SAFE-R+ ультразвуковой протокол в практике врача-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Резюме

Быстрая диагностика жизнеугрожающих состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) имеет важное значение для своевременного начала терапии. В последнее время использование ультразвука в качестве инструмента для реализации программы своевременной верификации патологических состояний новорожденных приобретает широкие масштабы в клинической практике. В современной литературе хорошо описаны различные протоколы прикроватной ультразвуковой (УЗ) диагностики - Point-of-Care Ultrasound (POCUS), используемые у взрослых пациентов, в частности BLUE, FAST, RUSH и т.д. При этом выбор специализированных протоколов, разработанных именно для новорожденных, невелик (SAFE, SAFE-R).

Авторским коллективом были дополнены существующие протоколы диагностики состояний, требующих оказания неотложной помощи у новорожденных, в результате чего был создан модифицированный ультразвуковой протокол (SAFE-R+). Новая диагностическая схема специально разработана для применения специалистами ОРИТН и выездных реанимационно-консультативных бригад с учетом особенностей системы оказания медицинской помощи новорожденным, а также для оптимальной маршрутизации с целью своевременного оказания специализированной помощи. Несмотря на расширенные диагностические возможности, в протоколе SAFE-R+ используются стандартные позиции для проведения ультразвукового исследования, осмотр проводится одним датчиком, от врача не требуется высокий уровень специальной подготовки по УЗ-диагностике.

Ключевые слова:POCUS; SAFE; SAFE-R; SAFE-R+; экстренное ультразвуковое исследование; реанимация новорожденных

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Крушельницкий А.А., Юденков Д.И., Кондратьев М.В., Петрова А.С., Серова О.Ф. SAFE-R+ ультразвуковой протокол в практике врача-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 34-39. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-34-39

В последнее время растет интерес к использованию экстренного ультразвукового исследования (УЗИ) непосредственно у постели больного Point-of-Care Ultrasound (POCUS) в практической деятельности; особенно этот вопрос актуален для врачей приемных отделений, отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Для применения методики у пациентов старшего возраста опубликованы клинические рекомендации и ультразвуковые протоколы, имеющие широкий охват клинических ситуаций, в том числе при одышке [1], шоковых состояниях [2], травмах [3]. В педиатрическую и неонатальную практику алгоритм POCUS пришел несколько позже, однако опубликованные рабочей группой Европейского общества педиатрической и неонатальной интенсивной терапии (European society of paediatric and neonatal intensive care, ESPNIC) в 2020 г. международные клинические рекомендации по использованию УЗИ в диагностике критических состояний у младенцев [4] дают основания для активного внедрения технологии в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

Быстрая диагностика острых и потенциально жизнеугрожающих состояний в ОРИТН имеет важное значение для оперативного реагирования на возникшую клиническую ситуацию. POCUS - простой, безопасный и доступный метод обследования, не требующий больших затрат на обучение персонала. По данным G. Escourrou и соавт. [5], внедрение прикроватного УЗИ в ОРИТН примерно вдвое сократило потребность в выполнении рентгенографии грудной клетки и значительно снизило среднюю дозу облучения пациентов. В условиях отсутствия официальных, научно доказанных, апробированных диагностических клинических ультразвуковых (УЗ) алгоритмов, адаптированных для периода новорожденности, большую актуальность приобретает разработка простого и удобного протокола применения УЗИ не только для верификации причин внезапного ухудшения состояния детей в ОРИТН, но и в качестве дополнительного диагностического инструмента для принятия решения о профиле учреждения для перегоспитализации новорожденного, а также о транспортабельности пациента с целью выявления наиболее распространенных жизнеугрожающих состояний неонатального периода и оперативного начала терапии.

