Инициация лактации - миф или реальность?

РезюмеИнициация лактации у нерожавшей женщины в современной педиатрии практически не используется, как правило, из-за неосведомленности врачей об этой уникальной возможности. В статье представлено собственное клиническое наблюдение инициации лактации у биологической нерожавшей матери, воспользовавшейся услугами суррогатного материнства. Несмотря на то что длительность инициированного грудного вскармливания была около 3 мес и разовый объем кормления грудным молоком не превышал 5-10% от нормы, мама отмечает высокую значимость этого опыта для импринтинга. Принципы стимуляции лактации, применяемые при индукции лактации, могут быть полезны для матерей глубоконедоношенных детей, а также для всех женщин, у которых есть проблемы с лактацией.

Ключевые слова:индукция лактации, физиология лактации, стимуляция лактации, домперидон, грудное вскармливание приемных детей, грудное вскармливание детей от суррогатных матерей, грудное вскармливание недоношенных

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 93-97.
DOI: 10.24411/2308-2402-2017-00021


Приоритет грудного вскармливания в современной пе­диатрии является аксиомой. Однако несмотря на зна­ния о полезности грудного молока, доступные прак­тически всем, распространенность грудного вскармливания в цивилизованном мире вызывает обеспокоенность. Главной причиной, скорее всего, является то, что при возникновении малейших проблем с лактацией большинство матерей перехо­дят на искусственные заменители из-за удобства, доступности и иллюзии полезности современных формул, рекламируемых во всех средствах массовой информации. Между тем знание физиологии лактации и вера в успех могли бы предотвратить многие случаи перехода на смеси. Насколько вера в успех играет решающее значение, можно проследить на таком фе­номене, как индукция лактации у нерожавшей женщины.

Индукция лактации у бабушки или других близких род­ственников в случае гибели матери или во времена войн известна давно [1, 2].

Интересно, что в развивающихся странах женщины чаще кормят приемных детей грудью, чем в развитых странах [3]. Австралийский автор K.D. Gribble объясняет эти различия тем, что чем ниже уровень развития общества, тем более женщины осведомлены о грудном вскармливании, прак­тикуют частое прикладывание к груди, находятся в посто­янном тесном физическом контакте со своими детьми [4]. Возможно, решающим фактором зачастую является отсут­ствие другой альтернативы в виде смеси или молока от коровы и козы, и, несмотря даже на отсутствие любой фар­макологической стимуляции лактации, эти женщины начи­нают полноценно кормить грудью своих приемных детей. Это происходит потому, что голодный ребенок, находя­щийся в тесном контакте с приемной матерью, постоянно сосет грудь, в результате перманентной стимуляции соска и ареолы постепенно повышается синтез гипофизом пролактина и увеличивается количество молока в груди [5].

Американская академия семейных врачей в 2001 г. [6], а также Американская академия педиатрии [7] в 2005 г. реко­мендовали врачам оказать содействие и консультирование в случае, если женщина захочет кормить приемного ребенка. В своем руководстве по грудному вскармливанию известный канадский педиатр Джек Ньюмен [8] описывает индукцию лактации у биологической матери, родившей недоношенного ребенка, которой удалось добиться 907 г (32 унции) молока в сутки. Протокол, позволяющий добиться индукции лактации у приемной или биологической матери при суррогатном мате­ринстве, разработанный совместно матерью и Джеком Ньюме­ном, известен как протокол Ньюмена-Гольдфарб [9].

Основной всплеск интереса к индукции лактации наблю­дался в медицинском мире в 1970-1990-х гг., - еще до эпохи Интернета [1, 10, 11]. Вероятно, этим можно объяснить низ­кую осведомленность об этом феномене современных врачей. В настоящее время в России пропагандой грудного вскарм­ливания занимаются преимущественно так называемые кон­сультанты по грудному вскармливанию. Отсутствие у них медицинского образования компенсируется мотивацией, опытом и знаниями основных вопросов грудного вскармли­вания, постоянное совершенствование знаний. Как правило, в вопросах налаживания грудного вскармливания здоровых детей они могут помочь более эффективно, чем медицинские работники, которые сами зачастую не имеют опыта кормле­ния грудью. Идеологом этого движения также можно считать канадского педиатра Джека Ньюмена. Лидеры консультантов проходят обучение на тренингах ВОЗ/ЮНИСЕФ. Именно кон­сультанты по грудному вскармливанию в России чаще всего занимаются вопросами индукции лактации и релактации (воз­вращение лактации после перерыва). К сожалению, в России редко наблюдается эффективное сотрудничество медицин­ских работников и консультантов по грудному вскармливанию.

