Выбор тактики вскармливания недоношенных детей с функциональной незрелостью движений артикуляционного аппарата (часть 1)

Резюме

Нарушение функций сосания и глотания характерно для недоношенных детей с различной перинатальной патологией, особенно с тяжелым и среднетяжелым течением бронхолегочной дисплазии. Успешное кормление зависит от способности ребенка координировать мышцы ротовой полости, верхней половины туловища и дыхательной системы. В связи с этим изучение состояния артикуляционной моторики, поиск способов стимуляции сосательного рефлекса и скоординированного функционирования мышц лица, языка и мягкого нёба особенно актуальны у недоношенных младенцев. Логопедическое обследование показало зависимость способа вскармливания от тонуса мышц органов артикуляции. Повышенный тонус мышц вызывает импульсивное сосание, быстро истощающиеся сосательные движения; пониженный тонус мышц -незрелое, вялое сосание, истощающиеся движения языком и губами; смешанный тонус - неритмичное сосание, координированные движения языка и губ. Таким образом, тонус лицевой мускулатуры определяет тактику вскармливания и является показанием для начала логопедического воздействия по развитию артикуляторных возможностей у недоношенных детей при нарушении процессов сосания и глотания. Методы и объем логопедической помощи в программе комплексной реабилитации подбирают по результатам логопедического обследования ребенка с целью нормализации тонуса мышц лицевой мускулатуры и обеспечения возможности самостоятельного сосания.

Ключевые слова:недоношенные дети, сосательный рефлекс, логопедическое обследование, комплексная реабилитация, неонатальный период, организация питания

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов.

Для цитирования: Басаргина М.А., Дяйкина В.В., Митиш М.Д., Лазуренко С.Б., Масленникова В.А., Харитонова Н.А. Выбор тактики вскармливания недоношенных детей с функциональной незрелостью артикуляционного аппарата (часть 1) // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. С. 16-22. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2021-9-3-16-22

Перинатальные поражения центральной нервной системы сохраняют ведущую роль в развитии нервно-психической патологии у детей [1]. В отличие от доношенных младенцев, способных сосать соску или грудь после рождения, недоношенным необходимо дополнительное время для появления этих жизненно важных навыков [2-4]. Описаны случаи, когда без комплекса реабилитационных технологий, в том числе логопедического воздействия, умение самостоятельно принимать пищу у недоношенных детей в период новорожденности не вырабатывается.

Известно, что сосательные движения возникают у плода уже на 13-15-й неделе беременности. Внутриутробно с помощью ультразвукового исследования можно увидеть ответные движения губ ребенка при случайном прикосновении к ним пальцев рук. Младенец высовывает язык, совершает ритмичные движения, а на более поздних этапах внутриутробного развития заглатывает околоплодные воды [5].

Нередко при таких патологических состояниях, как респираторный дистресс-синдром, ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония, внутричерепные кровоизлияния, некротизирующий энтероколит и др., требующих инвазивной вентиляции легких (ИВЛ), респираторной поддержки, затрудняющих энтеральное питание, многие недоношенные дети c экстремально низкой и очень низкой массой тела находятся на парентеральном питании. По мере улучшения клинического состояния начинается постепенный переход на энтеральное питание: кормление через зонд, затем из бутылочки, далее грудное кормление [3, 6-8].

Оптимизация вскармливания недоношенных детей с перинатальной патологией в процессе их выхаживания - одна из важнейших задач практического здравоохранения. Полноценное питание позволяет обеспечить пластические процессы в органах и тканях, что особенно важно для развивающейся крайне уязвимой и незрелой нервной системы недоношенного ребенка [9].

До достижения гестационного возраста 31-33 нед у недоношенных младенцев значительно затруднена координация движений губ и языка и, как следствие, отмечается незрелость акта сосания. Неритмичное глотание и сбои дыхания имеют место в группе детей с крайне низкой массой тела при рождении. Нарушения процессов сосания и глотания - один из показателей для кормления через зонд. Эти пациенты вынужденно остаются в течение длительного времени на зондовом питании, что крайне неблагоприятно сказывается на становлении пищевой доминанты, развитии лицевой мускулатуры [3, 7, 10-13].

