Основные принципы нутритивной поддержки детей раннего возраста с синдромом холестаза

Резюме

Холестатические заболевания печени у новорожденных и детей раннего возраста являются частой причиной развития недостаточности питания. Многие заболевания имеют хроническое прогрессирующее течение с формированием билиарного цирроза, печеночной недостаточности и требуют ранней трансплантации печени. Нутритивный статус является важным прогностическим признаком заболеваемости и смертности пациентов как на этапе ожидания, так и после трансплантации, что определяет важность своевременной коррекции дефицита основных макро- и микронутриентов. Имеющиеся литературные данные и наш опыт свидетельствуют о необходимости использования высококалорийной диеты с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов, полиненасыщенных жирных кислот, белка, жирорастворимых витаминов и минералов у данной категории детей.

Ключевые слова:синдром холестаза; холестатические заболевания печени; среднецепочечные триглицериды; недостаточность питания; нутритивная поддержка

Финансирование. Nutricia.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Дегтярева А.В., Пучкова А.А., Докшукина А.А., Албегова М.Б. Основные принципы нутритивной поддержки детей раннего возраста с синдромом холестаза // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 29-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-2-29-37

Холестатические заболевания печени (ХЗП) у детей являются причиной развития недостаточности питания, включая белково-энергетическую недостаточность, и вызывают специфические нутритивные дефициты (дефицит жирорастворимых витаминов, микро- и макроэлементов) [1, 2]. Тяжелая недостаточность питания встречается у 40-70% детей с ХЗП [3].

В неонатальном периоде ХЗП встречается с частотой примерно 1 случай на 2500 родившихся доношенными живорожденных детей [2]. Этиопатогенез ХЗП имеет разнообразный спектр. Наиболее частыми причинами внепеченочного холестаза у детей первых месяцев жизни являются билиарная атрезия (БА) (25-40%) и другие пороки развития желчного протока. Этиология внутрипеченочного холестаза более разнообразна и включает обширную группу генетически обусловленных заболеваний, врожденные нарушения белкового и углеводного обмена, эндокринные и инфекционные болезни, а также транзиторный холестаз, обусловленный парентеральным питанием и другими причинами [4-6].

У новорожденных и детей раннего возраста многие заболевания имеют хроническое прогрессирующее течение с формированием билиарного цирроза, печеночной недостаточности и требуют ранней трансплантации печени (ТП). Нутритивный статус является важным прогностическим признаком заболеваемости и смертности пациентов до и после ТП. Так, показано, что синдром недостаточности питания и отрицательный баланс азота у пациентов с ХЗП являются отрицательными прогностическими показателями общей выживаемости [7, 8]. Кроме того, длительный нутритивный дефицит у детей раннего возраста с синдромом холестаза приводит к замедлению роста головного мозга, нарушению психомоторного развития и снижению сопротивляемости к инфекциям. Выявлено, что степень недостаточности питания детей с атрезией желчевыводящих путей до ТП является прогностическим фактором когнитивных способностей спустя годы после трансплантации [9].

Своевременная и адекватная нутритивная поддержка является важной составляющей комплексной терапии синдрома холестаза у детей.

Патогенетические механизмы формирования недостаточности питания

При заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза, нарушается отток желчи и уменьшается концентрация солей желчных кислот, которые необходимы для всасывания жиров. Моноглицериды и свободные жирные кислоты, образовавшиеся вследствие гидролиза пищевых липидов в просвете кишечника, включаются в смешанные мицеллы с желчными кислотами и, таким образом, транспортируются в кишечный эпителий (рис. 1). Уменьшение поступления желчных кислот в двенадцатиперстную кишку при холестазе приводит к недостаточной для образования мицелл внутрипросветной концентрации желчных кислот, следствием которой является нарушение всасывания пищевых липидов. Вследствие нарушенного переваривания и всасывания жиров нарушается всасывание жирорастворимых витаминов, микро- и макроэлементов. Дефицит жиров как одного из основных источников энергии приводит к формированию сначала дефицита массы тела ребенка и далее, при длительно существующем холестазе и отсутствии адекватной нутритивной поддержки, - к задержке роста. Низкие показатели роста у детей с ХЗП могут быть также обусловлены дефицитом синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 клетками печени [2].

