Возможности и ограничения применения эхокардиографии врачом интенсивной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Резюме

Использование эхокардиографии (ЭхоКГ) врачом-клиницистом (анестезиологом-реаниматологом или неонатологом) для понимания патофизиологии изменений гемодинамического статуса все шире применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии в рамках различных протоколов. В этом обзоре основное внимание уделено применению фокусной ЭхоКГ как инструменту расширенной оценки гемодинамического состояния новорожденных для назначения патогенетически обоснованного лечения. Приведены патофизиологические основы нарушений гемодинамики у новорожденных в критическом состоянии и подробно освещены различные методы эхографической оценки сократимости миокарда, преднагрузки и постнагрузки с рассмотрением их преимуществ и ограничений. Разработка единых алгоритмов оценки гемодинамики с использованием оптимальных эхокардиографических показателей и стандартизация обучения необходимы для интеграции фокусной ЭхоКГ в отделения реанимации и интенсивной терапии и повышения эффективности лечения новорожденных.

Ключевые слова:недоношенный новорожденный; фокусная ЭхоКГ; неонатальная гемодинамика; шок; гипотензия; преднагрузка; постнагрузка; сократимость миокарда

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело финансирования.

Для цитирования: Рудакова А.А., Ионов О.В., Филиппова Е.А., Сугак А.Б., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Зубков В.В. Возможности и ограничения применения эхокардиографии врачом интенсивной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 54-62. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-4-54-62

Эхокардиография (ЭхоКГ) - неинвазивный и доступный метод оценки гемодинамики с анализом особенностей анатомии и физиологии сердца [1, 2]. ЭхоКГ в неонатологии традиционно применяется для диагностики врожденных пороков сердца и проводится врачами-кардиологами или врачами функциональной диагностики. Однако в последние 10 лет в мире активно внедряется выполнение ЭхоКГ врачами-неонатологами и анестезиологами-реаниматологами в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) у детей, находящихся в критическом состоянии [2-4]. В наши дни проводимая врачом клиницистом фокусная ЭхоКГ - новая реальность в отделениях реанимации новорожденных, ее применение рекомендуется международными экспертами [5]. В 2011 г. Американское общество эхокардиографии (ЕАЕ) и Европейская ассоциация детской кардиологии (АЕРС) опубликовали практические руководства и рекомендации по обучению фокусной ЭхоКГ в ОРИТН [4, 6].

В настоящее время существует несколько вариантов использования ЭхоКГ, выполняемой врачами-неонатологами и анестезиологами-реаниматологами, в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных:

1. POCUS (Point-Of-Care UltraSound) исследование: применение ультразвукового исследования (УЗИ) врачом-клиницистом, непосредственно стабилизирующим критическое состояние новорожденного, для получения ответа на определенный клинический вопрос. У новорожденных в компетенции POCUS-исследования входит быстрая визуальная оценка функции сердца, легких, сосудов, головного мозга и брюшной полости: дифференциальная диагностика пневмонии и транзиторного тахипноэ, диагностика мекониальной аспирации, пневмоторакса, гидроторакса и отека легких, внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), оценка свободной жидкости в плевральной полости, признаков некротизирующего энтероколита, положения интубационной трубки и венозного катетера. В рамки кардиальной программы POCUS входит базовая оценка функции сердца. По сравнению с целенаправленной фокусной ЭхоКГ, предполагающей расширенную оценку гемодинамики, кардиальная программа POCUS имеет конкретные узкие показания, комплексная оценка неонатальной гемодинамики в нее не входит [6]. Преимуществами применения POCUS-исследования являются быстрота, неинвазивность и доступность [6-9].

2. FAST-протокол (Focused Assessment with Sonography for Trauma): быстрое исключение неотложных состояний при травме (3-5 мин) (выявление свободной жидкости в полости перикарда, плевральной и брюшной полости) [6].

3. SAFE протокол (Sonographic Assessment of liFE-threatening Emergencies): расширенная ультразвуковая диагностика ургентных состояний в ОРИТН (исключение тампонады сердца, гидроторакса, жидкости в брюшной полости, напряженного пневмоторакса, некротизирующего энтероколита и/или перфорации кишечника, тяжелого ВЖК, а также базовая оценка функции сердца в виде качественных и полуколичественных измерений, пульсации брюшной аорты) [10].

4. SAFE-R и R+ протоколы (Sonographic Assessment of liFE-threatening Emergencies Revised): дополнительно к протоколу SAFE введено исключение критического стеноза аорты, массивных ВЖК и острых абдоминальных осложнений; R+ - добавлено исключение тяжелой гиповолемии и ателектаза легких [11, 12].