Успешный процесс сосания зависит от способности ребенка координировать мышцы челюсти, губ, языка, нёба и глотки, верхней части туловища и дыхательной системы для обеспечения безопасного глотания [14]. В связи с этим изучение состояния артикуляционной моторики, поиск способов стимуляции сосательного рефлекса и скоординированного функционирования мышц лица, языка и мягкого нёба актуальны для детей, рожденных раньше срока.

Цель исследования - оценить тонус лицевой мускулатуры и артикуляционных движений как психофизиологической базы сосания и глотания у недоношенных младенцев с перинатальной патологией для определения методов логопедического воздействия по активизации сосательного рефлекса и овладения способностью принимать пищу с помощью сосания.

Критерии включения в исследование: зондовое кормление; "вялое" непродолжительное сосание; нарушения присасывания (плохо удерживает соску, недостаточное смыкание губ при сосании); особенности координации сосания, глотания и дыхания.

Критерии исключения: тяжелое общее состояние вследствие острых проявлений перинатальной патологии, бульбарные нарушения, некупируемые судороги, дисгенезии головного мозга; тяжелая пневмония с дыхательной недостаточностью, выраженная кислородозависимость; врожденные пороки сердца с недостаточностью кровообращения; пороки развития челюстно-лицевой области.

Материал и методы

В исследование были включены 36 недоношенных детей (16 мальчиков и 20 девочек). Гестационный возраст детей -25-31 нед. Возраст матерей составлял от 25 до 49 лет. У женщин была выявлена следующая соматическая патология: артериальная гипертензия (n=5); хронический тонзиллит (n=2); наследственная тромбофилия (n=2); по 1 случаю: язвенная болезнь желудка, аутоимунный тиреоидит и гипотиреоз.

Во время беременности угроза прерывания наблюдалась у 22 женщин; тяжелый гестоз - у 7; фетоплацентарная недостаточность - у 8; акушерский пессарий был установлен 9 женщинам. На фоне анемии беременность протекала у 3 женщин; на фоне гестационного сахарного диабета - у 7; острая респираторная вирусная инфекция с подъемом температуры в III триместре отмечена у 7 женщин. После экстракорпорального оплодотворения родились 3 детей.

Осложненное течение родов в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты отмечено в 6 случаях; дородовое излитие вод - у 5 женщин; преэклампсия диагностирована у 5; родоразрешение оперативным путем проведено у 26 женщин.

Постнатальный возраст детей при поступлении в стационар II этапа выхаживания составлял от 6 дней до 3 мес, но не превышал 43 нед постконцептуального возраста.

Масса тела пациентов при рождении варьировала от 700 до 2858 г. Масса тела при поступлении в отделение составляла от 1120 до 2900 г.

С тяжелой степенью асфиксии родились 27 (75%) детей, с асфиксией средней степени тяжести - 9 (25%) детей. Из 36 детей 3 ребенка не нуждались в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У других длительность ИВЛ составила от 1 до 46 сут. На момент логопедического обследования в частичной кислородной поддержке до и после кормления нуждались 23 (76,6%) ребенка. На полном зондовом кормлении находились 19 детей, 9 детей высасывали из бутылочки по 5-10 мл за одно кормление и получали дополнительное питание через зонд ввиду слабого сосательного рефлекса. Остальные 7 детей высасывали весь объем питания из бутылочки медленно, за 2-3 раза.

Вскармливание грудным молоком с добавлением фортификатора получали 4 ребенка; 16 детей находились на смешанном вскармливании (грудное молоко + адаптированная молочная смесь). Остальные 16 детей вскармливались только адаптированными молочными смесями, так как у матерей отсутствовало грудное молоко.

У обследованных детей основной клинический диагноз: "ишемия мозга". Диагноз верифицирован данными нейросонографии и магнитно-резонансной томографии: интравентрикулярные геморрагии, перивентрикулярные уплотнения и лейкомаляции. Бронхолегочная дисплазия (БЛД, n=25) в 38% случаев имела среднюю степень тяжести, в 31% - тяжелую степень.

