Врожденная пневмония (клинические рекомендации)

РезюмеСогласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 133-148.
DOI: 10.24411/2308-2402-2017-00049


Сокращения
АБТ - антибактериальная терапия
БЛД - бронхолегочная дисплазия
БП - безводный промежуток
ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМП - инфекция мочевыводящих путей
КОС - кислотно-основное состояние
КТГ - кардиотокограмма плода
НИ - нейтрофильный индекс
НСГ - нейросонография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии новорожденных
ОРС - открытая реанимационная система
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы воспаления)
РДС - респираторный дистресс-синдром
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)
СГБ - стрептококк группы Б
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ЭКГ - электрокардиография
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ - эхокардиография
INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-введение сурфактанта - экстубация и перевод на неинвазивную респираторную терапию
FiО2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
Peep - пиковое давление в конце выдоха
Pip - пиковое давление на вдохе
SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии
CO2 - парциальное напряжение углекислого газа
СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях

1. Краткая информация

1.1. Определение

Врожденная пневмония - острое инфекционное заболе­вание с преимущественным поражением респираторных отде­лов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни [1, 2].

1.2. Этиология и патогенез

Причиной врожденной пневмонии является внутри­утробное или интранатальное инфицирование плода микро­организмами различной этиологии трансплацентарным, восходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии [1, 3-6]:

бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Kleb­siella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophi­lus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneu­moniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobac­terium tuberculosis;

вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella;

грибы: Candida spp.

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппа­рата, пороки развития бронхиального дерева, перенесен­ная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респи­раторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют разви­тию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.

Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беремен­ности или в результате инфицирования легких при поступле­нии в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицирован­ного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнару­живают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают воз­никновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхима­тозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нару­шения микроциркуляции очень быстро развивается поли­органная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления [6].

Типы инфильтрации:

альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при за­полнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухосодержащих пространств);

интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных про­странств, при этом альвеолы содержат воздух (симп­том "матового стекла").

Стадии воспаления

I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затене­ние легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сег­ментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.

II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продол­жительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легоч­ной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального ком­понента.

III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетча­той деформации легочного рисунка, тяжистости.

1.3. Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией среди доношенных ново­рожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожден­ной пневмонии составляет 5-10% [5].

По данным официальной статистики, в Российской Феде­рации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношен­ных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).

1.4. Коды по МКБ 10

Врожденная пневмония (Р23):

Р23.0 Вирусная врожденная пневмония

Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями

Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафило­кокками

Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептокок­ками группы В

Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпалочкой (Escherichia coli)

Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas

Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бак­териальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В

Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими воз­будителям

Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная

Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бакте­риального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел "Врожденные инфекции"). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.

Термин "неонатальная пневмония" более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением "J" (класс Х "Болезни органов дыхания").

1.5. Клиническая классификация

Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:

по времени возникновения: внутриутробная (врож­денная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);

по этиологии: вирусная, бактериальная (микробная), паразитарная, грибковая, смешанная;

по распространенности процесса: очаговая, сегмен­тарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;

по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

по течению: острая, подострая, затяжная.

1.6. Клиническая картина

Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:

дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в по­кое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над гру­диной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифич­ны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального дав­ления на нижних и верхних конечностях, эхокардиографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;

общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, "мраморность" и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроцианозом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормле­ния, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития ге­молитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);

физикальные признаки:

при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, при слиянии очагов может выслуши­ваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;

при перкуссии грудной клетки - притупление перкутор­ного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.

Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других заболеваний дыхательной системы, поэтому в диагностике боль­шое значение имеют факторы риска инфекционного про­цесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;

колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);

преждевременные роды (<37 нед гестации);

дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток ≥18 ч);

повышение температуры матери во время родов ≥38 °C;

бактериурия у матери во время данной беременности;

хориоамнионит;

нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;

недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

инвазивные процедуры во время беременности;

неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);

хирургическое лечение плода и новорожденного;

несоблюдение мер инфекционного контроля в ро­дильном и неонатальных отделениях.

