Фенотип новорожденного с диабетической фетопатией

Резюме

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - заболевание, характеризующееся умеренной гипергликемией, впервые выявленной во время беременности и не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД). Известно, что СД и ГСД в частности оказывают неблагоприятное влияние на состояние новорожденных, однако современная система диагностики СД, лечения и наблюдения за беременными позволяет вовремя нормализовать уровень глюкозы в крови беременной и уменьшить негативный эффект гипергликемии.

Цель - определить основные критерии диагностики симптомокомплекса "диабетическая фетопатия", и установить частоту встречаемости этих критериев у новорожденных, родившихся у женщин с СД.

Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 1579 беременных в возрасте от 21 года до 42 лет, страдающих СД и родивших детей в период с 2014 по 2017 г. Проведен анализ медицинской документации.

Результаты. У 53,6% новорожденных были диагностированы различные патологические состояния, осложнившие течение неонатального периода, из них всего 12 детям был поставлен диагноз "диабетическая фетопатия", что составило 0,76%. Компенсация СД во время беременности у матери объясняет низкую частоту диабетической фетопатии в группе детей, родившихся у этих матерей. Чаще всего диагноз диабетической фетопатии ставился детям, матери которых страдали ГСД (11 из 12 детей). Частота встречаемости диагноза "диабетическая фетопатия" не зависела от возраста матери.

Заключение. Как заболеваемость, так и смертность новорожденных могут быть снижены за счет тщательного контроля уровня глюкозы в крови на протяжении всей беременности, а также на этапе ее планирования.

Ключевые слова:диабетическая фетопатия, сахарный диабет, макросомия плода, гипергликемия, гиперинсулинизм, новорожденные

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Мирошник Е.В., Рюмина И.И., Орбу А.М., Нароган М.В., Алексеев А.А. Фенотип новорожденного с диабетической фетопатией // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2020 Т. 8, № 4. С. 28-32. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2020-8-4-28-32

В настоящее время достигнут существенный прогресс в лечении сахарного диабета (СД), его осложнений, наблюдение и лечение беременных с различными типами СД привело к уменьшению числа детей с тяжелой диабетической фетопатией [1]. В 2012 г. принят Российский национальный консенсус по ведению больных гестационным сахарным диабетом (ГСД) (далее - Консенсус), в котором на основании результатов исследования "Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности" (The HAPO Study) пересмотрены критерии диагностики этой патологии и даны рекомендации по лечению [2]. ГСД - это заболевание, характеризующееся умеренной гипергликемией, впервые выявленной во время беременности и не соответствующей критериям манифестного (СД) [3].

В России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность ГСД составляет 8-9% [3, 4]. По данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняется ГСД, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости [5-10].

Достаточно сложно дифференцировать манифестный СД и ГСД во 2-й половине беременности, когда развивается физиологическая инсулинорезистентность; в настоящее время диагноз "нарушенная толерантность к глюкозе" во время беременности не используется, и любое нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности, определяется как ГСД [11]. На фоне активного наблюдения за больными ГСД с применением лечения, соответствующего требованиям Консенсуса, отмечается снижение частоты осложнений со стороны плода по сравнению со стандартным (не интенсифицированным) ведением таких больных, однако общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД, тем не менее, остается высокой [12]. Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела ≥4 кг в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами [13, 14]. Нарушение углеводного обмена во время беременности может вызывать длительные неблагоприятные последствия как для матери, так и для ребенка. Впервые симптомокомплекс, включающий большую массу тела при рождении, характерные черты внешнего облика, гипогликемию и другие патологические состояния периода новорожденности, был описан Kloos в 1951 г. как "диабетическая эмбриопатия", а в 1955 г. Worm описал его как "диабетическую фетопатию" [11]. С течением времени представление о диабетической фетопатии менялось. В первом издании национального руководства по неонатологии различают диабетическую фетопатию, для которой одним из ведущих признаков является внешний вид с характерными чертами, и диабетическую эмбриопатию, которая, кроме этого, предполагает наличие пороков развития [15].

Цель исследования - определить частоту диагностирования диабетической фетопатии у детей, родившихся у матерей с различными формами СД, и ретроспективно определить, на основании каких критериев ставился этот диагноз.

Материал и методы

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом и осуществлялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции от 2013 г., Форталеза, Бразилия) и международным стандартом проведения клинических исследований GCP (качественная клиническая практика).

В ретроспективное исследование были включены 1579 беременных в возрасте от 21 года до 42 лет, страдающих СД и родивших детей в период с 2014 по 2017 г. Проведен анализ медицинской документации 12 детей, которым был поставлен диагноз "диабетическая фетопатия".

Статистический анализ осуществлен с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Нормальность распределения признаков оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При описании нормально распределенных переменных указывали среднее и стандартное отклонение (M±s). Сравнение переменных в динамике для нормально распределенных количественных признаков проводили с использованием t-критерия для зависимых выборок. Количественные показатели в разных группах сравнивали при помощи критерия Манна-Уитни (для двух групп). Качественные показатели представляли в виде абсолютного числа наблюдений. Различия считали статистически значимым и при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Диагностику и лечение больных СД женщин осуществляли в строгом соответствии с Консенсусом [11].

Из 1579 детей, рожденных от матерей с разными видами СД, 45,6% детей родились здоровыми и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 3-5-е сутки жизни; у 53,6% были диагностированы различные патологические состояния, осложнившие течение неонатального периода, однако диагноз диабетической фетопатии был поставлен лишь 12 детям, что составило 0,76%. Чаще всего такой диагноз ставился детям, матери которых страдали ГСД (11 из 12 детей). Частота встречаемости диагноза "диабетическая фетопатия" не зависела от возраста матери, частота кесарева сечения в этой группе была в 2 раза выше, чем физиологических родов.

