Перинатальные поражения центральной нервной системы сохраняют ведущую роль в развитии нервно-психической патологии у детей [1]. В отличие от доношенных младенцев, способных сосать соску или грудь после рождения, недоношенным необходимо дополнительное время для появления этих жизненно важных навыков [2-4]. Описаны случаи, когда без комплекса реабилитационных технологий, в том числе логопедического воздействия, умение самостоятельно принимать пищу у недоношенных детей в период новорожденности не вырабатывается.
Известно, что сосательные движения возникают у плода уже на 13-15-й неделе беременности. Внутриутробно с помощью ультразвукового исследования можно увидеть ответные движения губ ребенка при случайном прикосновении к ним пальцев рук. Младенец высовывает язык, совершает ритмичные движения, а на более поздних этапах внутриутробного развития заглатывает околоплодные воды [5].
Нередко при таких патологических состояниях, как респираторный дистресс-синдром, ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония, внутричерепные кровоизлияния, некротизирующий энтероколит и др., требующих инвазивной вентиляции легких (ИВЛ), респираторной поддержки, затрудняющих энтеральное питание, многие недоношенные дети c экстремально низкой и очень низкой массой тела находятся на парентеральном питании. По мере улучшения клинического состояния начинается постепенный переход на энтеральное питание: кормление через зонд, затем из бутылочки, далее грудное кормление [3, 6-8].
Оптимизация вскармливания недоношенных детей с перинатальной патологией в процессе их выхаживания - одна из важнейших задач практического здравоохранения. Полноценное питание позволяет обеспечить пластические процессы в органах и тканях, что особенно важно для развивающейся крайне уязвимой и незрелой нервной системы недоношенного ребенка [9].
До достижения гестационного возраста 31-33 нед у недоношенных младенцев значительно затруднена координация движений губ и языка и, как следствие, отмечается незрелость акта сосания. Неритмичное глотание и сбои дыхания имеют место в группе детей с крайне низкой массой тела при рождении. Нарушения процессов сосания и глотания - один из показателей для кормления через зонд. Эти пациенты вынужденно остаются в течение длительного времени на зондовом питании, что крайне неблагоприятно сказывается на становлении пищевой доминанты, развитии лицевой мускулатуры [3, 7, 10-13].
Успешный процесс сосания зависит от способности ребенка координировать мышцы челюсти, губ, языка, нёба и глотки, верхней части туловища и дыхательной системы для обеспечения безопасного глотания [14]. В связи с этим изучение состояния артикуляционной моторики, поиск способов стимуляции сосательного рефлекса и скоординированного функционирования мышц лица, языка и мягкого нёба актуальны для детей, рожденных раньше срока.
Цель исследования - оценить тонус лицевой мускулатуры и артикуляционных движений как психофизиологической базы сосания и глотания у недоношенных младенцев с перинатальной патологией для определения методов логопедического воздействия по активизации сосательного рефлекса и овладения способностью принимать пищу с помощью сосания.
Критерии включения в исследование: зондовое кормление; "вялое" непродолжительное сосание; нарушения присасывания (плохо удерживает соску, недостаточное смыкание губ при сосании); особенности координации сосания, глотания и дыхания.
Критерии исключения: тяжелое общее состояние вследствие острых проявлений перинатальной патологии, бульбарные нарушения, некупируемые судороги, дисгенезии головного мозга; тяжелая пневмония с дыхательной недостаточностью, выраженная кислородозависимость; врожденные пороки сердца с недостаточностью кровообращения; пороки развития челюстно-лицевой области.
Материал и методы
В исследование были включены 36 недоношенных детей (16 мальчиков и 20 девочек). Гестационный возраст детей -25-31 нед. Возраст матерей составлял от 25 до 49 лет. У женщин была выявлена следующая соматическая патология: артериальная гипертензия (n=5); хронический тонзиллит (n=2); наследственная тромбофилия (n=2); по 1 случаю: язвенная болезнь желудка, аутоимунный тиреоидит и гипотиреоз.
Во время беременности угроза прерывания наблюдалась у 22 женщин; тяжелый гестоз - у 7; фетоплацентарная недостаточность - у 8; акушерский пессарий был установлен 9 женщинам. На фоне анемии беременность протекала у 3 женщин; на фоне гестационного сахарного диабета - у 7; острая респираторная вирусная инфекция с подъемом температуры в III триместре отмечена у 7 женщин. После экстракорпорального оплодотворения родились 3 детей.
Осложненное течение родов в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты отмечено в 6 случаях; дородовое излитие вод - у 5 женщин; преэклампсия диагностирована у 5; родоразрешение оперативным путем проведено у 26 женщин.