2.2. Физикальное обследование

При осмотре обращают на себя внимание нестабиль­ная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыще­ния крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокали­берных хрипов в легких, вялость, бледность, "мраморность" и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонли­вость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глу­хость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); воз­можно гнойное содержимое в трахее.

Рекомендуется провести оценку степени дыха­тельной недостаточности с использованием об­щепринятых клинических шкал (Сильвермана-Андерсена, Даунса).

Степень рекомендаций B (уровень доказательности 2b).

2.3. Инструментальное обследование

Рекомендуется рентгенография грудной клетки.

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).

Комментарии. Рентгенологическая картина зависит от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рису­нок и полоски просветлений в области корня легкого (воз­душная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем неонатальном сепсисе, РДС.

Рекомендуется проведение ЭхоКГ, нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (зависит от техни­ческих возможностей медицинского учреждения).

Рекомендуется проведение электрокардио­графии - ЭКГ (при наличии отклонений со сторо­ны сердечной деятельности: аритмия, выраженная бради- или тахикардия и т.п.).

Рекомендуется неинвазивный мониторинг основ­ных показателей, особенно у новорожденных, нуждающихся в проведении респираторной тера­пии (ЧСС, ЧД, АД, SatO2, температура тела, диурез).

2.4. Лабораторная диагностика

Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).

Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови не ранее 6 ч жизни [8].

Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).

Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отри­цательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ (Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора.) является ранним признаком бакте­риальной инфекции у доношенных детей, тогда как подоб­ная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

Общий клинический анализ крови.

Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).

Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, TORCH-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стацио­нарном лечении во время данной беременности, неод­нократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери им­плантированных органов или устройств (искусствен­ные клапаны), а также в случае наличия факторов ри­ска развития инфекции у матери.

Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).

Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от тех­нических возможностей лаборатории.

Рекомендуется определение кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня лактата, глюкозы, билирубина.

Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).

Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.

Не рекомендуется прокальцитониновый тест (ПКТ) в диагностике врожденной пневмонии.

Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диа­гностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной [9]. Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обяза­тельным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.

Степень рекомендаций С (уровень доказательности 3).

2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии

Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врож­денной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностиче­ских признака [5, 10].

Основной критерий диагностики врожденной пнев­монии

Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1а).

Комментарии. Рентгенологические симптомы врожден­ной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологи­ческом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенса­торного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пнев­монии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболе­вания является стрептококк группы В [11-13].

Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затра­гивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограни­ченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [14].

Вспомогательные диагностические критерии врож­денной пневмонии

В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у ново­рожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клиниче­ских и одного лабораторного признака.

2.6. Дифференциальная диагностика

Транзиторное тахипноэ новорожденных;

РДС;

ранний неонатальный сепсис;

синдром мекониальной аспирации;

другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);

синдром утечки воздуха;

персистирующая легочная гипертензия новорожденных;

врожденные пороки развития легких (кистозный аденоматоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);

врожденная диафрагмальная грыжа;

врожденный порок сердца;

другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.

3. Лечение врожденной пневмонии

3.1. Консервативное лечение

Лечение врожденной пневмонии должно включать меропри­ятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.

Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.

Патогенетическая терапия - коррекция изменений гомеостаза и проявлений полиорганной недостаточности.

Симптоматическая терапия.

3.2. Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.

АБТ по подозрению на реализацию врожденной пнев­монии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхатель­ными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовав­шим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в ро­дильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.

АБТ при наличии показаний по результатам первич­ного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рож­дении, имевшие дыхательные нарушения, но не по­требовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.

АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих тече­ние врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.

При установленном диагнозе пневмонии эмпириче­ская схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем прово­дится клинико-лабораторное обследование с контро­лем маркеров воспаления.