5. BLUE-протокол (Bedside Lung Ultrasound Emergency): УЗИ легких, исключение свободной жидкости в плевральной полости, базовая оценка функции сердца [13].

6. RUSH-протокол (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension): быстрая ультразвуковая диагностика при шоке и артериальной гипотензии: базовая оценка функции сердца, оценка крупных сосудов (аорта и бедренные вены), исключение жидкости в полостях [14].

7. Целенаправленная фокусная ЭхоКГ (Targeted Neonatal Echocardiography - TNE): подробная оценка гемодинамики для расширенного анализа функции сердца (с количественной оценкой постнагрузки, преднагрузки и сократимости миокарда), оценки волемического статуса и легочной гипертензии и для назначения таргетной своевременной патогенетически обоснованной терапии (вазопрессорной, инотропной или волемической) для коррекции гемодинамических нарушений у новорожденных в критическом состоянии [6, 15]. Для внедрения фокусной ЭхоКГ необходимо адаптированное обучение для достижения компетентности исследования и обретения необходимых навыков для углубленной оценки гемодинамики [2, 16, 17]. Фокусная ЭхоКГ используется как неинвазивный гемодинамический мониторинг у новорожденных в критическом состоянии в качестве дополнения к клинической оценке гемодинамического статуса [15, 18]. Применение целенаправленной ЭхоКГ обеспечивает персонализированный подход к коррекции артериальной гипотензии и неонатального шока, а также возможность серийной функциональной оценки гемодинамического статуса пациента при стабилизации критического состояния [6].

В настоящем обзоре будут освещены основные нарушения гемодинамики у новорожденных в ОРИТН и ультразвуковые параметры, которые могут помочь клиницисту оценить их причины в рамках проведения целенаправленной фокусной ЭхоКГ.

Нарушение гемодинамики у младенцев в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Артериальная гипотензия отмечается примерно у 1/3 недоношенных новорожденных в ОРИТН [1]. Клинические, инструментальные и лабораторные признаки нарушения тканевой перфузии (уровень артериального давления, цвет кожи, изменение микроциркуляции, частота сердечных сокращений, периферическая пульсация, диурез, метаболический и лактат-ацидоз) неспецифичны и несут ограниченную информацию об адекватности системного кровотока, часто бывают отсрочены по времени, особенно у глубоконедоношенных пациентов [1, 19-21]. По данным исследования М. Kluckow, N. Evans, корреляция между уровнем артериального давления и сердечным выбросом была слабой (r=0,38) [22, 23].

Как известно, артериальное давление (АД) является производным сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) [24]. Соответственно снижение АД отмечается при снижении сердечного выброса, ОПСС или одновременном снижении 2 компонентов. В ряде случаев снижение одной из составляющих АД может компенсироваться повышением другой составляющей, при этом нарушение кровообращения и даже шок у пациента могут наблюдаться при "нормальных" показателях АД. Таким образом, АД не всегда отражает состояние гемодинамики и истинную перфузию органов и тканей, для этого необходимо исследование 3 основных составляющих сердечного выброса: сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), пред- и постнагрузки. Все эти составляющие могут быть прямо или косвенно оценены с помощью ЭхоКГ [20]. Информация о причинах снижения сердечного выброса в сочетании с другими клиническими и инструментальными параметрами нарушения перфузии может быть использована при выборе соответствующей инотропной или вазопрессорной/вазодилатирующей терапии, а также оптимальной волемической нагрузки [2, 22].

Сократимость - это внутренняя способность миокарда сокращаться независимо от преднагрузки и постнагрузки, ее оценивают на основании показателей систолической функции с помощью ЭхоКГ [25]. К факторам, приводящим к нарушению систолической функции ЛЖ, относятся ишемия миокарда, инфекционный процесс, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, миокардит и аритмии [26].

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) - это сопротивление сосудов току крови, обусловленное свойствами сосудов, тонусом сосудов и вязкостью крови [25]. ОПСС определяет постнагрузку ЛЖ - силу, препятствующую выбросу крови из ЛЖ в аорту во время систолы [27]. Снижение ОПСС отмечается при периферической вазодилатации и является основной причиной артериальной гипотензии у недоношенных новорожденных при перестройке кровообращения. Крайним вариантом резкого снижения ОПСС является дистрибутивный шок вследствие вазоплегии под воздействием эндотоксинов при инфекционном процессе [24]. Повышение постнагрузки ЛЖ отмечается как фаза кардиогенного шока, а также при постнатальной дезадаптации у глубоконедоношенных новорожденных и/или при переизбытке вазопрессорных препаратов. Повышение постнагрузки снижает систолическую функцию миокарда, особенно у недоношенных детей сразу после рождения [26, 28]. Снижение постнагрузки ЛЖ ассоциируется с гипертрофией миокарда и/или избытком вазодилатирующих препаратов [29].

