Неонатальная гипераммониемия -транзиторное состояние или маркер наследственных болезней обмена веществ?

РезюмеНеонатальная гипераммониемия (НГ) - патологическое состояние, развивающееся у новорожденных, характеризующееся повышенным содержанием свободных ионов аммония в крови, нередко приводящее к тяжелым неврологическим расстройствам. Данное состояние может иметь транзиторный характер, особенно у недоношенных детей. Также НГ может являться маркером наследственных болезней обмена веществ. Первые признаки заболеваний из данной группы неспецифичны в виде различной степени выраженности неврологических нарушений и сепсис-подобного симптомокомплекса.

Ключевые слова:неонатальная гипераммониемия, врожденные болезни обмена веществ, орфанные заболевания, поражение центральной нервной системы, судороги неясной этиологии

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 96-102.
DOI: 10.24411/2308-2402-2018-00013


Неонатальная гипераммониемия (НГ) - патологиче­ское состояние, развивающееся у новорожденных, характеризующееся повышенным содержанием свободных ионов аммония в крови, нередко приводящее к тяжелым неврологическим расстройствам. Данное состо­яние может иметь транзиторный характер, особенно у недо­ношенных новорожденных. Также НГ может являться мар­кером наследственных болезней обмена веществ (НБОВ). В настоящее время ограничены возможности своевремен­ной диагностики НБОВ, что определяет высокий риск дет­ской инвалидизации и летального исхода. Для большинства наследственных болезней обмена характерно острое начало с развитием метаболического криза в течение первых дней или недель жизни, однако основные симптомы неспецифич­ны и, как правило, проявляются выраженным синдромом угнетения, отказом от питания, эпизодами апноэ, манифе­стацией судорог и аномальным тонусом мышц [1]. Манифе­стация заболевания связана с накоплением специфических метаболитов в организме ребенка, одним из которых являет­ся аммиак. Повышенное содержание ионов аммония в крови приводит к токсическому поражению центральной нервной системы (ЦНС) и проявляется тяжелыми неврологическими расстройствами. При этом тяжесть поражения коррелирует как с уровнем аммиака в крови, так и с ее продолжитель­ностью [2, 3]. При поздней диагностике и несвоевременно начатом лечении гипераммониемия приводит к необратимо­му повреждению структур головного мозга, инвалидизации и смерти детей [4].

Развитие НГ наиболее характерно для таких НБОВ, как дефекты цикла мочевины, органические ацидурии и ацидемии, дефекты β-окисления жирных кислот, митохондриальные нарушения, непереносимость лизина, синдром гиперорнитинемии, гипераммониемии и гомоцитруллинемии, дефицит карбоангидразы VA [5, 6]. Однако НГ не всегда свидетельствует о манифестации НБОВ. Данное состояние может быть связано с заболеваниями почек и печени или иметь транзиторный характер. Наличие факторов, осложня­ющих течение перинатального периода, способствует нарас­танию концентрации аммония в крови. В частности, к таким факторам относятся тяжелая асфиксия при рождении, тече­ние инфекционного процесса и недоношенность. В норме концентрация аммония в крови новорожденных находится в интервале от 50 до 150 мкмоль/л [7]. По данным некоторых авторов, для доношенных новорожденных максимальная концентрация аммония в крови составляет 100 мкмоль/л, в то время как для недоношенных новорожденных допусти­мым считается значение 150 мкмоль/л [8, 9].

Наиболее сложно провести дифференциальную диа­гностику между заболеваниями, протекающими с явлением гипераммониемии в периоде новорожденности, и неонатальным сепсисом. К отличительным особенностям гипераммониемии относят наличие светлого промежутка в анамнезе, состояние таких детей не улучшается на фоне проведения посиндромной терапии, напротив, неврологи­ческая симптоматика может прогрессировать до развития комы, отмечается нарастание респираторного алкалоза у новорожденных, так как аммиак стимулирует гипервен­тиляцию [10].

Раннее выявление гипераммониемии, определение при­чины ее возникновения и своевременно начатое лечение могут предупредить необратимое поражение ЦНС [11, 12].

