Перинатальноe поражениe головного мозга у недоношенных детей с врожденной пневмонией: компьютерный анализ факторов риска методом дерева решений

Резюме

Перинатальное поражение нервной системы у новорожденных - одна из наиболее актуальных проблем современной неонатологии. Наибольшую группу риска составляют недоношенные новорожденные. К ведущим факторам риска развития перинатального поражения головного мозга (ГМ) у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией относятся осложненное течение беременности, тяжелая асфиксия в родах, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Чем раньше срока рожден ребенок, тем выше вероятность сочетания нескольких факторов, приводящих к перинатальному повреждению ГМ.

Цель исследования - комплексный анализ факторов риска развития перинатальных поражений ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией.

Материал и методы. С января 2017 г. по февраль 2019 г. на базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России проведено ретроспективное когортное клиническое исследование. Дети с врожденной пневмонией (n=194) были разделены на 2 группы: 1-я группа - 88 недоношенных новорожденных гестационного возраста (ГВ) 22-36 нед с поражением ГМ; 2-я группа - 106 недоношенных детей аналогичного ГВ, без поражения ГМ. Для определения степени полиорганной недостаточности проводилась оценка по 7 критериям модифицированной шкалы NEOMOD. За умеренную степень полиорганной недостаточности принимали 1-4 балла, за среднюю степень тяжести полиорганной недостаточности - 5-7 баллов, за тяжелую степень - более 8 баллов.

Результаты. У всех детей с тяжелой степенью полиорганной недостаточности отмечался наиболее высокий риск развития перинатального поражения ГМ, вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска. У детей со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности, развившейся на фоне врожденной пневмонии, наиболее высокий риск поражения ГМ выявлен в группе ГВ 28 нед, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких. У детей с умеренной степенью тяжести полиорганной недостаточности риск развития перинатального поражения ГМ наиболее высокий, зависит от оценки по шкале Апгар через 1 мин после рождения.

Заключение. Была уточнена взаимосвязь степени тяжести инфекционного заболевания, ГВ, частоты и тяжести поражения ГМ и разработана схема прогнозирования поражения ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией. Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска перинатальных поражений ГМ у новорожденных являются ГВ <28 нед, низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и тяжелая полиорганная недостаточность.

Ключевые слова:недоношенный новорожденный; врожденная пневмония; центральная нервная система; перинатальное поражение центральной нервной системы; внутрижелудочковое кровоизлияние; нейросонография

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Артамкина Е.И., Шарафутдинова Д.Р., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Амирханова Д.Ю., Быкова Ю.К., Голубцова Ю.М., Ионов О.В. Перинатальноe поражениe головного мозга у недоношенных детей с врожденной пневмонией: компьютерный анализ факторов риска методом дерева решений // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 7-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-7-15

Недоношенные новорожденные, особенно глубоконедоношенные дети, входят в группу риска по развитию перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), как геморрагического, так и гипоксического [1-3]. Частота перинатальных повреждений головного мозга (ГМ) у недоношенных в несколько раз выше, чем у доношенных детей [4]. Чаще всего из перинатальных поражений ГМ у недоношенных детей встречается геморрагическое, это обусловлено наличием у них большого количества примитивных сосудов в зоне герминального матрикса, незрелостью ауторегуляции мозгового кровотока, особенностями центральной гемодинамики [5]. К ведущим факторам риска развития перинатального поражения ЦНС относятся осложненное течение беременности, тяжелая асфиксия в родах, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность [6]. Чем раньше срока рожден ребенок, тем выше вероятность сочетания нескольких факторов, приводящих к перинатальному повреждению ГМ. Наличие инфекции является самостоятельным фактором развития перинатального поражения ЦНС [7]. Наиболее частое инфекционно-воспалительное заболевание недоношенных детей, выявляемое в первые дни жизни, - врожденная пневмония [8].

Цель исследования - комплексный анализ факторов риска развития перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей с течением врожденной пневмонии.

Материал и методы

Ретроспективное когортное клиническое исследование выполнено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. профессора А.Г. Антонова, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. В исследование были включены 194 недоношенных ребенка гестационного возраста (ГВ) 24-36 нед с врожденной пневмонией, родившихся с января 2017 г. по февраль 2019 г.

Критерии включения: недоношенные дети с врожденной пневмонией ГВ 24-36 нед.

Критерии исключения: доношенные новорожденные, недоношенные дети без признаков течения инфекционного процесса, отказ матерей от участия новорожденных в исследовании, недоношенные с множественными пороками развития, TORCH-инфекциями, критическими врожденными пороками сердца, гнойным менингитом и остеомиелитом, родовой травмой, отечной формой гемолитической болезни новорожденных, переведенные из других стационаров, дети, нуждавшиеся в хирургических методах лечения в неонатальном периоде.