При нормализации уровней маркеров воспаления и кли­нического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.

Схемы стартовой АБТ [приложение Г] [5, 18, 19].

Схема А: применение эмпирической АБТ - комбина­ции препаратов ампициллин+гентамицин.

Схема Б: предусматривает проведение антибактери­альной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препара­там эмпирической схемы АБТ. Целесообразно исполь­зовать защищенные пенициллины.

Комментарии. Предпочтение отдается парентераль­ному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возмож­ным неблагоприятным воздействием кислоты на кишеч­ную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему анти­бактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия ак­тивности в отношении Listeria monocytogene [15].

Целенаправленная терапия

Рекомендуется после получения лабораторных анализов с определением чувствительности к антимикробным препаратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.

3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В связи с тем что незрелость и недоношенность способ­ствуют развитию пневмонии, клинические проявления в пер­вые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у ново­рожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации "Респираторный дистресс-синдром", 2017].

Рекомендуется профилактика гипотермии в ро­дильном зале у недоношенных новорожденных [20, 21].

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорож­денным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 [22].

Рекомендуется отсроченное пережатие и пересе­чение пуповины при рождении.

Степпень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).

Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожден­ных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудочных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях [23, 24].

Рекомендуется начать респираторную терапию в условиях родильного зала.

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).

Комментарии. Респираторная терапия является клю­чевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, миними­зация риска вентилятор-ассоциированного повреждения лег­ких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале [18, 22, 25]. При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия опреде­ляет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сокра­тить ее длительность, ограничиться более мягкими параме­трами вентиляции [3, 18, 22].

Рекомендуется инвазивная респираторная терапия в родильном зале.

При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).

Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохра­няющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Прове­дение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыха­тельного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

Рекомендуется мониторинг показателей ЧСС и SрО2 методом пульсоксиметрии.

В родильном зале при оказании первичной и реанимаци­онной помощи новорожденным.

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1b).

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожден­ным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 [22].

Рекомендуется введение сурфактанта.

Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по показаниям независимо от массы тела при рождении [26-36].

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава Рос­сии "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические реко­мендации "Респираторный дистресс-синдром", 2017 [18, 22].

Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пнев­монией, но требуется более высокая дозировка или крат­ность его введения [37].

Степень рекомендаций С (уровень доказательности 1).

Рекомендуется проведение неинвазивной респи­раторной терапии в отделении реанимации и ин­тенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показа­ниям недоношенным с дыхательными нарушениями [38-41].

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава Рос­сии "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 [22].

Рекомендуется проведение ИВЛ у тех пациентов, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными.

Степень рекомендаций А (уровень доказательности 1a).

Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяже­лые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продол­жительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует прово­дить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких ослож­нений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК [42-48]. Обяза­тельным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомен­дуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ [49].

Неэффективность традиционной ИВЛ является пока­занием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилиза­ции объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кро­вотока. В результате правильно проводимой терапии становится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.

Рекомендуется проведение адекватной инфузионной терапии.

Основные принципы инфузионной терапии:

расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологи­ческих потерь;

инфузионная программа составляется с учетом инди­видуальных особенностей постнатального созревания функции почек;

необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;

в случае нарушения периферической и/или централь­ной гемодинамики показано назначение кардиотонических препаратов.

3.4. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной те­рапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.

Ребенку показаны пребывание в условиях микроклима­та кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.

При геморрагических расстройствах применяется ан­тигеморрагическая терапия.

По возможности наиболее раннее начало энтерального питания, предпочтение отдается грудному молоку.

4. Реабилитация

У доношенных детей, перенесших врожденную пнев­монию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегочной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных забо­леваний у матери во время беременности.

Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильном доме, отделениях для ново­рожденных и недоношенных.

За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необхо­димо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:

педиатрия;

неонатология;

акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru).

Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. А1.1, А1.2).

