продукцию лимфы [1, 17], поэтому некоторые врачи придерживаются тактики полного парентерального питания ребенка до разрешения лимфоторакса. Жировые имульсии для парентерального питания можно использовать у детей с хилотораксом для обеспечения достаточного энер­гообеспечения и дотации эссенциальных жирных кислот, так как они попадают непосредственно в системный кровоток и не проходят через лимфатическую систему [18].

В двухлетнем исследовании B. Cormack и соавт. рекомен­довано энтеральное питание у детей с послеоперационными хилотораксами при отсутствии противопоказаний, приво­дится собственный алгоритм выбора нутритивной поддерж­ки, отдаленные результаты лечения [19].

Обычно для энтерального питания используют специ­альные молочные смеси и фортификаторы ("Enfaport", Mead Johnson Nutrition, "Monogen", Nutricia of North America), обогащенные среднецепочечными триглицеридами (Medium-chain triglyceride, MCT) и обедненные длинноцепочечными жирными кислотами (longchain fatty acids, lCFAs). MCT адсор­бируются из ЖКТ и попадают непосредственно в портальный кровоток, минуя лимфатические сосуды, что теоретически увеличивает вероятность прекращения утечки лимфы [5, 18]. В литературе существует описание двух клинических случаев формирования желудочных лактобезоаров у недоношенных новорожденных с хилотораксом, что, возможно, связано с энтеральным питанием молочной смесью, обогащенной средне-цепочечными триглицеридами [20]. Представляет большой интерес использование обезжиренного грудного молока с фортификатором для младенцев с хилотораксом [18, 21].

Хирургические методы лечения хилоторакса, такие как плевроперитонеальное шунтирование, плевродез аутологичной кровью, бетадином, перевязка лимфатического протока, применяются при отсутствии спонтанного разрешения или неэффективности консервативной терапии по прошествии 3-5 нед [8, 10].

Выводы

Следует отметить, что в 3 из 4 клинических случаев, опи­санных в статье, имеет место так называемая неиммунная водянка плода, возникшая, по-видимому, на фоне генера­лизованной внутриамниотической инфекции (верификация возбудителя преимущественно по данным морфологиче­ского исследования последа методом иммуногистохимии). В случае с ребенком Д., вероятнее всего, мы имели дело с врожденным синдромом лимфатической дисплазии (дли­тельно текущий хилоторакс без других проявлений пораже­ния лимфатической системы).

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Bengtsson B. Neonatal lymphatic (chylous) disorders. NeoReviews. 2013; Vol. 14: e600.

2. Malleske D., Yoder B. Congenital chylothorax treated with sildenafil. J Perinatol. 2015; Vol. 35 (5): 384-6.

3. Deurloo K.l., et al. Isolated fetal hydrothorax with hydrops: a sys­tematic review of prenatal treatment options. Prenat Diagn. 2007; Vol. 27: 893-9.

4. Horvers M., Mooij C., Antonius T. Is octreotide treatment useful in pa­tients with congenital chylothorax? Neonatology 2012; Vol. 101: 225-31.

5. Sinn J., et al. Octreotide as therapeutic option for congenital idiopathic chylothorax: a case series. Acta Paediatr. 2012; Vol. 101 (4): e151-5.

6. Foo N.H., Hwang Y.S., lin C.C., Tsai W.H. Congenital chylothorax in a late preterm infant and successful treatment with octreotide. Pediatr Neonatol. 2011; Vol. 52 (2): 297-301.

7. Marcia l. Buck octreotide for the management of chylothorax in infants and children. Pediatr Pharm. 2004; Vol. 10 (10).

8. Vignes S., Bellanger J. Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann's disease). Orphanet J Rare Dis. 2008; Vol. 3: 5.

9. Bulbul A., et al. Idiopathic congenital chylothorax presented with severe hydrops and treated with octreotide in term newborn. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; Vol. 22 (12): 1197-200.

10. Moreira-Pinto J., et al. Octreotide in the treatment of neonatal postoperative chylothorax: report of three cases and literature review. Pediatr Surg Int. 2011; Vol. 27: 805-9.

11. Panthongviriyakul C., Bines J. Post-operative chylothorax in chil­dren: An evidence-based management algorithm. J Paediatr Child Health. 2008; Vol. 44 (12): 716-21.

12. Reck-Burneo C.A., Parekh A., Velcek F.T. Is octreotide a risk factor in necrotizing enterocolitis? J Pediatr Surg. 2008; Vol. 43: 1209-10.

13. Buyuktiryaki M., Oncel M.Y., et al. A case report of necrotizing enterocolitis after octreotide treatment in a preterm newborn with idiopathic congenital chylothorax. Budapest, 16-20 September, ESPR, JENS joint Meeting.

14. Silvani P., Camporesi A. Drug-induced pulmonary hypertension in newborns: a review. Curr Vasc Pharmacol. 2007; Vol. 5: 129-33.

15. Arevalo R.P., Bullabh P., et al. Octreotide-induced hypoxemia and pulmonary hypertension in premature neonates. J Pediatr Surg. 2003; Vol. 38 (2): 251-3.

16. Danial C., Tichy A.l., Tariq U., Swetman G.l., et al. An open-label study to evaluate sildenafil for the treatment of lymphatic malformations. J Am Acad Dermatol. 2014; Vol. 70: 1050-7.

17. Simmonds WJ. The effect of fluid, electrolyte and food intake on thoracic duct lymph flow in unanaesthetized rats. Aust J Exp Biol Med Sci. 1954; Vol. 32: 285-99.

18. Rachelle lessen. Use of skim breast milk for an infant with chylothorax. ICAN (Infant, Child, and Adolescent Nutrition). 2009; Vol. 1 (6): 303-10.

19. Cormack B., Wilson N., et al. Use of monogen for pediatric postop­erative chylothorax. Ann Thorac Surg 2004; Vol. 77: 301-5.

20. Prahl M., Smetana D., Porta N. lactobezoar formation in two pre­mature infants receivingmedium-chain triglyceride formula. J Perinatol. 2014; Vol. 34: 634-5. doi:10.1038/jp.2014.78.

21. lopez G. Use of fortified skimmed breast milk to feed infants with postoperative chylothorax. Scholar Archive. 2015; Paper 36-58.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)