Опыт проведения перитонеального диализа у новорожденных и детей первых месяцев жизни в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений

Резюме

Новорожденные в критическом состоянии подвержены высокому риску острого повреждения почек (ОПП), развитие которого значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Перитонеальный диализ (ПД) является методом терапии, позволяющим улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных с ОПП. В статье проанализирован опыт работы Центра неонатальной нефрологии и диализа ГБУЗ "ДГКБ № 9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ" по организации и проведению ПД у 100 детей различного гестационного возраста в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Цель исследования - обобщение и анализ опыта проведения ПД у детей, родившихся доношенными и недоношенными, с ОПП и врожденной почечной недостаточностью, в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов, получавших лечение при помощи заместительной почечной терапии (ЗПТ) - ПД. Для всех детей, включенных в исследование, фиксировали тип медицинского учреждения, возраст, пол, массу тела при рождении, основной диагноз, динамику массы тела, исходный уровень креатинина на момент cтарта ЗПТ, показания к диализу, вид, длительность и осложнения процедуры ПД и исход заболевания. Гестационный возраст при рождении варьировал от 23 нед + 2 дня до 41 нед + 2 дня (средний возраст составил 33,2±6,1 нед). В исследование были включены 45 (45,0%) девочек и 55 (55,0%) мальчиков, из них 44 (44%) были доношенными. Масса тела при рождении варьировала от 470 до 5550 г (средняя масса тела составила 2290±1153 г).

Основным диагнозом у 50 пациентов явился неонатальный сепсис, у 15 - тяжелая асфиксия при рождении, у 8 - сочетание неонатального сепсиса и тяжелой асфиксии при рождении, у 8 - неиммунная водянка плода, у 5 - почечная недостаточность, обусловленная врожденными аномалиями развития мочевой системы, у 4 - наследственные болезни обмена (нарушения цикла мочевины, галактоземия и др.), у 4 - шок различного генеза (исключая септический), у 3 - гипернатриемическая дегидратация, в 1 случае - сочетание тяжелой асфиксии с отслойкой плаценты, в 2 случаях - синдром Эдвардса. Большинство пациентов на момент старта диализа находились в крайне тяжелом состоянии, 91 (91%) ребенок нуждался в кардиотонической и вазопрессорной поддержке.

Результаты и обсуждение. Для проведения ЗПТ использовали 2 модификации ПД: классический и проточный ПД. Длительность ЗПТ варьировала от 1 до 60 сут (средняя длительность составила 7±6,9 сут). Самым частым показанием для начала ПД являлось наличие олигурии в сочетании с гипергидратацией. Патологическая прибавка массы к моменту начала диализа варьировала в диапазоне от 2,4 до 112% массы тела при рождении (среднее значение - 28,9±27,3%). Осложнения ПД были зарегистрированы в 35% случаев: механический блок катетера - у 12 (12%), кровотечение - у 10 (10%), подтекание диализата помимо катетера - у 9 (9%), диализный перитонит - у 5 (5%), перфорация кишечника - у 3 (3%), выпадение катетера - в 1 случае (при использовании дренажа Блейка), недостаточная ультрафильтрация - у 1 пациента. Общая летальность пациентов, получавших ЗПТ в условиях стационаров, не имеющих специализированных отделений диализа, составила 36% (36 детей), на последующих этапах лечения умерли еще 7% пациентов. В структуре причин летальных исходов не зафиксировано таковых, непосредственно обусловленных проведением процедуры ПД и ее осложнениями.

Заключение. ПД - перспективный метод терапии в неонатологии, позволяющий улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных и детей первых месяцев жизни с ОПП. Накопление клинического опыта и его последующий критический анализ способствуют расширению практики применения ПД. Большое значение на современном этапе принадлежит оптимизации показаний к проведению ЗПТ. Своевременное начало терапии приводит к снижению летальности и улучшению прогноза новорожденных и детей первых месяцев жизни, находящихся в критическом состоянии.

