Сообщение плохих новостей

Резюме

В статье представлен анализ зависимости реакций пациентов от слов и действий врача при сообщении плохих новостей, в частности о смерти ребенка.

Описан алгоритм подготовки к трудному разговору, а также непосредственно сама структура сообщения о смерти ребенка.

Ключевые слова:сообщение плохих новостей; сообщение о смерти ребенка; неонатальная и антенатальная смерть

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Суханова Е.И. Сообщение плохих новостей // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 45-49. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-45-49

Мы потратили большую часть десятилетия на то, чтобы научиться владеть тяжеловесным медицинским лексиконом, но наш последний урок заключается в том, чтобы понять, когда его стоит держать при себе...

(Prasad, 2010 г., с. 885)

Немногочисленные исследования рассматривали точку зрения родителей, потерявших ребенка, изучая вопросы о том, что может быть целесообразным при сообщении о смерти [1].

Тем не менее взаимодействие с медицинскими работниками действительно оказывает влияние на родителей, переживающих гибель ребенка. Например, взаимодействия с негативным подтекстом усугубляют симптоматику травмы, в то время как сострадание и чуткое отношение имеют положительный прогноз для скорбящих родителей.

Данная статья написана по результатам анализа различного опыта выстраивания алгоритмов сообщения плохих новостей и актуальных исследований факторов, влияющих на оценку взаимодействия родителей с медицинскими работниками (коммуникативные аспекты).

Под термином "плохие новости" мы подразумеваем процесс передачи и принятия "неприятной, печальной или тяжелой" информации [2]; речь может быть "о диагнозе, прогнозе или состоянии здоровья ребенка по целому ряду медицинских и социальных показателей" [3, 4].

Анализ литературы показал, что существуют совершенно разные способы сообщить родителям плохие новости о здоровье их ребенка [5-7]. На практике, несмотря на то что многие родители получают достаточно поддержки в такой трудный момент, часто возникают ситуации, когда родители сбиты с толку и разочарованы из-за того, каким образом им сообщили эту информацию [8].

Согласно литературным источникам, то, как родителям сообщают диагноз ребенка, влияет и на их способность справиться с возникшей ситуацией, и на благополучие ребенка [9]. В большинстве случаев родители могут отчетливо, буквально дословно вспомнить этот разговор [10].

Исследование, проведенное среди пациентов, переживших антенатальную смерть плода, касательно нюансов сообщения тяжелых новостей [1], наглядно демонстрирует важные для коммуникативных навыков выводы.

Сообщение информации о смерти ребенка родители (далее - пациенты) оценивали как позитивно (т.е. бережно по отношению к ним) или негативно повлиявшее в дальнейшем на период восстановления и горевания.

Важные аспекты, повлиявшие на восприятие пациентами новости о смерти ребенка

Своевременность сообщения диагноза

Безусловно, в ряде случаев необходимы дополнительные действия для подтверждения диагноза (внутриутробной смерти), это может быть необходимость консультации другого специалиста или перевод родителей в другой кабинет. Подобные действия не воспринимаются пациентами как некорректные. Однако полный уход от разговора, избегание темы и молчание медицинского специалиста воспринимаются пациентами болезненно.

В контексте сообщения о неонатальной смерти младенца данная информация говорит о необходимости для родителей получить возможность обсудить все волнующие их вопросы и готовность медицинского персонала, сообщающего о смерти, уделить достаточно времени разговору.

Выражение сочувствия

Выражение сочувствия, например фразы "мне очень жаль" или "примите мои соболезнования", воспринимаются как положительный фактор. Вероятно, для пациентов подобные фразы являются признанием их права на горевание и эмоции. Однако, помимо слов, пациенты обращают внимание на мимику врача, сообщающего плохие новости. Невербальные проявления сочувствия в данном случае становятся проявлением сопереживания и эмпатии. Формально выраженные соболезнования при отстраненном выражении лица, убегающем взгляде вызывают недоверие к сопереживанию врача или воспринимаются как попытка скрыть какую-то информацию.

Сообщение о смерти

В данном случае, как бы тяжело это ни было, задача врача донести до пациентов информацию о том, что ребенок умер. Не стоит использовать формулировки, которые как бы предполагают, что родители сами догадаются, например "иногда такое случается". Также нецелесообразно использовать формулировки с отрицанием, например "реанимационные действия не имели эффекта", не сообщив после этого четкой фразой "ваш ребенок умер". Избегайте таких эвфемизмов, как "ушел или погиб". Вместо этого вы можете сказать: "Мне очень жаль. [Имя новорожденного] не отреагировал на наши реанимационные действия [пауза], мы сделали абсолютно все, чтобы спасти его, но ваш ребенок умер".

