Пациенты с бронхолегочной дисплазией - группа риска тяжелого течения острого бронхиолита респираторно-синцитиальной вирусной этиологии

Резюме

В статье представлено клиническое наблюдение недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией, перенесшего тяжелый острый бронхиолит (ОБ), вызванный респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Приведены сведения об эпидемиологии, этиологии, диагностике, терапии ОБ, пассивной иммунопрофилактике РСВ-инфекции с помощью паливизумаба, количестве его назначений в Москве, эффективности паливизумаба для профилактики инфекций нижних дыхательных путей, вызванных РСВ. Проведен подробный анализ течения, клинических, лабораторных и рентгенологических данных, терапии РСВ-ОБ у наблюдавшегося пациента с сопоставлением с современными данными литературы.

Ключевые слова:респираторносинцитиальный вирус; острый бронхиолит; бронхолегочная дисплазия; иммунопрофилактика; паливизумаб

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Овсянников Д.Ю., Цверава А.Г., Кршеминская И.В., Цыганков А.Е., Михеева А.А., Бережанский П.В., Мирошниченко В.П., Сигова Ю.А., Николишин А.Н., Горев В.В. Пациенты с бронхолегочной дисплазией - группа риска тяжелого течения острого бронхиолита респираторно-синцитиальной вирусной этиологии // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 63-74. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-4-63-74

Острый бронхиолит (ОБ) - это самолимитирующееся обструктивное воспалительное заболевание мелких бронхов и бронхиол детей первых 2 лет жизни вирусной этиологии, диагностируемое на основании дыхательной недостаточности, диффузных свистящих хрипов и/или крепитации при аускультации легких. Понятие "ОБ" применяется в отношении первого эпизода остро развившегося бронхообструктивного синдрома, вызванного вирусной инфекцией, преимущественно у детей первого полугодия жизни [1]. У детей грудного возраста ОБ - наиболее частое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, популяционная частота ОБ, согласно исследованию, проведенному в Российской Федерации, составляет 128 на 1000 детей первого года жизни [2]. Максимальную заболеваемость отмечают в возрасте 2-8 мес. У новорожденных бронхиолит развивается довольно редко из-за наличия у них пассивного трансплацентарного иммунитета. Исключение составляют недоношенные дети, которые получили меньшее количество иммуноглобулина G (IgG). Заболеваемость бронхиолитом зависит от климата и носит сезонный характер, в странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на зиму (с ноября по апрель) [3].

ОБ по тяжести предлагается классифицировать следующим образом: при легком бронхиолите отсутствует необходимость в госпитализации; при среднетяжелом необходима госпитализация, но нет показаний к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ); при тяжелом бронхиолите необходимо проводить вспомогательную вентиляцию или ИВЛ [4].

У детей грудного и раннего возраста ОБ - основная форма бронхита, что связано с такими анатомо-физиологическими особенностями бронхов, как меньший диаметр, богатая васкуляризация слизистой оболочки и др. [3]. К предрасполагающим факторам для развития ОБ и его тяжелого течения относят мужской пол, недоношенность и малую массу тела при рождении, алкогольную фетопатию; пневмонию, аспирацию мекония и ИВЛ в неонатальном периоде; недостаточность питания; пассивное курение, проживание в экологически загрязненном районе, наличие в семье старших братьев и сестер; бронхолегочную дисплазию (БЛД), муковисцидоз, хронические заболевания легких, нервно-мышечные заболевания, иммунодефициты; гемодинамически значимые врожденные пороки сердца (ВПС), миокардит, синдром Дауна [1, 5-8].

ОБ - респираторная вирусная инфекция нижних дыхательных путей (ИНДП), нередко смешанной этиологии, чаще вызываемая респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), который является этиологическим фактором ОБ в 85% случаев у детей первых 6 мес жизни, в то время как в возрасте старше 6 мес на РСВ как причину ОБ приходится 28% [9]. По данным обследования 52 пациентов грудного возраста, госпитализированных в пульмонологическое отделение ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" с ОБ, этиологическими факторами заболевания, кроме наиболее частого РСВ (61,6%), были риновирус (15,4%), вирус гриппа (3,8%), метапневмовирус (5,8%), вирус парагриппа (5,8%), аденовирус (3,8%) и бокавирус (3,8%), при этом в 15,4% случаев отмечена коинфекция [10]. У недоношенных детей, особенно находящихся на искусственном вскармливании и страдающих БЛД, в 40% случаев ОБ вызывается риновирусом [11]. Мы также наблюдали тяжелое течение риновирусного бронхиолита у недоношенного ребенка с БЛД [12].

РCВ не теряет свою значимость среди возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей грудного и раннего возраста. Согласно данным N. Suleiman-Martos и соавт. (2021), с 2004 по 2018 г. распространенность РСВ-инфекции составляла 46% [95% доверительный интервал (ДИ) 34-59%], что отражено в метаанализе 20 исследований, включавших в общей сложности 16 115 детей в возрасте до 5 лет [13]. В 2020-х гг. пандемия COVID-19 пришлась на время сезонного подъема заболеваемости другими респираторными инфекциями, в том числе РСВ. Введенные ограничительные меры (карантин, изоляция, масочный режим, соблюдение социальной дистанции) способствовали резкому сокращению как числа ОРВИ в целом, так и РСВ-инфекции во многих странах [14]. Похожая картина наблюдалась и в Российской Федерации. После начала карантина в конце марта 2020 г. в течение 1,5 года число положительных тестов, проведенных методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), на РНК РСВ в осенне-зимне-весенний период 2020-2021 гг. не превышало 1,1% [15].

ОБ - вариант течения обструктивного бронхита, при котором поражаются малые дыхательные пути (междольковые, внутри- и субсегментарные бронхи и терминальные бронхиолы). Диаметр бронхиол даже у взрослых <1 мм, в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки. В терминальных бронхиолах отсутствует плотная фиброзная оболочка, и воспаление легко переходит в перибронхиальный интерстиций. Морфологические изменения при ОБ характеризуются некрозом эпителия бронхов, гиперсекрецией слизи, утолщением слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного отека, нейтрофильной и лимфоцитарно-моноцитарной инфильтрации. Данные изменения приводят к образованию слизистых пробок, вызывающих обструкцию бронхиол, перераздувание или спадение дистального отдела легочной ткани. Указанные морфологические изменения объясняют развитие дыхательной недостаточности при ОБ, естественное самолимитирующееся течение и продолжительность заболевания (до 35 дней), неэффективность в терапии бронхолитиков и ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) [1, 3, 4, 6, 16].