Преднагрузка - это степень растяжения миокарда перед сокращением, которую характеризует объем крови в полости сердца в конце диастолы. Гиповолемия (низкая преднагрузка) возникает при синдроме капиллярной утечки (дистрибутивный шок), легочной гипертензии, острой кровопотере или избыточном диурезе [26]. Оценка преднагрузки у новорожденных необходима для уточнения волемического статуса пациента - исключения гиповолемии и перегрузки жидкостью [2].

Эхокардиографическая оценка систолической функции левого желудочка

Качественная оценка систолической функции ЛЖ может быть быстро оценена путем визуальной оценки сократимости eyeballing в рамках POCUS- или SAFE-исследования [9]. Однако визуальный осмотр является субъективным и не может быть рекомендован для точной оценки сократимости миокарда, ввиду выраженной межисследовательской вариабельности измерений его применение должно быть ограничено только экстренными ситуациями [4, 6, 18].

Количественная оценка систолической функции ЛЖ позволяет оценить сократительную и насосную функции миокарда без учета пред- и постнагрузки. При проведении фокусной ЭхоКГ ее оценивают на основании фракций выброса и укорочения ЛЖ по методу Тейхольца и Симпсона, а также скорости сокращения циркуляторных волокон миокарда [1, 28].

Фракция выброса (ФВ) (EF - ejection fraction) - объемная доля крови, выталкиваемой ЛЖ во время каждого удара сердца по отношению к общему объему ЛЖ:

ФВ = [(КДО × КСО) / КДО] × 100%,

где КДО - конечный диастолический объем; КСО - конечный систолический объем. Референсные значения 60-80% , т.е. в норме ударный объем ЛЖ составляет более 60% объема наполнения его к концу диастолы.

ФВ зависит от пред- и постнагрузки: к ее снижению приводит снижение преднагрузки и повышение постнагрузки ЛЖ [20, 22].

Фракция укорочения (ФУ) (FS - Fractional Shortening) - степень укорочения волокон миокарда ЛЖ во время систолы.

ФУ = [(КДР - КСР) / КДР] × 100%,

где КДР - конечный диастолический размер, мм; КСР - конечный систолический размер, мм. Референсные значения: ФУ=30-42% для всех сроков гестации и постнатальных возрастов [25, 31]. ФУ считается наиболее используемым критерием систолической функции миокарда у новорожденных, однако влияние на измерения деформации межжелудочковой перегородки, пред- и постнагрузки несколько ограничивает его применение в неонатологии [1, 2].

Ограничение использования оценки систолической функции миокарда ЛЖ в М-режиме по методу Тейхольца определяется тем, что проводится измерение только переднезаднего размера ЛЖ без учета изменений сокращения остальных его сегментов. При высоком давлении в правом желудочке, уплощении межжелудочковой перегородки, а также при невозможности соблюдения основных условий для правильного выведения продольно-парастернальной позиции (при затрудненных условиях визуализации) рекомендуется использовать метод Симпсона или измерение скорости сокращения циркуляторных волокон с учетом частоты сердечных сокращений [1].

При оценке сократимости по методу Симпсона из апикальной позиции проводится исследование ЛЖ в конце систолы и диастолы. Контур желудочка обводят по эндокарду без учета папиллярных мышц. Программа ультразвукового аппарата рассчитывает максимальную площадь и КДО, минимальную площадь и КСО полости ЛЖ. КДО измеряют при максимальном наполнении желудочков, КСО - в момент времени, непосредственно предшествующий открытию митрального клапана [30]. На основании замеров рассчитывается ФВ ЛЖ по общепринятой формуле [21].

Оценка систолической функции по методу Симпсона занимает большую продолжительность по времени по сравнению с методом Тейхольца, также отмечаются высокая межисследовательская вариабельность результатов измерений и сложность получения оптимальной границы эндокарда ЛЖ; все это ограничивает применение метода у новорожденных [1].

Скорость сокращения циркулярных волокон ЛЖ (mVcfc - mean velocity of circumferential fiber shortening) является показателем глобальной сократимости миокарда и определяет скорость, с которой изменяется окружность сердца по короткой оси ЛЖ с учетом длительности укорочения или времени выброса из ЛЖ и продолжительности одного сердечного цикла [32]. Данный показатель применяется реже, но является более чувствительным показателем сократимости у глубоконедоношенных новорожденных с учетом частоты сердечных сокращений, так как отражает движение стенок ЛЖ по всей его окружности [33] и меньше зависит от преднагрузки и изменений движения межжелудочковой перегородки. Ограничением метода является большая зависимость от постнагрузки [34].

