Анализ течения ретинопатии недоношенных у детей в Республике Мордовия

Резюме

Ретинопатия недоношенных (РН) в значительной степени приводит к нарушению зрения в детском возрасте, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела.

Цель - анализ течения РН у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении в Республике Мордовия.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 202 историй болезни детей, рожденных на сроке гестации 20-32 нед МРКПЦ г. Саранска с 2014 по 2020 г. Дети с РН поделены на 2 группы: недоношенные с ЭНМТ (n=39), дети с ОНМТ (n=63). Две контрольные группы (недоношенные без РН): с ЭНМТ (n=25) и с ОНМТ (n=75). Обработку полученных результатов проводили с использованием статистической программы Statistica 10.0.

Результаты. Дети с ЭНМТ и РН в 100% случаев рождались на сроке <30 нед. Среди новорожденных с ОНМТ таких детей 76,2%. В группе детей с ЭНМТ и ОНМТ с РН значимые факторы - хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) (F-критерий - 0,95 и 0,92) и выкидыши в анамнезе у матерей (F-критерий - 0,91 и 0,93). Дети с ЭНМТ в обеих группах получали переливание эритроцитарной массы 4 раза и более. В обеих группах детей с ЭНМТ (58,9 и 48%) отмечалось функционирование открытого артериального протока. Длительность респираторной поддержки у детей как с ЭНМТ, так и с ОНМТ в большинстве случаев не превышала 10 дней.

Заключение. Достоверно чаще дети с ОНМТ в основной группе, получили более 4 гемотрансфузий -33,3% (p<0,05). У детей с ЭНМТ чаще регистрировалась РН II стадии (59,2%), у детей с ОНМТ - I стадии (66,7%). У детей с ЭНМТ в обеих группах (97,4 и 92% соответственно) преобладала анемия недоношенных.

Ключевые слова:недоношенные, ретинопатия, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. Сбор информации, обработка данных - Верещагина В.С., Радынова С.Б., Раздолькина Т.И., Михайлова Н.И.; редактирование - Балыкова Л.А., Аксенова С.В.

Для цитирования: Ледяйкина Л.В., Верещагина В.С., Балыкова Л.А., Радынова С.Б., Аксенова С.В., Раздолькина Т.И., Михайлова Н.И. Анализ течения ретинопатии недоношенных у детей в Республике Мордовия // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 20-25. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2021-9-4-20-25

Ретинопатия недоношенных (РН) приводит к нарушению зрения в детском возрасте, несмотря на применение современных методов лечения [1, 2]. РН - это вазопролиферативное заболевание глаз, которое обусловлено в первую очередь незрелостью и преждевременным рождением ребенка, что способствует недоразвитию основных структур глаза, в частности сосудов сетчатки [3, 4]. У недоношенных доля РН варьирует от 9 до 47%, а среди детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) доля таких детей резко увеличивается, доходя до 59-90%. Считается, что РН является причиной от 6 до 18% детской слепоты в промышленно развитых странах, где коэффициент младенческой смертности составляет менее 10 на 1000 живорождений. По последним оценкам, количество случаев детей с тяжелым нарушением зрения и/или слепотой из-за РН составляет около 9000 в странах с высоким уровнем дохода и 29 000 в странах со средним уровнем дохода [5, 6].

У такого же количества детей болезнь прогрессирует, что требует длительного и грамотного лечения [7]. В связи с этим представляет интерес изучение течения РН в Республике Мордовия.

Цель исследования - анализ течения РН у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в Республике Мордовия.

Материал и методы

Проведено популяционное одномоментное исследование. Информация получена путем ретроспективного анализа 202 историй болезни детей, рожденных на сроке гестации 20-32 нед в МРПЦ (Саранск) с 2014 по 2020 г. Дети были поделены на 2 группы. 1-я группа (основная), в которую включили детей с РН, была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1 - недоношенные с ЭНМТ, у которых масса тела при рождении была <1000 г (n=39), подгруппу 2 составили дети с ОНМТ, у которых масса тела при рождении была от 1000 до 1500 г (n=63). Также были сформирована контрольная группа недоношенных детей без РН: 1-я подгруппа - дети с ЭНМТ (n=25) и 2-я подгруппа - недоношенные дети с ОНМТ (n=75). При осмотре детей использовали непрямую бинокулярную офтальмоскопию. Использовали классификацию активной РН (1984 г. с дополнениями 2005 г.) [8]. Согласно международной классификации, активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности:

■ I стадия - появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки;

■ II стадия - формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела;

■ III стадия - характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала;

■ IV стадия - частичная отслойка сетчатки, подразделяется на стадии IVа (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и IVб (с отслойкой сетчатки в макуле);

■ V стадия - полная, или тотальная, отслойка сетчатки.