Рис. 1. Пути всасывания пищевых жиров и жирорастворимых витаминов

СЖК - свободные жирные кислоты; ЖК - желчные кислоты; ТГ - триглицериды; ХС - холестерин; АпоВ - аполипопротеин В; ХМ - хиломикроны.

Основные принципы оценки нутритивного статуса у детей с холестатическими заболеваниями печени

Оценка нутритивного статуса ребенка с синдромом холестаза проводится на основании антропометрических показателей, однако следует учитывать, что при развитии асцита или периферических отеков данные показатели не являются валидными. Соответствие массы тела, роста, окружности и индекса массы тела проводится на основании центильных кривых, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [10]. Для детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, необходимо использовать шкалы Intergrows до 62 нед постконцептульного возраста, а в дальнейшем при переходе на шкалы ВОЗ учитывать скорректированный возраст [11, 12].

Биохимические маркеры нутритивного статуса включают уровни общего белка, альбумина, глюкозы, холестерина, триглицеридов, мочевины, жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) и минералов (кальций, цинк, магний и др.) в сыворотке крови [13]. При интерпретации результатов исследования сывороточного уровня витамина Е необходимо учитывать уровень липидов крови. В случае гиперлипидемии уровень витамина Е (мг/дл) в крови может быть завышен, поэтому следует оценивать его отношение к общим липидам (г/дл). О дефиците данного витамина свидетельствует показатель <0,6 мг/дл у детей до 12 лет и <0,8 мг/дл у детей более старшего возраста и взрослых [14]. Основные клинические проявления дефицита жирорастворимых витаминов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические проявления дефицита жирорастворимых витаминов и рекомендуемая суточная потребность у детей с холестатическими заболеваниями печени

МНО - международное нормализованное отношение; PIVKA (Protein Indused by Vitamin K Absence) - белок, обусловленный отсутствием витамина К.

Нутритивная поддержка

Дети с синдромом холестаза нуждаются в повышении суточного калоража, что обеспечивается увеличением объема высококалорийной пищи с добавлением полимеров глюкозы и частично расщепленных липидов. Для догоняющего роста часто требуется повышенное содержание белка в рационе. Дополнительное введение жирорастворимых витаминов у данных пациентов заслуживает особого внимания в силу развития их дефицита. Вскармливание через рот является приоритетным. Однако при анорексии, которая нередко встречается у детей с ХЗП вследствие гепато- и спленомегалии, наличия асцита и портальной гипертензии, может потребоваться назогастральное и парентеральное питание [2].

Энергия

У детей с ХЗП отмечаются гиперметаболические состояния с повышенным расходом энергии, что, вероятно, связано с внутриклеточной активацией тиреоидных гормонов желчными кислотами [15]. С целью коррекции нутритивного статуса необходимо увеличивать суточное потребление калорий на 30-40%. Расчетная потребность в энергии у детей раннего возраста с ХЗП составляет 125-140% возрастной нормы или 120-150 ккал/кг в сутки на начальном этапе, для старших детей может колебаться до 170% [16, 17]. В исследовании Maria Tessitore была рассчитана увеличенная потребность в энергии - на 29% больше для пациентов с БА по сравнению со здоровыми детьми [15]. У детей с терминальными стадиями заболеваний печени потребность в энергии может увеличиться до 150% нормы, особенно при сопутствующем течении сепсиса, холангита или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода [15].

Углеводы

Для пациентов с ХЗП углеводы являются основным источником энергии (около 60% небелковой энергии), поскольку они лучше усваиваются, чем липиды или белки. Полимеры глюкозы с короткой цепью (мальтодекстрин) обычно используются из-за их низкой осмотической нагрузки, которая препятствует возникновению диареи. Дополнительное применение крахмала является возможной альтернативой, однако у детей раннего возраста существует риск развития побочных эффектов в виде вздутия живота и диареи вследствие ферментативной незрелости амилаз [15].

