Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья - ключевая обязанность медицинских организаций. Часть 2

Резюме

Во второй части материала, посвященного соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья, рассматриваются права пациентов на информацию, на возмещение вреда здоровью, отправление религиозных обрядов, а также права пациента на допуск законных представителей, адвокатов и священнослужителей.

Ключевые слова:права граждан; охрана здоровья; здравоохранение; государственный контроль и надзор; право на медицинскую помощь; пациент; допуск в медицинские организации; религиозные обряды

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Мустафина-Бредихина Д.М. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья - ключевая обязанность медицинских организаций. Часть 2 // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 50-54. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-2-50-54

Несмотря на то что основным правом пациента является прежде всего право на оказание медицинской помощи, Федеральный закон от 21.11.2022 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) закрепляет за пациентом ряд не менее важных прав, соблюдение которых, во-первых, также оценивается контрольно-надзорными органами, а нарушение может стать основанием для внеплановой проверки, а во-вторых, реализация таких прав является важной репутационной составляющей оказания медицинской помощи, поскольку не секрет, что пациент оценивает часто не саму медицинскую помощь, а те околомедицинские услуги, которые он получает.

Право на информацию о состоянии здоровья и о факторах, влияющих на состояние здоровья

В соответствии со ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ каждый (здесь законодатель, вероятно, намеренно избегает термина "пациент") имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации следующую информацию:

· о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования;

· наличии заболевания;

· установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания;

· методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске;

· возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;

· результатах оказания медицинской помощи.

К сожалению, указанная норма не раскрывает понятие "доступная форма" предоставления информации, что может повлечь за собой расширительное толкование: идет ли речь о письменной форме, устной беседе, о возможности предоставления переводчика, если пациент не владеет государственным языком РФ- В силу отсутствия таких уточняющих норм представляется разумным провести нормативное регулирование формы предоставления информации посредством административно-правового регламентирования на отраслевом уровне (приказ Минздрава России), на региональном уровне, а в случае отсутствия указанных нормативных правовых актов - локальным нормативным актом медицинской организации. В то же время Федеральный закон № 323-ФЗ устанавливает предоставление в деликатной форме информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания.

Важность полноценного и корректного (в том числе деликатного) предоставления информации является ключевой составляющей профилактики конфликтов, возникающих между медицинской организацией, конкретным медицинским работником и пациентами, которые, в случае отсутствия налаженной коммуникации, приводят к жалобам и претензиям, зарождению юридического спора. В этой связи следует подчеркнуть непосредственную роль лица, предоставляющего информацию пациенту. Таким лицом в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ может быть лечащий врач или иной медицинский работник, непосредственно принимающий участие в медицинском обследовании и лечении пациента. Полномочия по предоставлению информации должны быть четко распределены между медицинскими работниками с целью максимально корректного и точного изложения информации о состоянии здоровья пациента; следует избегать ситуации, когда несколько медицинских работников, формально уполномоченных на предоставление информации, могут предоставить ее в различной форме и в разном объеме (а также противоречивую), что может привести к возникновению конфликтов. Особенно это касается случаев, при которых, в частности, средний медицинский персонал позволяет высказывать оценочные суждения, в корне расходящиеся с мнением и тактикой лечащего врача. Такие ситуации достаточно распространены и неизбежно приводят к конфликтам.

Право на информацию включает не только непосредственное взаимодействие с лечащим врачом и медицинскими работниками, принимающими участие в медицинским обследовании и лечении пациента, но также предоставление информации в виде доступа к медицинской документации как основному документу, наиболее полно отражающему хронологию и динамику обследования и лечения пациента.

На сегодняшний день ознакомление с медицинской документации возможно в нескольких формах:

· непосредственное ознакомление с оригиналом медицинской документации. Порядок ознакомления регламентируется новым приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента"1, который упрощает процедуру ознакомления (в части уменьшения формальных требований) и расширяет круг лиц, которым могут быть предоставлены оригиналы после смерти пациента, если он прямо не выразил свою волю и прямо не запретил предоставлять информацию о своем здоровье;

· получение заверенных в установленном порядке копий медицинской документации, в том числе в форме электронного документа. Данная административная процедура регулируется приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них"2.

1 Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" // Ведомости СНД и ВС РФ. 09.04.1992, № 15, ст. 766.

2 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" // Бюллетень Верховного Суда РФ. № 9, сентябрь, 2012.

