Расширение чашечно-лоханочной системы у детей: классификации, тактика ведения

Резюме

Расширение почечной лоханки плода выявляют при антенатальном ультразвуковом скрининге у 1-4% беременных. В большинстве случаев пиелоэктазия является транзиторной, но она может быть признаком широкого спектра обструктивных и необструктивных уропатий у ребенка после рождения. Для разделения пациентов с физиологическим расширением чашечно-лоханочной системы и пациентов, требующих обследования и лечения, необходимы четкие критерии нормы и патологии. Однако на сегодня имеется значительный разброс мнений относительно определения нормы, а также тактики ведения таких пациентов, особенно при небольшом и умеренном расширении чашечно-лоханочной системы. В обзоре кратко освещены основные классификации расширения чашечно-лоханочной системы у детей с анализом их преимуществ и ограничений; приводятся рекомендации разных авторов по срокам и кратности проведения ультразвуковых и других исследований после рождения, длительности наблюдения пациентов с антенатально выявленным расширением чашечно-лоханочной системы, антибиотикопрофилактике инфекций органов мочевыделительной системы и диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ключевые слова:мочевыделительная система; дети; расширение чашечно-лоханочной системы; классификация; ультразвуковая диагностика

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы внесли равный вклад в подготовку статьи к публикации.

Для цитирования: Сугак А.Б., Бабатова С.И., Филиппова Е.А., Пекарева Н.А., Подуровская Ю.Л., Дегтярев Д.Н. Расширение чашечно-лоханочной системы у детей: классификации, тактика ведения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 33-43. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-33-43

Среди всего разнообразия врожденных пороков развития плода наиболее часто встречаются аномалии органов мочевыделительной системы (МВС), составляя до 20-50% всех пороков [1, 2]. Доступность ультразвукового исследования (УЗИ) и его внедрение в качестве скринингового метода обследования беременных повысило частоту антенатально выявляемой патологии [1, 3-5]. Наиболее часто встречающейся структурной аномалией у плода является расширение почечной лоханки - пиелоэктазия, которую обнаруживают при ультразвуковом скрининге у 1-4% беременных [1, 6-8]. В большинстве случаев (50-70%) расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у плода является преходящим (физиологическим), однако пиелоэктазия может быть признаком широкого спектра обструктивных и необструктивных уропатий [6, 9]. Точная оценка степени выраженности расширения ЧЛС у плода и новорожденного важна, поскольку ее тяжесть определяет последующую тактику ведения ребенка [5, 6, 10]. Выраженное расширение ЧЛС у плода обычно является следствием значимой обструктивной уропатии, часто требующей хирургического лечения [6, 8, 11]. В то же время небольшое и умеренное расширение ЧЛС у плода редко требует хирургического вмешательства впоследствии, но в некоторых случаях может прогрессировать и/или быть маркером пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), сопровождаясь повышенным риском развития инфекций органов МВС и нарушения функции почек [6, 8, 10]. Дифференциация преходящего расширения ЧЛС и клинически значимых уропатий остается одной из самых сложных и противоречивых проблем современной педиатрической урологии [5, 12].

Отсутствие согласованности в терминологии, оценке степени тяжести и тактике ведения детей с расширением чашечно-лоханочной системы

Терминология, используемая для описания расширения МВС и гидронефроза, а также само определение гидронефроза на сегодняшний день четко не сформулированы [9, 10]. Для характеристики степени расширения ЧЛС педиатры, урологи, нефрологи, врачи ультразвуковой и рентгеновской диагностики используют различные классификации, что затрудняет взаимопонимание специалистов [13]. Многочисленные термины: гидронефроз, пиелоэктазия, пиелокаликоэктазия, расширение ЧЛС - частично перекрывают друг друга [14]. Например, под термином "гидронефроз" отечественные детские урологи подразумевают стойкое расширение ЧЛС вследствие нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, сочетающееся с атрофией паренхимы и снижением функции почки [1], в то время как по широко распространенной классификации Американского общества фетальных урологов (Society for Fetal Urology, SFU) и Европейского общества детских радиологов (European Society of Paediatric Radiology, ESPR) гидронефрозом называют любое расширение ЧЛС, и даже отсутствие расширения ЧЛС обозначают как гидронефроз 0 степени [3, 15].

Классификации расширения чашечно-лоханочной системы

До 1980-х гг. классификации гидронефроза у детей и взрослых основывались преимущественно на данных экскреторной урографии [16]. Позже, с введением в широкую клиническую практику методов УЗИ, позволяющих неинвазивно и без лучевой нагрузки проводить обследование плодов, новорожденных и детей грудного возраста, представления о гидронефрозе у детей во многом изменились, а также появились новые классификации, основанные на данных УЗИ органов МВС.

