Эхокардиографическая диагностика и гемодинамическая оценка открытого артериального протока у новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом

Резюме

Персистирующий открытый артериальный проток (ОАП) часто встречается у новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом; его распространенность обратно пропорциональна сроку гестации. ОАП связан с повышенной смертностью и такими серьезными заболеваниями, как внутрижелудочковое кровоизлияние, легочное кровотечение, некротизирующий энтероколит и хроническое заболевание легких или бронхолегочная дисплазия.

Однако не было доказано, что лечение ОАП положительно влияет на долгосрочные исходы. В настоящее время нет единого мнения о том, следует лечить ОАП или нет, а если лечить, то когда и как.

Эхокардиография (ЭхоКГ) - метод выбора для диагностики ОАП, оценки величины объема шунта и его гемодинамической значимости, а также для исключения/диагностики связанного с ОАП врожденного порока сердца перед каким-либо медицинским вмешательством. В настоящее время предложены различные ЭхоКГ-параметры и оценочные/диагностические системы поддержки принятия клинических решений, однако некоторые из этих параметров и систем довольно сложны для применения в повседневной клинической практике. В данной статье описаны только широко используемые и применимые в повседневной практике параметры.

Ключевые слова:открытый артериальный проток, новорожденные с экстремально низкой массой тела, принятие клинических решений, эхокардиографическая оценка ОАП, новорожденные с экстремально низким гестационным возрастом

Singh Y., Fraisse A., Erdeve O., Atasay B. Echocardiographic diagnosis and hemodynamic evaluation of patent ductus arteriosus in extremely low gestational age newborn (ELGAN) infant.

Front Pediatr. 2020; 8:573627. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.573627

* Copyright © 2020 Singh, Fraisse, Erdeve and Atasay.

** Данная статья находится в открытом доступе в соответствии с условиями лицензии Creative Commons "С указанием авторства" (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение разрешено при условии, что первый автор(-ы) и владелец(-цы) авторских прав цитируются как обладатели авторских прав оригинальной публикации в данном журнале, в соответствии с принятой академической практикой. Не допускается ее использование, распространение или воспроизведение при несоответствии перечисленным условиям

Открытый артериальный проток (ОАП) является важным компонентом кровообращения плода, у большинства доношенных детей он закрывается вскоре после рождения. Однако известно, что ОАП может персистировать у значительной части новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом (ЭНГВ), а его распространенность обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) [1]. Частота персистирующего ОАП у новорожденных с массой тела <1000 г или на сроке <28 нед беременности составляет ~66% [1, 2].

Важные факторы риска персистирующего ОАП: низкий ГВ, отсутствие назначения в антенатальном периоде стероидов и потребность в искусственной вентиляции легких. Риск персистрования ОАП возрастает с уменьшением ГВ и снижением массы тела при рождении [31, 4]. Самостоятельное закрытие ОАП также менее вероятно у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, или у тех, кому в антенатальном периоде не назначали глюкокортикоиды [4, 5].

1 Доступно онлайн по ссылке: https://www.uptodate.com/contents/patent-ductusarteriosus-in-preterm-infants-pathophysiology-clinical-manifestations-anddiagnosis/abstract/55.

Персиструющий ОАП ассоциирован с повышением смертности и некоторыми серьезными заболеваниями: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), легочное кровотечение, некротизирующий энтероколит и хроническое заболевание легких или бронхолегочная дисплазия [6-8].

Несмотря на большое количество научных исследований и усилий по созданию основанного на доказательствах консенсуса по лечению ОАП у этой уязвимой группы пациентов, единого мнения по данному вопросу не достигнуто, как и по критериям диагностики и гемодинамической значимости ОАП [9].

По-прежнему актуальна клиническая дилемма: какую группу лечить, как лечить и какая стратегия лучше для новорожденных с ЭНГВ. На протяжении многих лет изучались различные стратегии лечения. К ним относятся профилактическое лечение, раннее пресимптоматическое лечение, лечение ОАП при наличии клинических симптомов, консервативный подход, получивший название "стратегия выжидания и бдительности" (wait and watchful policy), хирургическая перевязка и недавно описанное чрескожное транскатетерное закрытие ОАП [9-12].

Этот обзор сфокусирован на критериях принятия клинических решений о лечении ОАП у новорожденных с ЭНГВ.

Цель статьи - не рекомендации конкретного способа лечения, а прежде всего определение роли эхокардиографии (ЭхоКГ) в гемодинамической оценке ОАП, которая может помочь в принятии клинического решения у постели больного.

Клиническая диагностика открытого артериального протока

Клинические признаки ОАП зависят от объема крови, шунтирующейся через артериальный проток, а он в свою очередь зависит от системного и легочного сосудистого сопротивления, способности миокарда адаптироваться к увеличенному объему шунта и размера артериального протока [13-15] (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма, показывающая влияние значимого шунтирования крови слева направо через артериальный проток (АП), приводящего к избыточной перфузии легких и системной гипоперфузии. Спектр клинических проявлений у недоношенных детей зависит от величины шунта через проток, который определяется размером АП и балансом между системным и легочным сосудистым сопротивлением, и ограниченной адаптационной способности незрелого миокарда

ОАП - открытый артериальный проток; ССС (ОПСС) - системное сосудистое сопротивление (общее периферическое сосудистое сопротивление); ЛСС - легочное сосудистое сопротивление.

