Совершенствование диагностических мероприятий у детей, рожденных у матерей с сифилитической инфекцией, на этапе родильного дома

Резюме

Цель исследования - рассмотреть возможность создания современной модели организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией, выявленной во время данной беременности или в течение 5 лет до ее наступления, с дифференцированным подходом и выбором диагностической тактики на этапе родильного дома.

Материал и методы. В работе проанализированы данные комплексного обследования 397 новорожденных, включенных в исследования, с указанием на факт рождения женщинами, в анамнезе которых документированно подтверждена сифилитическая инфекция, и находившихся под наблюдением с рождения до 1-го месяца жизни за 2003-2020 гг.

Результаты. Сопоставление полученных результатов серологических реакций подтверждает диагностическую значимость комбинации нетрепонемных (реакция микропреципитации) и трепонемных (реакция пассивной гемагглютинации и иммуноферментный анализ) IgM и IgG, но при этом наиболее высокая диагностическая значимость отмечается при комбинации прямых и непрямых методов диагностики, что определяет необходимость внедрения новых диагностических моделей, направленных на оптимизацию лабораторных исследований детей, рожденных женщинами с выявленным сифилисом во время настоящей беременности либо с 5-летним анамнезом данного заболевания до наступления настоящей беременности.

Обсуждение. Модель оказания медицинской помощи предполагает совершенствование комплекса мероприятий за счет оптимизации лабораторной диагностики на этапе родильного дома.

Заключение. Внедрение предложенной современной модели организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией, позволит обеспечить новый современный подход к выбору диагностической тактики на этапе перинатальный центр/родильный дом.

Ключевые слова:сифилис; новорожденный; врожденная инфекция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е.; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных - Матыскина Н.В.; написание текста - Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е.; редактирование - Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е., Винник Ю.Ю.

Для цитирования: Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е., Винник Ю.Ю. Совершенствование диагностических мероприятий у детей, рожденных у матерей с сифилитической инфекцией, на этапе родильного дома // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 14-20. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-2-14-20

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире сифилисом заболевают 12 млн человек. При сифилисе во время беременности возможна передача инфекции от матери плоду, в результате чего развивается врожденный сифилис. При этом частота тяжелых неблагоприятных исходов беременности достигает 80% [1-4].

Охрана материнства и детства является приоритетным направлением в системе здравоохранения, составляет главнейшую функцию государства. Охрана материнства и детства - система мер государственного, общественного характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и детей, создание оптимальных условий для выполнения женщиной важнейших социальных функций - рождения и воспитания ребенка [5, 6].

Одним из основных механизмов повышения эффективности и качества медицинской помощи женщинам и детям является разработка нормативных документов по организации службы охраны здоровья матери и ребенка [7].

В настоящем исследовании обсуждается современная модель организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией с дифференцированным подходом и выбором диагностической тактики на этапе родильного дома с оптимизацией лабораторной диагностики при условии обязательного определения специфических IgM и IgG в 1-е сутки жизни и выявление антигена трепонемного происхождения методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) до начала антибактериальной терапии. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных с сифилисом (2015) обследование новорожденного от матери, больной или болевшей сифилисом, на этапе родильного дома предполагает проведение лабораторного обследования с использованием трепонемных и нетрепонемных тестов, которые имеют как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты; совершенствование диагностики позволит сократить финансовые затраты на выявление детей с ранним врожденным сифилисом (РВС).

Цель исследования - рассмотреть возможность создания современной модели организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией, выявленной во время данной беременности или в течение 5 лет до ее наступления, с дифференцированным подходом и выбором диагностической тактики на этапе родильного дома.

Материал и методы

В работе проанализированы данные комплексного обследования 397 новорожденных, включенных в исследование с указанием на факт рождения женщиной с сифилитической инфекцией во время данной беременности или в течение 5 лет до ее наступления и находившихся под наблюдением с рождения до 1 мес жизни за период 2003-2020 гг. В контрольную группу вошли 150 детей II группы здоровья в раннем неонатальном периоде (первых 7 сут жизни) от здоровых матерей.

На основе общей выборки сформированы 3 группы детей с рождения до 28 дней жизни с учетом Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных сифилисом (2015):

· 1-я группа - 114 новорожденных с РВС с симптомами;

· 2-я группа - 117 больных с РВС скрытым;

· 3-я группа - 166 новорожденных, имеющих специфические трепонемные антитела как следствие трансплацентарного переноса.