Определяется по формуле:

где КДР - конечный диастолический размер, мм; КСР - конечный систолический размер, мм; RR - интервал между двумя последовательными сердечными циклами, с; LVET (left ventricle ejection time) - время выброса из левого желудочка, с.

Референсные значения скорости у недоношенных в первые 3 сут - 0,78-1,77 об/с, старше 4 сут жизни - свыше 0,89 об/с; у доношенных новорожденных - 1,28 ± 0,22 об/с [25, 31, 34].

Индекс производительности миокарда (индекс Tei) позволяет одновременно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ, представляя информацию о его глобальной функции [15] (референсные значения - 0,35±0,03 с):

где Tivc - время изоволюмического сокращения, с; Tivr - время изоволюмического расслабления, с; Teject - период изгнания, с. Для измерения этих показателей необходимо получить допплеровский спектр трансмитрального и трансаортального потоков крови [30].

По данным I.M. Claramunt и соавт., при нарушении систолической функции миокарда индекс Tei изменяется раньше, чем традиционные показатели сократимости миокарда. Недостатками данного метода являются неспецифичность изменений и зависимость от пред- и постнагрузки, что делает его применение ограниченным у новорожденных с нестабильностью гемодинамики [1].

Ограничения в использовании стандартных методов оценки систолической функции ЛЖ привели к разработке новых эхокардиографических технологий - тканевой допплерографии и исследования деформации миокарда, которые относительно недавно внедрены в неонатологию и недостаточно изучены у новорожденных [4, 31]. Тканевая допплеровская визуализация позволяет получать информацию с высокой частотой кадров (более 200 кадров в секунду), оценивая скорости движения миокарда во время систолы и диастолы. Отмечена меньшая зависимость этого показателя от пред- и постнагрузки [15]. Ограничением метода является высокая межисследовательская вариабельность измерений [1].

Визуализация деформации миокарда - новый метод оценки глобальной сократимости желудочков. Деформация - это изменение формы миокарда на протяжении сердечного цикла от диастолы до систолы при сокращении саркомера. Анализ деформации важен для оценки движения сегментов ЛЖ. Возможно исследование циркулярной, продольной или ротационной деформации миокарда. Оценка параметров деформации вызывает интерес у неонатологов, учитывая преимущества перед обычными измерениями [2]. Несмотря на многообещающие результаты, в настоящее время эти методы не используются для принятия клинических решений у постели больного в отделении интенсивной терапии и упоминаются в основном в научных работах [2]. Необходимы дальнейшие исследования для рекомендации этих методов к рутинному использованию врачами ОРИТН [28, 31].

Эхокардиографическая оценка постнагрузки

Постнагрузка с помощью ЭхоКГ косвенно оценивается путем измерения напряжения стенки ЛЖ (ESWS - еnd systolic wall stress) во время систолы по формуле [25, 32]:

где АДср - среднее артериальное давление, мм рт.ст.; ТЗСЛЖ с - толщина задней стенки ЛЖ в систолу, мм; КСР - конечный систолический размер, мм.

Напряжение стенки ЛЖ характеризует закон Лапласа, согласно которому оно напрямую связано со средним артериальным давлением и диаметром полости и обратно пропорционально толщине задней стенки ЛЖ [25, 29, 33]. У новорожденных с гипертрофией миокарда с уменьшенной полостью ЛЖ в систолу и утолщением его задней стенки отмечается низкая постнагрузка/напряжение стенки левого желудочка. При дилатации полостей с уменьшением толщины стенки ЛЖ и дилатацией его полости определяется высокая постнагрузка/напряжение стенки левого желудочка (например, при кардиогенном шоке) [29, 34]. Референсные значения напряжения стенки ЛЖ во время систолы составляют 30,2±8,7 г/см2 у доношенных новорожденных. У гемодинамически стабильных недоношенных новорожденных - 28,4±12,3 г/см2 в первые 3 дня после рождения и 20,1±8 г/см2 (диапазон 7,4-43,6 г/см2 ) с 4-14 дней после рождения [32]. Ограничением метода является сложность точного определения размера полости ЛЖ в систолу из-за возможных аномалий движения межжелудочковой перегородки и ограничений визуализации [29].

При сохранении правильной геометрии ЛЖ отмечена обратная взаимосвязь скорости сокращения циркуляторных волокон миокарда с напряжением стенки ЛЖ: чем выше напряжение его стенки в систолу, тем ниже скорость сокращения циркуляторных волокон миокарда [4, 28, 32].