Особенно актуально в настоящее время формирование лактации у матерей, родивших детей с тяжелой перина­тальной патологией, требующей проведения реанимации и интенсивной терапии, а также детей с очень низкой и экс­тремально низкой массой тела [12]. Во всех исследованиях, посвященных лактации у матерей глубоконедоношенных детей, отмечается, что успех лактации не зависит от тяже­сти состояния ребенка - степени недоношенности, оценки по шкале Апгар, наличия внутрижелудочковых кровоиз­лияний (ВЖК), бронхолегочной дисплазии (БЛД), энтеро­колита, пневмонии, сепсиса или преэклампсии у матери [13, 14]. Статистически значимыми оказались курение матери, ее возраст (чем старше, тем чаще кормят недоношен­ных), образование, раса, т.е. то, что формирует мотивацию кормления грудью и возможность адекватного восприятия информации, предоставляемой медиками и Интернетом [13, 14]. Однако самыми значимыми факторами все авторы единодушно признают время первого сцеживания груди и регулярность сцеживаний в дальнейшем [12-15]. Амери­канская академия педиатрии с 2012 г. в случае, если мама и ребенок по любой причине разлучены с рождения, но существует возможность кормления грудью в дальнейшем, рекомендует начать сцеживание молока в 1-й час после рождения и продолжать далее с интервалом 2-3 ч для фор­мирования лактации у матери [15]. Причем на усмотрение матери может быть рекомендовано как ручное сцеживание, так и с помощью молокоотсоса, так как в Кохрановском обзоре как 2011, так и 2015 г. не получено значимых разли­чий между ручным способом сцеживания груди и примене­нием различных моделей молокоотсосов [16, 17].

Фармакологическая стимуляция лактации всегда явля­ется вспомогательной. И только в тех случаях, когда невоз­можно по каким-то причинам инициировать сцеживание сразу после рождения или существуют иные сложности, может помочь назначение домперидона [18]. Интерес к фармакологической стимуляции лактации усиливался по мере накопления опыта индукции лактации в развитых стра­нах. Известно много препаратов, усиливающих лактогенез, -от травяных, например пажитника, расторопши и других рас­тений, до медикаментов - метоклопрамида, домперидона [18-20]. Эффективность большинства травяных сборов и чаев описана, но не доказана, и требует дальнейших иссле­дований [19, 20]. Самым эффективным из всех известных лекарственных препаратов является домперидон, который усиливает лактацию вследствие стимуляции выработки пролактина и с этой целью успешно применяется во мно­гих странах [8]. Однако широкое применение домперидона ограничивают единичные сообщения о смерти от остановки сердца на фоне его приема, как правило, у тяжелобольных при его парентеральном приеме в высоких дозах [21-23]. В связи с этим FDA как в 2004, так и в 2013 г. не одобрило его применение на территории США с целью стимуляции лактации [24, 25]. M. Rossi и G. Giorgi в 2010 г. [26] также сообщили о возможности укорочения интервала Q-T на фоне приема высоких доз домперидона преимущественно парентерально. Однако, несмотря на запрет FDA на приме­нение домперидона в США в качестве индуцирующего лак­тацию препарата, на территории Канады и многих других стран этот препарат применялся перорально для стимуля­ции лактации без значимых побочных эффектов [8]. O. Silva и соавт. [27] сообщают о крайне низкой концентрации домперидона в молоке матери в стандартных дозах - ребенок полу­чает <0,2 мкг/кг в сутки, при ежедневном потреблении молока 150 мл/кг, что связано с его высоким уровнем связывания с белками плазмы. В систематическом обзоре 2015 г. [28] не описано никаких побочных действий на ребенка в дозах 30-60 мг/сут, получаемой кормящими матерями в связи с крайне низкой концентрацией в молоке. Однако авторы отмечают, что укорочение интервала Q-T у матерей на фоне приема домперидона требует дальнейших исследований. Так как временной интервал для этого обзора был ограничен июлем 2013 г., то бельгийское двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, опубликованное в 2015 г. и сооб­щающее о безопасности домперидона (в дозах до 80 мг/сут не происходит укорочения интервала Q-T), к сожалению, не вошло в этот обзор [29]. Поэтому в настоящее время этот пре­парат опять приобретает актуальность и даже входит в клини­ческие протоколы для стимуляции лактации у матерей недо­ношенных детей в ведущих клиниках США [18].