Наиболее бережным воспринимается прямое сообщение о смерти - "к сожалению, ваш ребенок умер" с дополнительным невербальным подкреплением, когда врач предлагает посмотреть на ребенка и попрощаться с ним. В этом случае врач воспринимается как надежная фигура, не скрывающая информацию.

Обсуждение дальнейших действий

При обсуждении дальнейших действий с пациентами негативно воспринимается отсутствие обсуждения дальнейших действий полностью, а также сообщение информации в ультимативной форме. Например, в случае антенатальной смерти плода - "будут естественные роды", когда пациенты лишены возможности вести диалог или задавать вопросы. Благоприятно воспринимается диалог, в котором врач обсуждает возможные варианты оказания медицинской помощи или же подробно объясняет причины необходимости выбора именно такой тактики.

Говоря о неонатальной смерти, вопросы выбора дальнейших действий обычно затрагивают захоронение тела. Соответственно задачей врача становится обсуждение возможного развития событий, описание вариантов и внимание к пожеланиям семьи.

Частым вопросом, вызывающим несогласие родителей, становится необходимость аутопсии. Соответственно при выражении несогласия или сомнений со стороны родителей задача врача - объяснение необходимости проведения процедуры вскрытия, а не жесткий ультимативный ответ.

Уход медицинского сотрудника

В данном случае не стоит оставлять родителей одних сразу после сообщения о смерти. Желательно, чтобы врач в течение какого-то времени оставался в кабинете, не уходил сам и не предлагал пациентам покинуть помещение. Перед прощанием с родителями можно обозначить способ для связи, если у пациентов остались еще вопросы. Или же врач может сказать: "Вы можете побыть наедине, если у вас есть такое желание" или "вы можете побыть одна, если пока не готовы идти".

Запрет/разрешение на выражение эмоций

В момент острого горя потребность в выражении эмоций, какими бы они ни были (от ступора до слез), является ведущей. Иными словами, шок настолько велик, что в прямом смысле может влиять на когнитивные процессы, а на первый план выходят чувства. Таким образом, запрет на эмоции, например "Пока вы не успокоитесь, мы не сможем продолжить разговор" или "Хватит плакать, всех сейчас перепугаешь" и подобные фразы ставят невидимый барьер между врачом и пациентом. Кроме того, травмировать родителей может предложение выйти через черный ход.

Предоставление врачом возможности (пространства и времени) на выражение чувств, напротив, значит для родителей очень много. Можно привлечь к разговору психолога или члена семьи, спросить, одна ли пациентка приехала, стоит ли кому-то сейчас позвонить и т.д.

Непрерывность оказания медицинской помощи

Желательно, чтобы сотрудник, сообщивший о смерти ребенка как в антенатальном, так и в неонатальном периоде, продолжил оказывать поддержку родителям и после этого. Это может быть непосредственная медицинская помощь роженице или ребенку с неблагоприятным прогнозом на жизнь и здоровье (в тех ситуациях, когда сообщение тяжелых новостей включало информацию не о смерти, а о диагнозе ребенка). Если это технически невозможно и необходима помощь другого специалиста, на эмоциональные реакции родителей благоприятно влияет "преемственность", что подразумевает "передачу" пациентки новому врачу или сообщение контактов патологоанатома. Необходимо рассказать, кто и почему дальше будет оказывать медицинскую помощь или помогать с выдачей тела, в каком отделении/медицинском учреждении, представить лечащего врача или заведующего отделением.

Дополнительные факторы

Категорически негативно на дальнейшем взаимодействии родителей с медицинским работником, а также на последующем процессе горевания сказывается осуждение родителей, т.е. предположение врача о том, что какие-либо действия или бездействия пациентки могли привести к смерти ребенка. В данном случае этот фактор актуален для антенатальной и неонатальной смерти ребенка.

"У меня появилось чувство, что я не состоялась как женщина. Я просто сделала что-то не так. Большинство женщин возвращаются домой с ребенком после 9 месяцев беременности. Я же вернулась домой с контейнером лекарств. И, хочу сказать, Перкоцет довольно хорош. Не ребенок, конечно, но чертовски хорошая вещь".

Кара Джоунс "Вспышка жизни"

Вызвать негативные эмоции родителей также может отрицание чувств пациентки, т.е. врач ставит под сомнение то, чем делятся родители.

"Положительная" оценка смерти ребенка, поиск врачом положительных элементов сильно ранят родителей. Речь идет о фразах "Это к лучшему, он был не жилец", "Лучше сейчас, вы не успели к нему привязаться" или даже "Я включу этот случай в свое исследование, он уникален".

