Поздние недоношенные в зоне повышенного внимания. Обзор литературы. Часть 2. Особенности заболеваемости поздних недоношенных новорожденных

Резюме

Поздние недоношенные новорожденные являются группой особого внимания неонатологов и педиатров во всем мире. Наблюдение за группой детей с гестационным возрастом 340-366 нед часто сопряжено с недооценкой клинического состояния младенцев, которые в большинстве случаев имеют клинические и антропометрические данные, сопоставимые с доношенными детьми. Исследования последних лет привели к пониманию проблемы младенцев, рожденных на "грани доношенности", которые, тем не менее, имеют более высокие показатели заболеваемости, чем дети, родившиеся в срок, как в раннем неонатальном периоде, так и в долгосрочной перспективе.

Данные о частоте и тяжести заболеваемости поздних недоношенных детей при различных состояниях, предшествующих наступлению беременности, осложнениях беременности, при разных способах родоразрешения, противоречивы и имеют очень большую вариативность.

Данный обзор освещает этиологические факторы преждевременного родоразрешения, проблемы, возникающие в течение раннего неонатального периода, долгосрочные осложнения, которые оставляют новорожденных позднего недоношенного гестационного возраста в фокусе внимания неонатологов и педиатров, а также поиск путей снижения неблагоприятных исходов.

Ключевые слова:поздние недоношенные новорожденные; заболеваемость; повторная госпитализация

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Работа с источниками литературы, написание текста - Караваева А.Л., Цечоева Т.К.; редактирование - Тимофеева Л.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Зубков В.В.

Для цитирования: Караваева А.Л., Тимофеева Л.А., Цечоева Т.К., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Зубков В.В. Поздние недоношенные в зоне повышенного внимания. Обзор литературы. Часть 2. Особенности заболеваемости поздних недоношенных новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 65-75. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-65-75

Статья поступила в редакцию 14.12.2022. Принята в печать 06.02.2023.

Совершенствование качества оказания медицинской помощи беременным для снижения частоты младенческой заболеваемости и смертности является основной стратегией здравоохранения во всем мире [1]. В последние годы отмечается изменение подходов к наблюдению и ведению беременных высокого перинатального риска, совершенствуются способы профилактики патологических состояний, ассоциированных с беременностью, увеличивается число беременностей, пролонгированных до более доношенного срока при развитии патологических акушерских состояний, уменьшаются показатели младенческой смертности и заболеваемости. По данным Минздрава России, за последние 15 лет показатель младенческой смертности снизился с 11,0 до 4,5 случая на 1000 родившихся живыми [2, 3].

Однако тенденция к снижению частоты преждевременных родоразрешений и рождению недоношенных младенцев, особенно в позднем недоношенном сроке 340-366 нед, в последние годы не наблюдается [4, 5].

Еще недавно для описания детей, родившихся на сроках беременности, близких к доношенным, в литературе использовали термины near term (почти доношенный), minimally preterm, marginally preterm [5-7]. И только в 2005 г. на семинаре Optimizing Care and Outcome of the Near-Term Pregnancy and the Near-Term Newborn Infant было рекомендовано отказаться от характеристики этих детей как "почти доношенных" и называть их "поздними недоношенными" или late preterm [7], чтобы акцентировать внимание на характерных особенностях, которые обусловлены морфофункциональной незрелостью и недоношенностью [7, 8]. Численность поздних недоношенных составляет примерно 70-75% среди всех недоношенных и 9,0-12,5% числа всех новорожденных [5]. В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа поздних недоношенных [9, 10].

Наблюдение за детьми, рожденными на сроке 340-366 нед, сопряжено с недооценкой клинического состояния младенцев со стороны медицинского персонала, так как клинические и антропометрические данные этих новорожденных сходны с антропометрическими данными доношенных детей. В течение многих лет наблюдение и уход за поздними недоношенными новорожденными, а также оценка клинико-лабораторных показателей осуществлялись по референсным значениям, характерным для доношенных.