SAFE-протокол: действующая модель

Учитывая растущую необходимость в создании алгоритма экстренного УЗИ пациентов, находящихся в критическом состоянии, F. Raimondi и соавт. в 2018 г. предложили SAFE-протокол (Sonographic assessment of liFE-threatening Emergencies), включивший методики УЗИ легких, а также экстренную фокусную эхокардиографию, которые может выполнить врач, не имеющий специализации в области УЗ-диагностики [6]. В качестве основного положения для использования SAFE эксперты отмечают возникновение неожиданного и тяжелого состояния декомпенсации (брадикардия или тяжелая десатурация, требующие реанимационных мероприятий, значительного увеличения параметров респираторной поддержки или кардиотонической терапии) у ранее стабильных либо относительно стабильных новорожденных. Важная отличительная особенность данного протокола состоит в возможности его применения неонатологами, анестезиологами-реаниматологами, владеющими минимальными навыками и опытом УЗ-диагностики, а для выполнения потребуется УЗ-датчик с частотой 5-13 МГц (например линейный, микроконвексный или фазированный), с наложением в определенных стандартизированных УЗ-точках.

Протокол SAFE начинается с простой субъективной оценки сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) методом EYEBALL; данная методика дает возможность определить фракцию выброса ЛЖ путем визуальной оценки. Результаты применения методики в клинической практике позволяют сделать вывод о том, что ее результативность сопоставима с другими диагностическими процедурами, признанными более точными, но непригодными для использования в педиатрии ввиду больших затрат времени для измерения и оценки параметров [7, 8].

Значимыми акцентами практического применения SAFE следует считать несложную систему краткого ответа (да/нет) на вопросы диагностического поиска. Алгоритм выстроен в порядке экстренности патологического состояния. Так, первой необходимо исключить тампонаду сердца: ее считают достаточно редким осложнением, однако способным стать причиной летального исхода при отсутствии оперативного вмешательства. Следующим шагом станет исключение напряженного пневмоторакса и плеврального выпота. Последний также довольно редко встречается в клинической практике и в основном связан с постановкой и эксплуатацией центральных венозных линий или катетеров, которые часто используются в ОРИТН. Современные рекомендации по интенсивной терапии для взрослых и детей постулируют применение УЗИ легких для диагностики пневмоторакса и плеврального выпота, поскольку данная методика превосходит по информативности рентгенологические исследования грудной клетки [4, 9].

SAFE-R-протокол: пересмотр позиций

В 2021 г. N. Yousef и соавт. опубликовали статью [10], в которой предложили пересмотреть существующий протокол SAFE, расширив его за счет верификации внегрудных причин острой декомпенсации ранее стабильных пациентов в ОРИТН. Авторы рекомендовали назвать документ SAFE-R (Sonographic assessment of liFE-threarening Emergencies Revised), включив в диагностический поиск критический стеноз аорты, острые абдоминальные осложнения и массивное внутрижелудочковое кровоизлияние.

Протокол SAFE-R выстроен по аналогии с предшественником, т.е. специалист не выполняет дополнительно никаких измерений, а проводит оценку состояния пациента качественно. Такой подход существенно экономит время для выявления клиницистом жизнеугрожающих состояний у пациентов. Кроме того, как и предыдущая версия, SAFE-R предназначен для врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, которые владеют минимальной подготовкой по УЗ-диагностике.

На первоначальном этапе работы в рамках SAFE-R врач полностью выполняет шаги, предусмотренные протоколом SAFE. Приоритетные позиции в диагностическом поиске занимают корригируемые причины декомпенсации, в связи с чем УЗ-позиции датчика были выбраны таким образом, чтобы обеспечить логичное и легкое перемещение рабочего инструмента от грудной клетки к брюшной аорте, подвздошным областям, а затем к голове (рис. 1).

Рис. 1. Позиции ультразвукового датчика для проведения исследования

Адаптировано по [10].