Клинические диагностические критерии ОБ у детей: возраст до 2 лет; субфебрильная или нормальная температура тела; ринит, назофарингит; сухой кашель; нарушение кормления; тахипноэ; одышка; острое "вздутие" или бочкообразная форма грудной клетки; коробочный перкуторный звук; крепитация; свистящее дыхание; апноэ [17]. Апноэ особенно характерно для недоношенных детей, детей с БЛД, переносящих ОБ. В группу наивысшего риска входят младенцы с постконцептуальным возрастом (ПКВ) <44-48 нед [1]. Причиной апноэ при ОБ у младенцев может быть подавляющее влияние провоспалительных цитокинов на нейроны дыхательного центра ствола головного мозга [18]. Таким образом, диагноз ОБ - клинический, обычно не требующий проведения лабораторного исследования, рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки [3, 16]. Показанием для КТ органов грудной клетки при ОБ может являться подозрение на развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита, заподозрить его необходимо при персистенции респираторных симптомов более 6 нед [19].

Клиническая картина РСВ-инфекции разнится в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний. У недоношенных детей, детей с БЛД и гемодинамически значимыми ВПС, нервно-мышечными заболеваниями, иммунодефицитами, муковисцидозом, синдромом Дауна РСВ-инфекция протекает наиболее тяжело, поражая нижние дыхательные пути (бронхиолит/пневмония), сопровождается высокой потребностью в кислородотерапии, необходимостью продолжительного лечения, в том числе в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5, 6, 20]. В метаанализе, объединившем 27 исследований с января 1995 по 2019 г., были изучены данные о 20 факторах риска тяжелого течения и смертельного исхода РСВ-инфекции. Установлено, что 6 из них статистически значимо влияют на тяжесть ИНДП и уровень смертности, а именно: наличие любого коморбидного состояния [отношение шансов (ОШ) 2,69; 95% ДИ 1,89-3,83], наличие ВПС (ОШ 3,40; 95% ДИ 2,14-5,40), гестационный возраст (ГВ) <37 нед (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,31-2,36), ГВ ≤32 нед (ОШ 2,68; 95% ДИ 1,43-5,04), возраст <3 мес (ОШ 4,91; 95% ДИ 1,64-14,71), возраст <6 мес (ОШ 2,02; 95% ДИ 1,73-2,35) [21].

За последние два десятилетия во многих странах мира, включая нашу страну, были опубликованы рекомендации по ведению пациентов с ОБ; основными доказавшими свою эффективность и рекомендуемыми подходами к терапии являются гидратация и оксигенация [16, 22-26]. Вместе с тем современные исследования демонстрируют отсутствие консенсуса в подходах к респираторной поддержке и высокую распространенность назначения нерекомендованных групп препаратов, в частности бронхолитиков (31-83%), антибиотиков (19-70%), глюкокортикоидов (5-33%) [27-29]. Несмотря на рекомендации, остается высокой частота использования методов лечения, не доказавших своей эффективности, влияние рекомендаций на реальную клиническую практику остается небольшим. Необходимо помнить, что ОБ - вирусная инфекция, назначение антибиотиков при ОБ не показано, как нет и эффективных в отношении основных возбудителей бронхиолита противовирусных препаратов, исключением может быть только подтвержденный грипп. Ведение пациентов с ОБ без применения антибактериальных препаратов возможно и безопасно [2, 9, 16].

Результаты исследований эпидемиологии, особенностей течения РСВ-инфекции у детей групп риска, ограниченный арсенал средств терапии с доказанной эффективностью стали основанием поиска средств профилактики. Уже много лет предпринимаются попытки разработать вакцину против РСВ. Однако на сегодняшний день единственным одобренным средством специфической иммунопрофилактики РСВ-инфекции с высоким профилем эффективности и безопасности является препарат моноклональных антител к F-белку РСВ паливизумаб. В Российской Федерации паливизумаб был зарегистрирован в 2010 г. Согласно инструкции по применению, паливизумаб может применяться у детей в возрасте до 6 мес, рожденных на 35-й неделе беременности или ранее; у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 мес, или имеющих гемодинамически значимый ВПС. Паливизумаб необходимо вводить 5 раз с интервалом в 30±5 дней, 1-ю инъекцию препарата рекомендуется сделать до начала сезонного подъема заболеваемости [30]. С эпидсезона 2010-2011 гг. по эпидсезон 2015-2016 гг. в Российской Федерации препарат получили 7160 детей групп риска тяжелого течения РСВ-инфекции, включая 3606 недоношенных детей (без БЛД и ВПС), 2859 детей с БЛД, 690 с ВПС, 5 детей, относящихся к другим группам риска [31]. Наибольший опыт применения паливизумаба накоплен в Москве, где с 2011 по 2022 г. препарат получили почти 10 тыс. детей (см. таблицу). За анализируемый период и в Российской Федерации, и в Москве в структуре иммунизированных паливизумабом преобладали недоношенные дети (без БЛД и ВПС, 50 и 57% в Российской Федерации и Москве соответственно), на детей с БЛД в Российской Федерации приходилось 40%, в Москве - 33%, на детей с ВПС - 10 и 10% соответственно.

Интересным представляется сопоставление показаний к иммунизации паливизумабом в России и в европейских странах. Анализ рекомендаций по профилактике РСВ-инфекции из 20 европейских стран, отраженный в систематическом обзоре R.M. Reeves и соавт. (2022), продемонстрировал отсутствие единообразия подходов. В качестве показаний фигурировали недоношенность (ГВ <29 нед; 29-32 нед; 32-35 нед), БЛД, ВПС и тяжелый комбинированный иммунодефицит. Во всех 20 странах рекомендуется проводить профилактику паливизумабом у детей с БЛД, в 19 - недоношенных детей с ГВ <29 нед, в 18 - с ГВ 29-32 нед, в 10 - с ГВ 32-25 нед, в 17 - детям с ВПС, в 12 - детям с тяжелым комбинированным иммунодефицитом. В некоторых рекомендациях в качестве дополнительного требования для назначения паливизумаба недоношенным детям предъявлялось наличие сопутствующего коморбидного состояния, сибсов и др. Выявлены различия в рекомендуемом предельном возрасте детей, подлежащих иммунизации. Например, детям с БЛД в ряде стран рекомендуется иммунизация до 24 мес, в других - до 12 мес [32].