Эхокардиографическая оценка преднагрузки

Оценка преднагрузки с помощью фокусной ЭхоКГ может осуществляться качественно и количественно. Основываясь на законе Фрэнка-Старлинга, увеличение растяжения мышечных волокон увеличивает ударный объем и сердечный выброс. К факторам, влияющим на преднагрузку, относятся венозный возврат, внутригрудное давление, а также систолическая и диастолическая функции сердца [26]. У недоношенных новорожденных после рождения пережатие пуповины может приводить к снижению венозного возврата, снижению преднагрузки желудочка и уменьшению сердечного выброса. При избыточном давлении в дыхательных путях во время проведения инвазивной искусственной (ИВЛ)/высокочастотной вентиляции легких, напряженном пневмотораксе, а также при тампонаде сердца также отмечаются снижение венозного возврата и снижение преднагрузки [28]. Абсолютная гиповолемия вследствие кровопотери или осмотического диуреза у новорожденных встречается реже [29].

Качественная оценка наполнения сердца и косвенно волемического статуса в рамках исследований POCUS или SAFE осуществляется путем определения размеров камер сердца, размера и степени коллабирования нижней полой вены при вдохе [4, 21]. Размер и индекс коллабирования нижней полой вены используются для оценки наполнения правых отделов сердца. Это метод применим у новорожденных только на самостоятельном дыхании [6-11]. При проведении ИВЛ, повышении транспульмонального давления и установке катетера вены пуповины оценка нижней полой вены затруднительна и некорректна для определения волемического статуса пациента [36-38]. При кардиогенном шоке и повышении давления в легочной артерии отмечается расширение нижней полой вены, уменьшение или отсутствие ее коллабирования [2].

Оценка наполнения ЛЖ более сложна. Качественная оценка размеров полостей имеет относительно высокую межисследовательскую вариабельность и зависит от функционирующих фетальных коммуникаций. Количественная оценка размеров ЛЖ (КДР и КСР) проводится посредством 2D-измерений или в М-режиме на изображениях, полученных в апикальной или парастернальной позиции по длинной оси в конце диастолы и систолы соответственно. Важным количественным показателем является отношение размеров полостей сердца к площади поверхности тела - определены референсные значения у доношенных и недоношенных новорожденных посредством Z-шкал с определением 2 стандартных отклонений [4, 30].

Еще один количественный показатель объема циркулирующей крови - отношение диаметра левого предсердия к корню аорты [39]. Его получают при измерении из позиции по короткой оси аорты или парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме. При уменьшении соотношения <1,0 диагностируют гиповолемию, при увеличении >1,5 - перегрузку левых отделов (в том числе при гемодинамически значимом функционирующем артериальном протоке) [1, 32].

Количественная оценка наполнения сердца (преднагрузки) может осуществляться путем определения выброса из левого и правого желудочка, оценки объемного кровотока в нисходящей аорте и верхней полой вене.

Сердечный выброс представляет собой произведение ударного объема ЛЖ и частоты сердечных сокращений. Ударный объем можно оценивать на основании измерений разницы объема ЛЖ в диастолу и систолу в М- и В-режимах, рассчитанных как по методу Тейхольца, так и по методу Симпсона:

УО = КДО - КСО.

При таком способе расчета ударный объем может быть переоценен при наличии митральной регургитации или сброса через дефект межжелудочковой перегородки. Более точно можно рассчитать так называемый эффективный ударный выброс на основании измерения площади под кривой средней скорости кровотока через выносящий отдел левого желудочка (VTI, velocity time integral - интеграл линейной скорости кровотока) в пятикамерной апикальной позиции с использованием импульсно-волновой допплерографии

и диаметра выносящего отдела ЛЖ из парастернальной позиции по его длинной оси [26, 40]. На основании измерения диаметра выносящего отдела ЛЖ рассчитывается площадь поперечного сечения его выходного тракта (ВТЛЖ) [4]:

Ударный объем ЛЖ равен произведению VTI и площади поперечного сечения ВТЛЖ. Величину сердечного выброса определяют путем умножения ударного объема на частоту сердечных сокращений:

СВ ЛЖ = ВТЛЖ × VTI × ЧСС,

где СВ - сердечный выброс, (мл/кг в минуту; ВТЛЖ - площадь поперечного сечения выходного тракта левого желудочка, см; VTI (velocity time integral) - интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ, см [26, 32, 41].

Нормальные значения сердечного индекса (отношение сердечного выброса к массе тела ребенка) - от 170 до 300 мл/кг в минуту [4, 23].