Все дети осмотрены неврологом. По данным клинической оценки неврологического статуса, у всех пациентов зафиксированы нарушения мышечного тонуса, угнетение рефлексов новорожденных. У 6 (16,6%) пациентов наблюдался судорожный синдром при рождении или в первые сутки жизни, эти дети получали противосудорожную терапию в связи с признаками эпилептиформной активности по результатам электроэнцефалографии в остром периоде заболевания.

В ходе логопедического обследования применяли следующие методики: диагностику психической активности младенцев [15]; оценку тонуса мышц артикуляционного аппарата (лицевой, губной и язычной мускулатуры) в покое, при попытках к голосовой деятельности, при мимических, общих и артикуляционных движениях, а также оценку строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого нёба, челюстей [16]; отечественный протокол для логопедического обследования и оценки голосовых реакций; оценка процессов сосания и глотания с использованием метода пальпации и наблюдения за процессом кормления [17, 18].

Логопедическое обследование проводили в присутствии матери, в привычное время бодрствования ребенка, непосредственно перед кормлением. Данные дополняли результатами наблюдения за процессом кормления, голосовыми реакциями ребенка во время взаимодействия с матерью.

Результаты и обсуждение

Сопоставление полученных данных показало, что тонус артикуляционных мышц влияет на характер сосания и глотания и является основанием для объединения детей в группы.

В 1-ю группу вошли дети с повышенным тонусом мышц органов артикуляции, c импульсивным, быстро истощающимся сосанием, находящиеся преимущественно на зондовом кормлении, с маломодулированными голосовыми реакциями.

Во 2-ю группу объединены дети со сниженным тонусом мышц органов артикуляции и вялым, угасающим сосанием, находящиеся преимущественно на зондовом кормлении, со слабо выраженными голосовыми реакциями.

В 3-ю группу вошли дети со смешанным тонусом мышц органов артикуляции, затруднениями при сосании и глотании. Они быстро уставали при кормлении, преимущественно находились на смешанном виде вскармливания, их голосовые реакции были недостаточной продолжительности и силы.

Медико-педагогическая характеристика групп детей по результатам логопедической диагностики

В 1-ю группу были включены 15 недоношенных детей с истощающимся сосанием и повышенным тонусом артикуляционных мышц. У всех детей была снижена оценка по шкале Апгар (3-7 баллов), они длительно находились на ИВЛ (до 30 сут), кроме 1 ребенка, который не нуждался в ИВЛ и находился на диффузной подаче кислорода. На момент исследования 13 детей вскармливались через зонд по тяжести состояния. Из них у 3 сосание отсутствовало или отмечались слабые, единичные попытки. Другие 7 детей сосали с паузами и нарушением ритма, вследствие чего кормление становилось длительным, дробным. Их начинали кормить из бутылочки с соской, а затем при ослаблении или прекращении сосательных движений докармливали через зонд. Недостаточно координированные движения языка и челюсти вызывали поперхивания и подтекание пищи у 3 детей, в связи с чем они также докармливались через зонд. Только 2 младенцев из этой группы кратковременно вяло сосали грудь, далее докармливались из бутылочки. Согласно данным логопедического обследования, все дети имели некоторые особенности строения органов артикуляции, чаще в виде укороченных уздечек верхней губы и языка, готического нёба. Повышенный тонус лицевых мышц и языка приводил к неритмичному сосанию, быстрому нарастанию двигательного возбуждения. Прикосновение к лицу, ладоням младенцев вызывало непроизвольные безусловно-рефлекторные движения в виде подтягивания ног и приведения рук к телу. Другим проявлением повышенного тонуса стали особенности голосовых реакций. При возникновении чувства голода на лице детей появлялась гримаса недовольства, возникал тихий напряженный крик и плач. Сила голоса и плача была снижена, отличалась истощением и напряжением, с продолжительным затиханием и всхлипываниями. Состояние покоя наступало быстро из-за усталости. Во время общения с матерью эмоционально-мимические проявления также были слабо выражены. Характерными признакам незрелости были беспокойный и прерывистый сон, кратковременное пассивное бодрствование с редкими хаотичными движениями конечностями при воздействии сильных сенсорных раздражителей.