Количественная оценка переднезаднего размера лоханки. Этот показатель традиционно используют для оценки почек плода специалисты антенатальной медицины [6-8, 13, 17, 18]. Переднезадний размер лоханки (ПЗРЛ), как правило, измеряют в средней части почки на ее поперечном срезе (рис. 1) [11]. Благодаря широкому распространению скринингового УЗИ беременных и большому количеству исследований плодов установлены пограничные значения данного показателя. Они зависят от срока гестации: нормальным считают ПЗРЛ <4 мм у плодов со сроком гестации <28 нед и ≤7 мм у плодов со сроком гестации ≥28 нед [9, 17, 18]. Постнатально расширение ПЗРЛ описывают качественно - "небольшое", "умеренное" и "выраженное" [19]. На сегодняшний день существует значительный разброс пороговых значений размеров почечной лоханки у детей для определения нормы и патологии. Низкое пороговое значение ПЗРЛ приводит к включению в группу патологии большого количества детей и проведению им диагностических исследований, в том числе с лучевой нагрузкой, без существенной необходимости, что связано не только с материальными и временны́ми затратами, но и с необоснованной тревогой у родителей. С другой стороны, завышение порогового значения ПЗРЛ приводит не только к повышению специфичности признака, но и к риску пропустить урологическую патологию [19].

Многие исследования продемонстрировали, что степень расширения ЧЛС плода коррелирует с риском болезней почек и мочевыводящих путей в постнатальном периоде [6-8, 11]. Однако размер почечной лоханки - не идеальный показатель, он может варьировать в зависимости от таких факторов, как гидратационный статус, степень наполнения мочевого пузыря, положение пациента [20-22]. Более того, точность этих измерений зависит от разрешающей способности ультразвукового прибора, места измерения, компетентности врача УЗИ и клинициста [9]. Так, измерение при УЗИ не интра-, а экстраренальной части лоханки - распространенная ошибка, которая завышает степень расширения ЧЛС [19].

Классификация расширения ЧЛС на основании исключительно размера почечной лоханки не учитывает такие важные факторы, как состояние паренхимы почки и наличие аномалий строения почки и других отделов мочевыделительной системы.

Классификация Американского общества фетальных урологов (SFU). Классификация SFU опубликована в 1993 г., основывается на качественной оценке расширения лоханки и чашечек на продольном сечении почки без их обязательного измерения, включает 5 категорий (рис. 2) [15]. Любое расширение ЧЛС, согласно классификации SFU, называют гидронефрозом. Данная классификация демонстрирует хорошую внутриисследовательскую, но умеренную межисследовательскую воспроизводимость [23, 24]. В 2008 г. была опубликована модификация классификации SFU, разработанная специалистами ESPR, также включающая 5 категорий, но с добавлением количественной оценки ЧЛС по данным УЗИ [3]:

0 - отсутствие расширения ЧЛС (стенки лоханки сомкнуты) или визуализация при УЗИ собирательной системы почки минимальных размеров (норма);

I - визуализация только почечной лоханки, ПЗРЛ в поперечном сечении <5-7 мм, чашечки не расширены - также считается нормой;

II - ПЗРЛ 5/7-10 мм, визуализируются некоторые чашечки с неизмененной формой форниксов (сводов);

III - расширение лоханки и чашечек, ПЗРЛ >10 мм, с закруглением сводов и уплощением сосочков пирамид без истончения паренхимы;

IV - выраженное расширение собирательной системы (лоханки и чашечек) с истончением паренхимы;

V - в некоторых случаях используется для описания экстремального гидронефроза (паренхима почки практически отсутствует, представлена тонким мембраноподобным ободком).

На сегодняшний день эта классификация наиболее широко используется в мире, особенно среди детских хирургов, однако это не привело к стандартизации ультразвуковой оценки расширения МВС, поскольку сохраняются различия в способах измерения, исследуемых признаках, критериях нормы и патологии и в терминологии [14]. Недостатком классификации SFU также является то, что при определении категории расширения ЧЛС не учитывается состояние мочеточников, мочевого пузыря и паренхимы почки.

Классификация Onen. Турецкий уролог A. Onen опубликовал в 2007 г. авторскую классификацию на основании классификации SFU, в которую были добавлены оценки расширения ЧЛС на продольном срезе и толщины паренхимы почки на поперечном срезе, но без количественной оценки ПЗРЛ на поперечном срезе [25]. Эта модифицированная классификация разработана для выявления пациентов с обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья, которым необходимо хирургическое вмешательство - проведение пиелопластики.