Для достижения поставленной цели дети с подтвержденным диагнозом "врожденная пневмония" (код по МКБ-10 P23) были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) - 88 недоношенных ребенка ГВ 24-36 нед с диагнозом перинатального поражения ГМ, согласно Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ, 2000); 2-я группа (сравнения) - 106 недоношенных детей аналогичного ГВ, без поражения ЦНС. Дополнительно дети были стратифицированы по подгруппам в зависимости от ГВ: 24-27, 28-33 и 34-36/6 нед.

Диагноз "врожденная пневмония" устанавливали при комбинации клинико-лабораторных признаков: степень дыхательных нарушений по шкале Сильвермана и/или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, лейкоцитоз, лейкопения, нейтрофилез, нейтропения, сдвиг формулы крови влево (повышение нейтрофильного индекса >0,2), и снижение уровня тромбоцитов менее референсных значений в каждом ГВ по данным клинического анализа крови, повышение уровня С-реактивного белка >5 мг/л и/или положительный результат посева крови на стерильность [9].

Для определения степени полиорганной недостаточности всех детей оценивали по 7 критериям шкалы NEOMOD (дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, недостаточность органов пищеварительной системы, недостаточность системы гемостаза, уровень системного воспалительного ответа, кислотно-основного баланса) [10]. За умеренную степень полиорганной недостаточности принимали оценку 1-4 балла по шкале NEOMOD, за среднюю степень тяжести полиорганной недостаточности - 5-7 баллов, за тяжелую степень - более 8 баллов [10, 11]. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Проводили сравнительную оценку акушерско-гинекологического анамнеза матерей, способов родоразрешения, ГВ, данных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, антропометрических параметров детей при рождении.

После первичной стабилизации состояния в родильном зале детей переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). В зависимости от степени выраженности дыхательных расстройств, оцененных у недоношенных детей по балльной шкале Сильвермана-Андерсен (Silverman W.A., Andersеn D., 1956), и изменений газового состава крови для лечения дыхательной недостаточности использовали различные виды респираторной терапии: высокий поток (>4 л/мин) воздушно-кислородной смеси через высокопоточные носовые канюли, постоянное положительное давление в дыхательных путях (Сontinuous Positive Airway Pressure, CPAР), неинвазивную искусственную вентиляцию легких (нИВЛ), традиционную (через эндотрахеальную трубку) искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), высокочастотную осцилляторную ИВЛ, согласно утвержденным клиническим рекомендациям [12].

Клинико-лабораторное исследование пациентов включало клинический анализ крови, определение кислотно-основного состояния крови в динамике, микробиологическое исследование крови на стерильность при поступлении в ОРИТН, оценку уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [13]. Нейросонографию (НСГ) выполняли всем детям в первые сутки жизни, далее в возрасте 72-144 ч жизни, последующие исследования (со 2-й недели жизни) назначали по клиническим показаниям, согласно внутреннему протоколу отделения. Контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) ГМ всем детям осуществляли в скорректированном ГВ 38-40 нед и/или перед выпиской из стационара.

Все случаи внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) делились по тяжести на 3 степени по классификации РАСПМ [14]. В каждой группе и подгруппе с первых дней жизни до момента выписки из стационара оценивали неврологический статус и результаты НСГ в динамике, а также потребность детей в различных методах респираторной, вазопрессорной и кардиотонической терапии.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы SPSS v. 26.0. При нормальном распределении количественной переменной вычисляли среднее арифметическое (М), среднюю ошибку (±m), 95% доверительный интервал (ДИ). При ненормальном распределении количественных переменных для каждого параметра вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный размах (IQR) 25-75-го перцентиля. Для качественных данных определяли показатель частоты (%), для оценки влияния факторов риска рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% ДИ. Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах проверяли соответствие нормальному распределению (тест Колмогорова-Смирнова, графический анализ данных). При нормальном виде распределения данных для оценки различий в группах использовали методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента).

При распределении признаков, отличающихся от нормального, применяли методы непараметрической статистики. Для попарного сравнения количественных данных использовали U-критерий Манна-Уитни. Сравнение дихотомических данных и установление статистически значимых различий между ними проводили с помощью метода χ2 (для его вычисления прибегали к построению таблицы "2×2"), а также точного критерия Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для исследования взаимосвязи одной зависимой переменной с несколькими независимыми переменными применяли метод построения дерева решений CHAID (Chi Squared Automatic Interaction Detection).