Анемию недоношенных, а также оценку гемотрансфузионной терапии проводили согласно критериям диагностики ранней анемии недоношенных и критериев проведения гемотрансфузий при данном виде патологии на основании клинических рекомендаций "Ранняя анемия недоношенных", утвержденных Минздравом России 30.08.2021 [9].

Полученные результаты обрабатывали с использованием статистической программы Statistica 10.0. Различия между группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при p<0,05. Кроме того, использовали факторный анализ на одном из этапов исследования.

Результаты и обсуждение

Дети с ЭНМТ в основной группе в 100% случаев были рождены на сроке гестации до 30 нед, а в контрольной группе 8% детей были рождены на более позднем сроке (30-31 нед). В основной группе детей с ОНМТ доля детей, рожденных на сроке до 30 нед, составила 75,6%, а при 31-32 нед гестации - 23,8%. В контрольной группе количество детей с ОНМТ составило 89,4 и 12% соответственно. По данным литературы, короткий внутриутробный период способствует формированию незрелой сетчатки глаза с незаконченной васкуляризацией [10].

В группе детей с ЭНМТ как в основной, так и в контрольной группе незначительно преобладали девочки: 51,2 и 52% соответственно. А в группе детей с ОНМТ отмечалось некоторое преобладание числа мальчиков как в основной, так и в контрольной группе: 51 и 53,3% соответственно.

Из доступных источников литературы известно, что хроническое воздействие вредных веществ в периоде беременности часто сопровождается осложнениями во время беременности и родов, в том числе РН [11]. В нашем исследовании проведен факторный анализ для выявления наиболее значимых факторов неблагоприятного течения беременности, способствующих рождению недоношенных детей и, как следствие, развитию РН: гестозы первой и второй половины беременности, выкидыши в анамнезе, преждевременная отслойка плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Так, нами было установлено, что самую большую значимость в группе детей с ЭНМТ и ОНМТ, имеющих РН, имели хроническая плацентарная недостаточность (F-критерий - 0,95 и 0,92 соответственно) и выкидыши в анамнезе у матерей (F-критерий - 0,91 и 0,93 соответственно); в 1-й контрольной группе эти факторы были не столь значимыми (хроническая плацентарная недостаточность - F-критерий -0,85, выкидыши в анамнезе матери - F-критерий - 0,82). В то время как во 2-й контрольной группе значимый показатель имела только хроническая плацентарная недостаточность (F-критерий - 0,91).

При анализе структуры перинатальной патологии обследованных новорожденных (табл. 1) нам не удалось выявить значимого преобладания неблагоприятных нозологий ни в группе детей с ЭНМТ, ни в группе детей с ОНМТ, хотя обращает на себя внимание значительная доля пациентов в основной и в контрольной группах детей с ЭНМТ, имеющих в качестве сопутствующей патологии анемию недоношенных (97,4 и 92% соответственно). Анемия недоношенных, вероятно, является фактором риска развития сосудистых изменений в сетчатке в условиях развивающейся гипоксии, приводящей к формированию РН [12-14].

Таблица 1. Сопутствующая патология у детей с ретинопатией недоношенных, %

Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Надо отметить, что гемотрансфузии эритроцитарной массы 4 раза и более проводили у значительной доли детей с ЭНМТ как в основной (56,4%), так и в контрольной группе (44%). Назначение данного вида терапии более 3 раз, по данным литературы, сопровождается ускорением патологического процесса в сетчатке и переходу заболевания в более продвинутую стадию [15]. А среди детей с ОНМТ доля новорожденных, получивших 4 гемотрансфузии и более, достоверно преобладала в основной группе (33,4%, p<0,05) по сравнению с контрольной (1,3%).

