Наиболее масштабным исследованием, посвященным изучению темпов увеличения энтеральной нагрузки, является SIFT [3]. В этом большом рандомизированном контролируемом исследовании с участием более 2800 младенцев со сроком гестации <32 нед или массой тела при рождении <1500 г ежедневное увеличение объемов кормления на 30 мл/кг по сравнению с 18 мл/кг не повлияло на выживаемость без умеренной или тяжелой инвалидности вследствие нарушения неврологического развития через 24 мес с поправкой на гестационный возраст. Скорость увеличения объемов ЭП также не повлияла на риск позднего сепсиса, НЭК или смерти во время госпитализации. Анализ вторичных результатов показал, что количество дней для достижения полного объема ЭП и количество дней парентерального питания были меньше при более быстром наращивании, чем при более медленном. Стоит отметить, что средний возраст начала увеличения объема ЭП, и соответственно, вступления ребенка в исследование был 4 дня, и поэтому данное исследование не дает информации об относительной безопасности такой тактики увеличения объема ЭП в первые несколько дней после рождения. Кроме того, исследование проведено на территории Великобритании, сами авторы обращают внимание на то, что подобное быстрое наращивание объемов ЭП может иметь другое экономическое и клиническое значение в условиях развивающихся стран.
В литературе также имеются данные о результатах введения еще более агрессивной тактики энтерального вскармливания, проведенного в странах с низким и средним уровнем дохода, где парентеральное питание и донорское грудное молоко не так широко доступны и не являются стандартом нутритивной помощи в первые дни жизни. Систематический обзор B. Alshaikh объединил результаты 4 исследований, посвященных тактике раннего полного энтерального питания (РПЭП) у стабильных новорожденных с массой тела при рождении >1000-1200 г, заключающегося в назначении стартового объема 80 мл/кг с последующим увеличением энтеральной нагрузки на 20-30 мл/кг в сутки до достижения полного объема ЭП [7]. Систематический обзор показал, что РПЭП ассоциировано с более низкой частотой позднего сепсиса, меньшим временем для достижения полного ЭП, более быстрым восстановлением массы тела при рождении и меньшей продолжительностью пребывания в стационаре без увеличения риска НЭК. Тем не менее более поздний метаанализ V. Walsh 6 индийских исследований не нашел убедительных данных для широкой рекомендации данной тактики ЭП [57].
В то же время D. Masoli и соавт. в своей работе, основанной на вторичном анализе проспективных исследований из 6 южноамериканских стран, включающих более 12 000 пациентов с массой тела при рождении <1500 г, показали, что медленное наращивание ЭП снижает риск НЭК [58]. Это согласуется с менее обширными исследованиям и S. Meyer [59] и L. Martinez-Rodriguez [60], показавшими меньшую частоту НЭК у новорожденных с ЭНМТ при медленном темпе увеличения объема ЭП (10-20 мл/кг в сутки).
С учетом результатов научных исследований и клинического опыта в 2015 г. Российским обществом неонатологов были подготовлены и утверждены клинические рекомендации "Энтеральное вскармливание недоношенных детей", основанные на приоритете грудного молока, раннем назначении молозива и более быстром увеличении объема ЭП. А именно расширение объема питания проводится дифференцированно в зависимости от массы тела, гестационного возраста и клинического состояния ребенка (10-20 мл/кг в сутки - для новорожденных с массой тела при рождении <1000 г, 20-30 мл/кг в сутки - с массой тела 1000-2000 г, 30 мл/кг в сутки - для новорожденных с массой тела >2000 г). После введения в клиническую практику данного протокола отмечены достоверно более быстрое достижение полного ЭП и снижение частоты НЭК в 1,7 раза, более высокие показатели физического развития новорожденных при достижении постконцептуального возраста 36 нед, что свидетельствует о существенном повышении эффективности вскармливания глубоконедоношенных новорожденных [61].
Заключение
За последние 20 лет произошли существенные изменения в стратегии ЭП глубоконедоношенных новорожденных. В настоящее время не вызывают сомнения приоритет грудного вскармливания, безопасность раннего начала энтерального кормления, необходимость наиболее быстрого достижения полного объема ЭП и сокращение длительности парентерального питания. Но несмотря на обилие и многообразие проведенных исследований, остаются нерешенными вопросы продолжительности трофического питания и темпа увеличения энтерального кормления, особенно в группе детей с ЭНМТ и ОНМТ как наиболее уязвимых к развитию непереносимости энтеральной нагрузки и НЭК. Оптимизация тактик ЭП может иметь решающее значение в улучшении результатов выхаживания глубоконедоношенных новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грошева Е.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А., Нароган М.В., Рюмина И.И. Энтеральное вскармливание недоношенных детей // Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии / под ред. Д.О. Иванова. Санкт-Петербург : Информ-Навигатор, 2016. 252-270.
2. Parker L.A. et al. Feeding strategies in preterm very low birth-weight infants: state-of-the-science review // Advances in Neonatal Care. Lippincott Williams and Wilkins, 2021.
3. Dorling J. et al. Controlled trial of two incremental milk-feeding rates in preterm infants // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 381, N 15. P. 14341443.