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных метаанализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методоло­гия изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенно­стях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандар­тизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привле­кался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабо­чей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предваритель­ная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, пре­жде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематиче­ских ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает Минздрава России на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препара­тов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А2. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3.

2. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) : приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н.

3. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" : приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 921н.

4. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Все­мирная организация здравоохранения, 1994.

5. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям : методическое письмо Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204.

6. Номенклатура медицинских услуг. М. : Минздравсоцразвития России, 2011.

7. Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского примене­ния на 2016 год : распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

Приложение Б. Алгоритм ведения новорожденного с врожденной пневмонией

Приложение В. Информация для пациента

Врожденная пневмония у новорожденных - это заболевание, которое могут вызывать патогенные микроорганизмы. Заражение происходит еще внутриутробно. В некоторых случаях инфекция попадает в организм ребенка во время родов. Симптомы врожденной пневмонии обычно появляются уже в родильном зале или в первые часы жизни, однако оценка по шкале Апгар может быть высокой, а поведение и состояние малыша непосредственно после родов может казаться вполне обычным - это объясняется действием родового стресса. Однако при наблюдении в динамике такие дети довольно быстро обращают на себя внимание врача-неонатолога громким стонущим дыханием, появлением одышки, цианоза (синюшного оттенка кожных покровов). В дальнейшем им может потребоваться наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии, нахождение в инкубаторе (кувезе), дополнительная подача кислорода или даже проведение ИВЛ.

В недалеком прошлом врожденная пневмония сопровождалась высоким уровнем смертности. Современный уровень меди­цины позволяет своевременно выявить и вылечить это заболевание.

Наиболее частыми возбудителями врожденных пневмоний являются стрептококк группы В и кишечная палочка. Взрос­лый человек обладает сильным иммунитетом, поэтому часто бывает, что эти микробы, находясь в организме матери, не при­чиняют видимого вреда ей самой, не вызывают отчетливых симптомов какого-либо заболевания. Именно поэтому рождение больного малыша нередко становится полной неожиданностью для семьи. Плод и новорожденный ребенок гораздо более восприимчивы к инфекции из-за несовершенства иммунной системы. Регулярное наблюдение и медицинское обследование во время беременности помогает выявить и вовремя вылечить даже те инфекционные очаги, которые мама может не замечать и не чувствовать, например хронические инфекции мочевых путей, которые особенно опасны.

Во время беременности будущая мама также должна понимать опасность заражения вирусными инфекциями. В этот период лучше всего избегать мест массового скопления людей (общественный транспорт, торговые центры, вокзалы, аэропорты), осо­бенно в период начинающихся эпидемий.

Врожденная пневмония протекает с теми иными симптомами в зависимости от возбудителя и способа заражения плода. При более раннем инфицировании ребенок чаще всего рождается недоношенным и с проявлениями асфиксии. Порой при­ходится прибегать к реанимационным мероприятиям, чтобы стабилизировать его состояние. Первый крик малыша очень слабый, а в некоторых случаях и вовсе отсутствует. Дыхание затрудненное, слышны хрипы и стон, отмечается кислородная недостаточность. Питание недоношенного ребенка с врожденной пневмонией проводят с помощью желудочного зонда, поскольку его рефлексы вялые и самостоятельно сосать у него не хватает сил. Температура тела малыша нестабильна, может быть как выше, так и ниже нормы, вне инкубатора быстро охлаждается. Недоношенным детям требуется много вре­мени на лечение и восстановление, поскольку бороться с инфекцией и с незрелостью одновременно - непростая задача. Очень важно сохранять позитивный настрой и поддерживать грудное вскармливание - эти факторы являются залогом успеха.

Приложение Г. Схемы антибактериальной терапии

ЛИТЕРАТУРА

1. Зубков В.В., Рюмина И.И. Врожденные и перинатальные ин­фекции // Акушерство. Национальное руководство / под ред. Г.М. Са­вельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Гл. 59.

2. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриу­тробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2009. № 1. С. 80-88.

3. Duke T. NeonataL pneumonia in deveLoping countries // Arch. Dis. ChiLd FetaL. NeonataL. Ed. 2005. VoL. 5. Р. 90-94.

4. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагно­стики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Анти­биотики и химиотерапия. 2001. Т. 46. № 9. С. 40-44.

5. Неонатология : национальное руководство / под ред. академика РАМН проф. Н.Н. Володина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008, 749 с.

6. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Врожденная пневмония у недоно­шенных: особенности этиологии, диагностики и лечения // Практиче­ская медицина. 2011. № 5 (53). C. 55-59.

7. Неонатология : руководство для врачей / под ред. В.В. Гаврюшова, К.А. Сотниковой. Л. : Медицина, 1985.

8. Володин Н.Н., Долгов В.В., Дегтярев Д.Н. и др. Белки "острой фазы" воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2000. Т. 45. № 1. С. 10-13.

9. Bhatti M., Chu A., Hageman J.R., Schreiber M., Kenneth A. Future directions in the evaluation and management of neonatal sepsis // Neoreviews. 2012. Vol. 13, e103. doi: 10.1542/neo.13-2-e103.

10. Зубков В.В., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н. Диа­гностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. C. 68-73.

11. Haney P.J., Bohlman M., Chen-Chih J.S. Radiographic findings in neonatal pneumonia // Am. J. Roentgenol. 1984. Vol. 143. P. 23-26.

12. Leonidas J.C., Hall R.T., Beatty E.C. et al Radiographic findings in early onset neonatal group B streptococcal septicemia // Pediatrics. 1977. Vol. 59, Suppl. P. 1006-1011.

13. Payne N.R., Burke B.A., Day D.L. et al Correlation of clinical and pathologic findings in early onset neonatal group B streptococcal infection with disease severity and prediction of outcome // Pediatr. Infect. Dis. J. 1988. Vol. 7. P. 836-847.

14. Swischuk L.E. Respiratory system // Imaging of the newborn, infant, and young child. 4th, ed. Baltimore : WUMams&WUkins, 1997. P. 43-47.

15. Ионов О.В., Никитина И.В., Зубков В.В., Митрохин С.Д. и др. По­рядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 95-106.

16. Hedlund G.L., Griscom N.T., Cleveland R.H., Kirks D.R. Respiratory system // Kirks D.R., Griscom N.T., eds. Practical pediatric imaging: diagnostic radiology of infants and children. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1998. P. 715-717.

17. Radiological Imaging of the Neonatal Chest. 2nd revised edition. V. Donoqhue, ed. Springer. 2008, 362 p.

18. Антонов А.Г., Буркова А.С., Ионов О.В., Киртбая А.Р. и др. Из­бранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Байбариной Е.Н., Дегтярева Д.Н. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 240 с.

19. Шухов В.С., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Зубков В.В. Анти­микробная терапия у детей : практическое руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 320 с.

20. Wyllie J., Bruinenberg J., Roehr C.C., Rudiger M. et al. Urlesberger European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth // Resuscitation. 2015, N 95. P. 249-263.

21. Wyckoff M.H., Aziz K., Escobedo M.B., Kapadia V.S. et al. American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 13: Neonatal Resuscitation 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. 2015. Vol. 132. S543-S560.

22. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям : методическое письмо Минздрава России от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320.

23. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120. P. 1522-1526.

24. Rabe H., Diaz-Rossello J.L., Duley L., Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD003248.

25. Lista G., Castoldi F., Cavigioli F., Bianchi S., Fontana P. Alveolar recruitment in the delivery room // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2012. Suppl. 1. P. 39-40.

26. Soll R., Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. CD001079.

27. Verlato G., Cogo P.E., Benetti E., Gomirato S. et al. Kinetics of surfactant in respiratory diseases of the newborn infant // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2004. Vol. 16, suppl. 2. P. 21-24.