Среди сопутствующей патологии у детей с ЭНМТ как в основной, так и в контрольной группах (58,9 и 48% соответственно) несколько чаще по сравнению с детьми с ОНМТ отмечалось функционирование открытого артериального протока (ОАП), что приводило к гемодинамическим нарушениям в органах вследствие феномена диастолического обкрадывания и предположительно могло потенциировать развитие РН [16].

Для фармакологического закрытия ОАП обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты - ингибиторы циклооксигеназы индометацин и ибупрофен [17-19]. В нашем исследовании для закрытия гемодинамически значимого ОАП применялся индометацин: детям в опытной и контрольной группах с ЭНМТ в 25,6 и 24% случаев, чуть меньше у детей с ОНМТ - 20,6 и 21,4% соответственно. Хирургическая коррекция ОАП понадобилась 2 детям -по 1 в обеих группах детей с ЭНМТ и по 1 в обеих группах детей с ОНМТ.

По данным литературы, при высоких показателях сатурации кислорода увеличивается число детей с более тяжелыми сосудистыми изменениями [20]. В связи с этим проведению адекватной и грамотной кислородотерапии придается огромное значение в лечении детей с РН. По данным некоторых авторов, критическим периодом для развития патологических изменений в сетчатке глаза считается искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение 20 дней и более [21].

При изучении длительности респираторной поддержки [(ИВЛ), Constant Positive Airway Pressure (CPAP), оксигенотерапия] значимой разницы в исследуемых группах не выявлено (респираторная поддержка продолжалась не более 10 дней) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели проведения кислородной терапии детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела с диагнозом ретинопатии недоношенных, %

Анализируя день появления заболевания у детей с ОНМТ, установлено, что чаще всего РН возникает на 4-й неделе жизни (60,3%), а среди детей с ЭНМТ - на 6-й и 8-й неделе жизни (56,4%). Это соответствует срокам проведения первичного офтальмологического скрининга.

На следующем этапе мы проанализировали данные офтальмоскопии у детей с РН. У детей с ЭНМТ с РН более часто отмечалась II стадия заболевания (59,2%), характеризующаяся образованием вала на месте демаркационной линии с утолщением сетчатки, формированием артериовенозных шунтов. При этом большая доля детей с ОНМТ имели I стадию заболевания (66,7%), что подтверждает данные литературы о связи массы тела при рождении и выраженности патологического процесса в сетчатке [22, 23]. Только у 1 (2,6%) ребенка с ЭНМТ была выявлена РН III стадии.

После выписки из стационара эти дети наблюдались в кабинете катамнеза перинатального центра. В ходе наблюдения полное выздоровление от болезни произошло у 2,6% детей с ЭНМТ и у 3,1% детей с ОНМТ. У 7,7% детей с ЭНМТ было выявлено прогрессирование заболевания до III стадии РН, таким образом, общее количество детей с РН III стадии и ЭНМТ составило 10,3%. Им проводили оперативное лечение (транспупиллярную лазерную коагуляцию аваскулярных зон сетчатки) в Москве. Применение транспупиллярных методик на этой стадии способствует лучшему терапевтическому контролю и меньшему числу осложнений [24].

В исходе заболевания (в возрасте 5 лет) у детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще всего регистрировалась картина глазного дна, характеризующаяся извитостью и расширением сосудов (64,1 и 58,7% соответственно). Значительно реже отмечалось сужение сосудов: у детей с ОНМТ - 15,8%, у детей с ЭНМТ - 10,2%; содружественное сходящееся косоглазие: у детей с ОНМТ - 7,9%, у детей с ЭНМТ - 7,7%; гиперметропия: при ОНМТ - 12,7%, при ЭНМТ - 25,6%. А у 74,4% детей с ЭНМТ в исходе развилась миопия: у 51,7% - высокой степени, у 31% - средней степени, у 17,3% - легкой степени. У детей с ОНМТ миопия развивалась в 15,8% случаев и только в легкой степени. 92,3% детей с ЭНМТ и 31,7% детей с ОНМТ были выписаны очки, при этом сюда вошли дети ЭНМТ с III стадией заболевания и преобладающая часть в обеих группах со II стадией РН. В исходе заболевания не было ни одного ребенка с полной потерей зрения.