Сердечный выброс из ЛЖ характеризует системный кровоток при отсутствии гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП), сердечный выброс из правого желудочка - легочный кровоток [42]. Отмечена сильная корреляция значений эффективного сердечного выброса из ЛЖ с данными трансторакальной ЭхоКГ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием [41]. Однако при наличии функционирующих фетальных коммуникаций интерпретация этих измерений затруднена. Сложность выведения позиций, влияние тахикардии на результат измерений, отсутствие стандартизации подходов являются ограничениями метода [41].

Измерение притока из верхней полой вены отражает системный кровоток, но в большей степени характеризует мозговой кровоток [42] и применяется при невозможности оценки выброса из ЛЖ при наличии ГЗФАП у новорожденных. Используются супрастернальная позиция для определения диаметра верхней полой вены и субкостальная позиция для определения VTI [15]. Нормальные значения объемного кровотока в верхней полой вене в первые 3 дня жизни составляют 77-99 мл/кг в минуту [1]. Снижение этого показателя <40 мл/кг в минуту ассоциируется с неблагоприятными неврологическими осложнениями и высоким риском развития ВЖК у глубоконедоношенных новорожденных [28, 33, 36]. Ограничениями метода являются высокая межисследовательская вариабельность измерений, а также зависимость показателей от внутригрудного давления на фоне проведения ИВЛ [36].

Оценка объемного кровотока в нисходящей аорте отражает кровоток нижней половины туловища. Преимуществами метода являются простота получения изображения из супрастернальной позиции с определением VTI и диаметра нисходящей аорты. Определены референсные значения для новорожденных в 1-е сутки жизни - 92-233 мл/кг в минуту, старше 10 сут жизни - >126 мл/кг в минуту. Применяется оценка объемного кровотока в нисходящей аорте при невозможности оценки выброса из ЛЖ, однако это метод используется реже ввиду отсутствия референсных значений по большой выборке пациентов [1, 43].

Нерешенные вопросы фокусной эхокардиографии в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Согласно современным обзорам, фокусная ЭхоКГ активно применяется при лечении таких гемодинамических нарушений, как неонатальный шок, гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, артериальная гипотензия и легочная гипертензия [33, 44, 45]. Однако публикаций, демонстрирующих влияние индивидуального подхода на основе данных фокусной ЭхоКГ на изменение неонатальной заболеваемости и смертности, крайне недостаточно. Появляются работы, указывающие на улучшение выживаемости, снижение частоты тяжелых ВЖК и продолжительности ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных, которым в ОРИТН регулярно проводили фокусную ЭхоКГ [1, 42]. В работе V. Meau-Petit (2021) проведена оценка изменения инотропной терапии на основе применения фокусной ЭхоКГ при неонатальном шоке [18]. В недавнем ретроспективном исследовании оценено влияние применения фокусной неонатальной ЭхоКГ на принятие решений о лечении новорожденных в ОРИТН: в 45% случаев были внесены изменения при обнаружении ГЗФАП, в 17,8% - изменена тактика инотропной терапии или волемическая нагрузка и в 5% случаях - изменено положение пупочного венозного катетера [16]. Также было показано, что применение фокусной ЭхоКГ помогает выявить причины гемодинамической нестабильности и оптимизировать терапию: назначить инотропные препараты, инсуффляции оксида азота, а также мониторинг ГЗФАП при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, изменить объем инфузии [45, 46].

Согласно анализу Sanchez, интеграция функциональной ЭхоКГ в ОРИТН и применение при стабилизации гемодинамики у глубоконедоношенных новорожденных менее 28 нед ассоциировано с повышением выживаемости пациентов менее 750 г [1].

В настоящее время практически отсутствуют исследования, указывающие, какие из многочисленных эхокардиографических методов оценки волемического статуса и систолической функции ЛЖ наиболее точны у новорожденных, особенно глубоконедоношенных в критическом состоянии. Необходимо проанализировать влияние оценки центральной гемодинамики у критических новорожденных на клинические результаты, определить референсные значения многих эхокардиографических параметров для недоношенных детей, разработать алгоритмы и тактику назначения инотропной и вазопрессорной терапии [16]. Следует учитывать, что ограничениями применения фокусной ЭхоКГ является риск охлаждения и компрессии грудной клетки у глубоконедоношенных пациентов во время исследования, в связи с чем время обследования должно быть минимизировано, а регистрироваться должны лишь самые необходимые параметры. Также следует отметить необходимость стандартизации обучения анестезиологов-реаниматологов фокусной ЭхоКГ с созданием протоколов с унификацией подходов и внедрения практических навыков в работу ОРИТН для повышения безопасности пациентов [1, 2-4, 8].