4. Lenfestey M.W., Neu J. Gastrointestinal development: implications for management of preterm and term infants // Gastroenterol. Clin. North Am. 2018. Vol. 47, N 4. P. 773-791.
5. Kwok T.C., Dorling J., Gale C. Early enteral feeding in preterm infants // Semin. Perinatol. 2019. Vol. 43, N 7. P. 151-159.
6. Bagci S. et al. More than fetal urine: enteral uptake of amniotic fluid as a major predictor for fetal growth during late gestation // Eur. J. Pediatr. 2016. Vol. 175, N 6. P. 825-831.
7. Alshaikh B. et al. Early total enteral feeding in stable preterm infants: a systematic review and meta-analysis // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2021. Vol. 34, N 9. P. 1479-1486.
8. Грошева Е.В., Лаврова Т.Е., Талызина М.Ф., Зубков В.В. Осмоляльность энтерального питания для недоношенных: от мифов к доказательной медицине // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. № 4. С. 62-69.
9. Горелик С.К., Ульяничева Е.С. Особенности кишечного переваривания и всасывания у детей с экстремально низкой массой тела // Медицина: теория и практика. 2019. Т. 4, № 1. С. 125-131.
10. Хасанова С.С., Камилова А.Т., Ахмедова Д.И. Фекальная эластазная активность у недоношенных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. Т. 64, № 5. С. 44-48.
11. Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant // Early Hum. Dev. 2013. Vol. 89, suppl. 2. P. S13-S20.
12. Ипатова М.Г., Дубровская М.И., Корнева Т.И., Кургашева Е.К., Мухина Ю.Г. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста и особенности питания при патологии. // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 1. С. 119-121.
13. Turroni F. et al. The infant gut microbiome as a microbial organ influencing host well-being // Ital. J. Pediatr. 2020. Vol. 46, N 1. P. 16.
14. Neu J. Necrotizing enterocolitis: the future // Neonatology. 2020. Vol. 117, N 2. P. 240-244.
15. Duchon J., Barbian M.E., Denning P.W. Necrotizing enterocolitis // Clin. Perinatol. 2021. Vol. 48, N 2. P. 229-250.
16. Alganabi M. et al. Recent advances in understanding necrotizing enterocolitis [version 1; referees: 2 approved] // F1000Research. 2019. Vol. 8.
17. Cotten C.M. Modifiable risk factors in necrotizing enterocolitis // Clin. Perinatol. 2019. Vol. 46, N 1. P 129-143.
18. Battersby C. et al. Incidence of neonatal necrotising enterocolitis in high-income countries: a systematic review // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2018. Vol. 103, N 2. P. F182-F189.
19. Duci M. et al. Maternal and placental risk factors associated with the development of necrotizing enterocolitis (NEC) and its severity // J. Pediatr. Surg. 2019. Vol. 54, N 10. P. 2099-2102.
20. Ahle M. et al. Maternal, fetal and perinatal factors associated with necrotizing enterocolitis in Sweden. A national case-control study // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 3. Article ID e0194352.
21. McGoldrick E. et al. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 12. CD004454.
22. Razak A. et al. Pregnancy-induced hypertension and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis // J. Perinatol. 2018. Vol. 38, N 1. P. 46-53.
23. DIng G. et al. Maternal smoking during pregnancy and necrotizing enterocolitis-associated infant mortality in preterm babies // Sci. Rep. 2017. Vol. 7. Article ID 45784.
24. Tarnow-Mordi W. et al. Delayed versus immediate cord clamping in preterm infants // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377, N 25. P. 2445-2455.
25. Rabe H. et al. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 8. CD003248.
26. Ongun H., Demirezen S., Demir M. Developing necrotizing enterocolitis: retrospective analysis of 1428 preterm infants at a level-III neonatal intensive care unit over a four years period // Arch. Arg. Pediatr. 2020. Vol. 118. P. 405-410.
27. Lee J.H., Youn Y., Chang Y.S. Short-and long-term outcomes of very low birth weight infants in Korea: Korean neonatal network update in 2019 // Clin. Exp. Pediatr. 2020. Vol. 63, N 8. P. 284-290.
28. Meister A.L., Doheny K.K., Travagli R.A. Necrotizing enterocolitis: it’s not all in the gut // Exp. Biol. Med. 2020. Vol. 245, N 2. P. 85-95.
29. Bell E.F., Acarregui M.J. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 12. CD000503.
30. Jasani B., Rao S., Patole S. Withholding feeds and transfusion-associated necrotizing enterocolitis in preterm infants: a systematic review // Adv. Nutr. 2017. Vol. 8, N 5. P. 764-769.
31. Park H.W. et al. Early caffeine use in very low birth weight infants and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis // J. Korean Med. Sci. 2015. Vol. 30, N 12. P. 1828-1835.
32. Onland W. et al. Systemic corticosteroid regimens for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 1. CD010941.
33. Rose A.T., Patel R.M. A critical analysis of risk factors for necrotizing enterocolitis // Semin. Fetal Neonatal Med. 2018. Vol. 23, N 6. P. 374-379.
