Патологоанатомические вскрытия: новые технологии и нерешенные проблемы

Резюме

В статье рассматриваются общий порядок проведения патологоанатомических вскрытий в соответствии с действующим законодательством РФ, проблемы, возникающие при проведении патологоанатомических вскрытий и выдаче тел родственникам, а также перспективы развития методик неинвазивных вскрытий в нашей стране.

Ключевые слова:патологоанатомические вскрытия, неинвазивные вскрытия, неинвазивная аутопсия, плод, новорожденный, мертворождение, выдача тела, погребение

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Мустафина-Бредихина Д.М. Патологоанатомические вскрытия: новые технологии и нерешенные проблемы // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. С. 67-70. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2021-9-3-67-70

Проведение патологоанатомических вскрытий - безусловно, неотъемлемая часть медицинской помощи и важный этап в оценке качества ее оказания. Именно результаты патологоанатомических вскрытий позволяют окончательно установить причину смерти пациента, качество проведенной диагностики и лечения, а также внести важную лепту в научные исследования. В соответствии со ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ)1 патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания; порядок их проведения регламентирован приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий"2. По данным статистических отчетов, за 2020 г. проведено 684 683 посмертных патологоанатомических исследования (патологоанатомических вскрытий), что на 40,7% больше, чем в 2019 г. [1]. Такой резкий рост количества патологоанатомических вскрытий в отдельных публикациях объясняется вскрытиями умерших от COVID-193, на что также указывают авторы статистических отчетов. В целом можно отметить стабильный рост количества проводимых патологоанатомических исследований.

1 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 28.11.2011, № 48, ст. 6724.

2 Приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" // Российская газета. № 291. 25.12.2013.

3 https://vademec.ru/news/2021/06/11/kolichestvo-patologoanatomicheskikh-vskrytiy-v-rossii-v-2020-godu-uvelichilos-na-41/?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop.

Де-факто проведение патологоанатомического вскрытия тела умершего (в том числе новорожденного и плода) презюмируется, однако возникает вопрос: может ли лицо своим волеизъявлением, выраженным в письменном или устном виде, запретить проведение патологоанатомического вскрытия своего тела? Ответ на этот вопрос есть в законодательстве: да, при волеизъявлении самого умершего (при этом форма такого волеизъявления не уточняется) либо его родственников (в данном случае предусматривается обязательная письменная форма такого волеизъявления) патологоанатомические вскрытия могут не проводиться. Однако из этого общего правила существует целый ряд исключений, при которых никакие пожелания самого лица, его законных представителей или родственников не принимаются в расчет. К ним относятся:

1) подозрение на насильственную смерть (например, убийство матерью новорожденного, которое является уголовно наказуемым деянием);

2) невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3) оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее 1 сут (поступление в стационар и смерть в течение 24 ч);

4) подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных либо диагностических препаратов;

5) смерть:

а) связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него (например, тяжелое течение септического процесса);

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до 28 дней жизни включительно;

6) рождение мертвого ребенка;

7) необходимость судебно-медицинского исследования (в таких случаях тело быстро изымается для проведения судебно-медицинской экспертизы).

Во всех перечисленных случаях невозможно удовлетворить заявления законных представителей и родственников (так же как и самого лица) о непроведении патологоанатомического вскрытия.

Основной причиной для отказа от патологоанатомических вскрытий, как в Российской Федерации, так и во всем мире, является религиозный мотив. По данным Американского исследовательского центра Pew (2017), подавляющее большинство опрошенных (71%) исповедуют христианство, на 2-м месте - ислам (10%), называют себя атеистами 15% респондентов, исповедующие иные религии составляют 4% [2]. И если христианство более или менее терпимо относится к проведению аутопсий, то ислам и иудаизм, основываясь, скорее, на обычаях и так называемой памяти поколений, нежели на глубоком знании священных писаний, к любым вскрытиям относятся крайне отрицательно. По представлениям мусульман тело человека - собственность Бога, следовательно, тело должно быть возвращено Богу в наилучшем состоянии, соответственно никакие его модификации (в частности нарушение целостности) не допускаются [3]. Иудаизм относится к проведению патологоанатомических вскрытий чуть терпимее, признавая, что в отдельных случаях такое исследование может принести пользу другим членам семьи или родственникам (например, для диагностики генетических заболеваний). Таким образом, негативное отношение к патологоанатомическим вскрытиям связано, скорее, с исторической традицией, и зачастую такие традиции не имеют религиозного обоснования. Например, на сегодняшний день Совет по исламскому праву (орган, дающий свое заключение по спорным вопросам на основе анализа священных книг) указал на возможность проведения патологоанатомических вскрытий в следующих случаях.

1. В случаях криминальной смерти, для установления виновного, по решению судебных органов.

2. Для предотвращения распространения инфекционного заболевания, которое может повлечь последствия для других граждан и общественного здоровья в целом.

3. В научных целях [4].

Следовательно, прямого и четкого запрета на проведение патологоанатомических вскрытий в исламе нет.

Однако статистика количества проведенных патологоанатомических вскрытий показывает, что в тех республиках, где традиционно подавляющая часть населения исповедует ислам, количество таких посмертных исследований крайне мало. На рисунке представлена динамика по субъектам РФ за последние 4 года.