Новорожденные даже с большим ОАП часто не имеют клинических признаков в первые несколько дней после рождения из-за постоянно высокого легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), приводящего к уменьшению объема шунта через ОАП. По мере снижения ЛСС объем шунта увеличивается, и у ребенка появляются признаки и симптомы ОАП. Первоначально может быть слышен шум в сердце, часто у новорожденных появляются кратковременные эпизоды десатурации. По мере сохранения ОАП распознаются дополнительные признаки: "скачущий" пульс и увеличенное пульсовое давление, а когда миокард не может больше адаптироваться к увеличенному объему шунтируемой крови, появляются признаки сердечной недостаточности [15, 16].

У небольшого количества детей с ЭНГВ и сниженной адаптационной способностью миокарда гипотензия и ацидоз могут развиться уже в первые дни жизни [16].

Клинические симптомы и биомаркеры могут использоваться как для диагностики ОАП, так и для оценки его гемодинамической значимости. При гемодинамически значимом (гзОАП) к признакам и симптомам гиперперфузии легких и системной гипоперфузии относятся трудности поддержания адекватной оксигенации, количество эпизодов и тяжесть апноэ и десатураций, потребность в продолжительной неинвазивной и инвазивной респираторной поддержке, нарушение толерантности к энтеральному питанию, рентгенологическая картина в виде кардиомегалии и отека легких, наличие олигурии, артериальная гипотензия (снижение среднего или диастолического давления) с метаболическим ацидозом или без него, требующая назначения кардиотонических или вазопрессорных препаратов [17]. Однако большинство клинических признаков имеют ограниченную чувствительность в первые дни жизни, а следовательно, клиническая диагностика ОАП отстает от ЭхоКГ на несколько дней [15, 17].

Более того, очень сложно диагностировать или исключить врожденный порок сердца только на основании клинического обследования [18]. Следовательно, перед любым терапевтическим вмешательством обязательна ЭхоКГ-диагностика.

Эхокардиографическая оценка открытого артериального протока: диагностика и оценка гемодинамического влияния объема шунта

ЭхоКГ - "золотой стандарт" прикроватного обследования для диагностики ОАП. Помимо подтверждения диагноза ОАП и исключения/диагностики любого связанного с ним врожденного порока сердца (ВПС), она может помочь при оценке величины объема шунта и его гемодинамической значимости, т.е. оценке гемодинамического воздействия объема шунтирующейся крови на перфузию легких (легочная гиперперфузия) и системную гипоперфузию [13-15]. Проводится оценка характеристик протока (а), параметров гиперперфузии легких (б) и признаков системной гипоперфузии (в) (рис. 2).

Рис. 2. Краткое изложение подхода к эхокардиографической диагностике открытого артериального протока и его гемодинамической оценке

ОАП - открытый артериальный проток; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; АП - артериальный проток; Ао - аорта; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; ПМА - передняя мозговая артерия; СМА - средняя мозговая артерия; ВПВ - верхняя полая вена; отношение Е/А митрального клапана - это отношение ранней (Е) скорости диастолической фазы наполнения желудочка к поздней скорости компонента сокращения предсердия (А).

В исследованиях и комплексных оценочных/диагностических системах используются различные ЭхоКГ-параметры [17, 19]. Так как данный обзор сфокусирован на помощи в принятии клинических решений у постели больного, в нем описаны только широко используемые и применимые в повседневной практике параметры.

Эхокардиографическая оценка характеристик открытого артериального протока

ЭхоКГ может использоваться для оценки размера ОАП путем измерения трансдуктального диаметра, определения направления шунта, измерения скорости кровотока через артериальный проток.

Измерение трансдуктального диаметра

Хотя ОАП можно визуализировать из многих позиций, левая парастернальная краниальная проекция (так называемая протоковая) является предпочтительной для получения четкого 2D-изображения и точного измерения размера артериального протока. Размер ОАП измеряется по трансдуктальному диаметру в месте максимального сужения (самый узкий размер), который обычно находится в легочном конце [20]. В большинстве исследований описывается измерение размера ОАП с помощью цветового допплера, хотя с появлением современных ультразвуковых аппаратов и после надлежащего обучения его можно легко измерить в 2D-режиме. Если для измерения размера ОАП используется цветовой допплер, следует оптимизировать настройку усиления (gain), чтобы минимизировать риск завышенной оценки. Режим сравнения цветов или симультанный режим, который позволяет одновременно размещать на экране 2D- и цветное допплеровское изображение, может применяться для измерения размера ОАП с использованием покадровой техники (рис. 3).

Рис. 3. Измерение размера протока в 2D- и в цветовом допплеровском режиме из левой парастернальной краниальной "проекции протока"

A - показано значительное расхождение между измерением диаметра протока в 2D- и цветовом допплеровском режиме - завышенная оценка размера протока в цветовом допплеровском режиме из-за настройки усиления; Б - продемонстрировано отсутствие значительного расхождения между измерением диаметра протока в 2D- и цветовом допплеровском режиме после оптимизации настройки усиления. Здесь и на рис. 4: LPA - левая легочная артерия; RPA - правая легочная артерия; ОАП - открытый артериальный проток.