Цель данного исследования - проведение скрининга на НБОВ с помощью определения уровня аммиака в крови у новорожденных из группы риска, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорож­денных (ОРИТН).

Материал и методы

Проведено проспективное исследование, в ходе кото­рого определялся уровень аммиака в 110 пробах крови у 44 новорожденных, находящихся на лечении в ОРИТН ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр аку­шерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кула­кова" Минздрава России с 2014 по 2016 г. В исследование включены 13 (30%) доношенных новорожденных и 31 (70%) недоношенный. Срок гестации составлял (Me) 33 нед (min-max 25-40), масса тела при рождении (Me) 1973 г (min-max 600-4140), оценка по шкале Апгар к концу 1-й минуты (Me) 6 баллов (min-max 1-8), к концу 5-й ми­нуты (Me) 7 баллов (min-max 3-9). Путем операции кеса­рева сечения родились 34 (77%) ребенка, путем самостоя­тельных родов - 10 (23%) детей, 11 (25%) детей от много­плодной беременности. В исследование были включены 26 (59%) мальчиков и 18 (41%) девочек.

Показания к определению уровня аммония в крови: ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием призна­ков угнетения ЦНС, развитием судорожного синдрома неяс­ного генеза, эпизодов апноэ, а также клинических признаков сепсиса при отсутствии лабораторных маркеров системной воспалительной реакции.

В одном случае контроль уровня аммония в крови прово­дился с момента рождения в связи с высоким риском реали­зации заболевания из группы НБОВ. Предыдущий ребенок в семье умер от НБОВ, проявляющейся гипераммониемией. У 1 пациента диагноз НБОВ был установлен пренатально, что определило показания для исследования уровня аммо­ния в крови с целью контроля терапии.

Всем пациентам проводили полный комплекс обследова­ний, включающий клинические анализы крови и мочи, био­химический анализ крови, определение маркеров системной воспалительной реакции, эхокардиографию, нейросонографию и ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенографию органов грудной клетки.

Определение уровня ионов аммония в крови прово­дили на базе лаборатории митохондриальной медицины. Концентрацию аммиака во фракции плазмы крови опре­деляли спектрофотометрически с использованием набора AmmoniaULtra (SENTINEL, Италия) по протоколу производи­теля. Цельную кровь центрифугировали при 300g 10 мин при +4 °С, полученную плазму центрифугировали при 14 000g 10 мин при +4 °С. Супернатант помещали в новую пробирку и анализировали методом детекции двухточечной кинетики (с уменьшением оптической плотности) при +37 °С и длине волны 340 нм с использованием стандартных растворов на спектрофотометре CaryEcLipse (AgiLent, США).

Патологическим считался уровень аммония в крови при показателях выше 100 мкмоль/л у доношенных новорожден­ных и выше 150 мкмоль/л у недоношенных новорожденных [8, 9].

Результаты

Состояние при рождении у большинства детей (34; 77,2%) расценено как тяжелое. У всех недоношенных ново­рожденных (30 из 34 детей) тяжесть состояния была обу­словлена респираторными нарушениямии или течением врожденной инфекции, в связи с чем из родильного блока дети были переведены в ОРИТН. У доношенных новорожден­ных (4 из 34 детей) тяжесть состояния при рождении была обусловлена респираторными нарушениями на фоне тече­ния врожденной пневмонии (3 ребенка) или тяжелой асфик­сией (1 ребенок), что также потребовало перевода в ОРИТН.

Состояние 8 (18,3%) доношенных детей при рождении расценено как удовлетворительное. Однако в течение первых суток жизни у всех детей отмечалось ухудшение за счет появ­ления синдрома угнетения ЦНС, эпизодов апноэ или судорож­ного синдрома, что стало основанием для перевода в ОРИТН для дальнейшего наблюдения, обследования и лечения.

2 (4,5%) доношенных новорожденных, несмотря на удовлетворительное состояние при рождении, были пере­ведены в ОРИТН: у 1 ребенка пренатально было выявлено метаболическое нарушение из группы органических ацидемий - метилмалоновая ацидемия, что требовало проведения специфической терапии под контролем уровня аммиака в крови и динамического наблюдения. Второй пациент был переведен в ОРИТН для динамического наблюдения в связи с высоким риском развития врожденного метаболического нарушения. У предыдущего ребенка в семье выявлено забо­левание из группы нарушения цикла мочевины, которое стало причиной летального исхода.