34. Quigley M., Embleton N.D., Mcguire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 6. CD002971.
35. Altobelli E. et al. The impact of human milk on necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 5. P. 1-13.
36. Zhang B. et al. Protective effects of different doses of human milk on neonatal necrotizing enterocolitis // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 37. Article ID e22166.
37. Jasani B., Patole S. Standardized feeding regimen for reducing necrotizing enterocolitis in preterm infants: an updated systematic review // J. Perinatol. 2017. Vol. 37, N 7. P. 827-833.
38. Gephart S.M. et al. Discrimination of GutCheck NEC: a clinical risk index for necrotizing enterocolitis // J. Perinatol. 2014. Vol. 34, N 6. P. 468-475.
39. Naberhuis J., Wetzel C., Tappenden K.A. A novel neonatal feeding intolerance and necrotizing enterocolitis risk-scoring tool is easy to use and valued by nursing staff // Adv. Neonatal Care. 2016. Vol. 16, N 3. P. 239-244.
40. Нароган М.В., Рюмина И.И., Грошева Е.В. Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей // Рогеийский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 3. С. 120-128.
41. el Manouni El Hassani S. et al. Risk factors for late-onset sepsis in preterm infants: a multicenter case-control study // Neonatology. 2019. Vol. 116, N 1. P. 42-51.
42. Patel P, Bhatia J. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant // Semin. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22, N 1. P. 2-7.
43. de Waard M. et al. Time to full enteral feeding for very low-birth-weight infants varies markedly among hospitals worldwide but may not be associated with incidence of necrotizing enterocolitis: the NEOMUNE-NeoNutriNet Cohort Study // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2019. Vol. 43, N 5. P. 658-667.
44. de Freitas B.A.C. et al. Extrauterine growth restriction: universal problem among premature infants // Rev. Nutr. 2016. Vol. 29, N 1. P. 53-64.
45. Cormack B.E. et al. The influence of early nutrition on brain growth and neurodevelopment in extremely preterm babies: a narrative review // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 9. P. 2029.
46. Choudhri A.F. et al. Parenteral nutrition compromises neurodevelopment of preterm pigs // J. Nutr. 2014. Vol. 144, N 12. P. 1920-1927.
47. Tottman A.C. et al. Relationships between early neonatal nutrition and neurodevelopment at school age in children born very preterm // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2020. Vol. 70, N 1. P. 72-78.
48. Дегтярева А.В., Тальвирская В.М., Амирханова Д.Ю., Нароган М.В., Ионов О.В., Кухарцева М.В. Особенности развития глубоконедоношенных детей к 12 месяцам скорректированного возраста в зависимости от темпов наращивания энтерального питания в раннем неонатальном периоде // Акушерство и гинекология. 2018. № 8. С. 152-159.
49. Morgan J., Bombell S., Mcguire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 3. CD000504.
50. Tewari V.V. et al. Early versus late enteral feeding in preterm intrauterine growth restricted neonates with antenatal Doppler abnormalities: an open-label randomized trial // J. Trop. Pediatr. 2018. Vol. 64, N 1. P. 4-14.
51. Salas A.A. et al. Short versus extended duration of trophic feeding to reduce time to achieve full enteral feeding in extremely preterm infants: an observational study // Neonatology. 2017. Vol. 112, N 3. P. 211-216.
52. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 10.
53. Armanian A.M. et al. Comparison of prolonged low volume milk and routine volume milk on incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates // Pakistan J. Med. Sci. 2013. Vol. 29, N 1. Suppl. P. 312-316.
54. Bozkurt O. et al. Prolonged minimal enteral nutrition versus early feeding advancements in preterm infants with birth weight <1250 g: a prospective randomized trial // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2020. Jan. 29. P. 1-7.
55. Oddie S.J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 8. CD001241.
56. Ионов О.В., Балашова Е.Н., Ленюшкина А.А., Киртбая А.Р, Кухарцева М.В., Зубков В.В. Сравнение двух стартовых схем - быстрого и медленного увеличения объема энтерального питания у новорожденных с очень низкой массой тела в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4 (10).
57. Walsh V. et al. Early full enteral feeding for preterm or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 12. CD013542.
58. Masoli D. et al. Enteral feeding and necrotizing enterocolitis: does time of first feeds and rate of advancement matter? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2021. Vol. 72, N 5. P. 763-768.
59. Meyer S. et al. Fast food versus slow food in very and extremely low-birth-weight infants: speed of feeds is a little more than a gut feeling // Acta Paediatr. 2016. Vol. 105, N 10. P. 1129-1131.
60. Martfnez-Rodrfguez L. et al. Influence of nutritional variables on the onset of necrotizing enterocolitis in preterm infants: a case-control study // Early Hum. Dev. 2016. Vol. 103. P. 193-198.
61. Нароган М.В., Рюмина И.И., Кухарцева М.В., Грошева Е.В., Ионов О.В., Тальвирская В.М. и др. Практический опыт применения клинических рекомендаций "Энтеральное вскармливание недоношенных детей" // Акушерство и гинекология. 2018. № 9. С. 106-114.