Белки

В настоящее время нет четких рекомендаций по потребности в белке при холестазе, тем не менее у детей раннего возраста (до 2 лет) с ХЗП суточная потребность в белке составляет примерно 2-3 г/кг в день для обеспечения положительного азотистого баланса. Также известно, что у пациентов с атрезией желчевыводящих путей при наличии рецидивирующих инфекционных процессов, связанных, как правило, с течением холангита, было выявлено повышенное окисление как экзогенных, так и эндогенных белков, что приводит к мышечному протеолизу. Таким детям требуется повышенное содержание белка и энергии для восстановления азотистого баланса, при этом развитие гипераммониемии до 120 ммоль не требует ограничения белка [15]. Уменьшение дотации белка следует рассматривать при повышении уровня аммиака в крови >120 ммоль/л и/или появлении клинических признаков энцефалопатии, связанной с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии с формированием обходных шунтов.

В плазменной аминограмме детей с синдромом холестаза можно обнаружить низкий уровень аминокислот с разветвленной цепью (АРС) и повышенный уровень ароматических аминокислот. Это связано с повышенной утилизацией АРС в мышцах, где под влиянием гиперинсулинемии они являются альтернативным субстратом для глюконеогенеза, а также с нарушением метаболизма ароматических аминокислот в гепатоцитах. Имеются данные, позволяющие предположить, что диеты, богатые АРС, могут давать значительные преимущества в нутритивной терапии детей с ХЗП [15]. В модели холестаза на животных пероральный прием АРС значительно улучшал нутритивный статус и рост. Однако формулы, содержащие АРС и среднецепочечные триглицериды (СЦТ), довольно дороги и не всегда доступны [2].

Оптимальными для применения у детей ХЗП являются казеинсодержащие смеси. Гидролизованные смеси на основе сывороточного белка могут применяться у данной группы пациентов только временно, при тяжелой недостаточности питания. Вкусовые качества питания имеют важное значение при вскармливании пациентов с холестазом, в противном случае дети отказываются от кормления, что приводит к дефициту нутриентов и энергии. Таким образом, смеси на основе белкового гидролизата могут использоваться только в отдельных клинических ситуациях [1].

Дети с нормальными параметрами массы тела и длины (роста) должны получать белок в том же количестве, что и здоровые дети [1].

Жиры

Липиды являются основным источником энергии, необходимы для роста, психомоторного развития, служат источниками незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и жирорастворимых витаминов. При ХЗП происходит значительное нарушение всасывания длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ) из-за нарушения мицеллообразования [15]. В отличие от ДЦТ, для растворения которых требуются мицеллы желчных кислот, СЦТ, обладая большей водорастворимостью, абсорбируются в желудке и тонкой кишке без участия желчных кислот. Далее, минуя какие-либо превращения в кишечной стенке, поступают в систему воротной вены, оттуда в печень и, не требуя в качестве транспортной системы карнитина, в митохондриях включаются в метаболизм жирных кислот (β-окисление с последующим образованием энергии) [18].

По этой причине диеты, содержащие СЦТ, успешно используются для уменьшения стеатореи, улучшения энергетического баланса и стимуляции роста у детей с хроническим холестазом [2]. В качестве оптимальной нутритивной поддержки при холестазе рекомендуется содержание СЦТ от 30 до 50% общего количества жиров [2, 3, 15], более высокое содержание СЦТ (>80%) может стать причиной дефицита незаменимых жирных кислот [15]. В качестве субстрата могут быть использованы смеси с повышенным содержанием СЦТ и жировые эмульсии (ЖЭ). Важно отметить, что ЖЭ менее приятны на вкус, чем другие нутриенты, однако они являются важной добавкой из-за их высокой энергетической ценности, низкой осмолярности и содержания ПНЖК.