Исключительно важным механизмом инициации лакта­ции является стимуляция ареолы и соска во время кормления грудью. При этом активно происходит выработка пролактина, что определяет лактогенез [5]. Для того чтобы ребенок хотел сосать изначально пустую грудь, разработаны специ­альные системы, обеспечивающие капельное поступление смеси через тонкий катетер, подведенный к ареоле и соску [Lact-Aid Nursing Training System ("Lact-Aid International, Inc.", Athens), системы TN и SNS фирмы "Medela"] [20]. На территории РФ доступна система SNS. Кроме того, в совре­менные протоколы индукции лактации входит фармакологи­ческая стимуляция - назначение домперидона и возможна гормональная стимуляция - эстрогенами и прогестероном -заблаговременно до предполагаемой даты родов с последу­ющей отменой непосредственно перед родами [9, 20].

Мы представляем описание опыта инициации лактации у женщины 30 лет. Из анамнеза: первые роды закончились гибелью доношенного ребенка на первые сутки жизни и экс­тирпацией матки. Через 2 года супружеская пара воспользо­валась услугами суррогатного материнства, став биологиче­скими родителями. У биологической матери было большое желание кормления грудью. Прослушав цикл лекций по грудному вскармливанию в Клинике Нуриевых г. Казани для понимания физиологии лактации, за 1,5 мес до предпола­гаемой даты родов ежедневно несколько раз в течение дня и как минимум один раз ночью проводила сцеживания аре­олы классическими движениями, рекомендованными ВОЗ, надавливая пальцами на ареолу груди [5]. К моменту родов в груди было несколько капель молозива. В дородовый период проводилась фармакологическая стимуляция домперидоном в дозе 60 мг/кг в сутки, после родов сначала 60, затем 30 мг/кг в сутки в 3 приема.

После рождения ребенка, только со 2-х суток биологи­ческая мама смогла на законных основаниях находиться с ребенком в палате "мать и дитя". Известно, что для иници­ации вскармливания необходимо длительное сосание груди ребенком. Для этого он должен быть достаточно голодным, но при этом физиологическая потеря массы тела в первые сутки жизни должна соответствовать физиологическим нормам. В нашем случае ребенок был выписан на 4-е сутки с убавкой 7% от первоначальной массы тела. Количество смеси определялось каждый день индивидуально. Ребенок получал смесь через систему SNS. Важно вначале обеспе­чить отток своего молозива и только потом включить подачу смеси, причем лучше небольшими порциями, растягивая процесс кормления максимально по времени для стимуля­ции выработки собственного пролактина. Максимальная убыль массы тела в нашем случае составила 10% на 6-й день жизни. Транзиторной лихорадки не было. За 1-й месяц при­бавка в массе тела была 550 г, в росте - 3 см.