Отдельно необходимо отметить часто предъявляемые пациентами требования об участии в проведении консилиумов, врачебных комиссий и иных совещаний, мотивированные реализацией таким образом права на получение информации о состоянии своего здоровья. Ни Федеральный закон № 323-ФЗ, ни иные нормативные правовые акты не устанавливают расширительное толкование "права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья" через непосредственное участие в консилиуме или заседании врачебных комиссий. В соответствии с нормативным правовым актом, регулирующим деятельность врачебных комиссий медицинских организаций, непосредственное участие пациента в заседаниях врачебной комиссии не предусматривается. Однако по результатам заседания по заявлению пациента ему выдается на руки выписка из протокола решения врачебной комиссии1. В свою очередь, ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ также напрямую устанавливает, что консилиум - это совещание врачей одной или нескольких специальностей (т.е. лиц, обладающих специальными знаниями в области медицины). Таким образом, присутствие пациента при проведении, по сути, специализированного совещания, на котором обсуждаются профессиональные вопросы и используется специальная терминология, далеко не всегда понятная лицам без медицинского образования, не предусматривается. Однако в силу отсутствия достаточного нормативного правового регулирования медицинская организация (при желании) вправе разработать локальный нормативный акт, который закрепит право пациента (его законного представителя) на участие в консилиуме (например, в пренатальном или ином).

1 Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента" // Текст приказа опубликован на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) 26.11.2021 № 0001202111260035.

2 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них" // Официальный интернет-портал правовой информации, URL: http://www.pravo.gov.ru (дата обращения: 24.09.2020).

Право на информацию коррелирует с правом пациента "не знать": если пациент не хочет знать о состоянии своего здоровья, прогнозах лечения и т.д., медицинский работник не вправе настаивать на предоставлении ему такой информации. В данном случае информация может предоставляться иным лицам (близкому родственнику), если сам пациент не запретил сохранение врачебной тайны о себе или не определил конкретных лиц, которым можно предоставлять информацию о состоянии своего здоровья.

Право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи

Вред, причиненный здоровью пациента, подлежит возмещению в соответствии с гражданским законодательством РФ. Согласно ст. 1085 Гражданского кодекса РФ, возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Как правило, доказывание вины медицинской организации происходит в судах общей юрисдикции и основывается на проведении экспертизы степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с правилами, установленными постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"2, на основании соответствующих медицинских критериев3. Кроме того, гражданское законодательство предусматривает возможность возмещения вреда лицу, понесшему ущерб в связи с потерей кормильца. В 2021 г. судебная практика пополнилась решением суда, который удовлетворил требования о возмещении морального вреда и пожизненных индексируемых выплатах в счет возмещения вреда в связи со смертью кормильца (требования заявлены матерью пациента, которой умер из-за некачественной медицинской помощи)4.

2 Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" // Российская газета. № 185, 24.08.2007.

3 Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" // Российская газета. № 188, 05.09.2008.

4 Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 17.05.2021 № 45-КГ21-6-К7; Решение Ленинского районного суда г. Екатеринбурга Свердловской области от 29.07.2021 по делу № 2-4736/2021 // Электронный ресурс www.garant.ru.

Особое место в парадигме составляющих возмещения вреда, причиненного здоровью лица (или иному лицу, например, в связи с потерей близкого человека либо кормильца), является возмещение морального вреда. Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.). Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.5 Размер компенсации морального вреда определяется судом индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от характера причиненных физических и нравственных страданий, степени вины причинителя вреда, иных обстоятельств дела. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. В последние годы отмечается достаточно резкое увеличение сумм исковых требований за причиненный моральный вред, удовлетворяемых судебными органами. В предлагаемых обстоятельствах целесообразно досудебное урегулирование спора с пациентом, что может существенно снизить и минимизировать издержки, связанные с судебным разбирательством, а также сумму компенсации пациенту (иному лицу).

5 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" // Российская газета. № 29, 08.02.1995.

При заявлении требований о компенсации вреда здоровью пациенты часто применяют п. 8 ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ о том, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей"1. Более того, п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" определено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей2. Применение положений положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" ведет к увеличению исковых требований, в частности, при удовлетворении судом требований пациента (потребителя), установленных законом, суд взыскивает с исполнителя (медицинской организации) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% суммы, присужденной судом в пользу потребителя3. Таким образом, при урегулировании споров с пациентами важно устанавливать тесный контакт и ни в коем случае не игнорировать претензии, направленные в письменном виде, отвечать на претензии строго в установленный срок, аргументированно излагая свои доводы и контраргументы.

Право на допуск к пациенту адвоката или законного представителя для защиты своих прав

В настоящее время допуск адвоката к пациенту осуществляется в общем порядке с соблюдением соответствующих санитарно-эпидемиологических требований. Если в медицинской организации официально установлен режим карантина, в этом случае именно на учреждение (администрацию и лечащего врача) возлагается обязанность организовать взаимодействие адвоката с его доверителем.