Во 2-ю группу объединены 9 недоношенных детей с незрелым угасающим сосанием, истощающимися движениями языка и губ в силу пониженного тонуса артикуляционных мышц. Ишемия мозга сочеталась с диагнозом БЛД у 7 детей. Оценки по шкале Апгар у всех детей были низкие (4-6 баллов). После рождения младенцы нуждались в длительном ИВЛ (до 30 сут) на этапе перинатального центра, кроме 1 ребенка, который не потребовал ИВЛ и получал кислород диффузно. На момент обследования 2 младенца не сосали, но демонстрировали слабые единичные попытки. Они находились на зондовом кормлении. Способность к сосанию с паузами и нарушением ритма имел 1 ребенок. Другие 6 детей были готовы к переходу на смешанный способ кормления, так как начинали высасывать небольшой объем пищи из бутылочки с соской, однако быстро уставали, сосательные движения иссякали, а сами дети засыпали, съев не более 10-15 мл пищи. Особенности строения органов артикуляции у детей этой группы не имели отличий от детей других 2 групп. У них также отмечались невыраженное укорочение уздечки верхней губы или языка, высокое или узкое готическое нёбо. Гипотония мышц органов артикуляции проявлялась в слабом сосании, в вялости губной мускулатуры, открытом рте во время сна и бодрствования и, как следствие, подтекании слюны. В этом случае голосовые реакции были непродолжительными, слабыми, затухающими. Чаще всего они возникали при ощущении дискомфорта: от холода, внезапной смены положения тела. С помощью плача о чувстве голода дети не сообщали, эмоционально-мимические реакции в такие минуты на лице детей не появлялись. Период бодрствования у них проходил пассивно, двигательной и психической активности не наблюдалось. Требовалось длительное воздействие сенсорными стимулами, прежде чем удавалось вызывать слабую реакцию в виде гримасы новорожденных; вздрагивания; единичных безусловно-рефлекторных подергиваний губ, языка по типу сосательных движений; моргания.

В 3-ю группу объединены 12 недоношенных детей со смешанным тонусом артикуляционных мышц, при котором наблюдались неритмичное прерывистое сосание, координированные движения языка и губ, затруднения при глотании. Ишемия мозга сочеталась с БЛД у 8 детей. Оценка по шкале Апгар - 4-7 баллов. Все дети этой группы нуждались в ИВЛ (до 37 сут), длительной кислородотерапии после экстубации, кроме 1 ребенка, которому не потребовалась ИВЛ - он получал кислород диффузно. На момент обследования 9 детей находились на смешанном вскармливании (соска-зонд). Другие 3 детей вскармливались из бутылочки, сосание было затруднительным, что выражалось в паузах и нарушении ритма. Особенности строения органов артикуляции в виде незначительного укорочения уздечки верхней губы или языка, узкого готического нёба, расщелины uvula выявлены у 7 детей. Смешанный тонус мышц артикуляционных органов проявлялся в неритмичном сосании, смешанном типе кормления, чаще через бутылочку. Также это выражалось в неравномерном распределении тонуса мышц, в покое, как правило, сниженном, но нарастающем при тактильном воздействии и ощущениях дискомфорта. В периоды расслабления отмечали приоткрывание рта, непроизвольное просовывание языка между губами. При ощущении тактильного воздействия и смене положения тела у малышей быстро нарастали двигательное возбуждение и мышечный тонус, появлялись размашистые движения конечностями, периодические подсасывающие, причмокивающие спонтанные движения языком. Голосовые реакции детей этой группы были недостаточной силы, слабо модулированы и однотипны. Отмечались беспокойный и прерывистый сон, трудности соблюдения биологического ритма (не всегда просыпались к кормлению, длительно не засыпали после насыщения), неравномерный, но всегда пассивный период бодрствования.