Критерии формирования групп:

· указание на факт сифилитической инфекции у женщины во время данной беременности или в течение 5 лет до ее наступления;

· клинический симптомокомплекс, характерный для врожденного сифилиса;

· результаты прямых и непрямых лабораторных исследований у ребенка.

РВС диагностирован в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (раздел А50 "Врожденный сифилис").

Диагностика рассматриваемой патологии выполнялась в соответствии с приказом от 30.06.2001 № 291 "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем" и Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных сифилисом (2015). Диагноз РВС устанавливался на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций [реакция микропреципитации (РМП)/антикардиолипиновый тест (РПР, RPR- Rapid Plasma reagin), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)] в 1-е сутки жизни и с динамикой титра антител на 6-8-е сутки) [8, 9].

Результаты

Известно, что ведущими диагностическими критериями любой внутриутробной инфекцией являются:

1. Клиническое обследование с уточнением характера поражения органов и систем.

2. Оценка специфического иммунного ответа организма.

3. Обнаружение антигена, причастного к инфекции.

Указанный принцип использован для уточнения клинико-лабораторных и функциональных особенностей течения РВС.

На основании наших наблюдений у 114 детей с подтвержденным РВС и клиническими проявлениями установлена значительная частота выявляемости остеохондрита и ринита, развития пневмонии и менингоэнцефалита (с высоким риском неблагоприятного прогноза и летального исхода), изменения периферической крови на 6-8-е сутки жизни (снижение эритроцитов, гемоглобина и нарастание лимфоцитов).

Серологическое исследование с проведением РМП, РПГА и ИФА с определением титров IgM и IgG осуществляли в 1-е сутки жизни до начала антибактериальной терапии и параллельно с исследованием материнской крови (табл. 1).

Таблица 1. Результаты прямых и непрямых лабораторных реакций у новорожденного в 1-е сутки жизни

Примечание. "+" - положительный результат обследования; "-" - отрицательный результат обследования. Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Положительные результаты РМП (титр у ребенка минимум в 2 раза больше материнского) с указанными антигенами получены в 1-й группе в 63,2% случаев, во 2-й - в 56,4%, в 3-й - в 67,6% случаев. При РПГА (титр у ребенка минимум в 2 раза больше материнского) агглютинация регистрировалась у 64,9% обследованных детей из 1-й группы, у 71,8% новорожденных во 2-й группе и у 72,8% в 3-й. В контрольной группе все результаты были отрицательными. Указание на позитивность РМП и РПГА в 3-й группе обследованных не может служить абсолютным подтверждением внутриутробной инфекции, так как является результатом вовлечения в реакцию материнских антител IgG, прошедших плацентарный барьер (титры у новорожденного были ниже материнских). Результаты рассмотренных неспецифических серологических тестов указывают на недостаточную информативность РМП и РПГА в диагностике РВС.

Оценка специфического гуморального иммунного ответа показала следующее: в 1-й группе детей с РВС значимый титр IgM отмечен в 82,4% случаев, IgG - 83,3%; во 2-й группе при скрытом РВС IgM - 86,3%, IgG - 84,6%; в группе детей с трансплацентарным переносом антител положительный результат IgM выявлен у 1,8% и IgG - у 73,5% новорожденных (при последующем обследовании диагноз РВС исключен).

При динамическом серологическом исследовании на 6-8-е сутки жизни с проведением РМП, РПГА получены следующие результаты: положительные результаты РМП (титр ребенка минимум в 2 раза больше предыдущего) с указанными антигенами получены в 1-й группе у 56,1% обследованных, во 2-й группе - у 52,9%, в 3-й - у 56,6% детей; результаты РПГА (титр у ребенка минимум в 2 раза больше предыдущего) агглютинация регистрировалась в 1-й группе в 60,5% случаев, во 2-й группе - в 73,5% и в 3-й - в 74,7% наблюдений. Указание на позитивность РМП и РПГА в 3-й группе обследованных может служить абсолютным подтверждением вовлечения в реакцию материнских антител IgG, прошедших плацентарный барьер, так как титры новорожденных были ниже материнских, а в динамике не нарастали. Результаты рассмотренных неспецифических серологических тестов подтверждают недостаточную информативность РМП и РПГА в диагностике РВС.