Ни у одного из обследованных новорожденных не обнаружили полный набор симптомов, представленный в литературе (табл. 1), частота встречаемости различных симптомов, характеризующих диабетическую фетопатию, представлена в табл. 2. Следует отметить, что один из таких специфичных симптомов, как макросомия, встречался далеко не у всех детей (у 8 из 12), хотя этот симптом является одним из самых упоминаемых и очевидных, особенностью фенотипа, на основании которого ставится диагноз. Известно, что макросомия плода и рождение крупного к сроку гестации ребенка - фактор риска акушерских осложнений, он повышает риск развития ожирения и СД у взрослых [16]. Гипогликемия, которую отечественные авторы также отмечают как основной симптом, не была зарегистрирована ни у одного ребенка; редко встречались гипербилирубинемия (у 3 из 12) и дыхательные расстройства (у 2 из 12), пороки развития (1 из 12). Только у 2 детей сочетались 3 признака, которые наиболее часто упоминаются при описании симптомокомплекса диабетической фетопатии.

Таблица 1. Различные варианты симптомокомплекса диабетической фетопатии

Таблица 2. Симптомокомплекс, выявленный у детей с диагнозом "диабетическая фетопатия"

Таким образом, вызывает сомнения, что диагноз "диабетическая фетопатия" ставится на основании четких критериев. Вероятно, это наряду с изменениями тактики ведения беременности с СД является одной из причин столь низкой распространенности диабетической фетопатии в структуре заболеваемости неонатального периода. Следует отметить, что термин "диабетическая фетопатия" сейчас практически не встречается в зарубежной литературе.

Однако высокая заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с СД, требует особого внимания, поэтому всех детей, родившихся у матерей с СД, необходимо классифицировать в соответствии с МКБ-10: (P70.0 Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом или P70.1 Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом), что позволит организовать наблюдение и предотвратить у ребенка отдаленные последствия СД матери во время беременности.

Заключение

Использование новых Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению ГСД способствует более раннему выявлению и началу лечения этой патологии, а также приводит к снижению частоты осложнений беременности и родов [17]. Этот факт представляется нам очень значимым, учитывая высокую распространенность ГСД в структуре заболеваемости беременных. В настоящее время термин "диабетическая фетопатия" утратил свою актуальность; компенсация СД во время беременности у матери объясняет низкую частоту специфических симптомов в группе детей, родившихся у этих матерей. Однако высокая заболеваемость детей в неонатальном периоде, на наш взгляд, требует классифицировать их с указанием на СД матери во время беременности, что, безусловно, будет способствовать настороженности неонатологов и педиатров в отношении состояния здоровья этой группы детей в последующем.

Литература

1. NICE guideline (NG3).Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period 2008 (last update 2015). URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3 (date of access September 18, 2016)

2. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. Москва : Медицина, 1985. 207 с.

3. Древаль А.Т., Шестакова Т.П., Бунак И.В. Применение современных подходов к диагностике гестационного сахарного диабета в Московской области // Русский медицинский журнал. 2015. № 8. С. 464-466.

4. Сметанина С.А., Суплотова Л.А., Бельчикова Л.Н., Новаковс-кая Н.А. Распространенность нарушений углеводного обмена у женщин Крайнего Севера в период гестации // Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. Москва, 2010. 462 с.

5. International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas. Brussels, 2015.

6. Webber J., Charlton M., Johns N. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period (NG3) // Br. J. Diabetes. 2015. Vol. 15, N 3. P. 107111.

7. Nankervis A. et al. ADIPS Consensus Guidelines for the testing and diagnosis of gestational diabetes mellitus in Australia. Australasian Diabetes in Pregnancy Society, 2012.

8. Sacks D.A. et al. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel - recommended criteria the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study // Diabetes Care. 2012. Vol. 35, N 3. P. 526-528.

9. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus a public health perspective // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, suppl. 2. P. S141-S146.

10. Cheung N.W., Byth K. Population health significance of gestational diabetes // Diabetes Care. 2003. Vol. 26, N 7. P 2005-2009.

11. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих ПТ. и др. Российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" // Сахарный диабет. 2012. № 4. С. 4-10.

12. Петров Ю.А., Оздоева И.М.-Б., Султыгова Л.А. Особенности гестационного периода и его исходы при сахарном диабете // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 5. С. 93-97.

13. Кулаков В.И. (ред.). Акушерство и гинекология : клинические рекомендации. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 538 с.

14. Эзутаган С.Г. Перинатальная асфиксия: материалы конференции "Первичная и реанимационная помощь новорожденным в родильном зале. Результаты внедрения приказа Минздрава России № 372. Проблемы. Перспективы развития". Самара, 2000.

15. Володин Н.Н. (ред.). Неонатология : национальное руководство. Москва, 2008. 749 с.

16. Hillier T.A., Pedula K.L., Schmidt M.M., Mullen J.A., Charles M.A., Pettitt D.J. Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 9. P 2287-2292.

17. Боровик Н.В., Тиселько А.В., Аржанова О.Н., Капустин Р.В., Потин В.В., Андросова Н.Е. Результаты использования новых критериев диагностики и лечения гестационного сахарного диабета // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Т. 64, № 4. С. 21-25.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Медицина сегодня
Рентгенология в сочельник

Рентгенология в сочельник Научно-практическая конференция в онлайн-формате 25 декабря 2020 года 25 декабря 2020 года состоялась традиционная научно-практическая конференция Российского общества радиологов и рентгенологов. По инициативе президента РОРР, подобные мероприятия...

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»