Полиненасыщенные жирные кислоты

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК), к которым относятся арахидоновая и докозогексаеновая кислоты, играют важную роль в росте и развитии головного мозга и сетчатки [19]. ДПНЖК также являются предшественниками эйкозаноидов - медиаторов иммунной системы и агрегации тромбоцитов. Классические незаменимые жирные кислоты, к которым относятся линолевая и линоленовая, в норме поступают с пищей, далее в печени и головном мозге происходит их дальнейшее превращение [2]. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают арахидоновую и докозогексаеновую кислоты с липидами грудного молока. Тогда как дети, находящиеся на искусственном вскармливании стандартными молочными смесями на основе растительных масел, не получают заметных количеств ДПНЖК и зависят от использования их запасов в организме или эндогенного синтеза из предшественников незаменимых жирных кислот [20].

При ХЗП нарушаются всасывание и метаболизм жирных кислот с длинной углеродной цепью. Сочетание мальабсорбции длинноцепочечных триглицеридов и недостаточного потребления энергии может привести к дефициту ПНЖК. Поскольку у новорожденных запасы линолевой кислоты небольшие, мальабсорбция жиров при холестазе способствует высокому риску развития дефицита ПНЖК. Кроме того, поступающие в организм линолевая и линоленовая кислоты могут окисляться для получения энергии. К настоящему моменту нет четких рекомендаций по применению ПНЖК у детей с холестазом. Дополнительное потребление ПНЖК (например, соевое или рапсовое масло) у детей с ХЗП должно превышать 10% общей энергии. Общепризнано, что минимальное количество линолевой кислоты, необходимое для предотвращения дефицита ПНЖК, составляет 3-4% калорийности рациона. В клинической практике целесообразно использовать растительные масла, богатые ПНЖК, и/или яичный желток в качестве пищевых добавок [2, 21].

Жирорастворимые витамины и минералы

Мальабсорбция жирорастворимых витаминов является одной из главных нутритивных проблем при ХЗП. Известно, что абсорбция витаминов А, D, Е и К в кишечнике зависит от адекватной секреции желчных кислот в просвет кишечника (см. рис. 1). При снижении внутрипросветной концентрации желчных кислот ниже критической мицеллярной концентрации 1,5-2,0 ммоль/л часто наблюдается мальабсорбция жирорастворимых витаминов. Использование сорбентов, связывающих желчные кислоты (например, холестирамин), для лечения зуда может еще больше ухудшить их всасывание. Кроме того, сложные эфиры витаминов А и Е требуют гидролиза кишечной эстеразой, которая зависит от желчных кислот до всасывания в кишечнике. При неонатальном холестазе происходит стремительное истощение и так скудных запасов, что приводит к биохимическим и клиническим признакам дефицита жирорастворимых витаминов.

Помимо этого, существуют другие факторы, приводящие к усиленному снижению отдельных жирорастворимых витаминов, таких как витамин Е. Среди этих факторов следует отметить усиленное перекисное окисление липидов, которое наблюдается у детей с ХЗП, приводящее к дефициту компонентов антиоксидантной системы [1]. Дополнительное применение некоторых жирорастворимых витаминов (А, D, К) эффективно при формировании их недостаточности, тогда как применение витамина Е не всегда результативно [1]. Водорастворимая форма жирорастворимых витаминов является предпочтительной, так как всасывание осуществляется напрямую в энтероцит, без мицеллообразования. Также стоит отметить, что всасывание других жирорастворимых витаминов улучшается при одновременном использовании с водорастворимой формой витамина Е (полиэтиленгликоль 1000-сукцинат) [18]. При формировании тяжелого дефицита жирорастворимых витаминов их применяют парентерально [22].

Выше представлены рекомендации по применению жирорастворимых витаминов при ХЗП (см. табл. 1) [1, 18, 21, 22].

У детей с ХЗП также может наблюдаться снижение содержания минералов, включая селен, цинк, магний, кальций. Цинк и селен являются важными компонентами антиоксидантной системы. Применение данных минералов осуществляется под контролем их сывороточного содержания [2, 23]. Железо не следует давать на регулярной основе детям с ХЗП, так как дефицит железа для них не характерен. С другой стороны, при использовании препаратов железа без показаний происходит усиление оксидативного стресса и фиброгенеза [24].