Ключевые слова:острое почечное повреждение; врожденная почечная недостаточность; новорожденные; недоношенные новорожденные; диализ; заместительная почечная терапия; перитонеальный диализ

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Макулова А.И., Тукабаев Г.П., Золотарева Л.С., Топоркова А.О., Абасеева Т.Ю., Маштак Н.А., Фоменко С.А., Топорков Р.В., Улитина С.В., Карпышева Е.В., Бахматов Г.В., Холоднова Н.В., Дроздовская В.В., Кондрашкина А.С., Мицевичус Е.В., Орехова С.Б., Корсунский А.А. Опыт проведения перитонеального диализа у новорожденных и детей первых месяцев жизни в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 19-27. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-19-27

Статья поступила в редакцию 20.09.2022. Принята в печать 06.02.2023.

Неонатологи в своей практике часто встречаются как с острым повреждением почек (ОПП), так и с врожденной почечной недостаточностью. ОПП развивается у новорожденных вследствие различных причин, в большинстве случаев являясь частью синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). К формированию врожденной почечной недостаточности также приводят тяжелые врожденные аномалии развития мочевой системы (ВАРМС).

При значительном снижении почечной функции, независимо от причины, у пациентов всех возрастных групп может применяться заместительная почечная терапия (ЗПТ). Несмотря на высокую частоту развития ОПП у новорожденных, достигающую 30% среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, особенно в раннем неонатальном периоде, у детей первого месяца жизни ЗПТ используется реже, чем у детей других возрастных категорий [1]. Это скорее обусловлено недостаточной информированностью и отсутствием клинического опыта, чем технической сложностью методов [2-4]. С технической точки зрения проведение ПД не требует сложной дорогостоящей аппаратуры и выполнимо даже у глубоконедоношенных и маловесных детей [5-8].

В настоящее время опубликовано большое количество исследований, обобщающих опыт проведения диализа у новорожденных [9-13]. Особенность данных исследований - небольшие выборки пациентов (как правило, менее 100 клинических случаев), что связано с относительно небольшой частотой необходимости применения ЗПТ у детей данной возрастной категории в условиях одного стационара, а также со спецификой маршрутизации пациентов.

ОПП у новорожденных чаще развивается на 1-й неделе жизни (раннее ОПП) [14], когда ребенок находится в условиях палаты и отделения интенсивной терапии родовспомогательных учреждений, не имеющих в своем составе диализных отделений. Транспортировка такого пациента в стационар, имеющий опыт проведения ЗПТ, не всегда возможна или связана с высоким риском развития неблагоприятных исходов. Проведение ПД в условиях родильного дома требует обучения врачей анестезиологов-реаниматологов и неонатологов методике проведения ПД, готовности персонала, привлечения специалистов смежного профиля: в первую очередь детских хирургов, при необходимости - специалистов отделений гемодиализа.

В настоящем исследовании опубликован опыт Центра неонатальной нефрологии и диализа (ЦННиД) ГБУЗ "ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ" (Москва) по организации и проведению ЗПТ в условиях родовспомогательных отделений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Центр неонатальной нефрологии и диализа начал свою деятельность в 2019 г. и стал первым региональным специализированным центром для оказания помощи новорожденным с почечной недостаточностью. Особенности работы Центра - выездная консультативная помощь и проведение ЗПТ по месту пребывания ребенка. Большинство пациентов Центра, нуждающихся в ЗПТ, находятся в критическом состоянии, их транспортировка сопряжена с высоким риском развития неблагоприятных исходов.

При обращении в Центр и наличии противопоказаний к транспортировке пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ "ДГКБ № 9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ" бригада, состоящая из врачей - анестезиолога-реаниматолога и хирурга, обеспечивает консультативную помощь, организацию и проведение ЗПТ до стабилизации состояния, позволяющего транспортировать ребенка в многопрофильный детский стационар без риска ухудшения состояния.

Цель данного исследования - обобщить и проанализировать опыт проведения перитонеального диализа (ПД) у детей, родившихся доношенными и недоношенными, с ОПП и врожденной почечной недостаточностью, в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Материал и методы

Ретроспективное многоцентровое исследование проведено среди 100 пациентов, включая доношенных новорожденных в неонатальном периоде и недоношенных детей в возрасте до 44 нед постконцептуального возраста (ПКВ), с ОПП врожденного и приобретенного характера. Набор пациентов в исследование проводился с октября 2019 г. по июль 2022 г. Все исследуемые новорожденные начали получать ЗПТ в условиях стационаров, не имеющих в составе специализированных отделений (родильные дома, перинатальные центры, детские многопрофильные стационары). В родильном доме диализ начат у 20 детей, в перинатальном центре - у 52, многопрофильном детском стационаре - у 28.