Широкое использование паливизумаба для профилактики тяжелого течения РСВ-инфекции основано на данных о его эффективности и безопасности. В многоцентровом рандомизированном (2 : 1) двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании III фазы (MI‑CP018, IMpact-RSV), включавшем 1502 ребенка из 139 центров в США, Канаде и Великобритании, сравнивали безопасность и эффективность в снижении частоты госпитализации с РСВ-инфекцией недоношенных детей и детей с БЛД при внутримышечных инъекциях паливизумаба в дозировке 15 мг/кг ежемесячно в курсовой дозе 5 инъекций по сравнению с плацебо. Дополнительные задачи включали определение эффекта паливизумаба на последствия госпитализации, связанной с подтвержденной РСВ-инфекцией, и тяжесть заболевания; частоту и продолжительность госпитализации при респираторных заболеваниях. Критериями включения были дети в возрасте до 24 мес с диагнозом БЛД, которым требовались медицинские вмешательства в течение последних 6 мес, или дети, рожденные ранее 35-й недели гестации, в возрасте до 6 мес.

Детей распределили на группы, получавшие по 5 инъекций лекарства или плацебо 1 раз в 30 дней в течение РСВ-сезона 1996-1997 гг. Ежемесячные внутримышечные инъекции паливизумаба в дозе 15 мг/кг ассоциировались с 55% снижением частоты госпитализации среди детей из группы риска: 53 (10,6%) из 500 детей группы плацебо были госпитализированы с РСВ-инфекцией в отличие от 48 (4,8%) из 1002 детей в группе паливизумаба (p<0,001). Снижение числа обусловленных РСВ-инфекцией госпитализаций (РСВ-госпитализаций) на 78% (p<0,001) наблюдалось у недоношенных новорожденных <35 нед гестации, и на 38% (p=0,038) - у детей с БЛД.

Кроме того, у пациентов группы паливизумаба регистрировали уменьшение количества дней РСВ-госпитализации на 42% (p<0,001), общего количества дней РСВ-госпитализации с необходимостью оксигенотерапии - на 40% (p<0,001) и уменьшение частоты госпитализации в ОРИТ на 57% (p=0,026). По числу нежелательных явлений не наблюдалось различий между группами плацебо и паливизумаба [33]. По данным метаанализа 10 клинических исследований, включавших 15 000 пациентов, среди недоношенных детей с ГВ <32 нед, которым проводили иммунизацию паливизумабом, отмечалось снижение общей смертности более чем в 4 раза и частоты госпитализации по поводу РСВ-инфекции почти в 3 раза. У детей с БЛД, иммунизированных паливизумабом, общая смертность и количество госпитализаций в связи с РСВ-инфекцией снизились в 1,5 и 2 раза соответственно [34].

Аналогичные результаты применения паливизумаба в виде снижения частоты ИНДП и госпитализаций в связи с ними в 4,6 и 4,8 раза соответственно по сравнению с 3-месячным периодом эпидсезона 2011-2012 г. без иммунизации продемонстрировал анализ применения препарата в Москве [35]. Представленное ниже клиническое наблюдение демонстрирует течение РСВ-бронхиолита у ребенка с БЛД в случае, если нарушается схема иммунизации и паливизумаб не оказывает свое защитное действие.

Клиническое наблюдение

Девочка родилась 29.12.2021 от матери 30 лет; от 5-й беременности, протекавшей в I триместре с 12-й недели гестации на фоне ретрохориальной гематомы больших размеров, во II триместре на фоне угрозы прерывания; от 5-х преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения на 25-й неделе гестации в тазовом предлежании. Течение беременности осложнилось частичной преждевременной отслойкой плаценты, гестационным сахарным диабетом, анемией средней тяжести. При рождении масса тела ребенка - 740 г, длина тела - 33 см, окружность головы - 22 см, окружность груди - 20 см, оценка по шкале Апгар - 4/6/7 баллов. Ребенок длительно находился на ИВЛ, нуждался в кислородотерапии >28 сут жизни и 36 нед ПКВ, в связи с чем была диагностирована среднетяжелая БЛД [8]. Был однократно иммунизирован против РСВ-инфекции препаратом паливизумаб (15 мг/кг) 05.04.202 и выписан домой в возрасте 3 мес жизни с массой тела 2300 г без потребности в кислородотерапии.

В возрасте 4 мес ребенок дома имел контакт с больным ОРВИ в семье. В 1-е сутки заболевания появились жалобы на затруднение носового дыхания, на 7-е сутки - жалобы на затруднение дыхания, одышку. На 9-е сутки от начала ОРВИ 13.05.2022 родители самотеком обратились в приемное отделение ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ". Масса тела ребенка при поступлении - 3670 г. В связи с дыхательной недостаточностью II степени ребенок переведен в ОРИТ. При поступлении частота дыхательных движений (ЧДД) - 60 в минуту, SpO2 на самостоятельном дыхании - 81%, экспираторная одышка, при аускультации в легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы, диффузная крепитация, частота сердечных сокращений - 160 в минуту, артериальное давление - 97/47 мм рт.ст.

Тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью II степени (SpO2 81%, PaСО2 венозной крови 42 мм рт.ст.), лихорадки не было, в общем анализе крови гемоглобин 100 г/л, эритроциты 4,01×1012/л, лейкоциты 8,71×109/л, лимфоцитоз до 5,75×09/л, моноцитоз до 0,8×109/л, умеренная нейтропения (палочкоядерные 1%, сегментоядерные 34%), эозинофилия 0,7×109/л, тромбоцитоз 563×109/л. По данным биохимического анализа крови, белково-синтетическая функция печени сохранена (общий белок 60 г/л, альбумин 39 г/л), нормоазотемия (мочевина 1,8 ммоль/л, креатинин 35 мкмоль/л), синдром цитолиза отсутствует (аланинаминотрансфераза - 20 ед/л, аспартатаминотрансфераза - 63 ед/л), С-реактивный белок 7,8 мг/л. По данным кислотно-щелочного состава (КЩС) венозной крови выражен декомпенсированный респираторный ацидоз (рН 7,11; PaСО2 68 мм рт.ст.; PaО2 61 мм рт.ст.; ВЕ - 9,5 ммоль/л, бикарбонаты 21,6 ммоль/л, лактат 3,3 ммоль/л). В общем анализе мочи с микроскопией осадка без патологии.

По данным ПЦР мазка из носоглотки выявлена РНК РСВ; другие вирусные агенты, такие как метапневмовирус, корона-, рино-, адено-, бокавирус, вирусы парагриппа 1-4 типов, не обнаружены. На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК), выполненной в прямой проекции, картина неравномерного снижения воздушности легочной ткани обоих легких, усиление легочного рисунка (рис. 1). На основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментальных методов обследования был установлен диагноз "ОБ, вызванный РСВ, острая дыхательная недостаточность II степени". Ребенок был консультирован оториноларингологом, по данным эндоскопии диагностирован правосторонний острый средний гнойный и наружный отит.