Постнатальный возраст детей при поступлении в стационар II этапа выхаживания составлял от 6 дней до 3 мес, но не превышал 43 нед постконцептуального возраста.
Масса тела пациентов при рождении варьировала от 700 до 2858 г. Масса тела при поступлении в отделение составляла от 1120 до 2900 г.
С тяжелой степенью асфиксии родились 27 (75%) детей, с асфиксией средней степени тяжести - 9 (25%) детей. Из 36 детей 3 ребенка не нуждались в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У других длительность ИВЛ составила от 1 до 46 сут. На момент логопедического обследования в частичной кислородной поддержке до и после кормления нуждались 23 (76,6%) ребенка. На полном зондовом кормлении находились 19 детей, 9 детей высасывали из бутылочки по 5-10 мл за одно кормление и получали дополнительное питание через зонд ввиду слабого сосательного рефлекса. Остальные 7 детей высасывали весь объем питания из бутылочки медленно, за 2-3 раза.
Вскармливание грудным молоком с добавлением фортификатора получали 4 ребенка; 16 детей находились на смешанном вскармливании (грудное молоко + адаптированная молочная смесь). Остальные 16 детей вскармливались только адаптированными молочными смесями, так как у матерей отсутствовало грудное молоко.
У обследованных детей основной клинический диагноз: "ишемия мозга". Диагноз верифицирован данными нейросонографии и магнитно-резонансной томографии: интравентрикулярные геморрагии, перивентрикулярные уплотнения и лейкомаляции. Бронхолегочная дисплазия (БЛД, n=25) в 38% случаев имела среднюю степень тяжести, в 31% - тяжелую степень.
Все дети осмотрены неврологом. По данным клинической оценки неврологического статуса, у всех пациентов зафиксированы нарушения мышечного тонуса, угнетение рефлексов новорожденных. У 6 (16,6%) пациентов наблюдался судорожный синдром при рождении или в первые сутки жизни, эти дети получали противосудорожную терапию в связи с признаками эпилептиформной активности по результатам электроэнцефалографии в остром периоде заболевания.
В ходе логопедического обследования применяли следующие методики: диагностику психической активности младенцев [15]; оценку тонуса мышц артикуляционного аппарата (лицевой, губной и язычной мускулатуры) в покое, при попытках к голосовой деятельности, при мимических, общих и артикуляционных движениях, а также оценку строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого нёба, челюстей [16]; отечественный протокол для логопедического обследования и оценки голосовых реакций; оценка процессов сосания и глотания с использованием метода пальпации и наблюдения за процессом кормления [17, 18].
Логопедическое обследование проводили в присутствии матери, в привычное время бодрствования ребенка, непосредственно перед кормлением. Данные дополняли результатами наблюдения за процессом кормления, голосовыми реакциями ребенка во время взаимодействия с матерью.
Результаты и обсуждение
Сопоставление полученных данных показало, что тонус артикуляционных мышц влияет на характер сосания и глотания и является основанием для объединения детей в группы.
В 1-ю группу вошли дети с повышенным тонусом мышц органов артикуляции, c импульсивным, быстро истощающимся сосанием, находящиеся преимущественно на зондовом кормлении, с маломодулированными голосовыми реакциями.
Во 2-ю группу объединены дети со сниженным тонусом мышц органов артикуляции и вялым, угасающим сосанием, находящиеся преимущественно на зондовом кормлении, со слабо выраженными голосовыми реакциями.
В 3-ю группу вошли дети со смешанным тонусом мышц органов артикуляции, затруднениями при сосании и глотании. Они быстро уставали при кормлении, преимущественно находились на смешанном виде вскармливания, их голосовые реакции были недостаточной продолжительности и силы.