Направление шунта через артериальный проток

Направление шунта через ОАП зависит от соотношения между легочным и системным давлением. Его оценивают с помощью цветового допплера. Обычно отмечается сброс крови слева направо, из аорты (высокое системное давление) в легочную артерию (низкое легочное давление), но в некоторых ситуациях он может проходить справа налево или быть двунаправленным, например при высоком сопротивлении легочных сосудов или вследствие анатомической причины (при некоторых ВПС).

При обычной настройке шунт слева направо отображается как красная струя, а шунт справа налево - как синяя [21]. Шунт справа налево через ОАП труднее увидеть, потому что цветовой допплер покажет его как синюю струю - кровь, идущую к аорте от легочного конца, аналогично потоку по ветвям легочных артерий. В такой ситуации может быть полезен режим сравнения цветов или одновременный режим. Двунаправленный поток часто наблюдается во время переходной гемодинамики первых суток жизни или когда давление в легочной артерии равно системному давлению [21]. Направление шунта также можно оценить с помощью импульсного или непрерывно-волнового допплера, при котором шунт слева направо виден выше базальной линии (кровь приближается к датчику), а шунт справа налево - ниже базальной линии (кровь уходит от датчика) [15, 21] (рис. 4).

Рис. 4. Оценка направления шунта через открытый артериальный проток по цветному потоку с помощью допплеровского картирования

A - шунт слева направо отображается красным цветом (кровь приближается к датчику), тогда как кровь в ветвях легочных артерий отображается синим цветом (кровь идет от датчика); Б - показан шунт справа налево, обозначенный синим цветом; похожи на ветви легочных артерий в виде "трехногих брюк"; В - допплерография, показывающая шунт слева направо (выше базальной линии, поскольку кровь приближается к датчику); Г - допплерография, показывающая шунт справа налево (ниже базальной линии, когда кровь уходит от датчика).

Скорость шунта через открытый артериальный проток и ее значение

Скорость шунта через ОАП во время сердечного цикла может быть определена с помощью импульсного или непрерывно-волнового допплера на артериальном протоке. Можно измерить максимальную скорость во время систолы и диастолы. Нерестриктивные шунты имеют низкую пиковую систолическую скорость с высоким градиентом систолической и конечной диастолической скорости, тогда как рестриктивные шунты имеют высокую пиковую систолическую скорость и низкий градиент систолической и диастолической скорости. Если соотношение между пиковой систолической и конечной диастолической скоростью >2, это считается пульсирующим характером потока, а соотношение <2 описывается как рестриктивный шунт, указывающий на закрытие ОАП [22, 23] (рис. 5).

Рис. 5. Оценка рестриктивного и нерестриктивного (пульсирующего) характера потока при допплеровском картировании открытого артериального протока

A - отображение нерестриктивного (пульсирующего) режима потока с конечной диастолической скоростью (EDV) менее половины пиковой систолической скорости; Б - демонстрирует рестриктивный характер потока с EDV, превышающей половину пиковой систолической скорости.

Эхокардиографическая оценка гиперперфузии легких

Из-за значимого шунтирования крови через ОАП слева направо происходит увеличение легочного кровотока и, следовательно, увеличение легочного венозного возврата. Это приводит к объемной перегрузке левого предсердия (LA), которое постепенно дилатируется, и если значимое шунтирование крови слева направо сохраняется длительно, это приводит к дилатации левого желудочка из-за повышенной преднагрузки, особенно при отсутствии большого внутрипредсердного шунта. Кольцо аортального клапана является относительно фиксированной структурой и не расширяется из-за перегрузки левых отделов сердца. Следовательно, отношение LA/Ao можно использовать как суррогат увеличенного легочного венозного возврата [24, 25]. Точно также конечный диастолический диаметр левого желудочка (LVEDD) можно использовать в качестве суррогатного маркера легочного венозного возврата. В клинической практике объемную перегрузку левых отделов сердца можно субъективно оценить на глаз [15] (рис. 6).

Рис. 6. Оценка объемной перегрузки левых отделов сердца при визуальном осмотре

A - апикальная 4-камерная проекция в 2D-режиме, показывающая расширенную левую сторону сердца (расширенное левое предсердие и левый желудочек); Б - митральная регургитация при цветовом картировании потока в виде синей струи, возвращающейся в левое предсердие (см. пояснение в тексте); В - "вид краба", показывающий расширенные легочные вены, отражающие увеличение легочного венозного возврата; Г - дилатированное левое предсердие в парастернальной проекции по короткой оси; при визуальном осмотре LA выглядит почти вдвое больше, чем аортальный клапан. LA - левое предсердие; LV - левый желудочек; РА - правое предсердие; RV - правый желудочек; Ао - аорта; RUPV - правая верхняя легочная вена; RLPV - правая нижняя легочная вена; LLPV - левая нижняя и верхняя легочная вена.

Соотношение LA/Ao и LVEDD можно измерить в парастернальной проекции по длинной оси в М-режиме с расположением курсора перпендикулярно аорте на уровне аортального клапана или перегородке на верхушке створок митрального клапана соответственно (рис. 7).

Рис. 7. Оценка соотношения левого предсердия (LA) к аорте (Ao) в парастернальной проекции по длинной оси Измерение диаметра LA и Ao показано с использованием M-режима и схематической диаграммы.

Соотношение LA/Ao >1,4 считается значимым и используется в качестве порогового значения во многих клинических исследованиях [25]. Нормальные референсные диапазоны для LVEDD у недоношенных новорожденных в зависимости от массы тела и постнатального возраста были опубликованы; для LVEDD следует использовать z-значения [26].