В отделении пациентам проводилась интенсивная тера­пия, включающая респираторную терапию 34 (77%) детям, кардиотническую терапию 28 (64%), инфузионную терапию 44 (100%), антибактериальную терапию (93%), 1 (2,2%) ребенку - перитониальный диализ.

У всех детей отмечались нарастание признаков угнете­ния ЦНС, развитие судорожного синдрома неясного генеза и/или клинические признаки сепсиса при отсутствии лабо­раторных маркеров системной воспалительной реакции. Данные симптомы явились показанием к исследованию уровня аммиака в крови.

Неонатальная гипераммониемия была диагностирована у 10 (23%) пациентов, у остальных 34 детей сывороточный уровень аммиака был в пределах нормативных значений (см. рисунок).

Концентрация аммиака в крови при транзиторной гипераммониемии и связанной с НБОВ представлена в таблице.

У 5 пациентов гипераммониемия носила транзиторных характер, при этом уровень аммиака в крови составлял (Me) 138,36 мкмоль/л [95% ДИ (100,98; 177,71 мкмоль/л)]. В представленных случаях основные диагнозы - врожденная инфекция у 3 пациентов и тяжелая асфиксия при рождении у 2 детей. 2 новорожденных были глубоконедоношенными с массой тела при рождении 710 и 930 г, 1 пациент с низкой массой тела и 2 доношенных.

Заболевания из группы НБОВ были заподозрены у 5 детей, уровень аммония в крови составлял (Me) 309,9 мкмоль/л [95% ДИ (258,9; 1044,9 мкмоль/л)].

В 4 случаях определение уровня аммония в крови прово­дилось в связи с резким ухудшением состояния. 1 ребенок родился в срок, в удовлетворительном состоянии, однако к концу 1-х суток жизни отмечалось ухудшение состояния за счет манифестации синдрома угнетения ЦНС. В дина­мике отмечалось прогрессивное нарастание патологической неврологической симптоматики, на 4-е сутки жизни ребенок переведен в ОРИТН в крайне тяжелом состоянии, отмечалось развитие комы. При определении уровня аммония в крови показатель был значительно повышен - 1071 мкмоль/л, что стало причиной необратимого повреждения головного мозга и в дальнейшем привело к прогрессивному развитию поли­органной недостаточности и летальному исходу.

3 пациентов были глубоконедоношенными. Сразу после рождения тяжесть состояния была обусловлена признаками респираторного дистресс-синдрома, им проводилась неинвазивная респираторная терапия. К концу 2-х суток жизни, после периода "светлого промежутка", отмечалось резкое ухудшение состояния с развитием клинического симптомокомплекса сепсиса и выраженного угнетения ЦНС. При этом маркеры системной воспалительной реакции при первичном обследовании были в пределах нормы. Концентрация аммо­ния в крови превышала 500 мкмоль/л и в дальнейшем про­грессивно нарастала, несмотря на полную отмену дотации белка в энтеральном и парентеральном питании, что привело к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу. В случае НБОВ снижение уровня аммиака в крови может быть достигнуто только при назначении препаратов, связывающих аммиак наряду с кратковременным, в течение 1-3 сут, исключением белка из диеты. Однако данные пре­параты не зарегистрированы на территории РФ, в связи с чем их назначение не представлялось возможным.

Постмортально всем 4 пациентам проводилось дополни­тельное исследование крови и ткани печени, в ходе которого были диагностированы заболевания из группы НБОВ: нару­шения цикла мочевины у 3 пациентов и изовалериановая ацидурия у 1 пациента.

У одного ребенка исследование уровня аммония в крови проводилось с рождения в связи с высоким риском реали­зации НБОВ до получения результатов обследования. В про­цессе динамического наблюдения уровень аммония оста­вался в пределах референсных значений.