Критерии включения: доношенные новорожденные - в течение неонатального периода (28 дней); недоношенные дети - в возрасте до 44 нед ПКВ с ОПП, при наличии клинических показаний к началу ПД [15].

Критерии исключения: старт ЗПТ в условиях ГБУЗ "ДГКБ № 9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ".

Для каждого ребенка, включенного в исследование, фиксировали тип медицинского учреждения, возраст, пол, массу тела при рождении и на старте ЗПТ, исходный уровень креатинина на момент начала ЗПТ, показания к диализу, вид ЗПТ, длительность диализа, осложнения ЗПТ, основной диагноз и исход заболевания.

Прибавку в массе рассчитывали по следующей формуле: фактическая масса тела - масса тела при рождении (или до ухудшения состояния для детей старше 2 нед жизни) × 100%/масса тела при рождении (или до ухудшения состояния).

Учет летального исхода проводили в течение всего периода проведения ЗПТ.

Центр неонатальной нефрологии и диализа в своей практике использует показания к ЗПТ, опубликованные в проекте клинических рекомендаций по лечению ОПП [15]:

1) анурия (<0,3 мл/кг в час) >24 ч на фоне проведения адекватной терапии у ребенка старше 48 ч жизни;

2) олигурия в сочетании:

· с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и прибавкой в массе тела >15% за 48 ч;

· СПОН с признаками перегрузки объемом и развития отека мозга/отека легких/сердечной недостаточности/недостаточности кровообращения;

· невозможностью обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью >2 сут;

· декомпенсированным метаболическим ацидозом, не корригируемым консервативными мероприятиями (рН ≤7,15; НСО3- <12 ммоль/л);

· гипонатриемией <120 мЭкв/л в венозной крови;

· гиперкалиемией >7 ммоль/л в 2 пробах венозной крови, взятых в течение 6 ч на фоне консервативной терапии гиперкалиемии;

· повышением уровня мочевины >30 ммоль/л на фоне проведения энтерального или парентерального питания (≥2 г белка на 1 кг массы тела).

Для каждого пациента показания к ЗПТ фиксировали отдельно, таким образом, у одного ребенка могло быть зафиксировано несколько показаний к старту диализа.

Из осложнений регистрировали блок (дисфункцию) катетера, подтекание диализата помимо катетера (дренажа), диализный перитонит (повышение количества нейтрофилов в диализате >33 в микролитре, кровотечение из диализного катетера, перфорацию кишечника в период ПД, выпадение диализного катетера (дренажа).

Методика диализа

В случае возникновения потребности в ЗПТ диализ начинали незамедлительно в стационаре, где ребенок находился на лечении. Под общей анестезией у доношенных новорожденных с массой тела при рождении >2,2 кг проводили имплантацию диализного катетера типа Tenckhoff (Fresenius Medical Care AG&Co), у недоношенных >32 нед гестации и/или с массой тела при рождении 1,2-2,2 кг выполняли постановку одного дренажа (при классической модификации диализа), а у недоношенных <32 нед с массой тела при рождении <1,2 кг - постановку в брюшную полость двух дренажей Блейка размером 10-15 Fr (при проточной модификации).

ПД выполняли по авторской методике (патент RU2719654C1). Диализный раствор вводили в брюшную полость через дренаж/катетер в первоначальном объеме 10 мл/кг, экспозиция составляла 30-50 мин, далее в течение 10 мин осуществлялось дренирование (слив) раствора.

При проточной модификации диализный раствор постоянно подавали в брюшную полость через один дренаж, а жидкость отводили через другой.

При обеих модификациях ПД использовали диализные растворы с концентрацией глюкозы 1,5; 2,3 и 4,25% (Fresenius Medical Care AG&Co).