Таким образом, основными принципами лечебного питания детей с прогрессирующим течением ХЗП является высококалорийная диета за счет введения дополнительных источников липидов, включая СЦТ и ПНЖК, углеводов, белков, жирорастворимых витаминов и минералов. В настоящее время на российском рынке доступны преформулы с повышенным содержанием СЦТ (25-30%), однако они предназначены для вскармливания недоношенных детей и не могут быть использованы в качестве основного источника питания у доношенных детей с синдромом холестаза (табл. 2). Также СЦТ присутствуют в формулах на основе высокого гидролиза белка (38-50%), но в этой категории молочных смесей снижено общее содержание эквивалента белка и соответственно общего калоража, что актуально для детей с синдромом холестаза ввиду частого дефицита показателей физического развития. В смесях на основе белка высокого гидролиза также снижено содержание жирорастворимых витаминов (см. табл. 2). Кроме вышеперечисленного, вкусовые качества смесей на основе высокого гидролиза уступают молочным смесям, содержащим цельный белок, что имеет немаловажное значение для вскармливания детей раннего возраста. Имеющиеся литературные данные и наш опыт [25] свидетельствуют о необходимости не только повышенного уровня СЦТ в формуле смеси, но и повышенного содержания цельного белка, кроме случаев его непереносимости.

Таблица 2. Содержание некоторых компонентов в различных молочных смесях

В 2020 г. в Российской Федерации было зарегистрировано лечебное питание "Моноген", используемое при наследственных заболеваниях, связанных с нарушением β-окисления жирных кислот, в составе которого содержится 84,4% СЦТ и 2,2 г белка на 100 мл готовой смеси (см. табл. 2). В настоящее время существует практика комбинированного использования молочных смесей для оптимизации нутритивной поддержки детей с синдромом холестаза, которая заключается в достижении целевого 50% содержания СЦТ путем комбинации "Моногена" и адаптированной молочной смеси в соотношении 3 : 2. При подобном соотношении итоговые значения энергетической ценности на 100 мл готового продукта составят 72,4 ккал, СЦТ 50% и 1,9 г белка.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Клинический случай

Ребенок родился у соматически здоровой женщины от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре. Роды 1-е, на 39-й неделе, масса тела ребенка при рождении 3600 г, длина - 52 см, окружность головы - 35 см, окружность груди - 35 см. Состояние при рождении удовлетворительное, оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов. Желтуха появилась на 2-е сутки, обесцвеченный стул - после отхождения мекония к концу 1-й недели жизни. Ребенок находился на грудном вскармливании. В возрасте 2 мес 3 нед установлен диагноз БА и выполнена операция по Касаи. После операции отток желчи восстановился, стул стал окрашенным, уменьшилась желтуха, снизился билирубин и другие маркеры холестаза, однако спустя 1,5 мес после операции стул вновь стал обесцвеченным и в дальнейшем отмечалось постепенное формирование билиарного цирроза печени. Основные клинико-лабораторные проявления представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-лабораторные характеристики пациента

Д/о - до операции, п/о - после операции, н/д - нет данных; УЗИ - ультразвуковое исследование.

При оценке показателей физического развития до операции прибавка в массе тела была ниже нормы, за 1 мес + 420 г [масса тела - 4020 г (Р.15-50)], за 2-й месяц + 470 г [масса тела - 4490 г (Р.3-15)] (рис. 2, 3). В возрасте 2,5 мес ребенок переведен на молочную смесью, предназначенную для вскармливания недоношенных детей, содержащую 40% СЦТ (68 ккал/100 г, белок - 1,9 г), получал ее в течение 5 нед (1-я неделя до операции и 4 нед после операции).