Медико-педагогическая характеристика групп детей по результатам логопедической диагностики
В 1-ю группу были включены 15 недоношенных детей с истощающимся сосанием и повышенным тонусом артикуляционных мышц. У всех детей была снижена оценка по шкале Апгар (3-7 баллов), они длительно находились на ИВЛ (до 30 сут), кроме 1 ребенка, который не нуждался в ИВЛ и находился на диффузной подаче кислорода. На момент исследования 13 детей вскармливались через зонд по тяжести состояния. Из них у 3 сосание отсутствовало или отмечались слабые, единичные попытки. Другие 7 детей сосали с паузами и нарушением ритма, вследствие чего кормление становилось длительным, дробным. Их начинали кормить из бутылочки с соской, а затем при ослаблении или прекращении сосательных движений докармливали через зонд. Недостаточно координированные движения языка и челюсти вызывали поперхивания и подтекание пищи у 3 детей, в связи с чем они также докармливались через зонд. Только 2 младенцев из этой группы кратковременно вяло сосали грудь, далее докармливались из бутылочки. Согласно данным логопедического обследования, все дети имели некоторые особенности строения органов артикуляции, чаще в виде укороченных уздечек верхней губы и языка, готического нёба. Повышенный тонус лицевых мышц и языка приводил к неритмичному сосанию, быстрому нарастанию двигательного возбуждения. Прикосновение к лицу, ладоням младенцев вызывало непроизвольные безусловно-рефлекторные движения в виде подтягивания ног и приведения рук к телу. Другим проявлением повышенного тонуса стали особенности голосовых реакций. При возникновении чувства голода на лице детей появлялась гримаса недовольства, возникал тихий напряженный крик и плач. Сила голоса и плача была снижена, отличалась истощением и напряжением, с продолжительным затиханием и всхлипываниями. Состояние покоя наступало быстро из-за усталости. Во время общения с матерью эмоционально-мимические проявления также были слабо выражены. Характерными признакам незрелости были беспокойный и прерывистый сон, кратковременное пассивное бодрствование с редкими хаотичными движениями конечностями при воздействии сильных сенсорных раздражителей.
Во 2-ю группу объединены 9 недоношенных детей с незрелым угасающим сосанием, истощающимися движениями языка и губ в силу пониженного тонуса артикуляционных мышц. Ишемия мозга сочеталась с диагнозом БЛД у 7 детей. Оценки по шкале Апгар у всех детей были низкие (4-6 баллов). После рождения младенцы нуждались в длительном ИВЛ (до 30 сут) на этапе перинатального центра, кроме 1 ребенка, который не потребовал ИВЛ и получал кислород диффузно. На момент обследования 2 младенца не сосали, но демонстрировали слабые единичные попытки. Они находились на зондовом кормлении. Способность к сосанию с паузами и нарушением ритма имел 1 ребенок. Другие 6 детей были готовы к переходу на смешанный способ кормления, так как начинали высасывать небольшой объем пищи из бутылочки с соской, однако быстро уставали, сосательные движения иссякали, а сами дети засыпали, съев не более 10-15 мл пищи. Особенности строения органов артикуляции у детей этой группы не имели отличий от детей других 2 групп. У них также отмечались невыраженное укорочение уздечки верхней губы или языка, высокое или узкое готическое нёбо. Гипотония мышц органов артикуляции проявлялась в слабом сосании, в вялости губной мускулатуры, открытом рте во время сна и бодрствования и, как следствие, подтекании слюны. В этом случае голосовые реакции были непродолжительными, слабыми, затухающими. Чаще всего они возникали при ощущении дискомфорта: от холода, внезапной смены положения тела. С помощью плача о чувстве голода дети не сообщали, эмоционально-мимические реакции в такие минуты на лице детей не появлялись. Период бодрствования у них проходил пассивно, двигательной и психической активности не наблюдалось. Требовалось длительное воздействие сенсорными стимулами, прежде чем удавалось вызывать слабую реакцию в виде гримасы новорожденных; вздрагивания; единичных безусловно-рефлекторных подергиваний губ, языка по типу сосательных движений; моргания.
В 3-ю группу объединены 12 недоношенных детей со смешанным тонусом артикуляционных мышц, при котором наблюдались неритмичное прерывистое сосание, координированные движения языка и губ, затруднения при глотании. Ишемия мозга сочеталась с БЛД у 8 детей. Оценка по шкале Апгар - 4-7 баллов. Все дети этой группы нуждались в ИВЛ (до 37 сут), длительной кислородотерапии после экстубации, кроме 1 ребенка, которому не потребовалась ИВЛ - он получал кислород диффузно. На момент обследования 9 детей находились на смешанном вскармливании (соска-зонд). Другие 3 детей вскармливались из бутылочки, сосание было затруднительным, что выражалось в паузах и нарушении ритма. Особенности строения органов артикуляции в виде незначительного укорочения уздечки верхней губы или языка, узкого готического нёба, расщелины uvula выявлены у 7 детей. Смешанный тонус мышц артикуляционных органов проявлялся в неритмичном сосании, смешанном типе кормления, чаще через бутылочку. Также это выражалось в неравномерном распределении тонуса мышц, в покое, как правило, сниженном, но нарастающем при тактильном воздействии и ощущениях дискомфорта. В периоды расслабления отмечали приоткрывание рта, непроизвольное просовывание языка между губами. При ощущении тактильного воздействия и смене положения тела у малышей быстро нарастали двигательное возбуждение и мышечный тонус, появлялись размашистые движения конечностями, периодические подсасывающие, причмокивающие спонтанные движения языком. Голосовые реакции детей этой группы были недостаточной силы, слабо модулированы и однотипны. Отмечались беспокойный и прерывистый сон, трудности соблюдения биологического ритма (не всегда просыпались к кормлению, длительно не засыпали после насыщения), неравномерный, но всегда пассивный период бодрствования.