Классический ПД проводился в 66% случаев, проточный ПД в 28%. У 5% пациентов, кроме ПД, дополнительно использовался продолжительный вено-венозный гемодиализ, 1 пациенту потребовалась смена вида ПД с классической модификации на проточную.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли в программах Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 26. На основании проверки распределения оцениваемых количественных параметров на нормальность (критерий Колмогорова-Смирнова) были определены методы статистики.

Количественные данные анализировали с использованием критерия Стьюдента (для данных, имеющих нормальное распределение). Данные с распределением, отличным от нормального, описаны с использованием медианы и межквартильного размаха [медиана (25-й перцентиль; 75-й перцентиль)], с нормальным распределением - с использованием среднего и стандартного отклонения (среднее ± стандартное отклонение).

Категориальные переменные сравнивали с использованием таблиц сопряженности и критерия χ2 (с применением поправки Йейтса для таблиц 2×2) или точного критерия Фишера. Кроме того, многопольные таблицы сопряженности после первичной оценки, показавшей статистически значимые различия, в дальнейшем сводили к виду 2×2. В качестве критического был принят уровень значимости р=0,05. Необходимый объем выборки не рассчитывали, так как на момент планирования исследования отсутствовали ожидаемые данные по основному исходу.

Характеристика пациентов

В анализ включены истории болезни новорожденных гестационного возраста при рождении от 23 нед + 2 дня до 41 нед + 2 дня [35 (28; 38) нед]. Доношенных новорожденных было 44% (n=44), 66% (n=66) - недоношенные. Из 52 пациентов перинатальных центров доля недоношенных детей была выше (38 из 52, 73,1%). В многопрофильных детских стационарах недоношенные дети составили меньшинство (11 из 28, 39,3%), в родильных домах их также было меньше, чем доношенных новорожденных (7 из 20, 35%). 45% (n=45) составили девочки, 55% (n=55) - мальчики. Масса тела при рождении варьировала от 470 до 5550 г [2395 (1175; 3160) г] (табл. 1). Возраст начала ЗПТ варьировал от 1 до 60 сут жизни [6,0 (2,0; 16,8) сут].

Основной диагноз у 50 пациентов - неонатальный сепсис, у 15 - тяжелая асфиксия при рождении, у 8 - сочетание неонатального сепсиса и тяжелой асфиксии при рождении, у 8 - неиммунная водянка плода, у 5 - почечная недостаточность, обусловленная ВАРМС, у 4 - наследственные болезни обмена (нарушения цикла мочевины, галактоземия и др.), у 4 - шок различного генеза (исключая септический), у 3 - гипернатриемическая дегидратация, в 1 случае - сочетание тяжелой асфиксии с отслойкой плаценты, в 2 случаях - синдром Эдвардса.

Диагноз "врожденная почечная недостаточность" устанавливали при наличии ВАРМС, включая аутосомно-рецессивный поликистоз, гипоплазию или дисплазию почек и др. Для диагностики ОПП использовали современные критерии KDIGO [16].

Результаты

Показания к старту ЗПТ представлены в табл. 2. Необходимо отметить, что 97% новорожденных имели одновременно ≥2 указанных в протоколе показаний для начала диализа.

Самой частой причиной старта ЗПТ в исследуемой группе была олигурия в сочетании с гипергидратацией. Прибавка в массе тела к моменту старта диализа варьировала от 2,4 до 112% массы тела при рождении (среднее значение - 28,9±27,3%).

Уровень сывороточного креатинина на момент начала ЗПТ колебался от 21,5 до 334 мкмоль/л [128 (76; 200) мкмоль/л]. Гиперазотемия выявлена у 75% детей [медианный уровень креатинина составил 157 (119; 219) мкмоль/л], у 25% пациентов диализ начинался при нормальных показателях азотемии, а показаниями к проведению диализа служили гипергидратация, метаболический ацидоз или гиперкалиемия на фоне олигурии.

Большинство пациентов на момент старта диализа находились в очень тяжелом или крайне тяжелом состоянии, 91% получали кардиотоническую либо вазопрессорную поддержку, 46% требовали назначения комплексной терапии несколькими препаратами.