Рис. 2. Показатели роста ребенка по центильным кривым, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения

Рис. 3. Показатели массы тела ребенка по центильным кривым, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения

При осмотре в возрасте 3 мес 3 нед (1 мес после операции), несмотря на восстановление пассажа желчи (стул после операции был окрашенным, желтуха уменьшилась) и лечебное питание, показатели массы тела оставались ниже нормы: масса тела 5420 г (Р.3), рост 63 см (Р.15-50), ИМТ 13,66 (-2,8 SDS). При обследовании отмечалось снижение маркеров холестаза и трансаминаз, показатели синтетической функции печени, включая альбумин, оставались в норме (табл. 3), признаков портальной гипертензии не выявлено. Обнаружен дефицит жирорастворимых витаминов D и Е в крови (см. табл. 3). Учитывая выявленные нарушения, ребенку назначено питание "Моноген" в комбинации с обычной молочной смесью ("Нутрилон премиум 1") в соотношении 3 : 2. Итоговые значения энергетической ценности питания составили 72,4 ккал/100 мл, содержание СЦТ 50%, и 1,9 г белка/100 мл. С целью коррекции дефицита витаминов увеличены дозы данных препаратов.

При контрольном осмотре через 1 мес, в возрасте 4 мес 3 нед (2 мес после операции), состояние ребенка по основному заболеванию было с отрицательной динамикой, стул вновь стал обесцвеченным, что свидетельствовало о нарушении оттока желчи, отмечалось нарастание билирубина и других маркеров холестаза и трансаминаз (см. табл. 3). В копрограмме отмечалось большое количество жирных кислот, что свидетельствовало о дефиците желчи в кишечнике. Вместе с тем показатели физического развития улучшились, ребенок прибавил в массе тела + 930 г (масса тела 6350 г) и + 3 см в росте (рост 66 см), индекс массы тела (ИМТ) 14,58 кг/м2 (1,25 SDS).

В возрасте 5 мес 3 нед (через 3 мес после операции), несмотря на отсутствие эффекта от хирургического лечения (обесцвеченный стул, увеличение маркеров холестаза и цитолиза) и формирование билиарного цирроза печени, на фоне применения лечебного питания сохранялась положительная весовая кривая: масса тела 7120 г (Р.3-15), рост 67,5 см (Р.5-85), ИМТ 15,63 кг/м2 (-1,39 SDS). В среднем ребенок получал 118-120 ккал/кг в сутки и 2,9-3 г белка/кг в сутки. Учитывая повышенный уровень белка в питании наряду с исследованием сывороточного уровня альбумина (см. табл. 3) проводилось исследование мочевины и аммиака. Показатели были в пределах нормы. Важно отметить, что на данном этапе у ребенка не было асцита и периферических отеков, влияющих на массу тела.

Представленное наблюдение иллюстрирует необходимость нутритивной коррекции с использованием лечебного питания при прогрессирующем течении холестатического заболевания печени у ребенка раннего возраста. Несмотря на прогрессиррвание ХЗП с формированием билиарного цирроза печени, показано улучшение нутритивного статуса и показателей физического развития, что является неотъемлемой частью подготовки ребенка к проведению трансплантации печени.

Заключение

Недостаточность питания является наиболее частым осложнением заболеваний печени у детей, проявляющихся синдромом холестаза. При развитии билиарного цирроза нарушение нутритивного статуса значительно повышает вероятность развития угрожающих жизни осложнений, а также влияет на выживаемость больных после трансплантации печени.

Своевременная коррекция дефицита основных нутриентов у детей с ХЗП является ключевым звеном в улучшении качества жизни этих пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Socha P. Nutritional management of cholestatic syndromes in childhood // Ann Nestlé. 2008. Vol. 66. P. 137-147.

2. Suchy F.J., Sokol R.J., Balistreri W.F. Liver Diseases in Children. UK : Cambridge University Press, 2021.

3. Chen X., Wang J., Lu Y, Xie X., Gu Y., Latour J.M. et al. Feeding practices in 6-24-month-old children with chronic cholestatic liver diseases: a mixed-method study // BMC Pediatr. 2020. Vol. 20. P. 395.

4. Fawaz R., Baumann U., Ekong U., Fischler B., Hadzic N. et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017. Vol. 64. P. 154-168.

5. Mandato C., Siano M.A., Nazzaro L., Gelzo M. et al. A ZFYVE19 gene mutation associated with neonatal cholestasis and cilia dysfunction: case report with a novel pathogenic variant // Orphanet J. Rare Dis. 2021. Vol. 16. P. 1-9.