Пациент с пренатально установленным диагнозом "метилмалоновая ацидурия" с рождения получал низкобел­ковое питание и специфическую терапию, эффективность которой оценивалась на основании плазменного уровня аммиака. В возрасте 2 и 4 сут жизни отмечалось умерен­ное повышение уровня аммиака в крови до 160 мкмоль/л. Данная тактика позволила предупредить развитие тяжелой гипераммониемии (уровень аммиака в крови не превышал пиковый порог 350 мкмоль/л) и поражение мозга.

При выявлении гипераммониемии всем детям отменяли энтеральное питание и дотацию аминокислот в парентераль­ном питании в течение 1-3 дней. При этом, согласно суще­ствующим рекомендациям, сохранялась инфузия липидов и углеводов в максимально допустимых дозах с целью обе­спечения энергопотребности и снижения катаболических процессов [5, 13]. Детям с транзиторной гипераммониемией, после нормализации уровня аммиака в крови, постепенно увеличивали дотацию белков в составе парентерального питания и вводили энтеральное питание под динамическим контролем уровня аммиака в крови.

Обсуждение

Для всех детей первых дней жизни характерно преоб­ладание катаболических процессов, в результате которых высвобождается большое количество аммиака, обуслов­ливающее более высокую концентрацию ионов аммония в крови новорожденных по сравнению с детьми старше 1 мес. Данное состояние является транзиторным, оно обу­словлено активацией катаболических процессов, создающих условия для глюконеогенеза, перераспределения питатель­ных веществ и энергии между органами с преимуществен­ной доставкой их к тем, которые играют решающую роль в адаптации новорожденного к условиям окружающей среды [14, 15]. Однако наличие факторов, осложняющих течение неонатального периода, может способствовать развитию патологической гипераммониемии. В частности, к таким факторам относятся тяжелая асфиксия при рождении, тече­ние инфекционного процесса и недоношенность. Недоно­шенные новорожденные наиболее подвержены развитию гипераммониемии, поскольку для данной группы детей характерно недостаточное функционирование орнитинового цикла и других ферментных систем в клетках печени. Кроме того, шунтирование крови через венозный проток и гипоксически-ишемическое поражение органов ускоряют катаболизм, что, в свою очередь, также способствует нарас­танию концентрации аммония в крови [15-19].

В зарубежной литературе представлены работы, демон­стрирующие нарастание концентрации аммония в крови при использовании препаратов вальпроевой кислоты у детей [20]. Перинатальная асфиксия способствует развитию гипоксического повреждения различных органов и систем организма, в том числе и печени. На клеточном уровне гипоксически-ишемическое поражение может активировать каскад био­химических реакций, приводящих к гибели клеток печени, снижению активности ферментов цикла мочевины, а следо­вательно, и нарушению функции печени [15, 18, 21]. Кроме того, гипоксический стресс ускоряет катаболизм белка, что является причиной резкого повышения уровня аммония в крови [19]. В нашем наблюдении в 4 случаях гипераммониемия имела транзиторный характер и была связана с тече­нием врожденной инфекции или тяжелой асфиксией в родах. 2 детей были глубоконедоношенными, что также стало пред­посылкой к развитию патологической гипераммониемии. У 2 пациентов с судорожным синдромом нарастание гипер-раммониемии было ассоциировано с приемом препарата вальпроевой кислоты.

В настоящее время значительно затруднена ранняя диа­гностика наследственных болезней обмена веществ, что определяет высокий риск детской инвалидизации и леталь­ного исхода. Нередко, как и в нашем наблюдении, НБОВ про­текают с сепсис-подобным симптомокомплексом, поэтому при диссоциации характерных клинических признаков и отсутствии маркеров системной воспалительной реакции, а также отсутствии ответа на лечение необходимо исклю­чать обменное нарушение, сопровождающееся гиперам-мониемией. В нашем наблюдении всем новорожденным с выявленной гипераммониемией проводили специфиче­ское обследование: к исследованиям первой линии при подозрении на НБОВ относятся исследование крови на содержание аммиака, лактата, пирувата, мочевой кислоты и мочевины, холестерина, креатинфосфокиназы, триглицеридов, проведение печеночных тестов и коагулограмма; иссле­дование мочи на содержание кетоновых тел и pH; стоит отметить, что нередко для НБОВ характерны специфические запах и цвет мочи. Исследование крови на содержание спек­тра аминокислот и ацилкарнитинов и исследование спек­тра органических кислот, концентрации оротовой кислоты в моче [22].