Длительность ЗПТ варьировала от 1 до 60 сут [5 (3; 8) сут]. В 20% случаев диализ проводился <3 сут, из них в 13 случаях диализ был прекращен в связи с летальным исходом.

Осложнения диализной терапии зарегистрированы в 35% случаев. У 12 (12%) пациентов развился блок перитонеального катетера, у 10 (10%) - кровотечение или эпизоды появления геморрагического диализата, у 9 (9%) - подтекание диализата помимо катетера. Диализный перитонит диагностирован у 5 (5%) пациентов, перфорация кишечника на фоне проведения ПД развилась у 3 детей. В 1 случае отмечалось выпадение катетера, в 1 случае не удалось достичь необходимого уровня ультафильтрации. В 6 (6%) случаях у одного и того же пациента регистрировали 2 осложнения ПД, чаще всего сочетание блока катетера и подтекания диализата помимо катетера.

После стабилизации состояния 37 (37%) пациентов были переведены для продолжения лечения в ОРИТ ГБУЗ "ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского".

Летальный исход во время проведения ЗПТ в условиях стационаров, не имеющих отделений детского диализа, зафиксирован в 36% случаев (36 детей), еще 7 (7%) пациентов умерли на следующих этапах лечения.

Доношенные и недоношенные дети статистически значимо различались между собой перед началом проведения ПД по массе тела (3932,16±814,94 против 1904,02±801,66 г, р<0,001) и по степени гипергидратации, которая была выше у недоношенных новорожденных (21,13±20,99 против 35,03±30,02%, р=0,011).

Доношенные и недоношенные дети также различались между собой по структуре основных диагнозов: у доношенных чаще встречался диагноз "тяжелая асфиксия при рождении", у недоношенных - "неонатальный сепсис".

Не выявлено статистически значимых отличий между доношенными и недоношенными детьми по частоте встречаемости отдельных показаний к старту ЗПТ, однако наблюдались отличия в частоте осложнений в зависимости от применяемой методики ПД: блок катетера чаще возникал при использовании катетера Tenckhoff, а следовательно, чаще фиксировался у доношенных детей (10 из 44; 22,7% против 2 из 56, 3,6%; р=0,009).

В период проведения диализа умерли 36 (36,0%) детей из 100. У большинства из них (35 из 36, 97,2%) летальный исход наступил в родильном доме (р<0,001) на фоне диализной терапии. Среди умерших было статистически значимо больше недоношенных (10 доношенных новорожденных, или 27,8%, против 26, или 72,2% недоношенных, р=0,025).

Летальность детей различалась в зависимости от основного диагноза: наибольшая летальность наблюдалась у детей с основным диагнозом "неонатальный сепсис" (27 из 49, 55%), тогда как среди 15 детей с основным диагнозом "тяжелая асфиксия при рождении" умерли 4 ребенка, что составило 27%. Данные различия были статистически значимы и отчасти обусловлены вкладом недоношенности (р=0,014).

Проведен анализ летальности в зависимости от наличия отдельных клинических и лабораторных показателей у детей, получавших ЗПТ, на момент начала терапии: наличие анурии, степень гипергидратации, уровень калия, уровень креатинина, наличие декомпенсированного метаболического ацидоза.

Летальность детей с анурией на момент начала ПД составила 61%, детей без анурии - 39%, однако данные различия не были статистически значимы (р=1,0).

У детей с наличием декомпенсированного метаболического ацидоза летальность составила 65,5%, без него - 39,5%, что также не явилось статистически значимым различием (р=0,532).

Мы предполагаем, что анурия и ацидоз могут быть факторами, связанными с повышенной летальностью, опираясь на патофизиологические соображения. Статистический анализ демонстрирует данную тенденцию, различия, тем не менее, не достигают статистической значимости.

Среди детей с гиперкалиемией при старте ЗПТ летальность была в 2 раза ниже: с гиперкалиемией - 37,5%, без гиперкалиемии - 76,7% (различия статистически не значимы, р=0,463).

Уровень азотемии не являлся однозначным предиктором неблагоприятного исхода. Так, из 100% умерших пациентов, которым ПД был начат по внепочечным показаниям, 58,3% составили дети с уровнем креатинина на момент начала диализа в пределах нормативных значений, и 38,3% - дети с повышенным уровнем креатинина (р=0,163).