В дальнейшем клиницист выполняет диагностический поиск внегрудных причин дестабилизации состояния пациента. Авторы нового протокола предлагают оценивать пульсацию брюшной аорты, перемещая датчик аппарата в субкостальную позицию. В случае отсутствия пульсации следует предположить критический стеноз аорты и экстренно обратиться к специалисту УЗ-диагностики для исключения данного врожденного порока сердца. Следующий шаг предусматривает размещение датчика в области подвздошных областей, где можно выявить признаки наличия свободной жидкости, указывающей на острую абдоминальную хирургическую патологию (например, перфорацию при некротизирующем энтероколите и др.). На финальном этапе выполнения протокола датчик помещают в проекции большого родничка, где доступна верификация тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).

SAFE-R+ протокол: модифицированная версия

В 2021 г. на базе 2 ведущих российских клиник - Московского областного и Щелковского перинатальных центров был создан и апробирован новый протокол, целью которого стала не только оценка причин внезапного ухудшения состояния младенцев в ОРИТН, но и улучшение качества оказания медицинской помощи врачами выездных бригад областного реанимационно-консультативного центра. В качестве основы для создания отечественного протокола были взяты уже существующие и хорошо себя зарекомендовавшие SAFE и SAFE-R. Новый диагностический алгоритм получил название SAFE-R+ (рис. 2).

Рис. 2. Протокол SAFE-R+

Адаптировано по [10].

На первом этапе диагностики врач визуально оценивает сократимость ЛЖ, а также исключает тампонаду сердца. О сократимости ЛЖ можно судить, размещая датчики сканирующего устройства в нескольких позициях: апикальной 4-камерной, парастернальной длинной оси, парастеральной короткой оси, а также через субкостальную позицию [11, 12]. Последний вариант может быть использован для получения лучшего качества изображения в клинических ситуациях, когда визуализация полостей камер через парастернальные или апикальные позиции невозможна или неоптимальна.

Одним из нововведений протокола SAFE-R+ стало выявление тяжелой гиповолемии, не включенной в предыдущие версии диагностических алгоритмов. О развитии гиповолемии косвенно судят на основании визуальной оценки наполнения камер сердца, а также изменения размера нижней полой вены (НПВ) во время кардиореспираторного цикла. Однако следует принять во внимание тот факт, что на фоне применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в том числе при использовании высоких значений среднего давления в дыхательных путях, а также изменении показателя частоты сердечных сокращений может произойти нарушение функции венозного возврата, и оценка реакции НПВ будет малоинформативной [11, 13, 14].

Исключив тампонаду сердца, нарушение сократимости ЛЖ и гиповолемию, согласно новому SAFE-R+ протоколу, врач переходит к диагностике заболеваний легких, в частности напряженного пневмоторакса, гидроторакса, а также ателектаза легкого. Эта нозология также не была учтена в ранее опубликованных протоколах. Ателектаз - достаточно распространенное среди новорожденных, особенно недоношенных, осложнение различных заболеваний легких, а также нередко сопровождающая этап перехода пациента от ИВЛ к самостоятельному дыханию [15]. К настоящему моменту в качестве диагностического инструмента этого патологического состояния в мировой клинической практике используют рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Однако у этой манипуляции немало недостатков, например трудности перемещения тяжелобольных новорожденных, контроля положения тела пациента и риски, связанные с радиационным воздействием [16]. В современной литературе представлены достаточно убедительные доказательства тому, что УЗИ - эффективный инструмент для диагностики ателектаза легкого, по чувствительности и специфичности превышающий рентгенологическое исследование [17-19].

Вслед за исключением внутригрудных патологических состояний протоколом SAFE-R+ предусмотрен переход к диагностике внегрудных осложнений, к которым относят наличие патологического выпота в брюшной полости, а также выявление ВЖК и аномалий развития головного мозга (например, аневризмы вены Галена и др.). Появление выпота в брюшной полости может свидетельствовать о перфорации или активном кровотечении. Экстренная ультрасонография позволяет с достаточной степенью уверенности диагностировать данные состояния.