Заключение

Применение фокусной ЭхоКГ в ОРИТН все шире внедряется в клиническую практику, что позволяет врачу анестезиологу-реаниматологу своевременно назначить патогенетически обусловленную инотропную или вазопрессорную терапию. Однако проведение целенаправленной ЭхоКГ является лишь частью мониторинга гемодинамического статуса: клиническое решение должно приниматься каждый раз на основании комплексной интегральной оценки клинических, лабораторных и инструментальных данных. Для оптимального использования ЭхоКГ в повседневной практике анестезиологу-реаниматологу необходимо знание как патогенетических основ нарушений гемодинамики у новорожденных, так и возможностей и ограничений ультразвукового метода. Приобретение навыков использования фокусной ЭхоКГ требует времени, знаний и ресурсов, что обусловливает необходимость специального обучения и сертификации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Claramunt I.M. et al. Functional echocardiography and its clinical applications in neonatology // Andes Pediatr. 2021. Vol. 92, N 1. P. 122-130.

2. Tissot C., Singh Y. Neonatal functional echocardiography // Curr. Opin. Pediatr. 2020. Vol. 32, N 2. P. 235-244.

3. Kluckow M., Seri I., Evans N. Functional echocardiography: an emerging clinical tool for the neonatologist // J. Pediatr. 2007. Vol. 150, N 2. P. 125-130.

4. Mertens L. et al. Targeted neonatal echocardiography in the neonatal intensive care unit: Practice guidelines and recommendations for training // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011. Vol. 24, N 10. P. 1057-1078.

5. Soleymani S., Seri I., Seri I. Hemodynamic monitoring in neonates: advances and challenges // J. Perinatol. 2010. Vol. 30, N S1. P. S38-S45.

6. Singh Y. et al. The evolution of cardiac point of care ultrasound for the neonatologist // Eur. J. Pediatr. 2021. Vol. 180, N 12. P. 3565-3575.

7. Corsini I. et al. Neonatologist performed echocardiography (NPE) in Italian neonatal intensive care units: a national survey // Ital. J. Pediatr. 2019. Vol. 45, N 1. P. 1-7.

8. Miller L.E., Stoller J.Z., Fraga M.V. Point-of-care ultrasound in the neonatal ICU // Curr. Opin. Pediatr. 2020. Vol. 32, N 2. P. 216-227.

9. Singh Y. et al. International evidence-based guidelines on Point of Care Ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and children issued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) // Crit. Care. 2020. Vol. 24, N 1. P. 65.

10. Raimondi F. et al. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: classification into descriptive and functional applications // Pediatr. Res. 2021. Vol. 90, N 3. P. 524-531.

11. Yousef N., Singh Y., De Luca D. "Playing it SAFE in the NICU" SAFE-R: a targeted diagnostic ultrasound protocol for the suddenly decompensating infant in the NICU // Eur. J. Pediatr. 2022. Vol. 181, N 1. P. 393-398.

12. Крушельницкий А.А. и др. SAFE-R+ ультразвуковой протокол в практике врача-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. P. 34-39.

13. Chiumello D. et al. Lung ultrasound in the critically ill patient // Topical Issues in Anesthesia and Intensive Care. Springer, 2016. P. 55-67.

14. Estoos E., Nakitende D. Diagnostic ultrasound use in undifferentiated hypotension [Electronic resource] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2022.

15. Nestaas E. Neonatologist performed echocardiography for evaluating the newborn infant // Front. Pediatr. 2022. Vol. 10. P. 1-7.

16. Mertens L. Neonatologist performed echocardiography - hype, hope or nope // Eur. J. Pediatr. 2016. Vol. 175, N 2. P. 291-293.

17. Singh Y., Katheria A., Tissot C. Functional echocardiography in the neonatal intensive care unit // Indian Pediatr. 2018. Vol. 55, N 5. P. 417-424.

18. Meau-Petit V., Levy Y., Guellec I. Utilisation of neonatologist-performed echocardiography in shock among neonatologists with interest in haemodynamic: international survey // Acta Paediatr. 2022. Vol. 111, N 5. P. 971-978.

19. Osborn D.A., Evans N., Kluckow M. Clinical detection of low upper body blood flow in very premature infants using blood pressure, capillary refill time, and central-peripheral temperature difference // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004. Vol. 89, N 2. P. F168-F173.

20. Camfferman F.A. et al. Systematic review. Diagnostic and predictive value of Doppler ultrasound for evaluation of the brain circulation in preterm infants: a systematic review // Pediatr. Res. 2020. Vol. 87, suppl. 1. P. 50-58.

21. Singh Y. Echocardiographic evaluation of hemodynamics in neonates and children // Front. Pediatr. 2017. Vol. 5. P. 1-14.