В первые 72 ч госпитализации в условиях ОРИТ проводились высокопоточная оксигенотерапия со скоростью потока 7 л/мин, FiO2 0,4, ингаляции растворами ипратропия бромида + фенотерола гидробромида (4 кап 3 раза в сутки), будесонида (125 мкг 2 раза в сутки), амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг в сутки внутривенно капельно.

На 3-и сутки госпитализации отмечено ухудшение состояния ребенка в виде нарастания дыхательной недостаточности до III степени (SpO2 80%; PaСО2 венозной крови 62 мм рт.ст.), декомпенсированного респираторного ацидоза (рН 7,32; PaСО2 62 мм рт.ст.; ВЕ 4,5 ммоль/л), в связи с чем ребенок переведен на ИВЛ в режиме с управлением по давлению (BIPAP) со следующими параметрами: давление на вдохе 20 мбар, дыхательный объем при этом составил 8-9 мл/кг; частота принудительных вдохов - 40 в минуту; уровень давления поддержки (PS - pressure support) - 13 мбар; положительное давление конца выдоха - 7 мбар; общая ЧДД - 55 в минуту; минутный объем дыхания - 1,2 л/мин, FiO2 0,4. В клиническом анализе крови отмечено нарастание анемии (гемоглобин 64 г/л, эритроциты 2,45×1012/л, гематокрит 20,9%), в связи с чем была проведена трансфузия эритроцитарной взвеси.

В контрольном клиническом анализе крови анемия купирована (гемоглобин 113 г/л, эритроциты 4,1×1012/л, гематокрит 34,3%). На контрольной рентгенограмме ОГК, выполненной в прямой проекции на 3-и сутки госпитализации, картина ателектаза S3 правого легкого, снижения пневматизации в правом кардиодифрагмальном углу, вероятно, соответствующая ателектазу средней доли (рис. 2). По результатам эхокардиографии открытый артериальный проток 1,2 мм, сброс из аорты в легочную артерию, данных за легочную гипертензию не получено.

В ходе терапии состояние ребенка оставалось стабильно тяжелым, проводили ИВЛ; что примечательно - сопротивление дыхательных путей оставалось в пределах нормы (35-45 см вод.ст./л в секунду). Маркеры синдрома системной воспалительной реакции и бактериальной инфекции оставались отрицательными: в клиническом анализе крови лейкоциты 8,8×109/л, нейтрофилы 3,34×109/л, лимфоцитоз 4,2×109/л, скорость оседания эритроцитов 3 мм/ч, однократно отмечалась анэозинофилия до 0,01×109/л (0,1%); в биохимическом анализе крови С-реактивный белок 1,7 мг/л.

По результатам исследования КЩС констатирован компенсированный респираторный ацидоз, сохранялась персистирующая гиперкапния до 55 мм рт.ст. На контрольной рентгенограмме ОГК, выполненной на 7-е сутки от начала ИВЛ, ателектаз S3 верхней доли сохранялся (рис. 3). Ребенок был консультирован пульмонологом, рекомендовано продолжить ингаляционную терапию оригинальными препаратами и увеличить кратность ингаляций ипратропия бромидом + фенотеролом гидробромидом 1 капля/кг до 4 раз в сутки, будесонидом 0,25 мг до 2 раз в сутки, системная терапия дексаметазоном из расчета 0,2 мг/кг коротким курсом до 5 дней; к терапии были добавлены сеансы интрапульмональной перкуссионной вентиляции (ИППВ). Сеансы ИППВ проводили аппаратом IPV-2C длительностью по 30 мин 4 раза в день со следующими параметрами: перемежающаяся частота перкуссий 180-250 в минуту, по 5 мин в каждом диапазоне; среднее давление в дыхательных путях 8-10 см вод.ст.; попеременно с ингаляциями ипратропия бромида + фенотеролом гидробромидом и будесонидом. На фоне коррекции терапии через 2 сут состояние улучшилось: по данным исследования КЩС венозной крови рН 7,36, PaСО2 48 мм рт.ст., PaО2 42 мм рт. ст., ВЕ 0,8 ммоль/л, бикарбонаты 27 ммоль/л, лактат 0,7ммоль/л; проводили постепенное снижение параметров ИВЛ за счет уменьшения "аппаратной поддержки" (уменьшение частоты аппаратных вдохов, снижение уровней давления на вдохе и выдохе), снижение FiO2. На 3-и сутки после коррекции терапии ребенок был экстубирован, переведен на самостоятельное дыхание с дополнительной дотацией увлажненного кислорода через биназальные канюли со скоростью потока 1 л/мин. На 15-е сутки госпитализации кислородозависимость купирована, терапия дексаметазоном, проводившаяся 5 дней, отменена. Ребенок был переведен в пульмонологическое отделение.

В пульмонологическом отделении было продолжено проведение ингаляционной терапии: ипратропия бромидом + фенотеролом гидробромидом 1 капля/кг 4 раза в сутки, будесонид 0,25 мг 2 раза в сутки. В биохимическом анализе крови обращала на себя внимание гипогаммаглобулинемия до 2,2% (норма 3,5-9,7%), выявлено снижение уровня общего IgG до 78 мг/дл (норма 187-660 мг/дл) при нормальных показателях общих IgA, IgM. При контрольном исследовании спустя 2 нед после выздоровления показатели уровня IgG нормализовались: общий IgG 113 мг/дл (норма 110-650 мг/дл). Заместительную терапию препаратами иммуноглобулина для внутривенного введения не проводили. На 25-е сутки госпитализации проведена контрольная рентгенограмма ОГК в прямой и правой боковой проекциях. Она показала, что достигнута положительная динамика в виде расправления сегментарного ателектаза верхней доли правого легкого (рис. 4). Ребенок выписан домой с выздоровлением с рекомендациями проведения иммунопрофилактики РСВ-инфекции в последующем (с сентября 2022 г.) в соответствии с показаниями к применению паливизумаба [30].

Из катамнеза известно, что 12.09.2022, несмотря на начатый с 08.09.2002 повторный курс иммунизации паливизумабом, в возрасте 8 мес (через 3 мес после перенесенного ОБ) девочка была повторно госпитализирована в стационар в связи с обструктивным бронхитом, течение заболевания сопровождалось десатурацией до 88%, что потребовало проведения лечения в условиях ОРИТ, назначения кислородотерапии. Температура тела была на уровне субфебрилитета, продолжительность госпитализации составила 14 дней. Обструктивный бронхит сопровождался эозинофилией периферической крови при выписке (822 клетки/мкл), затяжным течением, при осмотре 17.10.2022 у девочки отмечались сухие свистящие хрипы, тахипноэ до 52 дыхательных движений в минуту. Наблюдение за ребенком продолжается.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует тяжелое течение РСВ-бронхиолита у недоношенной девочки со среднетяжелой БЛД, родившейся с экстремально низкой массой тела, имевшей дома контакт с больными ОРВИ одновременно проживающими дома старшими сибсами. Недоношенность, рождение путем кесарева сечения, БЛД, масса тела <5 кг, возраст <6 мес, наличие дома старших братьев/сестер, особенно посещающих детские коллективы, - все эти известные факторы риска ОБ и его тяжелого течения [1, 17] имелись у данной пациентки. Так, при наличии братьев/сестер риск госпитализации с РСВ-инфекцией возрастает в 2,1 раза [36].