В проведенном исследовании перегрузка жидкостью у доношенных новорожденных составила 21,13±20,99%, тогда как у недоношенных - 35,03±30,02% (р=0,011). Влияние гипергидратации на летальность в данном исследовании оценить было сложно по причине малой выборки пациентов без гипергидратации.

Обсуждение

По данным исследований, частота применения ЗПТ при ОПП у новорожденных составила 1-9% [7, 8], тогда как ОПП 1-3-й стадии у новорожденных в ОРИТ новорожденных регистрируется значительно чаще (до 30%) [1]. Самая большая когорта больных, получавших ЗПТ [17], в неонатальной практике описана в многоцентровом исследовании 273 новорожденных за 1999-2018 гг., из них 56% пациентов были недоношенными.

Потребность в диализной терапии развивается значительно реже, чем диагностируется ОПП. В то же время показания к ЗПТ могут появиться у новорожденного без значимого изменения критериев ОПП, таких как повышение уровня креатинина и снижение диуреза. Показания к старту ЗПТ в настоящее время включают перегрузку жидкостью, отеки, гиперкалиемию, метаболический ацидоз, невозможность обеспечить адекватное питание новорожденного из-за выраженной гипергидратации.

В проведенном исследовании среди всех показаний к началу ПД олигурия в сочетании с гипергидратацией встречалась наиболее часто. Прибавка в массе к моменту старта диализа варьировала от 2,4 до 112% массы тела при рождении (у детей старше 2 нед жизни - массы тела, предшествовавшей клиническому ухудшению состояния). Гипергидратация считается независимым фактором, ухудшающим прогноз заболевания у пациентов ОРИТ. Развитие перегрузки жидкостью происходит в результате нескольких механизмов, включая ОПП, неадекватное введение жидкости, капиллярную утечку при системном воспалении и др. Кроме того, перегрузка жидкостью может затруднять диагностику ОПП из-за снижения уровня креатинина вследствие эффекта разведения. В настоящее время недостаточно данных для определения патологической перегрузки жидкостью у новорожденных в критическом состоянии, которая у детей более старшего определяется как патологическая прибавка в массе тела (10-20%) [20]. В проведенном исследовании перегрузка жидкостью у доношенных новорожденных составила 21,13±20,99%, тогда как у недоношенных - 35,03±30,02% (р=0,011). Таким образом, недоношенные дети имели значимо более выраженную гипергидратацию к моменту старта ЗПТ, т.е. показания к диализу, возможно, были недооценены. Этот фактор, вероятно, заслуживает более пристального внимания как способствующий ухудшению исхода заболевания у недоношенных детей.

Необходимо отметить, что у новорожденных и детей раннего возраста клиницисты при оценке показаний к проведению ЗПТ склонны быстрее реагировать на гиперкалиемию и анурию как потенциально жизнеугрожающие состояния и более выжидательно - на азотемию и гипергидратацию; данная точка зрения отражена как в отечественных, так и в зарубежных публикациях [3], однако нет доказательств, что такая тактика является верной.

Возможно, факт более раннего начала ПД при гиперкалиемии вносит вклад в формирование более благоприятных исходов (среди детей с гиперкалиемией при старте ЗПТ в настоящем исследовании летальность была в 2 раза ниже у пациентов с гиперкалиемией - 37,5 против 76,7% без гиперкалиемии, однако различия не имели статистической значимости, р=0,463).

Летальный исход в нашем исследовании зафиксирован в 42% случаев. Согласно данным литературы, летальность у новорожденных при проведении диализа составляет 61-91% [9-11, 13]. Следует отметить, что в структуре летальных исходов не зафиксировано таковых, непосредственно обусловленных проведением процедуры ПД и ее осложнениями, что согласуется с данными литературы [9].