Таким образом, последствия перенесенной перинатальной гипоксии у незрелых недоношенных младенцев проявляются в том числе в виде нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры и затруднения при сосании и глотании, вследствие чего в большинстве случаев процесс кормления осуществляется через зонд, независимо от имеющихся различий в тонусе мышц артикуляционной мускулатуры и зрелости сосательного рефлекса. Применение зонда оправдано для детей с истощающимся сосанием и повышенным тонусом артикуляционных мышц. В программу комплексной реабилитации этой группы детей должны быть включены методы логопедического воздействия для активизации сосательных движений и нормализации тонуса лицевой мускулатуры. Младенцы с незрелым угасающим сосанием, истощающимися движениями языка и губ в силу пониженного тонуса артикуляционных мышц нуждаются в логопедическом массаже по повышению мышечного тонуса и стимуляции сосательных движений, который должен предварить начало кормления, после чего некоторое время пища предлагается из бутылки и только при истощении сосательного рефлекса подается через зонд. Кормление через бутылочку рекомендуется детям со смешанным тонусом артикуляционных мышц, при котором наблюдаются неритмичное прерывистое сосание, координированные движения языка и губ, затруднения при глотании. Для активизации сосательных движений, увеличения продолжительности и ритмичности сосания необходим курс логопедического массажа и пассивной артикуляционной гимнастики. С целью определения тактики вскармливания и логопедической помощи психолого-педагогическое обследование должно проводиться сразу после стабилизации состояния ребенка и быть направлено на оценку тонуса лицевой мускулатуры и артикуляционных движений. Во время логопедических занятий специалист должен обучить мать правилам кормления ребенка и безопасным приемам логопедического воздействия, что имело бы дополнительный восстановительный эффект за счет регулярной внешней стимуляции.
Заключение
Сопоставление клинической и психолого-педагогической информации выявило зависимость между тонусом мышц и иннервацией лицевой мускулатуры с характерными особенностями сосания: повышенный тонус мышц - импульсивное сосание, быстро истощающиеся сосательные движения, пониженный - вялое сосание, иссякающие движения языком и губами, смешанный - неритмичное сосание. Тонус мышц определяет не только характер затруднений при приеме пищи и движении органов артикуляции, но и особенности голосовых реакций. В ходе логопедического обследования необходимо оценить каждый из этих факторов, по результатам анализа определить тактику кормления ребенка и методы логопедической помощи в структуре комплексной реабилитации. В случае сочетания у младенцев: асфиксии, длительной потребности в кислородотерапии и зондового кормления программа комплексной реабилитации должна включать логопедическую помощь.
Логопедическая работа с новорожденными с перинатальной патологией предполагает решение следующих задач: нормализацию тонуса артикуляционных мышц, развитие чувствительности и артикуляторных движений как психофизической основы сосания и глотания. Различие в степени зрелости сосания и глотания указывает на необходимость дифференциации целей логопедической работы. Так, для детей с повышенным тонусом артикуляционных мышц целью проводимых манипуляций является снижение тонуса за счет применения соответствующих методик воздействия. С детьми, имеющими пониженный тонус артикуляционных мышц, проводится работа по активизации движений органов артикуляции, стимуляции акта сосания и глотания. Для детей со смешанным тонусом лицевых мышц и мышц языка рекомендуется сочетать методы, они должны содействовать снижению повышенного тонуса в одной группе мышц и его повышению в других, увеличению продолжительности приема пищи с сохранением ритмичности сосания, дыхания и глотания, координации движений органов артикуляции.
Для активации и стимуляции эмоционально-мимических и голосовых реакций план логопедических занятий следует дополнить работой по ознакомлению матерей с правилами эмоционально-развивающего взаимодействия с ребенком в период бодрствования, а также рационального воздействия сенсорными стимулами различной интенсивности для развития у младенца чувствительности, формирования системы межанализаторных связей и накопления разнообразного сенсорного опыта.