При анализе клинической картины заболевания и результатов обследований обращают на себя внимание доминирование в клинической картине симптомов дыхательной недостаточности, двустороннего поражения легких, бронхиальной обструкции, включая крепитацию, возникающую, вопреки распространенному мнению, при слипании и разлипании не альвеол, а бронхиол; отсутствие лихорадки, лабораторных маркеров бактериальной инфекции, лимфоцитоз и моноцитоз в общем клиническом анализе крови, что характерно для ОБ [3, 9, 37]. В общем клиническом анализе также обращали на себя внимание тромбоцитоз и эозинофилия. РСВ-инфекция у младенцев с ОБ может быть связана с более высокой частотой тромбоцитоза [38]. Причем у мальчиков степень тромбоцитоза выше, чем у девочек, переносящих ОБ [39]. РСВ стимулирует in vitro увеличение синтеза и высвобождения фактора, активирующего тромбоциты, в мононуклеарных фагоцитах человека. Данный цитокин может играть решающую роль в активации, агрегации тромбоцитов и возникновении тромбоцитоза [40].

Кроме того, причиной тромобоцитоза при РСВ-инфекции, как и при других инфекциях, могут быть провоспалительные цитокины, такие как тромбопоэтин, интерлейкин (ИЛ) 6, ИЛ-1α, ИЛ-8, ИЛ-11 и фактор некроза опухолей альфа (ФНОα). Тромбоциты играют важную роль в противомикробной защите организма, регулируют проницаемость легочных сосудов и влияют на реактивность легочных сосудов, а легкие являются участками тромбопоэза [10, 41].

S.L. Shein и соавт. сопоставили наличие эозинофилии в общем анализе крови с течением ОБ у 1356 госпитализированных пациентов первых 2 лет жизни, средняя продолжительность госпитализации составила 2,46 дня, у 38% больных была длительная госпитализация. На основании пошаговой многофакторной логистической регрессии установлено, что эозинофилия в периферической крови (>0,3×109/л) может рассматриваться в качестве предиктора продолжительной госпитализации и ИВЛ у детей с ОБ. Увеличение максимального абсолютного количества эозинофилов при ОБ было статистически значимо связано с увеличением продолжительности госпитализации (ОШ 1,88; 95% ДИ 1,12-3,17, р=0,02). Дети с ОБ, имевшие эозинофилию в общем анализе крови, чаще нуждались в ИВЛ (в 24,2% случаев) по сравнению с больными без эозинофилии (7,2%) и отсутствием общего анализа крови (0,7%, р<0,001) [42]. Согласно результатам другого исследования, эозинопения (<0,25×109/л) во время ОБ у младенцев предсказывает низкий риск развития бронхиальной астмы, а эозинофилия (>0,45×109/л) в анализе крови при выписке, после выздоровления, напротив, предсказывает высокий риск развития астмы, необратимой обструкции бронхов в возрасте 28 лет - 31 года [43]. Обзорные рентгенограммы ОГК демонстрировали типичные для ОБ признаки: вздутие легочной ткани, синдром утечки воздуха (пневмомедиастинум), самостоятельно разрешившийся ателектаз [1, 2, 6].

Кроме поражения нижних дыхательных путей, у ребенка был средний отит, что явилось основанием для назначения антибиотикотерапии. Сообщается о частоте среднего отита 17-20% у детей с РСВ-инфекцией [9].

Маркером тяжелого течения ОБ РСВ-этиологии у нашей пациентки была потребность в ИВЛ. Продолжительность заболевания составила 33 дня, продолжительность потребности в кислороде - 15 дней, ИВЛ - 10 сут. По нашим данным, общая продолжительность ОБ РСВ-этиологии у 40 госпитализированных недоношенных детей с/без БЛД колеблется от 5 до 36 (16,8±1,4) дней [6]. P.S. Chaw и соавт. (2020) был проведен метаанализ 29 исследований, в котором оценивали риск госпитализации, госпитализации в ОРИТ, потребности в кислородотерапии и ИВЛ, а также летальность в стационаре у детей с БЛД по сравнению с детьми без БЛД, переносившими РСВ-ИНДП в возрасте первых 5 лет жизни. У детей с БЛД по сравнению с детьми без БЛД были установлены более высокие риски госпитализации (ОШ 2,6; 95% ДИ 1,7-4,2; p<0,001), госпитализации в ОРИТ (ОШ 2,9; 95% ДИ 2,3-3,5; р<0,001), потребности в кислородотерапии (OШ 4,2; 95% ДИ 0,5-33,7; р=0,175) и ИВЛ (OШ 8,2; 95% ДИ 7,6-8,9; р<0,001) и внутригоспитальной летальности (OШ 12,8; 95% ДИ 9,4-17,3; р<0,001).

Медиана продолжительности госпитализации у детей с БЛД составила 7,2 дня (4-23) по сравнению с 2,5 дня (1-30) у детей без БЛД. Средняя продолжительность кислородотерапии составила 5,5 дня (0-21) у детей с БЛД по сравнению с 2,0 дня (0-26) у детей без данного хронического заболевания легких. Продолжительность ИВЛ у больных БЛД чаще была больше (>6 дней) у пациентов с БЛД по сравнению с пациентами без БЛД (ОШ 11,9; 95% ДИ 1,4-100; р=0,02). Таким образом, риск тяжелого течения РСВ-ИНДП значительно выше среди детей с БЛД [44]. Причинами тяжелого течения РСВ-ИНДП у детей с БЛД являются гипоплазия легких, узость бронхиол, бронхиальная гиперреактивность, анатомическая и функциональная незрелость дыхательной системы недоношенного ребенка, гипогаммаглобулинемия [5, 8]. Последняя была верифицирована при исследовании гуморального иммунитета у наблюдавшейся пациентки.