Динамика титров IgM и IgG методом ИФА (в 1-е сутки и на 6-8-й дни жизни) показала следующее: в 1-й группе детей с РВС значимый титр IgM отмечен в 61,5% случаев, IgG - 89,4%; во 2-й группе при скрытом РВС - IgM - 78,7%, IgG - 87,4%; в группе детей с трансплацентарным переносом антител положительный результат IgM не выявлен, IgG - у 73,5%. Возможными причинами отсутствия IgM у части детей 1-й и 2-й групп можно считать завершение ранней фазы иммунного ответа при внутриутробной манифестации инфекции.

В ходе исследования изучены 547 образцов крови с выявлением ДНК Treponema pallidum методом ПЦР. Установлено, что в 1-й группе из 114 образцов крови больных РВС с симптомами методом ПЦР ДНК Treponema pallidum обнаружена в 89,7% случаев; во 2-й группе из 117 образцов пациентов с РВС скрытым ДНК Treponema pallidum выявлена в 93,8,0% наблюдений; у всех детей с трансплацентарным переносом антител и контрольной группы получен отрицательный результат.

Наряду с оценкой каждого из рекомендуемых диагностических тестов нами рассмотрены и сопоставлены результаты комплекса серологических проб для обсуждения вопроса о возможной оптимальной комбинации современных методов обследования. Сопоставление полученных результатов серологических реакций подтверждает диагностическую значимость комбинации нетрепонемных (РМП) и трепонемных (РПГА и ИФА) IgM и IgG, но при этом наиболее высокая диагностическая значимость отмечается при комбинации прямых и непрямых методов диагностики, что определяет необходимость внедрения новых диагностических моделей, направленных на оптимизацию лабораторных исследований детей, рожденных женщинами с сифилитической инфекцией, выявленной во время данной беременности или в течение 5 лет до ее наступления (табл. 2).

Таблица 2. Сопоставление положительных результатов лабораторных методов диагностики в 1-е сутки жизни

В 1-й группе при РВС с симптомами сочетание положительного результата с ДНК Treponema pallidum и IgM обнаружено в 82,5% проб. Позитивный результат на ДНК Treponema pallidum в отсутствие IgM выявлен у 7,9% обследованных. Отрицательный анализ на антиген при наличии IgM зарегистрирован в 0,8% случаев. Ни в одном случае не установлено совпадения отрицательных результатов.

Расхождение результатов рассмотренных выше лабораторных исследований, а также предположение о ложноположительных и ложноотрицательных результатах явилось основанием для оценки диагностической специфичности и чувствительности метода ПЦР. Установлено, что диагностическая чувствительность ПЦР (доля положительных результатов у пациентов с данной инфекцией) составила 91,4%; специфичность (доля отрицательных результатов у здоровых людей) - 100%.

Диагностика сифилитической инфекции у новорожденных с выявлением антигена ДНК Treponema pallidum высокоинформативна, а метод ПЦР не обнаружил ложноположительных результатов (диагностическая специфичность - 100%) и показал низкий процент ложноотрицательных результатов (диагностическая чувствительность - 91,4%)

Результаты проведенного обследования детей с РВС и при подозрении на рассматриваемую патологию показали необходимость оптимизации и повышения диагностической значимости лабораторного обследования детей, родившихся от матерей с сифилитической инфекцией, которое наряду с РПГА и ИФА (определение специфических IgM и IgG) в 1-е сутки жизни должно включать определение ДНК Treponema pallidum методом ПЦР.

Обсуждение

На основании Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных сифилисом (2015) для лабораторной диагностики врожденной сифилитической инфекции применяются прямые и непрямые методы обследования [6]:

· прямые методы диагностики выявляют возбудителя или его генетический материал;

· непрямые методы диагностики включают тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

Абсолютным подтверждением врожденного сифилиса у ребенка определяется выявление Treponema pallidum в образцах, которые выделяют из пораженных органов с помощью микроскопии в темном поле зрения или прямой иммунофлюоресценции. Для прямой диагностики применяются ткани пуповины, плаценты, органов плода, отделяемого слизистой оболочки носа, содержимого пузырей и с поверхности папул [2].