Различная степень недостаточности митрального клапана часто наблюдается у новорожденных с персистирующим ОАП большого диаметра и значительной дилатацией левых отделов сердца (рис. 6). Это происходит из-за дилатации левого предсердия, что приводит к растяжению митрального клапана и перегрузке объемом левого желудочка. Регургитация на митральном клапане обычно значительно улучшается с нормализацией размера левого предсердия и полностью исчезает в течение нескольких недель после закрытия ОАП [14, 26, 27].

При оценке перегрузки объемом левых отделов сердца следует помнить о внутрипредсердном шунте. Большой шунт слева направо через овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки может разгрузить левые отделы сердца даже при наличии значительного шунта через ОАП, приводящего к искусственно заниженному/нормальному соотношению LA/Ao или низкому LVEDD.

Наличие магистрального легочного кровотока в диастолу в левой легочной артерии (LPA) было описано как признак значительного шунта слева направо через ОАП. С помощью импульсного допплера в LPA можно измерить среднюю и конечную диастолическую скорость, а пороговые значения 0,42 и 0,20 м/с соответственно были описаны как индикаторы значительного шунта через ОАП [24] (рис. 8).

Рис. 8. Допплеровская оценка кровотока в левой легочной артерии (LPA), показывающая увеличение диастолической скорости, указывающее на значительный шунт через открытый аортальный проток в диастолу, ведущий к турбулентности и увеличению скорости

Отношение Е/А митрального клапана - это отношение ранней (Е) скорости диастолической фазы наполнения желудочка к поздней скорости компонента сокращения предсердия (А). Соотношение Е/А митрального клапана может быть получено из апикальной 4-камерной проекции с использованием импульсного допплеровского картирования, сфокусированного немного ниже фиброзного кольца митрального клапана.

У недоношенных детей соотношение Е/А митрального клапана обычно <1 из-за плохой податливости миокарда, что приводит к умеренному ухудшению диастолической функции и низкой ранней скорости диастолического наполнения. При наличии гзОАП давление в предсердиях повышается из-за увеличенного легочного венозного возврата, что приводит к изменению отношения E/A на противоположное >1.

Были изучены и описаны множество других ЭхоКГ-пара-метров для оценки легочной циркуляции: соотношение выброса левого желудочка (LVO) и кровотока в верхней полой вене (SVC), уменьшение времени изоволюмической релаксации (IVRT) с использованием тканевой допплеровской визуализации (TDI) [13, 24, 28]. Опыт точной оценки TDI при ЭхоКГ, выполненной неонатологом, ограничен. В то же время ЭхоКГ-оценка (например, оценка потока SVC и LVO), требующая нескольких параметров, не только занимает много времени, но также может привести к ошибкам в измерениях и их значительной вариабельности как в течение одного исследования, так и у разных врачей, выполняющих исследование [29-32]. Следовательно, общими ЭхоКГ-параметрами, часто используемыми для принятия клинических решений у постели больного, остаются качественная оценка при визуальном осмотре, соотношение LA/Ao и измерение LVEDD. Соотношение митрального E/A легко измерить, но следует помнить, что даже у недоношенных детей без гзОАП соотношение E/A постепенно становится >1 по мере улучшения податливости миокарда.

Эхокардиографическая оценка системной гипоперфузии

При наличии ОАП большого диаметра кровь шунтируется из системного кровообращения на протяжении всего сердечного цикла, однако это становится более очевидным во время диастолы и может быть диагностировано с помощью допплерографии при ЭхоКГ [15, 31]. Ретроградный кровоток или его отсутствие во время диастолы в нисходящей аорте ниже ампулы протока, по оси чревного ствола или верхней брыжеечной артерии был описан как индикатор значительного шунта через ОАП, ведущего к системному обкрадыванию (системная гипоперфузия) [24, 32]. Допплерографическую визуализацию потока из нисходящей аорты можно получить в супрастернальной или верхней парастернальной проекции с помощью импульсно-волнового допплеровского картирования с датчиком, расположенным дистальнее начала артериального протока (ампулы протока) (рис. 9).

Рис. 9. Допплеровская оценка кровотока в нисходящей аорте (постдуктальный кровоток)

A - отображение магистрального кровотока во время диастолы; Б - ретроградный кровоток во время диастолы, указывающий на "протоковое обкрадывание" вследствие открытого аортального протока большого диаметра.

Аналогично с помощью импульсно-волнового допплера можно исследовать чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию в сагиттальной абдоминальной проекции (рис. 10). Допплеровская оценка передней мозговой артерии может быть выполнена в среднесагиттальной проекции при нейросонографии, а ретроградный кровоток во время диастолы может указывать на значительный шунт через ОАП, аналогично оценке кровотока в чревном стволе или в верхней брыжеечной артерии. Однако клиническая значимость и долгосрочные исходы нарушения мозгового кровотока по данным допплерографии пока неизвестны [33].

Рис. 10. Цветное картирование потока и допплеровская оценка кровотока в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии в субкостальной сагиттальной проекции

А - отображение цветового картирования потока в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии; Б - показан ретроградный кровоток во время диастолы в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии, указывающий на "протоковое обкрадывание" вследствие открытого аортального протока большого диаметра. SMA - верхняя брыжеечная артерия.