Состояние ЧЛС подразделяется на 5 категорий: 0 - отсутствие расширения, 1 - изолированное расширение почечной лоханки, 2 - расширение лоханки и чашечек при нормальной толщине паренхимы (>7 мм), 3 - расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы до 1/2 нормы (3-7 мм) с сохранной кортико-медуллярной дифференцировкой, 4 - расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 1/2 нормы (<3 мм), с отсутствием кортико-медуллярной дифференцировки. Хирургическое вмешательство рекомендовано при прогрессировании гидронефроза с 1-й до 3-й категории, со 2-й до 3-й категории с сохранением 3-й категории на протяжении первых 3 лет жизни и при сохранении 4-й категории более 1 мес.

Данная классификация включает более подробную, чем классификация SFU, характеристику паренхимы почки и предлагает показания для пиелопластики, однако она не предназначена для описания других причин расширения ЧЛС - обструкции пузырно-мочеточникового соустья, пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера, уретероцеле и др.

Классификация Urinary tract dilation (UTD). В 2014 г. на конференции с участием представителей 8 американских медицинских сообществ, в сферу интересов которых входят плоды и дети с расширением МВС - детских радиологов, специалистов ультразвуковой диагностики, детских урологов, детских нефрологов и специалистов антенатальной медицины была представлена совместно разработанная классификационная система расширения МВС (UTD) [9]. Эта классификация создана для стандартизации первичного ультразвукового обследования и дальнейшего ведения детей с расширением МВС, унификации терминологии, описывающей данную патологию, и обеспечения взаимопонимания и преемственности между клиницистами и диагностами [9]. Она описывает состояние МВС как у плодов, так и у детей. Одним из важных отличий от других классификаций является то, что UTD предназначена не только для описания состояния почек, но и для стратификации рисков и клинических исходов у пациентов с постнатальными уропатиями.

Классификация UTD основана на 6 ультразвуковых признаках, методика оценки которых и правила измерения подробно описаны:

1) переднезадний размер почечной лоханки - измеряют максимальный размер интраренальной части лоханки на поперечном срезе (см. рис. 2);

2) расширение чашечек - с обязательным указанием, вовлечены только центральные чашечки или и центральные, и периферические (см. рис. 2);

3) толщина паренхимы почки - оценивается субъективно;

4) состояние паренхимы почки - эхогенность оценивается при сравнении с прилежащими органами (печенью для правой почки, селезенкой - для левой), описывают наличие кортикальных кист и кортико-медуллярной дифференцировки;

5) расширение мочеточников - транзиторное расширение до 4 мм постнатально считается физиологическим, ≥4 мм - патологическим;

6) аномалии мочевого пузыря - утолщение стенок, расширение задней уретры, уретероцеле, дивертикулы и др.

Для характеристики состояния МВС плода используется 7-й признак - количество амниотической жидкости. Для описания антенатальной патологии используется код А, постнатальной - P. Большему значению категории соответствуют более выраженные ультразвуковые изменения. Так, UTD А1 обозначает небольшое расширение МВС по данным антенатального исследования, UTD P3 - выраженное расширение МВС и/или другие изменения, такие как повышение эхогенности паренхимы почки или утолщение стенок мочевого пузыря у ребенка после рождения. Из-за многообразия определений и вытекающей путаницы в терминологии рекомендовано использовать обобщающий термин "расширение МВС" и избегать частично дублирующих друг друга терминов "гидронефроз", "пиелоэктазия", "пиелокаликоэктазия" и др.

Почечная лоханка не считается расширенной, если ее переднезадний размер <4 мм у плода со сроком гестации <27 нед, <7 мм у плода со сроком гестации >27 нед и <10 мм постнатально. Антенатально обнаруженное расширение МВС категории А1 относится к низкой степени риска, А2-3 - повышенной степени риска развития уропатий в дальнейшем. Постнатально выявленное расширение МВС Р1 (низкой степени риска) соответствует расширению лоханки от 10 до 15 мм, при этом возможно расширение центральных чашечек, паренхима почек имеет нормальные толщину и структуру, мочевой пузырь и мочеточники не изменены (см. рис. 2). Категория Р2 (средняя степень риска развития уропатий) соответствует расширению лоханки более 15 мм, возможно расширение центральных и периферических чашечек или расширение мочеточника (≥4 мм), в то время как толщина и структура паренхимы почки и мочевой пузырь не изменены (см. рис. 2). При Р3 (высокая степень риска) размер почечной лоханки ≥10 мм, возможно расширение чашечек, паренхима истончена, имеет повышенную эхогенность и/или снижение кортико-медуллярной дифференцировки, кисты либо изменен мочевой пузырь (см. рис. 2). При наличии патологии паренхимы почки ее относят к категории Р3 даже при размере лоханки <15 мм [26].

Межисследовательская воспроизводимость классификационной системы UTD, по данным разных авторов, составила 0,60-0,77, внутриисследовательская воспроизводимость - 0,74-0,92 [26-28]. По сравнению с классификацией SFU классификация UTD имела более высокую межисследовательскую и такую же внутриисследовательскую воспроизводимость [23].