28. Cogo P.E., Facco M., Simonato M., Verlato G. et al. Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome // Pediatrics. 2009. Vol. 124. P. e950- e 957.

29. Singh N., Halliday H.L., Stevens T.P., Suresh G. et al. Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2015; N 12. CD010249.

30. Speer C.P., Gefeller O., Groneck P., Laufkotter E. et al. Randomised clinical trial of two treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 1995. Vol. 72. P. F8-F13.

31. Sandri F., Plavka R., Ancora G., Simeoni U. et al. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants // Pediatrics. 2010. Vol. 125. P. e1402-e1409.

32. Rojas-Reyes M.X., Morley C.J., Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD000510.

33. Rich W., Finer N.N., Gantz M.G., Newman N.S. et al. Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative // Pediatrics. 2012. Vol. 129. P. 480-484.

34. Gopel W., Kribs A., Ziegler A., Laux R. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial // Lancet. 2011. Vol. 378, Is. 9803. P. 1627-1634.

35. Herting E. Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol. 89, Is. 11. P. 875-880.

36. Rautava L., Eskelinen J., Hakkinen U., Lehtonen L. 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2013. Vol. 167. P. 40-46.

37. Tan K., Lai N.M., Sharma A. Surfactant for bacterial pneumonia in late preterm and term infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 2. CD008155.

38. Bancalari E., Claure N. The evidence for noninvasive ventilation in the preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F98-F102.

39. De Paoli A.G., Davis P.G., Faber B., Morley C.J. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Vol. 3. CD002977.

40. Reynolds P., Leontiadi S., Lawson T., Otunla T. et al. Stabilisation of premature infants in the delivery room with nasal high flow // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2016. Vol. 101. P. F284-F287.

41. Wilkinson D., Andersen C., O'Donnell C.P., de Paoli A.G., Manley B.J. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 2. CD006405.

42. Erickson S.J., Grauaug A., Gurrin L., Swaminathan M. Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia // J. Paediatr. Child. Health. 2002. Vol. 38. P. 560-562.

43. Ambalavanan N., Carlo W.A., Wrage L.A., Das A. et al. Pa CO2 in surfactant, positive pressure, and oxygenation randomized trial (SUPPORT) // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2015. Vol. 100. P. F145-F149.

44. Woodgate P.G., Davies M.W. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. Vol. 2. CD002061.

45. Dobson N.R., Patel R.M., Smith P.B., Kuehn D.R. et al. Trends in caffeine use and association between clinical outcomes and timing of therapy in very low birth weight infants // J. Pediatr. 2014. Vol. 164. P. 992-998.

46. Taha D., Kirkby S., Nawab U., Dysart K.C. et al. Early caffeine therapy for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2014. Vol. 27. P. 1698-1702.

47. Lodha A., Seshia M., McMillan D.D., Barrington K. et al. Association of early caffeine administration and neonatal outcomes in very preterm neonates // JAMA Pediatr. 2015. Vol. 169. P. 33-38.

48. Jefferies A.L Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants // Paediatr. Child. Health. 2012. Vol. 17. P. 573-574.

49. Bellu R., de Waal K., Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2010. Vol. 95. P. F241-F251.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Медицина сегодня
Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...

Программа VI Московского городского Съезда анестезиологов и реаниматологов

Уважаемые коллеги! Опубликована программа VI Московского городского Съезда анестезиологов и реаниматологов, который состоится 3-4 сентября 2021 года в очном формате в Центре Международной Торговли по адресу: г. Москва, Краснопресненская набережная, дом 12. В прошлом году V...

Конференция "Молекулярная диагностика 2021"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной Международной научно-практической конференции "Молекулярная диагностика 2021", которая пройдёт с 09 по 11 ноября 2021, в г. Москва, ГК "Космос" (ул. Проспект Мира, 150). Эта конференция - ключевое событие в...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»