22. Evans J.R. et al. Cardiovascular support in preterm infants // Clin. Ther. 2006. Vol. 28, N 9. P. 1366-1384.

23. Kluckow M., Evans N. Relationship between blood pressure and cardiac output in preterm infants requiring mechanical ventilation // J. Pediatr. 1996. Vol. 129, N 4. P. 506-512.

24. Singh Y., Katheria A.C., Vora F. Advances in diagnosis and management of hemodynamic instability in neonatal shock // Front. Pediatr. 2018. Vol. 6. P. 1-12.

25. Siassi B., Noori S., Wong P., Acherman R.M. Practical Neonatal Echocardiography. 1st ed. McGraw Hill Education, 2019.

26. Elsayed Y., Abdul Wahab M.G. A new physiologic-based integrated algorithm in the management of neonatal hemodynamic instability // Eur. J. Pediatr. 2022. Vol. 181, N 3. P. 1277-1291.

27. Elsayed Y.N., Fraser D. Integrated evaluation of neonatal hemodynamics program optimizing organ perfusion and performance in critically ill neonates, part 1: understanding physiology of neonatal hemodynamics // Neonatal Netw. 2016. Vol. 35, N 3. P. 143-150.

28. Gupta S., Donn S.M. Hemodynamic management of the micropreemie: when inotropes are not enough // Semin. Fetal Neonatal Med. 2022. Vol. 27, N 3. Article ID 101329.

29. Wu T.W., Noori S. Recognition and management of neonatal hemodynamic compromise // Pediatr. Neonatol. 2021. Vol. 62. P. S22-S29.

30.Клайдайтер У., Далла Поцца Р., Хаас Н.А. Детская эхокардиография : пер. с нем. Москва : МЕДпресс-информ, 2022. 420 с.

31. El-Khuffash A.F. Neonatologist Performed Echocardiography. 2019.

32. Siassi B., Noori S., Wong P., Acherman R.M. Practical Neonatal Echocardiography. McGraw-Hill Education, 2019-2020. Vol. 8. P. 1-11.

33. Stranak Z. et al. International survey on diagnosis and management of hypotension in extremely preterm babies // Eur. J. Pediatr. 2014. Vol. 173, N 6. P. 793-798.

34. de Waal K., Kluckow M. Functional echocardiography; from physiology to treatment // Early Hum. Dev. 2010. Vol. 86, N 3. P. 149-154.

35. Feissel M. et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy // Intensive Care Med. 2004. Vol. 30, N 9. P. 1834-1837.

36. Via G., Tavazzi G., Price S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: a physiologically based point of view // Intensive Care Med. 2016. Vol. 42, N 7. P. 1164-1167.

37. Barbier C. et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients // Intensive Care Med. 2004. Vol. 30, N 9. P. 1740-1746.

38. Ficial B. et al. Validation study of the accuracy of echocardiographic measurements of systemic blood flow volume in newborn infants // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2013. Vol. 26, N 12. P. 1365-1371.

39. Abushaban L. et al. Normal reference ranges for left ventricular dimensions in preterm infants // Ann. Pediatr. Cardiol. 2014. Vol. 7, N 3. P. 180-186.

40. Poon W.B., Wong K.Y. Neonatologist-performed point-of-care functional echocardiography in the neonatal intensive care unit // Singapore Med. J. 2017. Vol. 58, N 5. P. 230-233.

41. de Boode W.P. et al. The role of Neonatologist Performed Echocardiography in the assessment and management of neonatal shock // Pediatr. Res. 2018. Vol. 84, N 1. P. 57-67.

42. Lingwood B.E. et al. Supporting preterm cardiovascular function // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2019. Vol. 46, N 3. P. 274-279.

43. Groves A.M., Kuschel C.A., Knight D.B., Skinner J.R. Does retrograde diastolic flow in the descending aorta signify impaired systemic perfusion in preterm infants? // Pediatr. Res. 2008. Vol. 63, N 1. P. 89-94.

44. de Boode W.P. Individualized Hemodynamic Management in Newborns // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. P. 580470.

45. Sehgal A., McNamara P.J. Does point-of-care functional echocardiography enhance cardiovascular care in the NICU? // J. Perinatol. 2008. Vol. 28, N 11. P. 729-735.

46. El-Khuffash A., Herbozo C., Jain A., Lapointe A., McNamara P.J. Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) service in a Canadian neonatal intensive care unit: a 4-year experience // J. Perinatol. 2013. Vol. 33, N 9. P. 687-690.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Вскрытие
Медицина сегодня
II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология.

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней"

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней" Одно из важнейших событий для профессионального сообщества медицинских генетиков...

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург Сердечно-сосудистые заболевания уверенно занимают лидирующие позиции среди причин, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»