При анализе структуры неблагоприятного исхода установлено, что среди недоношенных детей с ОПП летальный исход развивался в 2,6 раза чаще, чем у доношенных (27,8 против 72,2%, р=0,025). Вероятно, различия связаны не только с гестационным возрастом, но и с основной патологией, что подтверждается статистически значимыми различиями: у недоношенных детей в качестве основного диагноза чаще встречался неонатальный сепсис, тогда как у доношенных - тяжелая асфиксия при рождении (р=0,016); среди всех пациентов с неонатальным сепсисом (9 доношенных и недоношенных) летальный исход развивался в 2 раза чаще, чем у детей с тяжелой асфиксией при рождении (55 против 27%, р=0,014).

Большинство пациентов находились в очень тяжелом или крайне тяжелом состоянии, почти все пациенты (91%) получали кардиотоническую и вазопрессорную поддержку. По данным разных авторов, необходимость применения вазопрессорной и кардиотонической терапии, а также длительность диализа >7 дней являются факторами, увеличивающими летальность [8, 17], наряду с перегрузкой жидкостью [18].

Длительность ЗПТ в проведенном исследовании варьировала от 1 до 60 сут (средняя длительность - 7±6,9 сут), что соответствует данным других авторов. В исследовании A. Kara и соавт. (2018) [13] средняя продолжительность ПД составила 8,7±15,87 дня (диапазон - 1-90 дней). В исследовании K.R. Sanderson и соавт. [17] умершим младенцам ПД проводили в среднем 4,5 дня (межквартильный размах - 1,5-13,5), а выжившим - в среднем 8 дней (межквартильный размах - 2-24,5).

Частота осложнений при ЗПТ в настоящем исследовании составила 35%: блок (дисфункция) катетера наблюдался у 12 пациентов, кровотечение или эпизоды появления геморрагического диализата - у 10, подтекание диализата помимо катетера - у 9, диализный перитонит - у 5, перфорация кишечника на фоне проведения ПД - у 3 детей.

Частота осложнений не превышала таковую по данным литературы: из осложнений наиболее часто встречаются блок (дисфункция) диализного катетера (34% случаев) и подтекание диализата из места выхода перитонеального дренажа (в 25% случаев) [5, 13, 19]. Осложнения, о которых сообщалось после начала диализа, включали перитонит (19%), неблагоприятные сердечно-сосудистые события (10%), легочные явления (13%), а также кровотечения (27%) [17].

Заключение

ПД является перспективным методом терапии в неонатологии, позволяющим улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных и детей первых месяцев жизни с ОПП. Накопление клинического опыта и его последующий критический анализ способствуют расширению практики применения ПД. Большое значение на современном этапе принадлежит оптимизации показаний к проведению ЗПТ. Своевременное начало терапии приводит к снижению летальности и улучшению прогноза новорожденных и детей первых месяцев жизни, находящихся в критическом состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jetton J.G., Boohaker L.J., Sethi S.K., Wazir S., Rohatgi S., Soranno D.E. et al.; Neonatal Kidney Collaborative (NKC). Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study // Lancet Child. Adolesc. Health. 2017. Vol. 1, N 3. P. 184-194.

2. Ranchin B., Plaisant F., Demède D., de Guillebon J.M., Javouhey E., Bacchetta J. Review: Neonatal dialysis is technically feasible but ethical and global issues need to be addressed // Acta Paediatr. 2021. Vol. 110, N 3. P. 781-788.

3. Sethi S.K., Agrawal G., Wazir S., Rohatgi S., Iyengar A., Chakraborty R. et al. Neonatal acute kidney injury: A survey of perceptions and management strategies amongst pediatricians and neonatologists // Front. Pediatr. 2020. Vol. 7. P. 553.

4. Абасеева Т.Ю., Макулова А.И., Золотарева Л.С. и др. Неонатальное острое повреждение почек: информированность врачей отделений реанимации новорожденных и врачей другого педиатрического профиля // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2021. Т. 100, № 4. С. 40-48.

5. Okan M.A., Topçuoglu S., Karadag N.N., Ozalkaya E., Karatepe H.O., Vardar G. et al. Acute peritoneal dialysis in premature infants // Indian Pediatr. 2020. Vol. 57, N 5. P. 420-422.