Таким образом, последствия перенесенной перинатальной гипоксии у незрелых недоношенных младенцев проявляются в том числе в виде нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры и затруднения при сосании и глотании, вследствие чего в большинстве случаев процесс кормления осуществляется через зонд, независимо от имеющихся различий в тонусе мышц артикуляционной мускулатуры и зрелости сосательного рефлекса. Применение зонда оправдано для детей с истощающимся сосанием и повышенным тонусом артикуляционных мышц. В программу комплексной реабилитации этой группы детей должны быть включены методы логопедического воздействия для активизации сосательных движений и нормализации тонуса лицевой мускулатуры. Младенцы с незрелым угасающим сосанием, истощающимися движениями языка и губ в силу пониженного тонуса артикуляционных мышц нуждаются в логопедическом массаже по повышению мышечного тонуса и стимуляции сосательных движений, который должен предварить начало кормления, после чего некоторое время пища предлагается из бутылки и только при истощении сосательного рефлекса подается через зонд. Кормление через бутылочку рекомендуется детям со смешанным тонусом артикуляционных мышц, при котором наблюдаются неритмичное прерывистое сосание, координированные движения языка и губ, затруднения при глотании. Для активизации сосательных движений, увеличения продолжительности и ритмичности сосания необходим курс логопедического массажа и пассивной артикуляционной гимнастики. С целью определения тактики вскармливания и логопедической помощи психолого-педагогическое обследование должно проводиться сразу после стабилизации состояния ребенка и быть направлено на оценку тонуса лицевой мускулатуры и артикуляционных движений. Во время логопедических занятий специалист должен обучить мать правилам кормления ребенка и безопасным приемам логопедического воздействия, что имело бы дополнительный восстановительный эффект за счет регулярной внешней стимуляции.

Заключение

Сопоставление клинической и психолого-педагогической информации выявило зависимость между тонусом мышц и иннервацией лицевой мускулатуры с характерными особенностями сосания: повышенный тонус мышц - импульсивное сосание, быстро истощающиеся сосательные движения, пониженный - вялое сосание, иссякающие движения языком и губами, смешанный - неритмичное сосание. Тонус мышц определяет не только характер затруднений при приеме пищи и движении органов артикуляции, но и особенности голосовых реакций. В ходе логопедического обследования необходимо оценить каждый из этих факторов, по результатам анализа определить тактику кормления ребенка и методы логопедической помощи в структуре комплексной реабилитации. В случае сочетания у младенцев: асфиксии, длительной потребности в кислородотерапии и зондового кормления программа комплексной реабилитации должна включать логопедическую помощь.

Логопедическая работа с новорожденными с перинатальной патологией предполагает решение следующих задач: нормализацию тонуса артикуляционных мышц, развитие чувствительности и артикуляторных движений как психофизической основы сосания и глотания. Различие в степени зрелости сосания и глотания указывает на необходимость дифференциации целей логопедической работы. Так, для детей с повышенным тонусом артикуляционных мышц целью проводимых манипуляций является снижение тонуса за счет применения соответствующих методик воздействия. С детьми, имеющими пониженный тонус артикуляционных мышц, проводится работа по активизации движений органов артикуляции, стимуляции акта сосания и глотания. Для детей со смешанным тонусом лицевых мышц и мышц языка рекомендуется сочетать методы, они должны содействовать снижению повышенного тонуса в одной группе мышц и его повышению в других, увеличению продолжительности приема пищи с сохранением ритмичности сосания, дыхания и глотания, координации движений органов артикуляции.

Для активации и стимуляции эмоционально-мимических и голосовых реакций план логопедических занятий следует дополнить работой по ознакомлению матерей с правилами эмоционально-развивающего взаимодействия с ребенком в период бодрствования, а также рационального воздействия сенсорными стимулами различной интенсивности для развития у младенца чувствительности, формирования системы межанализаторных связей и накопления разнообразного сенсорного опыта.

Определяющие значение для развития сосания имеет регулярность логопедического воздействия. Достичь этого можно только путем включения родителей в процесс комплексной реабилитации и обучения их безопасным простым педагогическим и лечебным приемам, правилам ухода. Позиция и степень участия родителей в процессе реабилитации являются одним из условий успешного восстановительного лечения. Необходимо заметить, что режим, длительность и результативность логопедических занятий определяются степенью и тяжестью перинатального поражения центральной нервной системы. Очевидно, что наилучшие результаты логопедического воздействия будут достигнуты при сочетании данного метода с другими лечебными мероприятиями, направленными на нормализацию общего мышечного тонуса и стабилизацию неврологического состояния ребенка. Изучение динамики становления сосания у детей с перинатальной патологией при раннем логопедическом воздействии требует дополнительных исследований, которые проводятся нами в настоящее время. Их результаты будут изложены во 2-й части статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Прусаков В.Ф., Морозова Е.А., Марулина В.И. и др. Роль перинатальных повреждений нервной системы в формировании неврологической патологии детского возраста // Вестник современной клинической медицины 2016. Т. 9, № 2. С. 65-70. DOI: https://doi.org/10.20969/VSKM.2016.9(2).65-70