Несмотря на относительно небольшой опыт клинического использования, на сегодняшний день классификация UTD является наиболее подробной по описанию ультразвуковых признаков и позволяет охарактеризовать наиболее широкий спектр врожденных уропатий.

Оптимальное время первого постнатального ультразвукового исследования у новорожденных с антенатально выявленным расширением чашечно-лоханочной системы

Нормальные результаты первого постнатального УЗИ у новорожденного с антенатально выявленным расширением ЧЛС могут быть обманчивы. N. Aksu и соавт. продемонстрировали, что у 21-28% детей с антенатальным расширением МВС результаты первого постнатального УЗИ были нормальными, у 45% была выявлена патология МВС при УЗИ в последующем [29]. В другом исследовании 5% детей, которым было выполнено хирургическое вмешательство по поводу обструктивных уропатий, имели нормальные результаты УЗИ на 1-й неделе жизни, но патологию на УЗИ к 1-му месяцу жизни [30]. Примерно у 15% детей с антенатально выявленным расширением МВС и нормальными результатами первого постнатального УЗИ позже в исследовании F. Matsui и соавт. выявлено увеличение размеров ЧЛС или рецидивирующий гидронефроз [31]. Эти данные показывают, что у детей с антенатально выявленным расширением МВС следует проводить повторное постнатальное УЗИ, даже если результаты первого постнатального УЗИ были нормальными.

Важное значение имеет время проведения первого постнатального УЗИ. До 48 ч после рождения существует тенденция к недооценке степени расширения ЧЛС, в частности из-за дегидратации [32-34]. Поэтому рекомендуется отложить первое постнатальное УЗИ по крайней мере до 48 ч после рождения, за исключением выраженной патологии - случаев олигогидрамниона, обструкции на уровне уретры, двустороннего расширения ЧЛС высокой степени, а также при сомнениях в соблюдении пациентом рекомендаций по постнатальному обследованию при ранней выписке из роддома [35]. Гидратация может увеличить размер нормальной почечной лоханки из-за увеличения объема выделяемой жидкости и объема мочевого пузыря [20]. Соответственно при наличии расширения МВС рекомендуется провести повторное обследование пациента после опорожнения мочевого пузыря для более точной оценки.

Вероятность и сроки спонтанного разрешения расширения чашечно-лоханочной системы у детей

У большинства детей с антенатальным расширением ЧЛС в итоге происходит спонтанное разрешение расширения [6-8, 11, 27, 29, 30]. Это может быть связано с выпрямлением лоханочно-мочеточникового соустья или естественных извитостей и складок, которые возникают на ранних стадиях развития и разрешаются при созревании, а также со снижением тонуса гладкомышечных структур лоханочно-мочеточникового соустья [1, 12]. По данным M. Malik и соавт., большинство антенатально выявленных расширений ЧЛС I-II степени по классификации SFU разрешились в первые 18 мес жизни [36]. По данным C.P. Nelson и соавт., наблюдавших 494 ребенка с расширением МВС на протяжении 12-30 мес (Ме 19,8 мес), в целом по группе разрешение расширения ЧЛС произошло в 41% случаев (Ме 10,1 мес) [27]. В данном исследовании у пациентов из подгруппы P0 по классификации UTD полное разрешение расширения ЧЛС произошло в 76%, из подгруппы P1 - в 50%, P2 - в 30%, P3 - в 12% случаев [27].

A. Sencan и соавт. наблюдали группу детей с антенатально выявленным расширением ЧЛС и небольшим (I-II степени по классификации SFU) расширением ЧЛС на первом постнатальном УЗИ: при последующем ультразвуковом наблюдении разрешение расширения произошло в 67%, уменьшение - в 13%, стабилизация - в 16% и ухудшение - в 3% случаев [37]. Таким образом, спонтанное разрешение может происходить при всех степенях расширения ЧЛС, время разрешения варьирует - это случается в течение первых 3 лет жизни [27, 36, 38, 39]. Частота позднего ухудшения или возврата расширения ЧЛС примерно 1-5%, с одинаковым риском для всех степеней по классификации SFU [31, 37, 40]. В случаях позднего ухудшения или возврата тяжесть расширения ЧЛС существенная - III-IV степень по классификации SFU и в большинстве случаев имеется симптоматика [31]. Время ухудшения или возврата варьирует от нескольких месяцев до 5-6 лет [12, 31, 40].