Всем детям с выявленной гипераммониемией были отме­нены энтеральное питание и парентеральная дотация белка. Период ограничения белковой нагрузки сопровождался повышенной парентеральной дотацией углеводов и жиров с целью обеспечения энергетической потребности и предот­вращения развития катаболических процессов. Согласно существующим рекомендациям, необходимо обеспечить не менее 110% суточной потребности в энергии [13, 22]. Продолжительность белковой паузы составляла от 1 до 3 дней, с постепенным увеличением дотации белка по мере норма­лизации уровня аммиака в крови.

Аммиак является чрезвычайно нейротоксичным веще­ством, превышение его нормальных значений способствует молниеносному поражению структур головного мозга [23­25]. Ранняя диагностика гипераммониемии, как связанной с НБОВ, так и транзиторной, имеет очень важное значение. Даже кратковременная гипераммониемия может стать при­чиной необратимого поражения мозга. Только своевременно начатое лечение способствует предотвращению необратимых изменений в органах и системах организма. В нашем наблю­дении у одного пациента НБОВ было выявлено пренатально, лечение начато с первых суток жизни, до клинической мани­фестации, что определило благоприятный прогноз. Поскольку первые симптомы гипераммониемии неспецифичны, данное состояние следует исключать у новорожденных с неврологи­ческими нарушениями различной степени выраженности - от синдрома возбуждения или угнетения ЦНС до судорог и раз­вития комы; в случаях отказа от еды, обильных срыгиваний, респираторных нарушений (апноэ или тахипноэ), у новорож­денных с мышечной гипотонией и в тех случаях, когда на фоне клинической картины сепсиса отсутствуют маркеры систем­ной воспалительной реакции или при отсутствии эффекта от проводимой специфической терапии [25]. Важно и медико-генетическое консультирование семьи. В тех случаях, когда спасти ребенка не удалось, установление диагноза опреде­ляет возможности пренатальной диагностики во время следу­ющей беременности в данной семье.

Несмотря на ограниченность выборки, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что определение уровня аммиака в крови у детей из группы риска чрезвычайно важно и может являться специфичным лабораторным тестом для диагностики НБОВ. В настоящее время в нашей стране необходимо расширить возможности ранней диагностики НГ в условиях ОРИТН и создавать клинические рекомендации по тактике ведения таких детей в неонатальном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Joseph M., Hageman J.R. NeonataL transport: a 3-day-oLd neonate with hypothermia, respiratory distress, Lethargy and poor feeding // J. PerinatoL. 2002. VoL. 22. P. 506-509.

2. Brar G., Thomas R., BawLe E.V., DeLaney-BLack V. Transient hyperammonemia in preterm infants with hypoxia // Pediatr. Res. 2004. VoL. 56. P. 671-671.

3. Enns G.M. Inborn errors of metaboLism masquerading as hypoxic-ischemic encephaLopathy // Neoreviews. 2005. VoL. 6, N 12. P. 549-558.

4. Leonard J.V., Morris A.A. Urea cycLe disorders // Semin. NeonatoL. 2002. VoL. 7. P. 27-35.

5. HaeberLe J., Boddaert N., BurLina A., Chakrapani A. et aL. Suggested guideLines for the diagnosis and management of urea cycLe disorders // Orphanet J. Rare Dis. 2012. VoL. 7, N 1. P. 32.

6. Summar M.L., KoeLker S., Freedenberg D., Le Mons C. et aL. The incidence of urea cycLe disorders // MoL. Genet. Metab. 2013. VoL. 110. P. 179-180.

7. Mayatepek E., Assmann B., Hoffmann B., Meibner T. et aL. Inborn errors of metaboLism - earLy detection, key symptoms and therapeutic op­tions. 2008. P. 22.

8. Banta-Wright S.A., Steiner R.D. Not so rare: errors of metaboLism during the neonataL period // Newborn Infant Nurs. Rev. 2003. VoL. 3, N 4. P. 143-155.