Предложение попрощаться и оставить что-то на память. Данное предложение оценивается родителями как внимание к их пожеланиям и уважение к жизни и смерти их ребенка. Важным нюансом подобного диалога является отсутствие напора со стороны врача. Подобные решения должны приниматься исключительно самими родителями, в соответствии с их этическими, религиозными, а иногда и финансовыми факторами.

Исходя из результатов исследований, а также проанализировав существующие протоколы сообщения плохих новостей (см. приложения), рекомендуемым алгоритмом сообщения плохих новостей может быть следующая последовательность действий.

Подготовка к разговору

1. Не откладывайте разговор, идеального времени для этого не существует.

2. Составьте план и подготовьтесь, особенно если у вас нет опыта в таких разговорах или его совсем мало.

3. Подумайте, хотите вы сообщать новость в одиночестве или решили взять с собой кого-то для поддержки. Это могут быть опытный врач, заведующий отделением или психолог.

4. Уточните информацию о семье, насколько это возможно:

  • есть ли в семье еще дети;
  • какие еще родственники включены в ситуацию, участвует ли отец ребенка в жизни семьи (это убережет вас от неловкой ситуации при его отсутствии);
  • знала ли семья о рисках до рождения ребенка (по результатам пренатальной диагностики) или новость о проблемах стала для них неожиданностью.

5. Заранее продумайте, какую информацию, как и в какой последовательности будете сообщать.

6. Если вы не уверены или испытываете тревогу перед разговором, имеет смысл мысленно отрепетировать разговор.

7. Непосредственно перед разговором поставьте телефон на беззвучный режим, чтобы вас не отвлекали.

8. По возможности уточните национальное, религиозное или культурное происхождение семьи. Это позволит избежать неуместных замечаний или предложений с вашей стороны.

9. Подумайте, где наиболее уместно проводить разговор. Важно, чтобы это было отдельное помещение, где вас никто не побеспокоит. Не стоит сообщать плохие новости в коридоре, в общих помещениях (например, в ординаторской), а также там, где присутствуют родители других детей. Заранее обозначьте коллегам, что вас не стоит беспокоить. Неожиданное вторжение другого медицинского специалиста вызовет дискомфорт.

10. Заранее выделите время на встречу. В одних случаях она может занять 10 мин, в других значительно дольше. В противном случае раздражение врача затянувшейся беседой или желание поскорее закончить разговор будет очевидно родителям и воспринято в негативном ключе.

11. Подготовьте воду и салфетки.

Содержание разговора

1. Если вы не знакомы с семьей или ваше общение было однократным либо мимолетным, следует представиться, назвав свои фамилию, имя и отчество, а также должность и специализацию.

2. Предложите членам семьи присесть. Разговор должен происходить на "одном уровне". В идеале между вами не должно быть барьеров или лишних предметов.

3. Подготовьте родителей по мере возможности. Это может быть фраза "нам предстоит непростой разговор" или "у меня для вас плохие новости"

4. Выразите соболезнования и сообщите о смерти ребенка, например: "К сожалению, [имя ребенка] умер. Примите мои соболезнования".

5. Сделайте паузу, чтобы родители могли отреагировать и пережить первый шок.

6. Не избегайте контакта глазами. Мимика и тон голоса должны соответствовать ситуации.

7. Говорите честно, не скрывайте информацию. Говорите простым языком без медицинских терминов. "Сложный" разговор или утаивание чего-либо вызывает недоверие и сомнения у родителей.

8. Сообщайте информацию частями, делая паузы, для того чтобы у родителей была возможность отреагировать или задать вопросы. Следите не только за содержанием своих слов, но и за невербальными реакциями.

9. Используйте техники активного слушания. Это могут быть как простые "да-да" в процессе выслушивания родителей, так и уточняющие вопросы "правильно ли я вас понял, что вы хотели бы-".

10. Будьте готовы к любым эмоциональным реакциям родителей, от молчания до крика.

11. Предложите пригласить психолога или порекомендуйте, где родители могут получить психологическую поддержку.

12. У родителей могут возникнуть вопросы, например как сообщить плохую новость старшим детям или другим родственникам, как выйти на работу после случившегося и т.д. В этом случае также целесообразно пригласить психолога.

13. Если родители хотят посмотреть на ребенка/попрощаться с ним, предупредите их о том, что они могут увидеть. Например "для того чтобы помочь [имя ребенка], мы прилагали очень много усилий, использовали специальное оборудование для искусственного дыхания и введения препаратов. [Имя ребенка] все еще подсоединен к большому количеству мониторов и капельнице, с помощью которой мы давали ему лекарства".