Динамика патологоанатомических вскрытий по субъектам РФ за последние 4 года

В условиях массового отказа в отдельных субъектах РФ от проведения патологоанатомических вскрытий немаловажным становится вопрос подкрепления обязанности по их проведению нормой административного принуждения. На сегодняшний день неправомерный отказ от проведения аутопсий не влечет прямой ответственности должностных лиц за такие деяния. Собственно, отсутствие таких мер ответственности и влечет появление коррупционной составляющей в решении вопроса ("Договоримся с организацией, не будут делать вскрытие"), сюда же относится и выдача тел, когда их выдача без вскрытия напрямую запрещена законом. Единственной мерой ответственности может быть снижение оплаты со стороны страховых организаций за расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, что де-факто требует проведения такого исследования4, которое при прочих равных условиях не может считаться сколько-нибудь серьезной и значимой мерой ответственности для медицинских организаций, несмотря на указание в нормативном правовом акте, регулирующем оценку качества медицинской помощи обязательности проведения патологоанатомических вскрытий5.

4 Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 14 мая 2021 г. № 0001202105140041.

5 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru). 17 мая 2017 г.

К таким проблемным вопросам относится правовая неопределенность в выдаче плодов для захоронения законными представителями (членами семьи и родственниками) и в целом с определением статуса плода (хотя, как свидетельствуют отдельные публикации, это было предметом дискуссии в некоторых странах более 100 лет назад [5]). На сегодняшний день законодательством определен четкий перечень документов, подлежащих выдаче в том или ином случае, например:

1) в случае мертворождения на такого ребенка выдается медицинская справка о рождении и справка о смерти (в органах ЗАГС, по форме № 3);

2) в случае рождения и смерти ребенка на сроке беременности 22 нед и более, при массе тела 500 г и более выдаются:

а) медицинское свидетельство о рождении;

б) свидетельство о рождении (в органах ЗАГС);

в) медицинское свидетельство о перинатальной смерти6;

г) свидетельство о смерти (в органах ЗАГС);

3) в случае рождения ребенка на сроке беременности 22 нед и более при массе тела менее 500 г, который не прожил 168 ч, оформляются:

а) медицинское свидетельство о рождении;

б) медицинское свидетельство о перинатальной смерти с оформлением рождения и смерти в органах ЗАГС7.

6 Приказ Минздрава России от 15.04.2021 № 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи" // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru). 31 мая 2021 г. № 0001202105310022.

7 В случае если ребенок умер на 1-й неделе жизни, производится государственная регистрация его рождения и смерти (п. 2 ст. 20 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния").

Открытым остается вопрос о возможности оформления документов (и, как следствие, захоронения) плодов, родившихся на сроке беременности менее 22 нед, при массе тела менее 500 г и не проживших 168 ч. Такие плоды попадают в правовую "воронку", в которой юридически они не получают статуса "новорожденный" и, как следствие, всех закрепленных прав, в том числе права на захоронение. Данный вопрос из года в год остается дискуссионным, однако пока он не получил правового решения, и соответственно у законных представителей не появился алгоритм по истребованию останков плода для захоронения (отсутствие соответствующих документов делает невозможным оформление захоронения на территории официальных кладбищ), а у медицинских работников нет возможности выдачи плода его законным представителям. Результатом такой правовой неопределенности становятся многочисленные жалобы законных представителей, требующих выдачи тел плодов (подлежащих, к слову, в соответствии с законодательством обязательному патологоанатомическому вскрытию), при отсутствии правового механизма, который позволил бы медицинским организациям законно выдавать им такие тела. Формально, плод (продукт зачатия) является биологическим отходом класса Б8, что, вне всякого сомнения, противоречит всем этическим принципам охраны здоровья граждан. Очевидно, что без политической воли решение этого правового конфликта с учетом имеющейся нормативной правовой базы невозможно.

8 Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 3 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 2.1.3684-21 “Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий”" // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 5 февраля 2021 г. № 0001202102050027.

Что могло бы стать компромиссом для проведения рутинного патологоанатомического вскрытия? Безусловно, очевидным ответом является внедрение в практическое здравоохранение неинвазивных методов проведения вскрытий (аутопсий). На сегодняшний день в качестве методик проведения альтернативных форм патологоанатомических вскрытий называют как неинвазивное в целом (например, с помощью рентгена, магнитно-резонансной или компьютерной томографии), так и малоинвазивное (например, взятие биопсии) вскрытие. Проведение таких форм вскрытия всецело соответствует принципу достойного отношения к телу и сохранения его анатомической формы, установленному п. 8 ст. 67 Федерального закона № 323-ФЗ. На сегодняшний день назрела необходимость закрепления альтернативных форм патологоанатомических вскрытий, которые позволят достоверно устанавливать патологоанатомический диагноз в случае отказа от рутинного исследования (например, по религиозным мотивам), а также обеспечить надлежащую оценку качества оказываемой медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Состояние и основные задачи развития патологоанатомической службы Российской Федерации: Отраслевое статистическое исследование за 2020 год / под ред. Г.А. Франка, В.И. Стародубова. Москва : Минздрав России, 2021. 95 с.

2. Религия и национальная принадлежность в Центральной и Восточной Европе [Электронный ресурс]. URL: https://www.pewresearch.org/wp-content/uploads/sites/7/2017/05/CEUP-Overview-Russian-FOR-WEB.pdf (дата обращения: 20.09.2021)

3. Rispler-Chaim V. The ethics of postmortem examinations in contemporary Islam // J. Med. Ethics. 1993. Vol. 19, N 3. P. 164-168.

4. Squiers K., Errickson D., Marquez-Grant N. Ethical Approaches to Human Remains: a Global Challenge in Bioarchaeology and Forensic An-thrology. Switzerland : Springer, 2020.

5. Gourdon V., Rollet C. Les mortnes a Paris au XIXe siecle: enjeux sociaux, juridiques et medicaux d’une categorie statistique // Population. 2009. Vol. 64, N 4. P. 687-722.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия".

С 10 по 12 декабря на сайте intedeco.ru начнет работу онлайн-конференция InteDeCo 2021 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия". Вас ждет много полезной и познавательной информации: показательные мастер-классы и специальные программы,...

Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»