На основании клинических и ЭхоКГ-критериев были описаны различные системы стадирования ОАП, которые, как было показано, помогают принять решение о тактике лечения [17, 19].

Недавно ван Лаэр и др. [13] был предложен перечень ЭхоКГ-параметров, включая измерение выброса левого желудочка у всех новорожденных, нуждающихся в оценке ОАП. Однако, по опыту авторов, системы оценки и стадирования, требующие измерения обширного перечня ЭхоКГ-параметров, не получили широкого распространения в клинической практике. Мы обобщили наиболее часто используемые параметры, которые помогут врачам оценить ОАП и его гемодинамическое значение с помощью ЭхоКГ, а также помогут в принятии терапевтических решений в клинической практике.

Определение тактики лечения: является ли открытый артериальный проток гемодинамически значимым?

ЭхоКГ-параметры, обобщенные в таблице, могут помочь в решении вопроса о том, является ли ОАП гемодинамически значимым. Однако точное определение гзОАП по сей день остается дискутабельным. В дополнение к множеству ЭхоКГ-показателей, описанных выше, гемодинамическую значимость персистирующего ОАП следует интерпретировать с учетом гестационного и постконцептуального возраста, а также путем оценки симптомов со стороны органов-мишеней, подверженных риску гиперперфузии (легкие) или гипоперфузии (например, головной мозг, кишечник и почки). Необходима дальнейшая работа для достижения консенсуса в отношении того, как диагностировать и лечить персистирующий гзОАП у новорожденных с экстремально низкой массой тела [34].

Основные параметры, используемые для эхокардиографической (ЭхоКГ) диагностики и оценки гемодинамической значимости открытого артериального протока (гзОАП) у новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом

Перед любым вмешательством по закрытию ОАП необходимо выполнить комплексную ЭхоКГ-диагностику, чтобы исключить наличие любого врожденного порока сердца или легочной гипертензии и определить ориентацию дуги аорты (лево- или правосторонняя)

ОАП большого диаметра с некоторыми или всеми признаками гемодинамической значимости может быть замечен у здорового ребенка, не нуждающегося или нуждающегося в минимальной респираторной поддержке, в таком случае он не имеет клинического значения. Даже у новорожденных с ЭНГВ, если не проводить никаких терапевтических вмешательств, при наблюдении в динамике отмечается высокая вероятность спонтанного закрытия ОАП [35, 36]. В то же время ОАП с аналогичными параметрами по данным ЭхоКГ может быть связан со значительной гемодинамической нестабильностью и развитием сопутствующих заболеваний [5, 6]. Остается спорным вопрос о том, следует ли лечить бессимптомных новорожденных с ЭхоКГ-параметрами, указывающими на большой или гемодинамически значимый ОАП [37-40].

В последние несколько лет наблюдается переход к консервативному выжидательному подходу у новорожденных без значимых клинических признаков ОАП, даже если есть ЭхоКГ-параметры, указывающие на гзОАП [9]. Опубликованные данные не рекомендуют лечение новорожденных с ЭхоКГ-критериями, указывающими на гзОАП, без каких-либо значимых клинических признаков ОАП. Крупные исследования не продемонстрировали никаких долгосрочных преимуществ (например, снижение смертности или развитие бронхолегочной дисплазии) от лечения ОАП, хотя они показали краткосрочные преимущества в виде снижения частоты крупных ВЖК или легочных кровотечений [39]. Однако этим исследованиям не хватало возможностей для изучения долгосрочных эффектов, и, что еще более важно, в большинстве этих исследований для включения новорожденных использовался очень ограниченный набор данных ЭхоКГ [39-43]. Следовательно, в связи с отсутствием надлежащей доказательной базы продолжаются дебаты на тему: "Лечить ОАП или нет, когда лечить, как лечить и кого лечить?". Нет единого мнения о тактике ведении ОАП у детей с экстремально низкой массой тела, и даже нет единого мнения относительно определения широко используемого термина "гзОАП".

Большинство врачей согласятся с тем, что артериальный проток с ЭхоКГ-параметрами, указывающими на наличие ОАП большого диаметра, связанного с гиперперфузией легких и системной гипоперфузией, следует рассматривать как гзОАП [44]. Новорожденным с клиническими признаками сердечной недостаточности и ЭхоКГ-признаками гзОАП рекомендовано лечение.

Их следует лечить диуретиками, чтобы разгрузить сердце (уменьшить преднагрузку), им может помочь ограничение жидкости, особенно если они получают инфузионную терапию. Такой подход может помочь в стабилизации сердечно-сосудистой системы до радикального вмешательства (медикаментозного, хирургического или транскатетерного закрытия ОАП).

Вопрос о том, следует ли лечить все гзОАП, и если лечить, как лучше, остается спорным. По мнению авторов, новорожденных с ЭхоКГ-признаками гзОАП следует либо лечить, либо тщательно наблюдать в динамике с возможностью быстро начать лечение, если клиническое состояние ухудшается или не улучшается.

Используемые лечебные стратегии варьируют от полного отсутствия вмешательства (политика выжидания и бдительности) до лечения всех ОАП, диагностированных с помощью ЭхоКГ.