Инфекции органов мочевыделительной системы у детей с расширением чашечно-лоханочной системы и их антибиотикопрофилактика

Обоснованием для длительной антибиотикопрофилактики у детей с расширением ЧЛС является предотвращение инфекций МВС, так как, по данным многочисленных исследований, у таких пациентов повышен риск развития инфекций, увеличивающийся с увеличением степени расширения ЧЛС [8, 37, 41, 42]. Общая встречаемость инфекций МВС в исследовании G.M. Coelho и соавт. составила 39; 18 и 11% к 36 мес жизни для выраженного, умеренного и небольшого расширения лоханки соответственно [42]. В исследовании A. Sencan и соавт. встречаемость инфекции МВС у детей с расширением ЧЛС по классификации SFU I-II степени составила 5% по сравнению с 23% у детей с расширением ЧЛС III-IV степени [37].

Однако высокая частота инфекции МВС отмечалась у детей с гидронефрозом, несмотря на антибиотикопрофилактику [42]. L. Alconcher и M. Tombesi отметили отсутствие достоверных различий встречаемости инфекции МВС у детей с расширением ЧЛС при наличии и отсутствии антибиотикопрофилактики [43]. По данным L.H. Braga и соавт., риск инфекций МВС при проведении антибиотикопрофилактики и без нее у детей с расширением ЧЛС I-II степени по классификации SFU или ПЗРЛ <15 мм был одинаковым (2,2 vs 2,8%), но значительно различался у детей с расширением III-IV степени или ПЗРЛ ≥15 мм (14,6 vs 28,9%, p<0,01) [44].

На сегодняшний день проспективных рандомизированных исследований частоты инфекций МВС при расширении ЧЛС с проведением и без проведения антибиотикопрофилактики не проводилось, поэтому ее эффективность для всех пациентов с расширением ЧЛС не доказана [12, 44]. Это приводит к значительному разбросу мнений относительно назначений антибиотиков для профилактики инфекций МВС. Так, в США детские урологи с опытом работы более 15 лет реже рекомендовали таким пациентам антибиотикопрофилактику по сравнению со своими менее опытными коллегами [45].

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПМР - несостоятельность пузырно-мочеточникового соустья, приводящая к забросу мочи из пузыря в верхние отделы МВС. Преходящий ПМР может иногда обнаруживаться и у здоровых детей, но постоянный рефлюкс является патологией [3, 14]. ПМР - наиболее частая ассоциированная с инфекцией МВС необструктивная причина антенатального расширения ЧЛС с частотой встречаемости 10-40% [3, 9, 12]. У пациентов с расширением МВС, сохраняющимся по данным постнатальных УЗИ, ПМР был выявлен примерно в 40% случаев, в то время как у детей с нормальными результатами 2 постнатальных УЗИ ПМР был выявлен менее чем в 5% случаев [46]. В исследовании А. Sencan и соавт. у детей с расширением ЧЛС I-II степени по классификации SFU встречаемость ПМР составила 3% [37]. ПМР - единственная уропатия, наличие которой не коррелирует с расширением МВС и его степенью, обнаруженными при анте- и постнатальном УЗИ [8, 11, 13, 27, 47]. В связи с этим рекомендации по проведению УЗИ и ведению ПМР на сегодняшний день весьма противоречивы [9]. "Золотым стандартом" диагностики ПМР считается ретроградная цистоуретерография - инвазивная процедура, сопровождающаяся лучевой нагрузкой на пациента, требующая катетеризации и тугого заполнения мочевого пузыря контрастным веществом [14, 32].

Продолжительность наблюдения и кратность проведения клинико-лабораторных и инструментальных исследований детям с антенатально выявленным расширением чашечно-лоханочной системы

Многие крупные медицинские центры, имеющие в своей структуре отделения детской урологии, а также отдельные медицинские сообщества разрабатывают собственные алгоритмы обследования и ведения пациентов с расширением ЧЛС (рис. 3, см. таблицу) [2, 3, 12, 19, 48]. В отношении выраженного расширения ЧЛС рекомендации схожи - таким пациентам показана антибиотикопрофилактика инфекций МВС и регулярное обследование, в том числе проведение уретероцистографии и сцинтиграфии почек, обсуждение показаний к которым, а также показаний к хирургическому вмешательству выходит за рамки данного обзора. Гораздо сложнее унифицировать постнатальное ведение небольшого и умеренно выраженного расширения ЧЛС [19]. Некоторые клиницисты предлагают выводить детей с небольшим (I-II степени по классификации SFU) расширением ЧЛС по данным УЗИ в 1-й месяц из последующего наблюдения с указанием проверить ребенка снова при появлении инфекции МВС или жалоб на боли [3], в то время как другие рекомендуют продолжать проводить повторные УЗИ и проверку на инфекцию МВС каждые 3, 6 или 12 мес в течение длительного времени [1, 42, 49].