9. Donn S.M., BanagaLe R.C. NeonataL hyperammonemia // Pediatr. Rev. 1984. VoL. 5, N 7. P. 195-202.

10. MsaLL M., Batshaw M.L., Suss R. NeuroLogic outcome in chiLdren with inborn errors of urea synthesis: outcome of urea-cycLe enzymopathies // N. EngL. J. Med. 1984. VoL. 310. P. 1500-1505.

11. Uchino T., Endo F., Matsuda I. NeurodeveLopmentaL outcome of Long-term therapy of urea cycLe disorders in Japan // J. Inherit. Metab. Dis. 1998. VoL. 21. P. 151-159.

12. Bachmann C. Outcome and survivaL of 88 patients with urea cycLe disorders: a retrospective evaLuation // Eur. J. Pediatr. 2003. VoL. 162. P. 410-416.

13. Maestri N.E., CLissoLd D., BrusiLow S.W. NeonataL onset ornithine transcarbamyLase deficiency: a retrospective anaLysis // J. Pediatr. 1999. VoL. 134. P. 268-272.

14. Шабалов Н.П. Неонатология : учебное пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Т. 1. С. 10.

15. Chung M.Y., Chen C.C., Huang L.T., Ko T.Y. et aL. Transient hyperam­monemia in a neonate // Acta Pediatr. Taiwan. 2005. VoL. 46, N 2. P. 94-96.

16. McEwan P., Simpson D., Kirk J.M., Barr D.G. et aL. // Arch. Dis. ChiLd. 2001. VoL. 84. P. 512-513.

17. BaLLard R.A., Vinocur B., ReynoLds J.W., Wennberg R.P. et aL. Tran­sient hyperammonemia of the preterm infant // N. EngL. J. Med. 1978. VoL. 299. P. 920-925.

18. GoLubnitschaja O., Yeghiazaryan K., CebiogLu M., MoreLLi M. et aL. Birth asphyxia as the major compLication in newborns: moving towards im­proved individuaL outcomes by prediction, targeted prevention and taiLored medicaL care // EPMA J. 2011. VoL. 2. P. 197-210.

19. GoLdberg R.N., CabaL L.A., Sinatra F.R., PLajstek C.E. et aL. Hyperammonemia associated with perinataL asphyxia // Pediatrics. 1979. VoL. 64. P. 336-341.

20. CoLomer B.F., Garcia S.R., Lopez G.J.E., GonzaLez C.P. et aL. VaLproate-induced hyperammonaemic encephaLopathy in a neonate: treat­ment with cargLumic acid // An. Pediatr. (Barc.). 2014. VoL. 81, N 4. P. 251-255.

21. Konecki U.L., Batshaw M.L. Inborn errors of urea synthesis // Swaiman's Pediatric NeuroLogy. PrincipLe and Practice. 5th ed. / eds K.F. Swaiman, S. AshwaL, D.M. Ferrio, N.F. Schor. PhiLadeLphia : ELsevier; Saunders, 2012. P. 362-363.

22. HaberLe J. CLinicaL and biochemicaL aspects of primary and sec­ondary hyperammonemic disorders // Arch. Biochem. Biophys. 2013. VoL. 536. P. 101-108.

23. Gropman A.L., Summar M., Leonard J.V. NeuroLogicaL impLications of urea cycLe disorders // J. Inherit. Metab. Dis. 2007. VoL. 30. P. 865-879.

24. WaLker V. Ammonia toxicity and its prevention in inherited de­fects of the urea cycLe // Diabetes Obes. Metab. 2009. VoL. 11. P. 823-835.

25. Дегтярева А.В., Байбарина Е.Н., Евтеева Н.В., Береговая Е.В. и др. Неонатальная манифестация нарушения цикла мочевины // Акуш. и гин. 2013. № 2. С. 96-100.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия".

С 10 по 12 декабря на сайте intedeco.ru начнет работу онлайн-конференция InteDeCo 2021 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия". Вас ждет много полезной и познавательной информации: показательные мастер-классы и специальные программы,...

Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»