В возрасте 10 дней мама самовольно повысила дозу домперидона - приняла разово 30 мг/кг - в результате отме­чались сильные спастические боли и рвота. В связи с этим в течение 1,5 сут ребенок получал смесь из бутылочки, а мама сцеживалась. Домперидон был отменен, и через 2 нед количество молока уменьшилось. После возобновления при­ема домперидона в дозе 30 мг/сут количество молока вновь стало больше, со слов мамы. Однако значимого количества молока достичь не удалось - около 5-7 мл за одно кормле­ние. Мы не проводили биохимического анализа получив­шегося молока, но визуально вначале это были прозрачные капли, напоминавшие молозиво, после начала кормления ребенка - в течение нескольких дней молоко приобрело белый цвет, что отражало его созревание - от переходного к зрелому. Описано [1], что по содержанию белка нет разли­чий между молоком при инициированной лактацией и есте­ственной. Кормление продолжалось в течение 3 мес и было остановлено по семейным обстоятельствам. Решающую роль сыграло негативное отношение отца ребенка к продолже­нию неэффективного грудного вскармливания и удобство кормления из бутылочки. Мама ребенка отмечает исключи­тельную значимость этого 3-месячного опыта кормления гру­дью для себя и ребенка. На ЭКГ изменения интервала Q-T на фоне приема домперидона у пациентки не отмечалось.

Таким образом, существует 4 ключевых составляющих инициации лактации у нерожавшей женщины в современ­ном обществе: мотивация и вера в исключительную важ­ность грудного вскармливания, основанные на знании физиологии лактации и понимания значимости грудного вскармливания для ребенка; стимуляция ареолы и соска во время длительного кормления грудью, способствующая синтезу пролактина; отсутствие бутылочек (докорм при необходимости через систему SNS) и, возможно, фармаколо­гическая стимуляция. В крупнейшем ретроспективном иссле­довании 240 женщин, кормивших приемных детей грудью, K.G. Auerbach и J.L. Avery выделяют прежде всего опыт и настрой женщины. Имеющие опыт кормления грудью чаще могли отказаться от докорма смесью и перейти на полное кормление грудью своих приемных детей [11]. В диких пле­менах и сегодня обходятся только круглосуточным совмест­ным пребыванием приемной матери и ребенка и кормлением по требованию [1-3].

Данное клиническое наблюдение показывает воз­можность инициации лактации у нерожавшей женщины. В нашем случае не удалось достичь значимого объема мо­лока - только примерно 5-10% от разового кормления. Мы считаем, что можно было бы достичь большего объ­ема молока без приступа спастического колита со рвотой, вызванного самовольной передозировкой домперидона, и, что более значимо, при благожелательном настрое всех членов семьи. Вместе с тем исключительно важно не столько количество молока, сколько психологический контакт, ста­новление материнства, формирование импринтинга у био­логической или приемной матери.

Этот опыт важен для понимания физиологии лактации и формирования веры в успех у женщин с гипогалактией [4, 30]. Огромный вклад в это вносят врачи и медсестры, окру­жающие женщину в первые дни после родов. Наше бережное отношение и помощь во многом формируют у матери веру в то, что она сможет кормить грудью, если даже возможно ини­циировать лактацию у нерожавшей женщины. Как написано в Евангелии от Матфея 9:29: "По вере вашей да будет вам".

ЛИТЕРАТУРА

1. Jelliffe D.B., Jelliffe E.F.P. Non-puerperal induced lactation // Pedi­atrics. 1972. Vol. 50. P. 170-171.

2. Moran L, Gilad J. From folklore to scientific evidence: breast­feeding and wet-nursing in islam and the case of non-puerperal lacta­tion // Int. J. Biomed. Sci. 2007 Dec. Vol. 3, N 4. P. 251-257.

3. Abejide O.R., Tadese M.A., Babajide D.E. et al. Non-puerperal in­duced lactation in a Nigerian community: case reports // Ann. Trop. Paediatr. 1997. Vol. 17, N 2. P. 109-114.

4. Gribble K.D. The influence of context on the success of adoptive breastfeeding: developing countries and the west // Breastfeed Rev. 2004. Vol. 12, N 1. P. 5-13.

5. Консультирование по грудному вскармливанию : курс обучения. Руководство для слушателей. Неофициальное издание ВОЗ и ЮНИСЕФ для общего пользования, 1993.

6. American Academy of Family Physicians [homepage on the In­ternet]. Breastfeeding (Position Paper) [updated 2001]. URL: http://www.aafp.org/x6633.xml

7. Gartner L.M., Morton J., Lawrence R.A., Naylor A.J. et al. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. 2005. Vol. 115, N 2. P. 496-506.