Определяющие значение для развития сосания имеет регулярность логопедического воздействия. Достичь этого можно только путем включения родителей в процесс комплексной реабилитации и обучения их безопасным простым педагогическим и лечебным приемам, правилам ухода. Позиция и степень участия родителей в процессе реабилитации являются одним из условий успешного восстановительного лечения. Необходимо заметить, что режим, длительность и результативность логопедических занятий определяются степенью и тяжестью перинатального поражения центральной нервной системы. Очевидно, что наилучшие результаты логопедического воздействия будут достигнуты при сочетании данного метода с другими лечебными мероприятиями, направленными на нормализацию общего мышечного тонуса и стабилизацию неврологического состояния ребенка. Изучение динамики становления сосания у детей с перинатальной патологией при раннем логопедическом воздействии требует дополнительных исследований, которые проводятся нами в настоящее время. Их результаты будут изложены во 2-й части статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Прусаков В.Ф., Морозова Е.А., Марулина В.И. и др. Роль перинатальных повреждений нервной системы в формировании неврологической патологии детского возраста // Вестник современной клинической медицины 2016. Т. 9, № 2. С. 65-70. DOI: https://doi.org/10.20969/VSKM.2016.9(2).65-70
2. Liu Y.-L, Cheng Y.-L., Cheng I., Lin M.-I., Jow G.-M., Mu S.-C. Early oral-motor management on feeding performance in premature neonates // J. Formos. Med. Assoc. 2013. Vol. 112, N 3. P. 161-164. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2012.08.003
3. Lau C. Development of suck and swallow mechanisms in infants // Ann. Nutr. Metab. 2015. Vol. 66, suppl. 5. P. 7-14. DOI: https://doi.org/10.1159/000381361
4. Bryant-Waugh R., Markham L., Kreipe R.E., Walsh B. T. Feeding and eating disorders in childhood // Int. J. Eat Disord. 2010. Vol. 43, N 2. P. 98-111. DOI: https://doi.org/10.1002/eat.20795
5. Рооз P, Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. Москва : Медицинская литература, 2011. 592 с.
6. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении / пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 176 с.
7. Рюмина И.И., Нароган М.В., Орловская И.В., Зубков В.В. Вскармливание недоношенного ребенка Карманные рекомендации по педиатрии / под ред. И.Н. Захарова. Москва : Ремедиум, 2018. 504 с.
8. Miller M., Vaidya R., Rastogi D., Bhutada A., Rastogi S. From parenteral to enteral nutrition: a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants // J. Parenter. Enteral Nutr. 2014. Vol. 38, N 4. P 489-497. DOI: https://doi.org/10.1177/0148607113487926
9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Стратегии вскармливания недоношенных детей: вчера, сегодня, завтра // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 55-63.
10. Fucile S., McFarland D.-H., Gisel E.-G., Lau C. Oral and nonoral sensorimotor interventions facilitate suck-swallow-respiration functions and their coordination in preterm infants // Early Hum. Dev. 2012. Vol. 88, N 6. P 345-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2011.09.007
11. Fucile S., Gisel E.-G., McFarland D.-H., Lau C. Oral and non-oral sensorimotor interventions enhance oral feeding performance in preterm infants // Dev. Med. Child Neurol. 2011. Vol. 53, N 9. P 829-835. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2011.04023.x
12. Володин Н.Н. Неонатология : национальное руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 896 с.
13. Баранов А.А., Яцык Г.В. Современные медико-социальные проблемы неонатологии. Москва : ПедиатрЪ, 2015. 350 с.
14. Amaizu N., Shulman R., Schanler R., Lau C. Maturation of oral feeding skills in preterm infants // Acta Paediatr. 2008. Vol. 97, N 1. P 61-67. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2007.00548.x
15. Лазуренко С.Б. Стребелева Е.А., Яцык Г.В. Диагностика психической активности младенцев : методическое пособие. Москва : ИНФРА-М, 2017. 70 с.
16. Приходько О.Г. Ранняя помощь детям с двигательной патологией первые годы жизни : методическое пособие. Санкт-Петербург : КАРО, 2006. 112 с.
17. Разенкова Ю.А. Пути коррекционной работы с детьми первого года жизни в условиях дома ребенка. Методические рекомендации. Часть 1 // Альманах института коррекционной педагогики. Вып. 4. "Ранний возраст". 2003. № 6. URL: https://alldef.ru/ru/articles/al-manah-6/rannij-vozrast-vypusk-chetyre-67
18. Стребелева Е.А. Дети-сироты: консультирование и диагностика развития. Москва : Полиграф сервис, 1998. 29 с.