"Один размер не может подходить всем" - это выражение действительно применимо к лечению ОАП у новорожденных с ЭНГВ с огромными вариациями клинического течения и ассоциированных с ним сопутствующих заболеваний. Отсутствие доказательств того, как лучше всего оценивать ОАП у этих новорожденных, вероятно, приводит к отсутствию консенсуса среди научных организаций и даже среди врачей в одном отделении [45]. Варианты следующие: отсутствие вмешательства (консервативное лечение), фармакологическое лечение (профилактическое лечение, раннее целенаправленное лечение и лечение детей с симптомами), транскатетерное закрытие и хирургическое лигирование ОАП.

Исследования на тему профилактического лечения с использованием индометацина показывают снижение частоты развития легочного кровотечения, внутричерепных кровоизлияний и потребности в хирургическом клипировании ОАП [39]. Тем не менее в них воздействию индометацина подвергается значительная часть новорожденных, которые не нуждаются в лечении из-за спонтанного закрытия ОАП. Исследования по профилактическому применению ибупрофена не продемонстрировали таких же успехов, как при использовании индометацина [46]. Многие текущие исследования (исследование BabyOSCAR, французское исследование TRIOCAPI, голландское исследование BeNEDuCTUS и австралийское исследование U-PDA) сосредоточены на кратко- и долгосрочных результатах и подходах к раннему целевому лечению2.

2 Доступно онлайн: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=pDA&Search=Apply&recrs=a&age

Благодаря технологическим достижениям ОАП может быть закрыт транскатетерным путем, что позволяет быстрее восстановиться и избежать послеоперационных осложнений. Теперь это вмешательство можно выполнить у новорожденных с ЭНГВ и массой тела >700 г [47, 48]. Подробное обсуждение доказательств для различных вариантов лечения выходит за рамки этого обзора.

Перед принятием клинического решения о выборе тактики лечения гзОАП авторы рекомендуют проводить детализированную оценку ОАП и его гемодинамической значимости. Решение следует принимать в контексте клинической картины каждого конкретного больного. Наиболее простой алгоритм, основанный на клинической и ЭхоКГ-оценке, представлен на рис. 11. Следует особо подчеркнуть, что выбор тактики может быть в любой момент пересмотрен, особенно у детей, в отношении которых выбрана выжидательная позиция. Серийные ЭхоКГ-данные, полученные неонатологом, оказывают помощь в своевременном принятии индивидуализированных решений.

Рис. 11. Простой алгоритм принятия клинических решений у новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом. Решение о тактике лечения и последующем наблюдении должно приниматься на основании клинической и эхокардиографической оценки

ЭНГВ - новорожденные с экстремально низким гестационным возрастом; ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние; ГВ - гестационный возраст; гзОАП - гемодинамически значимый открытый артериальный проток; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; НЭК - некротический энтероколит.

Заключение

Хотя оптимальная стратегия лечения ОАП у новорожденных с ЭНГВ остается спорным вопросом, сегодня в понимании гемодинамического значения шунта через ОАП достигнут значительный прогресс. Перед принятием решения, лечить ОАП или нет, всем новорожденным необходима комплексная диагностика, направленная на исключение органической патологии (ВПС), а также гемодинамическая оценка влияния шунта через ОАП на перфузию легких и системную перфузию. В сомнительных случаях решение должно быть индивидуализировано на основе клинической картины и ЭхоКГ-данных. В то время как для некоторых новорожденных консервативная стратегия "выжидание и бдительность" может быть лучшим вариантом, другим новорожденным может потребоваться раннее лечение, чтобы свести к минимуму риск развития сопутствующих заболеваний.

Направлением дальнейших исследований должно стать изучение отдаленных исходов у новорожденных, тактика ведения которых основывалась на комплексной динамической детализированной ЭхоКГ-оценке гзОАП.

Заявление о доступности данных. Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/ дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направить соответствующему автору.

Вклад авторов. S.Y. концептуализировал идею и подготовил исходную рукопись, включающую все изображения. F.A., E.O. и A.B. отредактировали статью и помогли завершить работу над рукописью. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Автор для корреспонденции

Сингх Йоген (Yogen Singh) - кафедра педиатрии - педиатрическая кардиология и неонатология, Больницы Кембриджского университета NHS фонда доверия, Клиническая школа медицины Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания E-mail: yogen.singh@nhs.net

Литература/References

1. Koch J., Hensley G., Roy L., Brown S., Ramaciotti C., Rosenfeld C.R. Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less. Pediatrics. 2006; 117: 1113-21. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2005-1528

2. Bose C.L., Laughon M.M. Patent ductus arteriosus: lack of evidence for common treatments. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F498-502. DOI: https://doi.org/10.1136/adc.2005.092734

3. Pourarian S., Farahbakhsh N., Sharma D., Cheriki S., Bijan-zadeh F Prevalence and risk factors associated with the patency of ductus arteriosus in premature neonates: a prospective observational study from Iran. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30: 1460-4. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1219991

4. Costa S., Zecca E., De Luca D., De Carolis M.P., Romagnoli C. Efficacy of a single dose of antenatal corticosteroids on morbidity and mortality of preterm infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 131: 154-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2006.05.006

5. Noori S., McCoy M., Friedlich P., Bright B., Gottipati V., Seri I., et al. Failure of ductus arteriosus closure is associated with increased mortality in preterm infants. Pediatrics. 2009; 123: e138-44. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2008-2418

6. Jaillard S., Larrue B., Rakza T., Magnenant E., Warembourg H., Storme L. Consequences of delayed surgical closure of patent ductus arteriosus in very premature infants. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 231-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.03.141