Также обсуждения заслуживают сезон и причины возникновения заболевания в условиях проведенной иммунизации. Ребенок был госпитализирован 13.05.2022, болел дома 8 дней, будучи иммунизированным против РСВ паливизумабом 05.04.2022, т.е. более чем за 1 мес до начала заболевания, развития ОБ РСВ-этиологии. Хорошо известна сезонность РСВ-инфекции. В большинстве проанализированных N. Suleiman-Martos и соавт. (2021) исследований из стран Европы, проведенных до пандемии COVID-19, наибольшая заболеваемость РСВ-инфекцией приходилась на зимние месяцы, но были и те исследования, в которых пик распространенности РСВ отмечался с февраля по май [45]. Особенности сезонности РСВ-инфекции в Российской Федерации продемонстрировало эпидемиологическое исследование 2008-2009 гг.: начало подъема заболеваемости приходилось на ноябрь, пик зафиксирован в марте-апреле [46].

Карантинные мероприятия, введенные в связи с пандемией COVID-19, привели к смещению пика заболеваемости РСВ-инфекцией на весенние и летние месяцы, о чем свидетельствуют отдельные исследования [47, 48]. Кроме того, по данным D.A. Foley и соавт. (2021), средний возраст пациентов с РСВ-инфекцией по сравнению с эпидемическими сезонами прошлых лет в Австралии увеличился и составил 18,4 мес [47]. Таким образом, в условиях ограниченных сведений о современной эпидемиологии РСВ-инфекции при определении показаний к иммунизации приоритетными позициями должны стать возраст, принадлежность ребенка к группе риска тяжелого течения РСВ-инфекции и наличие риска домашнего или нозокомиального инфицирования, а не сезонность. Другими словами, важным представляется продолжение иммунизации и в мае, что не было реализовано у нашего пациента, возможно, в связи с нарушением маршрутизации.

Паливизумаб представляет собой моноклональное антитело к F-белку РСВ, обеспечивающее защиту в течение в среднем 30 дней после введения препарата. Данный препарат не является вакциной, обеспечивает не активный (как при вакцинации), а пассивный иммунитет за счет имеющихся в его составе готовых моноклональных антител, иммуноглобулинов, препятствующих РСВ взаимодействовать с рецептором на эпителии организма-хозяина. В связи с этим очень важны соблюдение сроков между первым и последующими введениями препарата, маршрутизация пациентов после выписки из стационара, чему должны способствовать преемственность ведения пациента на стационарном и амбулаторном этапах, понимание важности иммунопрофилактики РСВ-инфекции и опасности данной инфекции для маленьких детей как врачами, так и родителями [5, 6-8, 35]. Указанные обязательные компоненты иммунопрофилактики РСВ-инфекции не были соблюдены у ребенка из представленного клинического наблюдения, что и привело к развитию тяжелого жизнеугрожающего РСВ-бронхиолита с потребностью в госпитализации в ОРИТ и проведении ИВЛ. Число инъекций препарата должно составлять не менее 5, при этом достижение массы тела 5 кг не является основанием для прекращения иммунизации.

Медикаментозная терапия нашей пациентки включала антибактериальный препарат (амоксициллин/клавуланат) в связи с гнойным отитом, ИГК (будесонид), комбинированный ингаляционный бронхолитик (ипратропия бромид + фенотерола гидробромид), короткий курс системного глюкокортикоида (дексаметазон). В соответствии с согласительными документами по БЛД [49, 50] ИГК у детей с БЛД могут применяться при наличии симптомов бронхиальной обструкции и очевидной клинической пользы от них в виде снижения выраженности симптомов и улучшения функции легких, что и было отмечено у нашей пациентки; ингаляционные бронхолитики могут быть показаны при ОБ у детей с БЛД в связи с развитием клинически значимой бронхиальной обструкции, в том числе при повторной госпитализации.

Патогенетической основой для применения ингаляционных бронхолитиков у детей с БЛД являются имеющиеся у них гипертрофия мышечного слоя бронхов и бронхиальная гиперреактивность. При решении вопроса об использовании ингаляционных бронхолитиков у пациентов с ОБ необходимо оценивать их эффективность, о чем будет свидетельствовать уменьшение выраженности дыхательной недостаточности (увеличение SpO2, уменьшение ЧДД) после ингаляции [16]. Введение препаратов ингаляционной терапии чередовалось с сеансами ИППВ. ИППВ - это инновационный метод респираторной терапии, при котором воздушный поток с высокой скоростью проходит через специальный открытый дыхательный контур, подавая пациенту малые объемы воздуха, так называемые перкуссии. Устройство обеспечивает внутреннюю перкуссию грудной клетки, доставляя небольшие порции сильного потока воздуха, создавая давление в дыхательных путях, колеблющееся от 5 до 35 см вод.ст. Этот процесс заставляет стенки дыхательных путей вибрировать синхронно с колебаниями, улучшая санацию. ИППВ можно использовать как при спонтанном дыхании, так и у пациентов на ИВЛ [51].

Дыхательную недостаточность III степени и отсутствие улучшения состояния в ответ на проводимую терапию расценивают как возможное показание для назначения системных глюкокортикоидов при ОБ [3, 4, 9]. 2 исследования показали эффективность пероральных форм преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки или дексаметазона в дозе 1 мг/кг в первые сутки, а затем 0,6 мг/кг в течение еще 4 дней при ОБ [52, 53]. Складывается впечатление о гетерогенности популяции больных ОБ в зависимости от тяжести течения заболевания и ответа на терапию, в связи с чем эффективность терапевтических вмешательств у госпитализированных в ОРИТ пациентов может отличаться от эффективности в общей популяции больных [54].

Повторные эпизоды бронхиальной обструкции, которые следует называть обструктивными бронхитами, после перенесенного ОБ - типичное последствие обструктивного бронхиолита, что имело место у нашей пациентки [1, 4]. С учетом выявленной эозинофилии периферической крови больную следует рассматривать как относящуюся к группе риска формирования бронхиальной астмы в последующем.

Заключение

Проанализированное клиническое наблюдение позволяет сделать ряд важных выводов. Необходимо помнить о повышенном риске у недоношенных детей, особенно с БЛД, тяжелых РСВ-бронхиолитов, при которых возникает потребность в длительной госпитализации в стационар, в ОРИТ, проведении ИВЛ. Имеется высокоэффективное средство пассивной иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей групп риска, к которым, кроме недоношенных детей, детей с БЛД, относятся дети с гемодинамически значимыми ВПС. Иммунизация паливизумабом, которую необходимо проводить в современных условиях независимо от сезона РСВ-инфекции при доступности препарата, позволяет снизить частоту госпитализации и смертность пациентов с РСВ-ИНДП. Это особенно важно в связи с ограниченными возможностями эффективной терапии ОБ.