8. Newman J. Dr. Jack Newman's Guide to Breastfeeding (in the US the title is The Ultimate Breastfeeding Book of Answers by Dr. Jack Newman). Prima Publishing, 2000. P. 250-254.

9. URL: http://www.asklenore.info/breastfeeding/induced_lactation/protocols_intro.shtml

10. Auerbach K.G., Avery J.L. Relactation: a study of 366 cases // Pe­diatrics. 1980. Vol. 65, N 2. P. 236-242.

11. Auerbach K.G., Avery J.L. Induced lactation. A study of adoptive nursing by 240 women // Am. J. Dis. Child. 1981. Vol. 135, N 4. P. 340-343.

12. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // J. Perinatol. 2012. Vol. 32. P. 205-209.

13. Furman L., Minich N., Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants // Pediatrics. 2002. Vol. 109, N 4. P. e57.

14. Maruyama H., Nakata Y., Kanazawa A., Kikkawa K. Importance of milk expression for preterm infants // Acta Med. Okayama. 2016. Vol. 70, N 1. P. 45-49.

15. American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. 2012. Vol. 129. P. e827-e841.

16. Becker G.E., Cooney F., Smith H.A. Methods of milk expression for lactating women. // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 12. CD006170. doi: 10.1002/14651858.CD006170.pub3.

17. Becker G.E., Smith H.A., Cooney F. Methods of milk expression for lactating women // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 2. CD006170. doi: 10.1002/14651858.CD006170.pub4.

18. Haase B., Taylor. S., Mauldin J., Johnson T.S. et al. Domperidone for Treatment of Low Milk Supply in Breast Pump-Dependent Mothers of Hospitalized Premature Infants: A Clinical Protocol // J. Hum. Lact. 2016 Febr 23. doi: 0890334416630539.

19. Zapantis A., Steinberg J.G., Schilit L. Use of herbals as galactagogues // J. Pharm. Pract. 2012. Vol. 25, N 2. P. 222-231.

20. Bryant CA. Nursing the adopted infant // J. Am. Board Fam. Med. 2006. Vol. 19, N 4. P. 374-379.

21. Joss R.A., Goldhirsch A., Brunner K.W., Galeazzi R.L. Sudden death in cancer patient on high-dose domperidone // Lancet. 1982. Vol. 1. P. 1019.

22. Giaccone G., Bertetto O., Calciati A. Two deaths during prophylactic antiemetic treatment with high doses of domperidone and methylprednisolone// Lancet. 1984. Vol. 2. P. 1336-1337.

23. Osborne R.J., Slevin M.L., Hunter R.W., Hamer J. Cardiotoxicity of intravenous domperidone // Lancet. 1985. Vol. 2. P. 385.

24. US Food and Drug Administration. FDA warns against women using unapproved drug, domperidone, to increase milk production [FDA Talk Paper]. 2004. URL: www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2004/ANS01292.html. (date of access 31.08.2004)

25. U.S. Food, Drug Administration. Safety: Domperidone. URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154914.htm (date of access 08.2013)

26. Rossi M., Giorgi G. Domperidone and long QT syndrome // Curr. Drug Saf. 2010. Vol. 5, N 3. P. 257-262.

27. Silva O., Knoppert D.C., Angelini M.M., Forret P.A. Effect of domperidone on milk production in mothers of premature newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // CMAJ. 2001. Vol. 164, N 1. P. 17-21.

28. Use of domperidone as a galactagogue drug: a systematic review of the benefit-risk ratio // J. Hum. Lact. 2015. Vol. 31. P. 57-63.

29. Biewenga J., Keung C., Solanki B. et al. Absence of QTc prolongation with domperidone: a randomized, double-blind, placebo- and positive-controlled thorough QT/QTc study in healthy volunteers // Clin. Pharmacol. Drug Dev. 2015. Vol. 4, N 1. P. 41-48.

30. Gribble K.D. Mental health, attachment and breastfeeding: implications for adopted children and their mothers // Int. Breastfeed J. 2006. Vol. 1, N 1. P. 5.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»