2. Liu Y.-L, Cheng Y.-L., Cheng I., Lin M.-I., Jow G.-M., Mu S.-C. Early oral-motor management on feeding performance in premature neonates // J. Formos. Med. Assoc. 2013. Vol. 112, N 3. P. 161-164. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2012.08.003

3. Lau C. Development of suck and swallow mechanisms in infants // Ann. Nutr. Metab. 2015. Vol. 66, suppl. 5. P. 7-14. DOI: https://doi.org/10.1159/000381361

4. Bryant-Waugh R., Markham L., Kreipe R.E., Walsh B. T. Feeding and eating disorders in childhood // Int. J. Eat Disord. 2010. Vol. 43, N 2. P. 98-111. DOI: https://doi.org/10.1002/eat.20795

5. Рооз P, Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. Москва : Медицинская литература, 2011. 592 с.

6. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении / пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 176 с.

7. Рюмина И.И., Нароган М.В., Орловская И.В., Зубков В.В. Вскармливание недоношенного ребенка Карманные рекомендации по педиатрии / под ред. И.Н. Захарова. Москва : Ремедиум, 2018. 504 с.

8. Miller M., Vaidya R., Rastogi D., Bhutada A., Rastogi S. From parenteral to enteral nutrition: a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants // J. Parenter. Enteral Nutr. 2014. Vol. 38, N 4. P 489-497. DOI: https://doi.org/10.1177/0148607113487926

9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Стратегии вскармливания недоношенных детей: вчера, сегодня, завтра // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 55-63.

10. Fucile S., McFarland D.-H., Gisel E.-G., Lau C. Oral and nonoral sensorimotor interventions facilitate suck-swallow-respiration functions and their coordination in preterm infants // Early Hum. Dev. 2012. Vol. 88, N 6. P 345-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2011.09.007

11. Fucile S., Gisel E.-G., McFarland D.-H., Lau C. Oral and non-oral sensorimotor interventions enhance oral feeding performance in preterm infants // Dev. Med. Child Neurol. 2011. Vol. 53, N 9. P 829-835. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2011.04023.x

12. Володин Н.Н. Неонатология : национальное руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 896 с.

13. Баранов А.А., Яцык Г.В. Современные медико-социальные проблемы неонатологии. Москва : ПедиатрЪ, 2015. 350 с.

14. Amaizu N., Shulman R., Schanler R., Lau C. Maturation of oral feeding skills in preterm infants // Acta Paediatr. 2008. Vol. 97, N 1. P 61-67. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2007.00548.x

15. Лазуренко С.Б. Стребелева Е.А., Яцык Г.В. Диагностика психической активности младенцев : методическое пособие. Москва : ИНФРА-М, 2017. 70 с.

16. Приходько О.Г. Ранняя помощь детям с двигательной патологией первые годы жизни : методическое пособие. Санкт-Петербург : КАРО, 2006. 112 с.

17. Разенкова Ю.А. Пути коррекционной работы с детьми первого года жизни в условиях дома ребенка. Методические рекомендации. Часть 1 // Альманах института коррекционной педагогики. Вып. 4. "Ранний возраст". 2003. № 6. URL: https://alldef.ru/ru/articles/al-manah-6/rannij-vozrast-vypusk-chetyre-67

18. Стребелева Е.А. Дети-сироты: консультирование и диагностика развития. Москва : Полиграф сервис, 1998. 29 с.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия".

С 10 по 12 декабря на сайте intedeco.ru начнет работу онлайн-конференция InteDeCo 2021 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия". Вас ждет много полезной и познавательной информации: показательные мастер-классы и специальные программы,...

Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»