Результаты и обсуждение

Результаты анализа неблагоприятных пренатальных факторов у недоношенных детей с врожденной пневмонией представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп в соответствии с особенностями акушерского анамнеза

Примечание. * - различия показателей статистически значимы (p<0,05). Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Было выявлено, что преждевременному рождению ребенка с перинатальным повреждением ГМ (n=88) предшествовал осложненный акушерский анамнез: истмико-цервикальная недостаточность - 7 (7,9%) случаев, преэклампсия у матери - 5 (6,7%) случаев. Важно отметить, что 10 (11,3%) детей были от многоплодной беременности, при этом фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) выявлялся у 9 (10,2%) детей. Риск развития перинатального поражения ГМ у детей с ФФТС был выше в 2,1 раза.

Как следует из данных табл. 2, частота операции кесарева сечения, проведенной в связи с ухудшением состояния плода, была идентична в обеих группах. При развитии внутриутробного дистресса плода проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома не оказывало влияния на развитие перинатального поражения ГМ у детей с внутриутробным инфицированием. Статистически значимых различий по массо-ростовым показателям также не выявлено. Мальчиков и девочек оказалось одинаковое количество.

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп в соответствии с гестационным возрастом

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Анализ характера структурных поражений ГМ у детей из основной группы разных гестационных подгрупп, выявленных в результате НСГ в течение неонатального периода, представлен на рис. 2.

Рис. 2. Структура поражения головного мозга по данным нейросонографии

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Как следует из данных рис. 2, ВЖК относительно часто встречались во всех возрастных подгруппах, однако степень их тяжести была обратно пропорциональна ГВ. Также были выявлены сочетанные поражения ГМ у 8 (12%) из 66 детей с ГВ 24-27 и 28-33 нед основной группы: у 1 ребенка ВЖК в сочетании с кровоизлиянием в мозжечок, у 2 детей - ВЖК в сочетании с тромбозом синусов ГМ, у 1 - перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) в сочетании с паренхиматозным кровоизлиянием, у 4 детей ГВ 24-27 нед - ВЖК II-III степени в сочетании с ПВЛ.

Частота применения различных методов респираторной терапии отражала тяжесть дыхательных нарушений в разгар заболевания у детей исследуемых подгрупп. У 84 (43,2%) из 194 новорожденных на фоне патологического процесса в легких развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность разной степени тяжести, что требовало проведения кардиотонической и вазопрессорной терапии.

Учитывая, что на организм недоношенных детей одновременно воздействовало сразу несколько факторов, предрасполагающих к поражению ЦНС, нами был проведен компьютерный анализ роли отдельных факторов методом построения дерева решений (рис. 3).

Как следует из данных рис. 3, для раннего прогнозирования поражений ГМ дети с врожденной пневмонией в первую очередь должны быть разделены по степени тяжести полиорганной недостаточности, определенной по шкале NEOMOD.

Рис. 3. Анализ факторов риска методом построения дерева решений у недоношенных детей с врожденной пневмонией

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы; ГМ - головной мозг.

Выявлено, что у всех детей с тяжелой степенью полиорганной недостаточности (по шкале NEOMOD ≥8 баллов) наиболее высокий риск развития перинатального поражения ГМ (100%), вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска.

Для прогнозирования поражения ГМ у детей со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале NEOMOD 5-7 баллов), возникшей на фоне врожденной пневмонии, необходимо деление по ГВ. Риск развития поражения ГМ существенно выше у детей ГВ <33 нед. Необходимость проведения традиционной и высокочастотной осцилляторной ИВЛ (инвазивная ИВЛ) у детей этой группы повышает риск развития тяжелого поражения ГМ. Наиболее высокий риск поражения ГМ при врожденной пневмонии (95%) выявлен у детей, родившихся ранее 28-й недели беременности, находящихся на инвазивной ИВЛ.

У детей с умеренной степенью тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале NEOMOD <4 баллов) риск развития перинатального поражения ГМ зависит от оценки по шкале Апгар через 1 мин: высокий риск выявляется при оценке ≤5 баллов.

Данная прогностическая модель обладает 72,7% чувствительностью и 82,1% специфичностью. Общий процент верно предсказанных значений зависимой переменной - 77,8±3,0.

Заключение

Врожденная пневмония с выраженной степенью полиорганной недостаточности в совокупности с другими патологическими факторами, действующими в раннем неонатальном периоде, предрасполагают к развитию тяжелых перинатальных поражений ГМ у недоношенных детей.