Еще одно отличие ранее предложенного протокола SAFE-R от SAFE-R+ состоит в том, что в последний не включена оценка пульсации брюшного отдела аорты в качестве признака критической коарктации этого сосуда. Важно отметить, что SAFE-R+ не предназначен для выявления врожденных пороков сердца (ВПС). У новорожденных присутствует риск недиагностированного критического ВПС и поэтому после исключения всех вышеперечисленных нозологий врач при наличии необходимых компетенций переходит к прицельной эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием специализированных датчиков или же проводит симптоматическую терапию в ожидании специалиста УЗ-диагностики.

QR-код для получения подробной информации о протоколе SAFE-R+

Заключение

Новорожденные, находящиеся в ОРИТН, потенциально подвержены осложнениям, связанным с их основным заболеванием и инвазивными процедурами, используемыми в этих отделениях, в частности с постановкой центральных венозных линий и катетеров, дренажей, проведением ИВЛ. Современные методы диагностики неотложных состояний и осложнений в основном ограничены рентгеновскими снимками органов грудной клетки и брюшной полости, что в немалой степени связано с наличием навыка трактовки рентгенологических снимков (хотя и с определенной долей погрешности) практически у каждого врача, работающего в ОРИТН.

Полноценный осмотр специалистом, имеющим квалификацию врача УЗ-диагностики, в круглосуточном режиме доступен не во всех клиниках. В последние годы все более распространенной становится практика применения прикроватного экстренного УЗИ для диагностики неотложных состояний врачами отделений реанимации и интенсивной терапии. В качестве важнейших практических преимуществ метода можно отметить возможность быстрого выполнения непосредственно у кувеза или открытой реанимационной системы, воспроизводимость, неинвазивность и высокую диагностическую эффективность по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки и брюшной полости.

Методика экстренного УЗИ предусматривает использование 1 высокочастотного датчика (5-13 МГц), что позволяет существенно быстрее верифицировать диагноз. Для освоения и практического применения протокола врачу не требуется наличия специализации по УЗ-диагностике, подготовка персонала занимает небольшой период времени. Однако стоит отметить, что проблема внедрения методики в широкую клиническую практику состоит в оснащении отделений ОРИТН современным портативным УЗ-оборудованием и его доступностью для сотрудников отделения, а также необходимостью обязательной отработки практических навыков по применению методики неонатологом-реаниматологом либо в симуляционно-тренинговых центрах, либо на рабочем месте.

Разработанный и предложенный авторским коллективом SAFE-R+ протокол адаптирован для использования специалистами ОРИТН и реанимационно-консультативных бригад. Он предназначен для использования в случае острой декомпенсации и дестабилизации пациента в отделении интенсивной терапии у ранее стабильных новорожденных после исключения наиболее распространенных технических причин (например, окклюзии или смещения эндотрахеальной трубки, поломки аппарата ИВЛ и т.д.). SAFE-R+ обеспечивает быстрый скрининг неотложных состояний, в том числе острой левожелудочковой недостаточности, гиповолемии, тампонады сердца, гидроторакса, пневмоторакса, ателектаза легкого. Экстренное УЗИ брюшной полости помогает в диагностике острых хирургических патологических состояний - некротизирующего энтероколита, перфорации кишечника в случае обнаружения свободной жидкости в брюшной полости, кровотечения, пороков развития лимфатического протока. Экстренная нейросонография позволяет выявить ВЖК и грубые пороки развития, что может влиять на клиническое состояние пациента.

На основе протокола SAFE-R+ в ГБУЗ МО МОПЦ разработан чек-лист для выездных реанимационно-консультативных бригад, который используется в комплексной оценке транспортабельности пациента.

Разработанный и предложенный авторским коллективом SAFE-R+ протокол внедрен в ОРИТН и Реанимационно-консультативном центре новорожденных Московской области с июня 2021 г. После обучения в симуляционно-тренинговом центре он активно используется в практической работе.