Допуск законных представителей пациента традиционно вызывает большое количество дискуссий и проблем. В соответствии с п. 2 ст. 51 Федерального закона № 323-ФЗ одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка, т.е. фактически до достижения ребенком возраста 18 лет. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний законный представитель должен находиться в стационаре бесплатно, с предоставлением спального места. Законодатель не раскрывает и не уточняет, какие именно медицинские показания позволяют законному представителю или иному лицу находиться на таких условиях, решение данного вопроса остается за медицинской организацией, но требует обязательного нормативного закрепления, например, на отраслевом или локальном уровне.

Необходимо особо подчеркнуть, что право на совместное пребывание пациента со своим законным представителем (иным лицом) не может быть ограничено профилем структурного подразделения, в котором находится пациент. Однако совершенно необходимо утвердить в каждой медицинской организации локальный нормативный акт, который определит индивидуальные особенности реализации права пациента на совместное пребывание с законным представителем (иным лицом) в части бытовых условий, документального оформления, степени участия (вовлеченности) сопровождающего лица в уходе за пациентом, соблюдения санитарных норм (например, использование мобильных устройств, гаджетов и т.д.).

Особняком стоит крайне сложно реализуемое в нашей стране право на посещение родственниками и иными лицами пациентов, находящихся на лечении в стационарных условиях. Долгое время этот вопрос не был урегулирован на законодательном уровне и вызывал постоянные дебаты как во врачебном сообществе, так и среди пациентов. Ответы на основные вопросы о правилах посещения пациентов появились с принятием приказа Минздрава России от 19.08.2020 № 869н "Об утверждении общих требований к организации посещения пациента родственниками и иными членами семьи или законными представителями пациента в медицинской организации, в том числе в ее структурных подразделениях, предназначенных для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях"4, который определил, что правила посещения пациентов распространяются даже на отделения реанимации и интенсивной терапии, что посещение может осуществляться не только родственниками, но и иными лицами.

Важным нововведением стало то, что не осуществляются посещения пациентов, находящихся в инфекционных боксированных отделениях и инфекционных боксированных палатах, а также в период введения в медицинской организации (ее структурном подразделении) ограничительных мероприятий (карантин). При этом необходимо особо отметить, что введение карантина и иных ограничительных мероприятий должно быть официальным (приказ руководителя медицинской организации). Безусловно, приказ Минздрава России определил именно общие требования к организации посещения, что дает возможность медицинским организациям дополнить эти правила (в части не противоречащей) дополнительными положениями в локальном нормативном акте, которые не будут ухудшать ни положение пациента, ни посещающих его лиц, но также будут обеспечивать права иных пациентов, их посетителей и самих медицинских работников. Например, таким дополнением может стать определение порядка нахождения посетителей в многоместных палатах совместного пребывания матерей с детьми, когда женщины стесняются кормить ребенка грудью при посетителях, пришедших к другому пациенту (возможны варианты установления переносной ширмы и т.д.).

Право на допуск к пациенту священнослужителя и предоставление условий для отправления религиозных обрядов

Учитывая многонациональность и многоконфессиональность населения РФ, а также значительный поток мигрантов из Средней Азии, серьезно относящихся к вопросам религии, вопрос допуска священнослужителя и предоставление условий для отправления религиозных обрядов становится из года в год все более насущным. Часто пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, стремятся пригласить священнослужителя для проведения тех или иных религиозных обрядов; законные представители пациентов также активно приглашают священнослужителей, например к новорожденным. Не совсем понятно, почему право на допуск к пациенту священнослужителя является составляющей частью медицинской помощи и, как следствие, критерием оценки качества оказываемой медицинской помощи. Такие общие права пациента, как право на допуск священнослужителя, адвоката, а также нотариуса (как общегражданское право любого лица, желающего совершить нотариальные действия), предоставление специально отведенного места для проведения религиозных обрядов, являются общими правами не только пациента как такового, а в целом личности, в связи с чем целесообразно выделить указанные права в отдельную статью Федерального закона № 323-ФЗ, тем самым выведя их реализацию из взаимосвязи с качеством оказания медицинской помощи.

В свою очередь, предоставление условий для отправления пациентом религиозных обрядов возможно при нахождении в стационаре (в том числе с предоставлением отдельного помещения) только в случае, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. В связи с этим для урегулирования данного вопроса необходима разработка локального нормативного акта, определяющего возможность предоставления условий для отправления религиозных обрядов. Отдельно в таком локальном нормативном акте должна быть отражена возможность предоставления права лицу, совместно пребывающему с пациентом, отправлять религиозные обряды, поскольку на сегодня права пациента, регламентированные Федеральным законом № 323-ФЗ, формально не распространяются на лиц, совместно пребывающих с пациентом в стационаре.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»