По данным литературы, течение инфекционного процесса является самостоятельным фактором развития перинатального поражения ГМ у недоношенных детей [7]. Нами была уточнена взаимосвязь степени тяжести полиорганной недостаточности, ГВ, частоты и тяжести поражения ГМ. Разработано дерево решений прогнозирования поражения ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией. Установлено, что тяжелая полиорганная недостаточность (оценка по шкале NEOMOD ≥8 баллов) является абсолютным фактором риска развития перинатального поражения ГМ независимо от ГВ. Наиболее уязвимая категория недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале NEOMOD 5-7 баллов) - дети с ГВ ≤28 нед, находящиеся на инвазивной ИВЛ. У детей с врожденной пневмонией и умеренной степенью полиорганной недостаточности (оценка по шкале NEOMOD <4 баллов) фактором риска развития поражений ЦНС является тяжелая и умеренная асфиксия при рождении.

Благодарность. Авторы выражают благодарность директору ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России академику РАН Г.Т. Сухих, директору Института неонатологии и педиатрии ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России доктору медицинских наук В.В. Зубкову, всем сотрудникам Института неонатологии и педиатрии.

Этика. Проведенное исследование соответствует этическим принципам проведения научных исследований. Для участия в исследовании были получены письменные информированные согласия от матерей. Протокол исследования № 15-19 от 25.11.2019 одобрен локальным этическим комитетом.

Литература

1. Volpe J.J. Volpe’s neurology of the newborn. 6th ed. Boston : Elsevier, 2018.

2. Шабалов Н.П. Неонатология : учебное пособие. В 2 т. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 736 с.

3. Veldman A., Nold M.F., Nold M.F. Disseminated intravascular coagulation in term and preterm neonates // Semin. Thromb. Hemost. 2010. Vol. 36, N 4. P. 419-428. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0030-1254050

4. Кожевникова Т.Н., Мымрина А.М., Ратникова Е.Б. Анализ факторов риска, приводящих к формированию перинатальных поражений ЦНС у доношенных и недоношенных детей // Вестник научных конференций. 2016. № 3-5 (7). С. 67-72.

5. Puthiyachirakkal M.A. Pathophysiology and management of intraventricular hemorrhage in preterm infants // EC Paediatrics. 2018. Vol. 7, N 6. P. 537- 545.

6. Пальчик А.Б. Основные принципы неврологии развития // Педиатр. 2011. Т. 2, № 3. С. 90-97.

7. Милованова О.А., Амирханова Д.Ю., Миронова А.К. Риски формирования неврологической патологии у глубоконедоношенных детей: обзор литературы и клинические случаи // Медицинский совет. 2021. № 1. С. 20-29 DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-1-20-29

8. Hooven T.A., Polin R.A. Pneumonia // Semin. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22, N 4. P. 206-213. DOI: https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.03.002

9. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Балашова Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Врожденная пневмония (клинические рекомендации) // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 133-148. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-2402-2017-00049

10. Janota J., Simak J., Stranak Z. et al. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary N1CU // Ir. J. Med. Sci. 2008. Vol. 177, N 1. P. 11-17.

11. Janota J., Stranak Z., Simak J. et al. New Apgar score? A multi-centre study dealing with the evaluation of the neonate NEOMOD scoring system for the first day of life // Ceska Gynekol. 2004. Vol. 69, suppl. 1. P. 85-90.

12. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом : клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов, 2015. URL: https://raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf

13. Ионов О.В., Никитина И.В., Зубков В.В. и др. Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 95-106. URL: https://www.neonatology-nmo.ru/ru/jarticles_neonat/75.html

14. Володин Н.Н., Горелышев С.К., Попов В.Е. Оказание медицинской помощи новорожденным детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и постгеморрагической гидроцефалией : клинические рекомендации. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

15. Kollmann T.R., Kampmann B., Mazmanian S.K., Marchant A., Levy O. Protecting the newborn and Young Infant from infection diseases // Immunity. 2017. Vol. 46, N 3. P. 350-363.

16. Гузева В.И., Батышева Т.Т., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Васильев В.В., Щугарева Л.М. Детская неврология : клинические рекомендации. Вып. 3. Москва : М. 2012. К, 2015. 336 с.

17. Зубарева Е.А., Улезко Е.А. Нейросонография у детей раннего возраста. Минск : Парадокс, 2012. 175 с.

18. Зубков В.В., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н. Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. С. 68-73.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

На 2022 год запланирован новый этап в развитии отечественной ринологии - впервые в России будет проведен RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN . Это грандиозное мероприятие объединит два ключевых события мировой ринологической науки: 22-й Конгресс Международного...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»