Внедрение протокола SAFE-R+ позволило оптимизировать работу с критическими пациентами, сократило время принятия решения о выборе терапевтической тактики при остром ухудшении состояния. За счет проводимых УЗИ легких на 23% уменьшилось количество проводимых рентгенологических исследований грудной клетки. Использование функциональной ЭхоКГ при развитии шока различной этиологии позволяет более обоснованно назначать таргетную инотропную и вазопрессорную терапию.

Таким образом, предварительные результаты внедрения модифицированного протокола SAFE-R+ свидетельствуют о его эффективности в повышении качества диагностики и терапии критических состояний у новорожденных. Перспективность методики предполагает продолжение работы по накоплению доказательных данных, подтверждающих целесообразность внедрения протокола в широкую клиническую практику.

Литература/References

1. Lichtenstein D., Meziere G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008; 134 (1): 117-25.

2. Atkinson P., Bowra J., Milne J., et al. International Federation for Emergency Medicine Consensus Statement: Sonography in hypotension and cardiac arrest (SHoC): an international consensus on the use of point of care ultrasound for undifferentiated hypotension and during cardiac arrest. CJEM. 2017; 19 (6): 459-70.

3. Scalea T.M., Rodgriguez A., Chiu W.C., et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus statement. J Trauma. 1999; 46: 466-72.

4. Singh Y., Tissot C., Fraga M.V., et al. International evidence-based guidelines on Point of Care Ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and children issued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Crit Care 2020; 24 (1): 65.

5. Escourrou G., De Luca D. Lung ultrasound decreased radiation exposure in preterm infants in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatr. 2016; 105 (5): 237-9.

6. Raimondi F., Yousef N., Migliaro F., et al. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: classification into descriptive and functional applications. Pediatr Res. 2021; 90 (3): 524-31.

7. Marwick T.H. Techniques for comprehensive two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function. Heart. 2003; 89 (3): 2-8.

8. Foster E., Cahalan M.K. The search for intelligent quantitation in echocardiography: "eyeball", "trackball" and beyond. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 848-50.

9. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., et al. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012; 38 (4): 577-91.

10. Yousef N., Singh Y., De Luca D. "Playing it SAFE in the NICU" SAFE-R: a targeted diagnostic ultrasound protocol for the suddenly decompensating infant in the NICU. Eur J Pediatr. 2022; 181 (1): 393-8.

11. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 1440-63.

12. Mertens L., Seri I., Marek J., et al. Targeted neonatal echocardiography in the neonatal intensive care unit: practice guidelines and recommendations for training. J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24: 1057-78.

13. Feissel M., Michard F., Faller J.-P., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med. 2004; 30: 1834-7.

14. Barbier C., Loubières Y., Schmit C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med. 2004; 30: 1740-6.

15. Dominguez M.C., Alvares B.R. Pulmonary atelectasis in newborns with clinically treatable diseases who are on mechanical ventilation: clinical and radiological aspects. Radiol Bras. 2018; 51 (1): 20-5.

16. Smith-Bindman R. Is computed tomography safe? N Engl J Med. 2010; 363: 1-4.

17. Liu J., Chen S.W., Liu F., et al. The diagnosis of neonatal pulmonary atelectasis using lung ultrasonography. Chest. 2015; 147 (4): 1013-9.

18. Acosta C.M., Maidana G.A., Jacovitti D., et al. Accuracy of transthoracic lung ultrasound for diagnosing anesthesia-induced atelectasis in children. Anesthesiology. 2014; 120 (6): 1370-9.

19. Pierro M., et al. Lung ultrasound guided pulmonary recruitment during mechanical ventilation in neonates: a case series. J Neonatal Perinatal Med. 2021; June 17: 1-9.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

На 2022 год запланирован новый этап в развитии отечественной ринологии - впервые в России будет проведен RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN . Это грандиозное мероприятие объединит два ключевых события мировой ринологической науки: 22-й Конгресс Международного...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»