7. Schena F., Francescato G., Cappelleriet A., Picciolli I., Mayer A., Moscaet F., et al. Association between hemodynamically significant patent ductus arteriosus and bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 2015; 16: 1488-92. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpeds.2015.03.012

8. Express-Group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr. 2010; 99: 978-92. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.01846.x

9. Benitz W.E. Learning to live with patency of the ductus arteriosus in preterm infants. J Perinatol. 2011; 31 (suppl 1): S42-8. DOI: https://doi.org/10.1038/jp.2010.175

10. Clyman R.I., Liebowitz M., Kaempf J., Erdev O., Bulbul A., Hakans-son S., et al. PDA-TOLERATE trial: an exploratory randomized controlled trial of treatment of moderate-to-large patent ductus arteriosus at 1 week of age. J Pediatr. 2019; 205: 41-8.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.09.012

11. Heuchan A.M., Clyman R.I. Managing the patent ductus arteriosus: current treatment options. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: F431-6. DOI: https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-306176

12. Sathanandam S., Balduf K., Chilakala S., Washington J., Allen K., Knott-Craig C., et al. Role of transcatheter patent ductus arteriosus closure in extremely low birth weight infants. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 93: 89-96. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.27808

13. van Laere D., van Overmeire B., Gupta S., El Khuffash A., Sa-voia M., McNamara PJ., et al. Application of NPE in the assessment of a patent ductus arteriosus. Pediatric Res. 2018; 84: S46-56. DOI: https://doi.org/10.1038/s41390-018-0077-x

14. Hebert A., Lavoice P.M., Giesinger R.E., Ting J.Y., Finan E., Singh Y., et al. Evolution of training guidelines for echocardiography performed by the neonatologist: toward hemodynamic consultation. J Am Soc Echo-cardiogr. 2019; 32: 785-90. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2019.02.002

15. Singh Y., Katheria A., Tissot C. Functional echocardiography in the neonatal intensive care unit. Indian Pediatr. 2018; 14: 417-25. DOI: https://doi.org/10.1007/s13312-018-1286-4

16. Rolland A., Shankar-Aguilera S., Diomande D., Zupan-Simunek V., Boileau P., et al. Natural evolution of patent ductus arteriosus in the extremely preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100: F55-8. DOI: https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-306339

17. McNamara PJ., Sehgal A. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F424-7. DOI: https://doi.org/10.1136/adc.2007.118117

18. Singh Y. Evaluation of a child with suspected congenital heart disease. Paediatr Child Health. 2018; 28: 556-61. DOI: https://doi.org/10.1016/j.paed.2018.10.002

19. El-Khuffash A., James A.T., Corcoran J.D., Dicker P., Franklin O., El-sayed Y.N., et al. A patent ductus arteriosus severity score predicts chronic lung disease or death before discharge. J Pediatr. 2015; 167: 1354-61. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpeds.2015.09.028

20. Tschuppert S., Doell C., Arlettaz-Mieth R., Baenziger O., Rousson V., Balmer C., et al. The effect of ductal diameter on surgical and medical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135: 78-82. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.07.027

21. Singh Y., Tissot C. Echocardiographic evaluation of transitional circulation for the neonatologists. TINEC research article. Front Pediatr. 2018; 6: 79. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2018.00140

22. Condo M., Evans N., Bellu R., Kluckow M. Echocardiographic assessment of ductal significance: retrospective comparison of two methods. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97: F35-8. DOI: https://doi.org/10.1136/adc.2010.207233

23. Smith A., Maguire M., Livingstone V., Dempsey E.M. Peak systolic to end diastolic flow velocity ratio is associated with ductal patency in infants below 32 weeks of gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100: F132-6. DOI: https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-306439

24. El Hajjar M., Vaksmann G., Rakza T., Kongolo G., Storme L. Severity of the ductal shunt: a comparison of different markers. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005; 90: F419-22. DOI: https://doi.org/10.1136/adc.2003.027698

25. Iyer P., Evans N. Re-evaluation of the left atrial to aortic root ratio as a marker of patent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1994; 70: F112-7. DOI: https://doi.org/10.1136/fn.70.2.F112

26. Abushaban L., Vel M.T., Rathinasamy J., Sharma P. Normal reference ranges for left ventricular dimensions in preterm infants. Ann Pediatr Cardiol. 2014; 7: 180-6. DOI: https://doi.org/10.4103/0974-2069.140832

27. Kheiwa A., Ross R.D., Kobayashi D. Reversal of severe mitral regurgitation by device closure of a large patent ductus arteriosus in a premature infant. Cardiol Young. 2017; 27: 189-92. DOI: https://doi.org/10.1017/S1047951116000998

28. Walther F.J., Kim D.H., Ebrahimi M., Siassi B. Pulsed Doppler measurement of left ventricular output as early predictor of symptomatic patent ductus arteriosus in very preterm infants. Biol Neonate. 1989; 56: 121-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000243112

29. Lee A., Liestol K., Nestaas E., Brunvand L., Lindemann R., Fugel-seth D. Superior vena cava flow: feasibility and reliability of the off-line analyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95: F121-5. DOI: https://doi.org/10.1136/adc.2009.176883

30. Singh Y. Hemodynamic evaluation on echocardiography in neonates and children. TINEC research paper. Front Pediatr. 2017; 5: 201. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2017.00201