Согласно классификационной системе UTD, при антенатально выявленном расширении ЧЛС первое УЗИ следует провести ребенку после рождения - в возрасте >48 ч, но менее чем через 1 мес (рис. 4). В группе P1 последующее УЗИ рекомендуется в 1-6 мес; проведение микционной цистоуретерографии и применение антибиотикопрофилактики остается на усмотрение лечащего врача; проведение сцинтиграфии почек не рекомендуется. В группе P2 последующее УЗИ рекомендуется в 1-3 мес; проведение микционной цистоуретерографии, сцинтиграфии и антибиотикопрофилактика - на усмотрение клинициста. В группе P3 последующее УЗИ рекомендуется провести в течение 1 мес. Проведение микционной цистоуретерографии и антибиотикопрофилактика рекомендованы в этой группе в зависимости от предполагаемой патологии. Как и в группе P2, решение о проведении сцинтиграфии почек остается на усмотрение лечащего врача [9].

Безусловно, пациенты с расширением ЧЛС умеренной или выраженной степени требуют более раннего и частого постнатального обследования по сравнению с пациентами с небольшим расширением ЧЛС [12]. Поскольку существует риск позднего ухудшения или возврата расширения ЧЛС, долгосрочное наблюдение рекомендуется, но точная продолжительность его не определена. Также не определено, является ли такое наблюдение оправданным и экономически эффективным из-за низкой частоты обнаружения поздно возникших выраженных обструкций. По мнению специалистов ESPR, необходимо сокращать необоснованные постнатальные исследования детям при физиологических состояниях, причем особенно важно не только уменьшать количество УЗИ, но и избегать инвазивных процедур и исследований, несущих лучевую нагрузку [3].

Заключение

Сегодня в практической работе для описания состояния органов мочевыделительной системы и предсказания клинического исхода у детей с расширением ЧЛС используются различные классификации, основанные на результатах УЗИ. Анализ их совершенствования на основании опыта клинического применения демонстрирует тенденцию к расширению границ нормы состояния органов МВС у детей, что ведет к рекомендациям сокращения количества ультразвуковых и рентгеновских исследований, сокращению длительности наблюдения, отказу от проведения сцинтиграфии почек и необоснованной антибиотикопрофилактики у детей с небольшим расширением ЧЛС. Дальнейшие проспективные исследования необходимы для выявления возможных дополнительных ультразвуковых признаков, являющихся ранними предикторами тяжелых уропатий; установления роли антибиотикопрофилактики инфекций МВС при умеренном расширении ЧЛС; определения оптимальной тактики ведения ПМР у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пороки развития мочевыделительной системы // Неонатальная хирургия / под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. Гл. 40. Москва : Династия, 2011. С. 598-638.

2. Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В. и др. Диагностический алгоритм у младенцев с антенатально выявленной пиелоэктазией // Детская хирургия. 2012. № 1. С. 7-11.

3. Riccabona M., Avni F.E., Blickman J.G. et al. Imaging recommendations in paediatric uroradiology: minutes of the ESPR workgroup session on urinary tract infection, fetal hydronephrosis, urinary tract ultrasongraphy and voiding cystourethrography, Barcelona, Spain, June 2007 // Pediatr. Radiol. 2008. Vol. 38, N 2. P. 138-145. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-007-0695-7

4. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Фролова О.Г., Дегтярев Д.Н. и др. Пути совершенствования качества медицинской помощи при врожденных пороках развития // Акушерство и гинекология. 2011. № 4. С. 79-84.

5. Павлова В.С., Крючко Д.С., Подуровская Ю.Л., Пекарева Н.А. Врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей: анализ современных принципов диагностики и прогностически значимых маркеров поражения почечной ткани // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 2. С. 78-86. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-2402-2018-00020

6. Sairam S., Al-Habib A., Sasson S., Thilaganathan B. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 17, N 3. P. 191-196. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.2001.00333.x

7. Ismaili K., Hall M., Donner C. et al. Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188, N 1. P. 242-246. DOI: https://doi.org/10.1067/mob.2003.81

8. Lee R.S., Cendron M., Kinnamon D.D., Nguyen H.T. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis // Pediatrics. 2006. Vol. 118, N 2. P. 586-593. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2006-0120

9. Nguyen H.T., Benson C.B., Bromley B. et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system) // J. Pediatr. Urol. 2014. Vol. 10, N 6. P. 982-999. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.10.002

10. Swenson D.W., Darge K., Ziniel S.I., Chow J.S. Characterizing upper urinary tract dilation on ultrasound: a survey of North American pediatric radiologists’ practices // Pediatr. Radiol. 2015. Vol. 45, N 5. P. 686-694. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-014-3221-8

11. Barbosa J.A., Chow J.S., Benson C.B. et al. Postnatal longitudinal evaluation of children diagnosed with prenatal hydronephrosis: insights in natural history and referral pattern // Prenat. Diagn. 2012. Vol. 32, N 13. P. 1242-1249. DOI: https://doi.org/10.1002/pd.3989