6. Bellos I., Karageorgiou V. Peritoneal dialysis in very low and extremely low birthweight infants: A pooled analysis // Perit. Dial. Int. 2022. Vol. 42, N 5. P. 470-481. DOI: https://doi.org/10.1177/08968608211059888

7. Elgendy M.M., Othman H.F., Mohamed M.A., Matar R.B., Aly H. Kidney replacement therapy in neonates: utilization trends and outcomes // Pediatr. Nephrol. 2023. Vol. 38, N 3. P. 867-876. DOI: https://doi.org/10.1007/s00467-022-05575-5

8. Sethi S.K., Wazir S., Sahoo J., Agrawal G., Bajaj N., Gupta N.P. et al. Risk factors and outcomes of neonates with acute kidney injury needing peritoneal dialysis: Results from the prospective TINKER (The Indian PCRRT-ICONIC Neonatal Kidney Educational Registry) study // Perit. Dial. Int. 2022. Vol. 42, N 5. P. 460-469. DOI: https://doi.org/10.1177/08968608221091023

9. Özlü F., Yapıcıoğlu Yıldızdaş H., Şeker G., Şimşek H., Karabay Bayazıt A., Satar M. Peritoneal dialysis in neonates: six years of single center experience // Turk. J. Med. Sci. 2018. Vol. 48, N 2. P. 231-236.

10. Xing Y., Sheng K., Liu H., Wu S., Wei H., Li R. et al. Acute peritoneal dialysis is an efficient and reliable alternative therapy in preterm neonates with acute kidney injury // Transl. Pediatr. 2021. Vol. 10, N 4. P. 893-899.

11. Noh J., Kim C.Y., Jung E., Lee J.H., Park Y.S., Lee B.S. et al. Challenges of acute peritoneal dialysis in extremely-low-birth-weight infants: a retrospective cohort study // BMC Nephrol. 2020. Vol. 21, N 1. P. 437.

12. Akbalık Kara M., Pınarbaşı A.S., Çelik M. Peritoneal dialysis for term neonates in a neonatal intensive care unit // Pediatr. Int. 2022. Vol. 64, N 1. P. e15155.

13. Kara A., Gurgoze M.K., Aydin M., Taskin E., Bakal U., Orman A. Acute peritoneal dialysis in neonatal intensive care unit: An 8-year experience of a referral hospital // Pediatr. Neonatol. 2018. Vol. 59, N 4. P. 375-379.

14. Charlton J.R., Boohaker L., Askenazi D., Brophy P.D., D’Angio C., Fuloria M. et al.; Neonatal Kidney Collaborative. Incidence and risk factors of early onset neonatal AKI // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2019. Vol. 14, N 2. P. 184-195.

15. Чугунова О.Л., Иванов Д.О., Козлова Е.М., Сафина А.И., Зверев Д.В., Даминова М.А. и др. Острое повреждение почек у новорожденных (проект клинических рекомендаций от 29.04.2019 // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 68-81.

16. Zappitelli M., Ambalavanan N., Askenazi D.J., Moxey-Mims M.M., Kimmel P.L., Star R.A. et al. Developing a neonatal acute kidney injury research definition: a report from the NIDDK neonatal AKI workshop // Pediatr. Res. 2017. Vol. 82, N 4. P. 569-573.

17. Sanderson K.R., Warady B., Carey W., Tolia V., Boynton M.H., Benjamin D.K. et al. Mortality Risk factors among infants receiving dialysis in the neonatal intensive care unit // J. Pediatr. 2022. Vol. 242. P. 159-165.

18. Matsushita F.Y., Krebs V.L.J., de Carvalho W.B. Association between fluid overload and mortality in newborns: a systematic review and meta-analysis // Pediatr. Nephrol. 2022. Vol. 37, N 5. P. 983-992.

19. Kadivar M., Sangsari R., Mirnia K., Abbasi A., Rabipour M. Peritoneal dialysis in neonates: A five-year experience // Iranian Journal of Neonatology. 2020. Vol. 11, N 4. P. 64-68. DOI: https://doi.org/10.22038/ijn.2020.44569.1738

20. Starr M.C., Charlton J.R., Guillet R., Reidy K., Tipple T.E., Jetton J.G. et al. Advances in neonatal acute kidney injury // Pediatrics. 2021. Vol. 148, N 5. P. e2021051220. DOI: 10.1542/peds.2021-051220

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»