Ключевыми факторами успеха реализации программ иммунопрофилактики РСВ-инфекции, на наш взгляд, на основании многолетнего опыта участия в организации данных программ и их проведении, анализа представленного клинического наблюдения и опыта лечения других пациентов с ОБ, являются:

1) знания о РСВ-инфекции, ОБ, его ближайших и отдаленных последствиях, группах риска тяжелого течения заболевания (данная информация должна быть обязательно включена в программы обучения будущих врачей, начиная со студенческой скамьи);

2) финансирование программ иммунопрофилактики и равная доступность паливизумаба в разных регионах РФ;

3) личная убежденность каждого врача, работающего с недоношенными детьми и детьми из групп риска, в необходимости проведения иммунопрофилактики;

4) информированность врачей и всех медицинских работников о профилактике РСВ-инфекции, командное взаимодействие врачей стационарного и амбулаторного этапов наблюдения недоношенного ребенка, включая врачей-специалистов (пульмонологи, детские кардиологи, кардиохирурги, аллергологи-иммунологи);

5) информирование родителей недоношенного ребенка на всех этапах лечения и наблюдения о РСВ-инфекции и возможности ее профилактики, начиная с ОРИТ и отделения патологии новорожденных, и далее в кабинете катамнеза;

6) маршрутизация пациентов после выписки из неонатологического или кардиохирургического стационара.

ЛИТЕРАТУРА

1. Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В., Украинцев С.Е. Острый бронхиолит // Неонатальная пульмонология : монография / под ред. Д.Ю. Овсянникова. Москва : б/и, 2022. С. 46-65.

2. Сухорукова Д.Н., Кузнецова Т.А. Опыт лечения острого бронхита у детей в амбулаторных условиях // Российский педиатрический журнал. 2018. Т. 21. № 3. С. 139-144. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-139-144

3. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5, № 2. С. 75-84.

4. Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В. Острый бронхиолит // Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 358-373. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-5857-0-2021-DEP-1-960

5. Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: почему это важно с эпидемиологической и клинической точки зрения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 34-49.

6. Кршеминская И.В., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Дегтярева Е.А. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей и предикторы его тяжелого течения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 67-80.

7. Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А., Ковалев И.А., Солдатова И.Г. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей с врожденными пороками сердца: актуальность проблемы и рекомендации по профилактике // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 59, № 5. С. 101-108.

8. Овсянников Д.Ю., Жесткова М.А. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией на амбулаторном этапе: что необходимо знать неонатологу и участковому педиатру? // Вопросы практической педиатрии. 2021. Т. 16, № 4. С. 115-124. DOI: https://doi.org/10.20953/1817-7646-2021-4-115-124

9. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Педиатру на каждый день - 2022. Лихорадки. Справочник по диагностике и лечению. Москва : ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России, 2022. С. 91-99.

10. Малахов А.Б., Анджель А.Е., Бережанский П.В. и др. Интерлейкиновый профиль у детей с острым бронхиолитом (предварительные данные) // Доктор.ру. 2021. Т. 20, № 10. С. 12-17.

11. Miller E.K., Bugna J., Libster R. et al. Human rhinoviruses in severe respiratory disease in very low birth weight infants // Pediatrics. 2012. Vol. 129, N 1. P. e60-e67.

12. Овсянников Д.Ю., Назарова Т.И., Кршеминская И.В. и др. Тяжелый риновирусный бронхиолит у недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2017. Т. 96, № 4. С. 207-211.

13.Suleiman-Martos N., Caballero-Vázquez A., Gómez-Urquiza J.L. et al. Prevalence and risk actors of respiratory syncytial virus in children under 5 years of age in the WHO European Region: a systematic review and meta-analysis // J. Pers. Med. 2021. Vol. 11. P. 416. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm11050416

14. Усенко Д.В., Тхакушинова Н.Х., Шатурина Т.Т. и др. Острые респираторные инфекции и грипп в период пандемии COVID-19 - к чему готовиться в сезоне 2021-2022 гг.? // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. Т. 5, № 11. С. 721-727. DOI: https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-11-721-727

15. Еженедельный бюллетень по гриппу [Электронный ресурс]. URL: https://www.influenza.spb.ru/system/epidemic_situation/laboratory_diagnostics/ (дата обращения: 06.07.2022)

16. Острый бронхиолит. Клинические рекомендации. Москва, 2021. 22 с. URL: https://diseases.medelement.com/disease (дата обращения 10.07.2022)

17. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis // Pediatrics. 2014. Vol. 134. P. 1474-1502.

18. Di Fiore J.M., Martin R.J., Gauda E.B. Apnea of prematurity - perfect storm // Respir. Physiol. Neurobiol. 2013. Vol. 189, N 2. P. 213-222. DOI: https://doi.org/10.1016/j.resp.2013.05.026

19.Петряйкина Е.С., Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. и др. Современные представления об облитерирующем бронхиолите у детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 2. С. 255-262.

20. Беляшова М.А., Овсянников Д.Ю., Колтунов И.Е. Респираторные заболевания у детей с синдромом Дауна // Педиатрия. Журнал имени Г.Н Сперанского. 2017. Т. 96, № 2. С. 58-64.

21. Shi T., Vennard S., Mahdy S., Nair H. Risk factors for RSV associated acute lower respiratory infection poor outcome and mortality in young children: a systematic review and meta-analysis // J. Infect. Dis. 2022. Vol. 226. P. S10-S16. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa751

22. Baraldi E., Lanari M., Manzoni P. et al. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants // Ital. J. Pediatr. 2014. Vol. 40. P. 65. DOI: https://doi.org/10.1186/1824-7288-40-65

23. Friedman J.N., Rieder M.J., Walton J.M.; Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age // Paediatr. Child Health. 2014. Vol. 19. P. 485-498.

24. National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. URL: http://www.NiceOrgUk/Guidance/Ng9 (date of access July 06, 2022)

25. Tapiainen T., Aittoniemi J., Immonen J. et al. Finnish guidelines for the treatment of laryngitis, wheezing bronchitis and bronchiolitis in children // Acta Paediatr. 2016. Vol. 105. P. 44-49. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.13162

26. O’Brien S., Borland M.L., Cotterell E. et al. Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative (PREDICT) Network, Australasia. Australasian bronchiolitis guideline // J. Paediatr. Child Health. 2019. Vol. 55, N 1. P. 42-53. DOI: https://doi.org/10.1111/jpc.14104

27. Marcos-Morales A., García-Salido A., Leoz-Gordillo I. et al. Respiratory and pharmacological management in severe acute bronchiolitis: were clinical guidelines not written for critical care? // Arch. Pediatr. 2021. Vol. 28, N 2. P. 150-155. DOI: https://doi.org/10.1016/j.arcped.2020.11.007

28. Mecklin M., Heikkilä P., Korppi M. The change in management of bronchiolitis in the intensive care unit between 2000 and 2015 // Eur. J. Pediatr. 2018. Vol. 177, N 7. P. 1131-1137. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-018-3156-4

29. Pierce H.C., Mansbach J.M., Fisher E.S. et al. Variability of intensive care management for children with bronchiolitis // Hosp. Pediatr. 2015. Vol. 5. P. 175-184. DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2014-0125

30. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Синагис. ЛП-005242-101218.