12. Nguyen H.T., Herndon C.D.A., Cooper Ch. et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis // J. Pediatr. Urol. 2010. Vol. 6, N 3. P. 212-231. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2010.02.205

13. Zanetta V.C. , Rosman B.M., Bromley B. et al. Variations in management of mild prenatal hydronephrosis among maternal-fetal medicine obstetricians, and pediatric urologists and radiologists // J. Urol. 2012. Vol. 188, N 5. P. 1935-1939. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.07.011

14. Pelliccia P., Sterrazza Papa S., Cavallo F. et al. Prenatal and postnatal urinary tract dilation: advantages of standardized ultrasound definition and classification // J. Ultrasound. 2019. Vol. 22, N 1. P. 5-12. DOI: https://doi.org/10.1007/s40477-018-0340-3

15. Fernbach S.K., Maizels M., Conway J.J. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology // Pediatr. Radiol. 1993. Vol. 23, N 6. P. 478-480. DOI: https://doi.org/10.1007/BF02012459

16. Урология : национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.

17. Odibo A.O., Marchiano D., Quinones J.N. et al. Mild pyeloectasis: evaluating the relationship between gestational age and renal pelvic anterior-posterior diameter // Prenat. Diagn. 2003. Vol. 23, N 10. P. 824-827. DOI: https://doi.org/10.1002/pd.709

18. Chitty L.S., Altman D.G. Charts of fetal size: kidney and renal pelvis measurements // Prenat. Diagn. 2003. Vol. 23, N 11. P. 891-897. DOI: https://doi.org/10.1002/pd.693

19. Timberlake M.D., Herndon C.D.A. Mild to moderate postnatal hydronephrosis - grading systems and management // Nat. Rev. Urol. 2013. Vol. 10, N 11. P. 649-656. DOI: https://doi.org/10.1038/nrurol.2013.172

20. Peerboccus M., Damry N., Pather S., Devriendt A., Avni F. The impact of hydration on renal measurements and on cortical echogenicity in children // Pediatr. Radiol. 2013. Vol. 43, N 12. P. 1557-1565. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-013-2748-4

21. Sharma G., Sharma A., Maheshwari P. Predictive value of decreased renal pelvis anteroposterior diameter in prone position for prenatally detected hydronephrosis // J. Urol. 2012. Vol. 187, N 5. P. 1839-1843. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.12.093

22. Calle-Toro J.S., Maya C.L., Gorfu Y. et al. Supine versus prone positioning for ultrasound evaluation of postnatal urinary tract dilation in children // Pediatr. Radiol. 2020. Vol. 50, N 3. P. 357-362. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-019-04546-7

23. Han M., Kim H.G., Lee J-D., Park S.Y., Sur Y.K. Conversion and reliability of two urological grading systems in infants: the Society for Fetal Urology and the urinary tract dilation classification system // Pediatr. Radiol. 2017. Vol. 47, N 1. P. 65-73. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-016-3721-9

24. Keays M.A., Guerra L.A., Mihill J. et al. Reliability assessment of Society for Fetal Urology ultrasound grading system for hydronephrosis // J. Urol. 2008. Vol. 180, N 4. Suppl. P. 1680-1682. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.107

25. Onen A. An alternative grading system to refine the criteria for severity of hydronephrosis and optimal treatment guidelines in neonates with primary UPJ-type hydronephrosis // J. Pediatr. Urol. 2007. Vol. 3, N 3. P. 200-205. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2006.08.002

26. Nguyen H.T., Phelps A., Coley B. et al. 2021 update on the urinary tract dilation (UTD) classification system: clarifications, review of the literature, and practical suggestions // Pediatr. Radiol. 2022. Vol. 52, N 4. P. 740-751. DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-021-05263-w

27. Nelson C.P., Lee R.S., Trout A.T. et al. The association of postnatal urinary tract dilation risk score with clinical outcomes // J. Pediatr. Urol. 2019. Vol. 15, N 4. P. 341.e1-341.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2019.05.001

28. Gray M.C., Zillioux J.M., Varda B. et al. Assessment of urinary tract dilation grading amongst pediatric urologists // J. Pediatr. Urol. 2020. Vol. 16, N 4. P. 457.e1-457.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2020.04.025

29. Aksu N., Yavascan O., Kangin M. et al. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis // Pediatr. Nephrol. 2005. Vol. 20, N 9. P. 1253-1259. DOI: https://doi.org/10.1007/s00467-005-1989-3

30. Signorelli M., Cerri V., Taddei F., Groli C., Bianchi U.A. Prenatal diagnosis and management of mild fetal pyelectasis: implications for neonatal outcome and follow-up // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005. Vol. 118, N 2. P. 154-159. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2004.04.023

31. Matsui F., Shimada K., Matsumoto F., Takano S. Late recurrence of symptomatic hydronephrosis in patients with prenatally detected hydronephrosis and spontaneous improvement // J. Urol. 2008. Vol. 180, N 1. P. 322-325. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.065

32. Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2006. № 1. С. 87-94.