14. Если второй родитель не смог присутствовать при разговоре, можно предложить поговорить с ним отдельно по телефону или позже лично.

15. После разговора уточните, хотят ли родители побыть наедине какое-то время.

16. Перед уходом еще раз выразите соболезнования.

После беседы

Сообщать о смерти, особенно когда это касается смерти ребенка, всегда непросто, даже если врач делал это не один раз.

После разговора важно позаботиться о себе тем способом, который вам наиболее подходит. Это могут быть:

· разговоры с коллегами о случившемся;

· действия, помогающие прийти в себя (дыхательная техника, 5-минутная прогулка на улице, можно выпить чай или кофе и т.д.);

· умывание, прием душа и т.д.

Приложения: протоколы и стандарты

SPIKES - протокол из 6 шагов для сообщения плохих новостей

Шаг 1 - подготовка к беседе (SETTING up the interview).

Шаг 2 - оценка того, что пациент уже знает и как воспринимает ситуацию (Assessing the patient’s (parent’s) PERCEPTION).

Шаг 3 - получение разрешения пациента на то, чтобы сообщить ему информацию (Obtaining the patient’s (parent’s) INVITATION).

Шаг 4 - непосредственное предоставление информации (Giving KNOWLEDGE and information).

Шаг 5 - проявление сочувствия (Addressing the patient’s (parent’s) EMOTIONS with empathy).

Шаг 6 - подведение итогов и обсуждение дальнейшего плана действий (STRATEGY and summary) [11].

Мнемоническое правило ABCDE для сообщения плохих новостей

Advance preparation (Предварительная подготовка).

Build a therapeutic environment/relationship (Построение терапевтической среды/отношений).

Communicate well (Качественное общение).

Deal with patient and family reactions (Отработка реакций пациента и семьи).

Encourage and validate emotions (Поддержка и подтверждение эмоций) [12].

Метод 10 шагов Кэя

Шаг 1 - подготовьтесь.

Шаг 2 - выясните, что пациент (родитель) уже знает.

Шаг 3 - определите, требуется ли больше информации.

Шаг 4 - предупредите.

Шаг 5 - будьте готовы к отрицанию.

Шаг 6 - объясните, если необходимо.

Шаг 7 - выслушайте вопросы, которые вызывают беспокойство.

Шаг 8 - создайте условия для открытого обсуждения чувств.

Шаг 9 - подведите итоги.

Шаг 10 - предложите дальнейшую помощь [13].

Литература/References

1."I’ll never forget those cold words as long as I live": parent perceptions of death notification for stillbirth. J Soc Work End Life Palliat Care. 2012; 8 (4): 339-55. URL: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/15524256.2012.732022

2.Maguire P. Barriers of psychological care to the dying. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291 (6510): 1711-3.

3.Morton J., Blok G.A., Reid C., Dalen J., Morley M. Enhancing communications skills with bereaved relatives. Anaesth Intensive Care. 2000; 28: 184-90.

4.Morton-Cooper A., Palmer A. Mentoring, preceptorship and clinical supervision. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000.

5.Smyth D. Breaking bad news: part 1. Int J Palliat. Nurs. 2004; 10 (12): 610.

6.Rodriguez A., King N. The lived experience of parenting a child with a life-limiting condition: a focus on the mental health realm. Palliat Support Care. 2009; 7 (1): 7-12.

7.Brown E. Life changes - loss, change and bereavement for children aged 5-11 years. Birmingham: Lions Lifeskills, 2011.

8.Contro N., Larson J., Schofield S., Sourkes B., Cohen H. Hospital staff and family perspectives regarding quality of pediatric palliative care. Pediatrics. 2004; 114 (5): 1248-52.

9.McNeilly P., Price J., McCloskey S. A model for reflection in children’s palliative care. Eur J Palliat. Care. 2006; 13 (1): 31-4.

10.Craig F. Adolescents and young adults. In A. Goldman, R. Hain, S. Liben (eds). Oxford Textbook of Palliative Care for Children. London: OUP, 2006.

11.Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.C. Spikes: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000; 5 (4): 302-11.

12.Rabow M.W., McPhee S.J. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med. 1999; 171 (4): 260-3.

13.Kaye P. Breaking bad news: a 10 step approach. Northhampton: EPL, 1996.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

На 2022 год запланирован новый этап в развитии отечественной ринологии - впервые в России будет проведен RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN . Это грандиозное мероприятие объединит два ключевых события мировой ринологической науки: 22-й Конгресс Международного...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»