Выводы

1. У матерей, родивших детей с ЭНМТ, имеющих РН, значимым фактором во время беременности были хроническая плацентарная недостаточность (F-критерий - 0,95) и выкидыши в анамнезе (F-критерий - 0,91).

2. У детей с ЭНМТ как в основной, так и в контрольной группе (97,4 и 92% соответственно) отмечалось преобладание анемии недоношенных в сравнении с детьми с ОНМТ.

3. Среди детей с ОНМТ доля получивших 4 гемотрансфузии и более преобладала в основной группе (33,3%, p<0,05) по сравнению с контрольной (1,3%).

4. У детей с ЭНМТ РН отмечалась чаще во II стадии (59,2%), при этом у детей с ОНМТ большая доля детей имела I стадию заболевания (66,7%).

5. Прогрессирование до III стадии РН наблюдалось у 10,3% детей с ЭНМТ и ни у одного ребенка с ОНМТ.

Благодарности. Авторы благодарят кабинет катамнеза Мордовского республиканского перинатального центра (Саранск).

ЛИТЕРАТУРА

1. Rivera J.C., Holm M., Austeng D. et al. Retinopathy of prematurity: inflammation, choroidal degeneration, and novel promising therapeutic strategies // J. Neuroinflamm. 2017. Vol. 14, N. 1. P 165. DOI: http://doi.org/10.1186/s12974-017-0943-1

2. Seo E.J., Lee J.Y. Functional and structural outcomes of temporal zone ii-sparing laser photocoagulation combined with intravitreal bevacizumab in retinopathy of prematurity // J. Ophthalmol. 2018. Vol. 12. P. 1-8. DOI: http://doi.org/10.1155/2018/2376240

3. Adams G.G., Bunce C., Xing W. et al. Retinopathy of prematurity in the United Kingdom: retreatment rates, visual and structural 1-year outcomes. UK Retinopathy of Prematurity Special Interest Group // Eye (Lond). 2018. Vol. 32, N 11. P 1752-1759. DOI: http://doi.org/10.1038/s41433-018-0151-y

4. Бердникова Е.В., Ядыкина Е.В., Габрахимова А.Р., Истомина И.Н. Результаты скрининга ретинопатии недоношенных в Челябинской области // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2019. Т. 1, № 1 (24). С. 15-17. URL: http://www.chelsma.ru/files/misc/190300vestnik1_24_.pdf

5. Coats D.K. Retinopathy of prematurity: involution, factors predisposing to retinal detachment, and expected utility of preemptive surgical reintervention // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005. Vol. 103. P 281-312. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1447579/

6. Fielder A.R. Premature for life // Arch. Ophthalmol. 2005. Vol. 123. P 392-394. URL: https://jamanetwork.com/journals/jamaophthal-mology/article-abstract/416909

7. Антипова Ю.Н., Сергиенко А.А., Акопова Э.К. Результаты скрининга и хирургического лечения ретинопатии недоношенных в Краснодарском крае за 2015 год. // Научно-практическая конференция с международным участием "Ретинопатия недоношенных 2016". Москва, 6-7 апреля, 2016. URL: https://igb.ru/doc/roof/Retino_sbornik-2016-disk.pdf

8. Ретинопатия недоношенных, активная фаза. Клинические рекомендации. Утверждены Минздравом России 2017. URL: https://oofd72.ru/upload/documents/11-Retinopatiya-nedonoshennyh-KR_107_Reti-nopatiya_nedonoshennyh.pdf

9. Ранняя анемия недоношенных. Клинические рекомендации. Утверждены Минздравом России 30.08.2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/661_1

10. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control // Early Hum. Dev. 2008. Vol. 84. P 77-82. DOI: https://doi.org/10.1016/j.earl-humdev.2007.11.009

11. Глазова Л.В., Поздеева Н.А. Анализ факторов риска развития ретинопатии недоношенных у недоношенных детей в г. Чебоксары и Чувашской республике // Современные технологии в офтальмологии. 2018. № 3. С. 45-47. URL: https://mntkcheb.ru/sites/default/files/pic-tures/Библиотека/2018/39.pdf

12. Лебедев В.И., Катаргина Л.А. Роль анемии недоношенных в патогенезе ретинопатии недоношенных и влияние лечения эритропоэтином на частоту и тяжесть заболевания // Офтальмология. 2020. Т. 17, № 3s. С. 648-652. DOI: https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3S-648-652

13. Сердюкова О.Д., Креч О.З. Факторы риска развития ретинопатии недоношенных в Гомельской области // Материалы международного научного конгресса "Многопрофильная клиника XXI века. Инновации в медицине". Санкт-Петербург, 15-17 июня, 2017. С. 269-270.