Авторы Европейских рекомендаций по ведению больных сифилисом (2014) задействуют для диагностики метод ПЦР, который позволяет исследовать образцы больного в свежем, замороженном, фиксированном и парафинированном виде [8, 10]. В качестве образцов применяются отделяемое сифилидов, биопсийный материал, биологические жидкости. С помощью ПЦР можно идентифицировать ДНК возбудителя при наличии 10-25, а при определенных условиях - даже 1 T. pallidum в образце. С помощью полученных данных научных исследований о чувствительности ПЦР пока нельзя сделать вывод, что этот метод располагает существенным преимуществом перед другими методами диагностики. Чувствительность ПЦР варьирует в зависимости от периода сифилиса и изучаемого биологического материала. По данным отечественной и зарубежной литературы проанализирована диагностическая значимость лабораторных тестов, показана недостаточная информативность РМП и РПГА в диагностике РВС, что в соответствии с полученными данными позволяет обсуждать необходимость более широкого использования метода ПЦР для подтверждения врожденной инфекции [2, 8, 10].

Выполненный подход позволил предложить современную модель организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией за счет оптимизации лабораторной диагностики на этапе родильного дома. Модель носит многофункциональный характер и включает 4 модуля: информационный, медицинский, организационный и технологический (см. схему) и представлена в табл. 3.

Современная модель организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией, на этапе родильного дома

Таблица 3. Тактика обследования и ведения ребенка, родившегося у матери, больной или болевшей сифилисом, на этапе родильного дома

Заключение

Внедрение предложенной современной модели организации медицинской помощи детям, рожденным женщинами с сифилитической инфекцией, позволит обеспечить новый современный подход к выбору диагностической тактики на этапе перинатальный центр/родильный дом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Потекаев Н.Н., Купеева И.А., Иванова М.А., Фриго Н.В., Доля О.В., Жукова О.В. и др. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации в 2014-2019 гг. // Клиническая дерматология и венерология. 2021. Т. 20, № 1. С. 25-32.

2.Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., Негашева Е.С., Ротанов С.В., Китаева Н.В., Доля О.В. Лабораторная диагностика сифилиса: современные приоритеты // Клиническая дерматология и венерология. 2020. Т. 19, № 2. С. 154-161. DOI: https://doi.org/10.17116/klinderma202019021154

3. Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е. Ранний врожденный сифилис: решенные и нерешенные вопросы диагностики // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. Т. 64, № 2. С. 75-80. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2019-64-2-75-80

4. Ротанов С.В., Фриго Н.В., Доля О.В., Сапожникова Н.А., Марданлы С.Г., Китаева Н.В. Оформление результатов скрининговых и верифицирующих иммунохимических исследований на сифилис // Клиническая лабораторная диагностика. 2020. Т. 65, № 8. С. 521-528. DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2084-2020-65-8-521-528

5. Потекаев Н.Н., Негашева Е.С., Фриго Н.В., Новожилова О.Л., Жукова О.В., Китаева Н.В. Профилактика сифилиса: виды и стратегические направления // Профилактическая медицина. 2019. Т. 22, № 2. С. 38-44. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20192202138

6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Москва, 2015. 45 с.

7. Enkhbat E., Korenromp E.L., Badrakh J. Adult female syphilis prevalence, congenital syphilis case incidence and adverse birth outcomes, Mongolia 2000-2016: estimates using the Spectrum STI tool // Int. Dis. Model. 2018. Vol. 3. P. 13-22. DOI: https://doi.org/10.1016/j.idm.2018.03.003

8. Wijesooriya N.S., Rochat R.W., Kamb M.L. et al. Global burden of maternal and congenital syphilis in 2008 and 2012: a health systems modelling study // Lancet Glob. Health. 2016. Vol. 4, N 8. P. e525-e533. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30135-8

9. Korenromp E.L., Mahiané S.G., Nagelkerke N. et al. Syphilis prevalence trends in adult women in 132 countries - estimations using the Spectrum Sexually Transmitted Infections model // Sci. Rep. 2018. Vol. 8, N 1. Article ID 11503. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-018-29805-9

10. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). World Health Organization [Electronic resource]. 2016. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/syphilis-treatment-guidelines/en/ (date of access November 12, 2020)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»