31. Mertens L., Seri I., Marek J., Arlettaz R., Barker P., McNamara P., et al. Targeted neonatal echocardiography in the neonatal intensive care unit: practice guidelines and recommendations for training. Writing Group of the American Society of Echocardiography (ASE) in collaboration with the European Association of Echocardiography (EAE) and the Association for European Pediatric Cardiologists (AEPC). J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24: 1057-78. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2011.07.014

32. Broadhouse K.M., Price A.N., Durighel G., Cox D.J., Finnemore A.E., Edwards A.D., et al. Assessment of PDA shunt and systemic blood flow in newborns using cardiac MRI. NMR Biomed. 2013; 26: 1135-41. DOI: https://doi.org/10.1002/nbm.2927

33. Ecury-Goossen G.M., Raets M.M.A., Camfferman F.A., Vos R.H.J., van Rosmalen J., Reiss I.R.M., et al. Resistive indices of cerebral arteries in very preterm infants: values throughout stay in the neonatal intensive care unit and impact of patent ductus arteriosus. Pediatr Radiol. 2016; 46: 1291-300. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-016-3615-x

34. Shepherd J.L., Noori S. What is a hemodynamically significant PDA in preterm infants? Congen Heart Dis. 2019; 14: 21-6. DOI: https://doi.org/10.1111/chd.12727

35. Semberova J., Sirc J., Miletin J., Kucera J., Berka I., Sebkova S., et al. Spontaneous closure of patent ductus arteriosus in infants 1500 g. Pediatrics. 2017; 140: e20164258. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2016-4258

36. Herrman K., Bose C., Lewis K., Laughon M. Spontaneous closure of the patent ductus arteriosus in very low birth weight infants following discharge from the neonatal unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94: F48-50. DOI: https://doi.org/10.1136/adc.2007.129270

37. Noori S. Patent ductus arteriosus in the preterm infant: to treat or not to treat? J Perinatol. 2010; 30: S31-7. DOI: https://doi.org/10.1038/jp.2010.97

38. Abdel-Hady H., Nasef N., Shabaan A.E., Nour I. Patent ductus arteriosus in preterm infants: do we have the right answers? Biomed Res Int. 2013; 2013: 676192. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/676192

39. Schmidt B., Davis P., Moddemann D., Ohlsson A., Roberts R.S., Saigal S., et al. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely low birth-weight infants. N Engl J Med. 2001; 344: 1966-72. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM200106283442602

40. Kluckow M., Jeffery M., Gill A., Evans N. A randomised placebo-controlled trial of early treatment of the patent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: F99-104. DOI: https://doi.org/10.1136/archdischild-2013-304695

41. Mosalli R., Alfaleh K. Prophylactic surgical ligation of patent ductus arteriosus for prevention of mortality and morbidity in extremely low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD006181. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006181.pub2

42. Malviya M.N., Ohlsson A., Shah S.S. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 3: CD003951. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003951.pub3

43. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD003481. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003481.pub6

44. Zonnenberg I., de Waal K. The definition of a haemodynamic significant duct in randomized controlled trials: a systematic literature review. Acta Paediatr. 2012; 101: 247-51. DOI: https://doi.org/10.111Vj.1651-2227.2011.02468.x

45. Sathanandam S., Whiting S., Cunningham J., Zurakowski D., Apalodimas L., Waller B.R., et al. Practice variation in the management of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants in the United States: survey results among cardiologists and neonatologists. Con-genit Heart Dis. 2019; 14: 6-14. DOI: https://doi.org/10.1111/chd.12729

46. Dani C., Bertini G., Pezzati M., Poggi C., Guerrini P., Martano C., et al. Prophylactic ibuprofen for the prevention of intraventricular hemorrhage among preterm infants: a multicenter, randomized study. Pediatrics. 2005; 115: 1529-35. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2004-1178

47. Backes C.H., Cheetham S.L., Deyo G.M., Leopold S., Ball M.K., Smith C.V., et al. Percutaneous patent ductus arteriosus (PDA) closure in very preterm infants: feasibility and complications. J Am Heart Assoc. 2016; 5: e002923. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002923

48. Regan W., Benbrik N., Sharma S.R., Auriau J., Bouvaist H., Bautista-Rodriguez C., et al. Improved ventilation in premature babies after transcatheter versus surgical closure of patent ductus arteriosus. Int J Cardiol. 2020; 311: 22-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.03.040

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Медицина сегодня
II Конференция онкологов Московской области Москва, 4 июня 2021 года

II Конференция онкологов Московской области Москва, 4 июня 2021 года Подмосковье в настоящее время - это регион, переживающий бурный прирост населения и активную урбанизацию. Эти процессы требуют изменений в организации оказания медицинской помощи, в первую очередь,...

Конференция "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии".

Приглашаем вас принять активное участие в работе XII Международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии". Мероприятие пройдет 28-29 мая 2021 года в онлайн-формате. Конференция организована при поддержке Министерства...

"Репродуктивное здоровье и эпидемия COVID-19: год спустя" 8 июня 2021 г., онлайн

Конференция РАРЧ "Репродуктивное здоровье и эпидемия COVID-19: год спустя" 8 июня 2021 г., онлайн Коронавирусная инфекция внесла существенные коррективы в работу специалистов в области репродуктивного здоровья. За прошедший год мы преодолели множество совершенно необычных...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»