31. Журавлева М.В., Гагарина Ю.В., Марин Т.В. и др. Моделирование потенциального влияния паливизумаба на снижение показателя младенческой смертности и частоты госпитализаций в связи с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией // Вопросы практической педиатрии. 2022. Т. 17, № 2. С. 55-64. DOI: https://doi.org/10.20953/1817-7646-2022-2-55-64

32.A systematic review of European clinical practice guidelines for respiratory syncytial virus prophylaxis // J. Iifect. Dis. 2022. Vol. 226, suppl. 1. P. S110-S116. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/jiac059

33.The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants // Pediatrics. 1998. Vol. 102, N 3. Pt 1. P. 531-537.

34.Checchia P.A., Nalysnyk L., Fernandes A.W. et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection receiving prophylaxis with palivizumab: a systematic literature review and meta-analysis // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12, N 5. P. 580-588.

35. Корсунский А.А., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения: первые результаты реализации Московской программы // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9, № 3. С. 22-30.

36. Paes B., Mitchell I., Li A. et al. Respiratory-related hospitalizations following prophylaxis in the Canadian registry for palivizumab (2005-2012) compared to other international registries // Clin. Dev. Immunol. 2013. Vol. 2013. Article ID 917068. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/917068

37. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Назарова Т.И. и др. Клинические и лабораторные маркеры бактериальной инфекции у детей разного возраста // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2019. Т. 98, № 1. С. 186-192.

38. Bilavsky E., Yarden-Bilavsky H., Shouval D.S. et al. Respiratory syncytial virus-positive bronchiolitis in hospitalized infants is associated with thrombocytosis // Isr. Med. Assoc. J. 2010. Vol. 12, N 1. P. 39-41.

39. De Jacobis I.T., Vona R., Straface E. et al. Sex differences in blood pro-oxidant status and platelet activation in children admitted with respiratory syncytial virus bronchiolitis: a pilot study // Ital. J. Pediatr. 2020. Vol. 46. P. 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s13052-020-0792-x

40. Villani A., Cirino N.M., Baldi E. et al. Respiratory syncytial virus infection of human mononuclear phagocytes stimulates synthesis of platelet-activating factor // J. Biol. Chem. 1991. Vol. 266, N 9. P. 5472-5479.

41. Weyrich A.S., Zimmerman G.A. Platelets in lung biology // Annu. Rev. Physiol. 2013. Vol. 75. P. 569-591.

42. Shein S.L., Li H., Gaston B. Blood eosinophilia is associated with unfavorable hospitalization outcomes in children with bronchiolitis // Pediatr. Pulmonol. 2016. Vol. 51, N 1. P. 77-83. DOI: https://doi.org/10.1002/ppul.23219

43. Backman K., Nuolivirta K., Ollikainen H. et al. Low eosinophils during bronchiolitis in infancy are associated with lower risk of adulthood asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. Vol. 26, N 7. P. 668-673. DOI: https://doi.org/10.1111/pai.12448

44. Chaw P.S., Hua L., Cunningham S. et al. Respiratory syncytial virus-associated acute lower respiratory infections in children with bronchopulmonary dysplasia: systematic review and meta-analysis // J. Infect. Dis. 2020. Vol. 222, suppl. 7. P. S620-S627.

45. Suleiman-Martos N., Caballero-Vázquez A., Gómez-Urquiza J.L. et al. Prevalence and risk actors of respiratory syncytial virus in children under 5 years of age in the WHO European Region: a systematic review and meta-analysis // J. Pers. Med. 2021. Vol. 11. P. 416. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm11050416

46. Tatochenko V., Uchaikin V., GoreLov A. et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus in children <2 years of age hospitalized with lower respiratory tract infections in the Russian Federation: a prospective, multicenter study // Clin. Epidemiol. 2010. Vol. 2. P. 221-227.

47. Foley D.A., Yeoh D.K., Minney-Smith C.A. et al. The interseasonal resurgence of respiratory syncytial virus in Australian children following the reduction of coronavirus disease 2019-related public health measures // Clin. Infect. Dis. 2021. Vol. 73, N 9. P. e2829-e2830. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1906

48. Agha R., Avner J.R. Delayed seasonal RSV surge observed during the COVID-19 pandemic // Pediatrics. 2021. Vol. 148, N 3. Article ID e2021052089.

49. Бронхолегочная дисплазия : монография / под ред. Д.Ю. Овсянникова, Н.А. Геппе, А.Б. Малахова, Д.Н. Дегтярева. Москва : б/и, 2020. 176 с.

50.Duijts L., van Meel E.R., Moschino L. et al. European Respiratory Society guideline on long-term management of children with bronchopulmonary dysplasia // Eur. Respir. J. 2020. Vol. 55. Article ID 1900788.

51. Fernandez-Restrepo L., Shaffer L., Amalakuhan B. et al. Effects of intrapulmonary percussive ventilation on airway mucus clearance: a bench model // World J. Crit. Care Med. 2017. Vol. 6, N 3. P. 164.

52. Ahsan Baig M.M., Anwaar O., Hussain M. et al. Efficacy of Prednisolone in bronchiolitis with and without family history of atopy // J. Pak. Med. Assoc. 2019. Vol. 69, N 10. P. 1448-1452.

53. Alansari K., Sakran M., Davidson B.L. et al. Oral dexamethasone for bronchiolitis: a randomized trial // Pediatrics. 2013. Vol. 132, N 4. P. e810-e816. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2012-3746

54. Цыганков А.Е., Овсянников Д.Ю., Афуков И.И. и др. Современный взгляд на лечение острого бронхиолита в педиатрических ОРИТ: обзор литературы // Вестник интенсивной терапии им. А.В. Салтанова. 2022. № 3. С. 111-123. DOI: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-3-111-123

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация
Вскрытие
Медицина сегодня
II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология.

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней"

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней" Одно из важнейших событий для профессионального сообщества медицинских генетиков...

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург Сердечно-сосудистые заболевания уверенно занимают лидирующие позиции среди причин, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»