33. Dejter S.W. Jr, Gibbons M.D. The fate of infant kidneys with fetal hydronephrosis but initially normal postnatal sonography // J. Urol. 1989. Vol. 142. P. 661-662. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)38846-8

34. Laing F.C., Burke V.D., Wing V.W., Jeffrey R.B. Jr, Hashimoto B. Postpartum evaluation of fetal hydronephrosis: optimal timing for follow-up sonography // Radiology. 1984. Vol. 152. P. 423-424. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.152.2.6539930

35. Wiener J.S., O’Hara S.M. Optimal timing of initial postnatal ultrasonography in newborns with prenatal hydronephrosis // J. Urol. 2002. Vol. 168, N 4. Pt 2. P. 1826-1829. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ju.0000030859.88692.dd

36. Malik M., Watson A.R. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action // Pediatr. Nephrol. 2008. Vol. 23, N 6. P. 897-904. DOI: https://doi.org/10.1007/s00467-008-0746-9

37. Sencan A., Carvas F., Hecimoglu I.C. et al. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children with mild antenatal hydronephrosis // J. Pediatr. Urol. 2014. Vol. 10, N 6. P. 1008-1013. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.04.001

38. Bratina P., Kersnik Levart T. Clinical outcome is associated with the Urinary Tract Dilation Classification System grade // Croat. Med. J. 2020. Vol. 61, N 3. P. 246-251. DOI: https://doi.org/10.3325/cmj.2020.61.246

39. Zee R.S., Herndon C.D.A., Cooper C.S. et al. Time to resolution: a prospective evaluation from the Society for Fetal Urology hydronephrosis registry // J. Pediatr. Urol. 2017. Vol. 13, N 3. P. 316.e1-316.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.12.012

40. Gatti J.M., Broecker B.H., Scherz H.C., Perez-Brayfield M.R., Kirsch A.J. Antenatal hydronephrosis with postnatal resolution: how long are postnatal studies warranted? // Urology. 2001. Vol. 57, N 6. P. 1178. DOI: https://doi.org/10.1016/s0090-4295(00)00933-x

41. Walsh T.J., Hsieh S., Grady R., Mueller B.A. Antenatal hydronephrosis and the risk of pyelonephritis hospitalization during the first year of life // Urology. 2007. Vol. 69, N 5. P. 970. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.01.062

42. Coelho G.M., Bouzada M.C.F., Lemos G.S. et al. Risk factors for urinary tract infection in children with prenatal renal pelvic dilatation // J. Urol. 2008. Vol. 179, N 1. P. 284-289. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.08.159

43. Alconcher L., Tombesi M. Mild antenatal hydronephrosis: management controversies // Pediatr. Nephrol. 2004. Vol. 19, N 7. P. 819-820. DOI: https://doi.org/10.1007/s00467-004-1476-2

44. Braga L.H., Mijovich H., Farrokhyar F. et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis // Pediatrics. 2013. Vol. 131, N 1. P. e251-e261. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2012-1870

45. Merguerian P.A., Herz D., McQuiston L., Van Bibber M. Variation among pediatric urologists and across 2 continents in antibiotic prophylaxis and evaluation for prenatally detected hydronephrosis: a survey of American and European pediatric urologists // J. Urol. 2010. Vol. 184, suppl. 4. P. 1710-1715. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.03.115

46. Ismaili K., Avni F.E., Hall M.; Brussels Free University Perinatal Nephrology Study Group. Results of systematic voiding cystourethrography in infants with antenatally diagnosed renal pelvis dilation // J. Pediatr. 2002. Vol. 141, N 1. P. 21-24. DOI: https://doi.org/10.1067/mpd.2002.125493

47. Nepple K.G., Arlen A.M., Austin J.C., Cooper C.S. The prognostic impact of an abnormal initial renal ultrasound on early reflux resolution // J. Pediatr. Urol. 2011. Vol. 7, N 4. P. 462-466. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2010.07.003

48. Onen A. Grading of hydronephrosis: an ongoing challenge // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. P. 458. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00458

49. Иванова И.Е., Родионов В.А., Трефилов А.А., Гусев Р.В. Алгоритмы оказания медицинской помощи детям с врожденными пороками развития органов мочевой системы // Здравоохранение Чувашии. 2012. № 1. C. 80-90.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Вскрытие
Медицина сегодня
Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...

Конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры"

Уважаемые коллеги! 27 января 2023 года состоится XX I I научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры " Научный организатор: ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»