14. Alajbegovic-Halimic J., Zvizdic D., Alimanovic-Halilovic E. et al. Risk factors for retinopathy of prematurity in premature born children // Med. Arch. 2015. Vol. 69, N 6. P 409-13. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4720470

15. Леванова О.Г., Егорчев Д.А. Анализ факторов риска развития ретинопатии у недоношенных в отделениях второго этапа выхаживания Кировского областного клинического перинатального центра // Вятский медицинский вестник. 2019. № 1. С. 13-16. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-faktorov-riska-razvitiya-retinopatii-u-nedonoshennyh-v-otdeleniyah-vtorogo-etapa-vyhazhivaniya-kirovskogo-oblastnogo

16. Николаева Г.В., Бабак О.А., Безенина Е.В. Анализ факторов, влияющих на развитие ретинопатий у недоношенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии за 10 лет // Сборник трудов научнопрактической конференции с международным участием "Ретинопатия недоношенных". 2016. C. 82-85.

17. Буров А.А., Дегтярев ДН., Ионов О.В., Крючко ДС. и др. Открытый артериальный проток у недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 120-128.

18. Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А. Открытый артериальный проток - "Добро и Зло в одном сосуде" // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2017. Т. 21, № 2. С. 163-170. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otkrytyy-arterialnyy-protok-dobro-i-zlo-v-odnom-sosude-obzor-literatury

19. Савченко О.А., Кривцова Л.А., Павлинова Е.Б. Функционирующий артериальный проток у недоношенных новорожденных: гемодинамические предикторы успеха медикаментозного закрытия // Детские болезни сердца и сосудов. 2016. Т. 13, № 3. С. 133-139. URL: https://chvd-journal.com/catalog/detail.php7SECTION_ID=892&ID=18836

20. Соболева И.А., Борисенко Ю.Ю. Результаты исследования пульсоксиметрии при проведении офтальмологического мониторинга у детей с ретинопатией недоношенных // Вестник проблем биологии и медицины. 2017. Т. 1, № 4. С. 257-261. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-issledovaniya-pulsoksimetrii-pri-provedenii-oftalmo-logicheskogo-monitoringa-u-detey-s-retinopatiey-nedonoshennyh



21. Панова И.Е., Червоняк И.А., Тагиева Е.П. Факторы риска развития ретинопатии новорожденных у детей, рожденных от многоплодной беременности // Офтальмохирургия. 2017. № 2. С. 22-28. URL: https://www.ophthalmosurgery.ru/jour/article/view/340

22. Cakir B., Liegl R., Hellgren G. et. al. Thrombocytopenia is associated with severe retinopathy of prematurity // JCI Insight. 2018. Vol. 3, N 19. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30282834

23. Alizadeh Y., Zarkesh M., Moghadam R.S. et al. Incidence and risk factors for retinopaty of prematurity in North of Iran // J. Ophthalmic Vis. Res. 2015. Vol. 10. P. 424-432. DOI: 10.4103/2008-322X.176907

24. Беликов С.В., Гойдин А.П., Фабрикантов О.Л., Володин П.Л. Клинико-эпидемиологические и терапевтические аспекты ретинопатии недоношенных детей // Медицина и физическая культура: наука и практика. 2019. Т. 1, № 2. С. 26-36. URL: https://doi.org/https://elibrary.ru/item.asp?id=41479268

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

28-29 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два года встречаются офтальмологи из разных регионов...

Актуальные вопросы нейроофтальмологии,

Уважаемые коллеги! 28 января 2022 года состоится XXI научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного нерва: взгляд офтальмолога, невролога, вирусолога-ифекциониста, нейрохирурга " Конференция посвящается...

Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

В Москве пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением, с международным участием С 28 февраля по 2 марта 2022 года пройдет научно-образовательное мероприятие для врачей - Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. Ожирение представляет одну из...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»