6. Mandato C., Zollo G., Vajro P. Cholestatic jaundice in infancy: struggling with many old and new phenotypes // Ital. J. Pediatr. 2019. Vol. 45. P. 1-5.

7. Mouzaki M., Bronsky J., Gupte G., Hojsak I., Jahnel J., Pai N. et al. Nutrition Support of Children with Chronic Liver Diseases: A Joint Position Paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2019. Vol. 69. P. 498-511.

8. Mandato C., Di Nuzzi A., Vajro P. Nutrition and liver disease // Nutrients. 2017. Vol. 10. P. 1-9.

9. Boster J.M., Feldman A.G., Mack C.L., Sokol R.J., Sundaram S.S. Malnutrition in biliary atresia: assessment, management, and outcomes // Liver Transplant. 2022. Vol. 28, N 3. P. 483-492.

10. URL: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-age

11. Villar J., Giuliani F., Fenton T.R., Ohuma E.O., Ismail L.C., Kennedy S.H. et al. INTERGROWTH-21st very preterm size at birth reference charts // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 844-845.

12. Рюмина И.И., Маркелова М.М., Нароган М.В., Орловская И.В. и др. Опыт внедрения международных стандартов оценки роста новорожденного INTERGROWTH-21st // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. Т. 66, № 1. С. 117-124. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-1-117-124

13. Нароган М.В., Рюмина И.И., Дегтярева А.В. и др. Энтеральное питание новорожденных и недоношенных детей : учебное пособие. Москва, 2021.

14. Ford L., Farr J., Morris P., Berg J. The value of measuring serum cholesterol-adjusted vitamin E in routine practice // Ann. Clin. Biochem. 2006. Vol. 43. P. 130-134.

15. Tessitore M., Sorrentino E., Schiano Di Cola G., Colucci A., Vajro P., Mandato C. Malnutrition in pediatric chronic cholestatic disease: an up-to-date overview // Nutrients. 2021. Vol. 13. P. 233-254.

16. Yang C.H., Perumpail B.J., Yoo E.R., Ahmed A., Kerner J.A. Nutritional needs and support for children with chronic liver disease // Nutrients. 2017. Vol. 9. P. 1127.

17. Cameron R., Kogan-Liberman D. Nutritional considerations in pediatric liver disease // Pediatr. Rev. 2015. Vol. 35, N 11. P. 493-496.

18. Дегтярева А.В., Разумовский А.Ю., Пучкова А.А. и др. Билиарная атрезия. Диагностика и лечение : учебное пособие. Москва : Форте Принт, 2019. 76 с.

19. Herrera E., Amusquivar E. Fish oil supplements during perinatal life // Dietary Interventions in Liver Disease. 2019. P. 287-296.

20. Hadley K.B., Ryan A.S., Forsyth S., Gautier S., Salem N. Jr. The essentiality of arachidonic acid in infant development // Nutrients. 2018. Vol. 8. P. 216-263.

21. Baker A., Stevenson R., Dhawan A. et al. Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation // Pediatr. Transplant. 2007. Vol. 11. P. 825-834.

22. Koletzko B. et al. Pediatric nutrition in practice: nutritional management in cholestatic liver disease // World Rev. Nutr. Diet. 2015. Vol. 113. P. 178-181.

23. Raoufa A.A., Radwanc G.S., Konsowab H.A., Sirab A.M., Ibrahim N.L. Serum zinc, copper, and iron in children with chronic liver disease // Egypt. Liver J. 2013. Vol. 3. P. 63-72.

24. Zareifar S., Dehghani S.M., Rahanjam N., Far M.R.F. Prevalence of Iron deficiency anemia in children with liver cirrhosis: a cross-sectional study // Int. J. Hematol. Oncol. Stem Cell Res. 2015. Vol. 9, N 3. P. 128-132.

25. Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Дьяконова Г.В., Володина И.И., Пучкова А.А. Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. № 3. С. 59-63.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Вскрытие
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»