Исследования последних лет привели к осознанию, что поздние недоношенные новорожденные, хотя и рождены на "грани доношенности", имеют более высокие показатели заболеваемости, чем доношенные, как в раннем неонатальном периоде, так и в долгосрочной перспективе. Согласно данным литературы, для детей этого гестационного возраста (ГВ) характерна более высокая частота заболеваний респираторной системы, гипербилирубинемии, неврологических и метаболических нарушений, проблем питания и вскармливания [4-12]. Данные о заболеваемости у детей ГВ 340-366 нед при различных состояниях, предшествующих наступлению беременности, осложнениях беременности [10, 13, 14], при различных способах родоразрешения противоречивы [15]. В связи с этим интерес к изучению особенностей адаптации, течения неонатального периода, а также отдаленных исходов новорожденных позднего недоношенного возраста не ослабевает.

Этиологические факторы

Частота преждевременного родоразрешения составляет 5-18%, из них на долю поздних преждевременных родов приходится от 70 до 75% [16]. В последние десятилетия очевидна тенденция к росту числа преждевременных родов, преимущественно поздних на сроках 340 - 366 нед, как спонтанных, так и элективных в случаях развития акушерских осложнений. Парадокс заключается в том, что улучшение качества оказания помощи беременным с тяжелой акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологией, использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения в акушерской практике, позволяющих вынашивать и пролонгировать беременность, приводят к рождению поздних недоношенных младенцев, тем самым существенно влияя на перинатальные исходы. Следует учитывать, что риск неонатальных осложнений у детей этой группы выше, чем у доношенных, и существенно снижается каждую последующую неделю гестации >34 нед [17].

Согласно современным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и протоколам Американской ассоциации гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), при угрожающем преждевременном родоразрешении выжидательная тактика и пролонгирование беременности рекомендуются до срока 34 нед и значительно реже используются после достижения данного срока [4]. Это обусловлено тем, что выживаемость поздних недоношенных не отличается более чем на 1% от детей, родившихся в срок [4]. Фактор пролонгирования беременности по акушерским показаниям до 34 нед играет немаловажную роль в увеличении числа поздних недоношенных новорожденных [17].

Заболеваемость поздних недоношенных новорожденных

Детей, рожденных на сроке беременности 340-366 нед, называют "великими маскировщиками", так как особенности их адаптации, заболеваемость могут напоминать и ранних недоношенных, и доношенных новорожденных [8, 18]. Особенности периода неонатальной адаптации этих детей обусловлены по большей части морфофизиологической зрелостью к моменту рождения [19].

По данным мировой литературы, у новорожденных позднего недоношенного ГВ выделяют несколько групп патологических состояний [1-4, 6, 8, 11, 12]: респираторные нарушения; инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ); гипербилирубинемии; неврологические нарушения; нарушения вскармливания; гипогликемию; нарушения терморегуляции.

Большинством авторов отмечено, что среди всех заболеваний у поздних недоношенных новорожденных респираторные нарушения являются самой распространенной и изученной проблемой [1-4, 6, 8, 15, 20-22].

Дефицит сурфактанта в легких у поздних недоношенных новорожденных, как и у недоношенных детей более раннего ГВ, предрасполагает к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС), нарушение клиренса легочной жидкости - к транзиторному тахипноэ новорожденных (ТТН), повышенная резистентность сосудов - к персистирующей легочной гипертензии новорожденных, а сниженное количество клеток, продуцирующих антимикробные вещества, - к развитию инфекционно-воспалительных осложнений [11, 18, 22].

Частота развития респираторных нарушений у детей этого ГВ имеет широкую вариабельность - от 10,5 до 54% [15, 20-21]. A.D. Mahoney и соавт. [23] отметили, что респираторные нарушения (ТТН, РДС) у поздних недоношенных достигают 10,5%, что почти в 10 раз выше, чем у доношенных новорожденных (1,13%). В исследовании 2015 г. J.U. Hibbard и соавт. [24] отметили, что у младенцев, родившихся на позднем недоношенном сроке, вероятность развития РДС в 40 раз выше, чем на сроке 39 нед [10,5 vs 0,3%, отношение шансов (ОШ) 40,1, 95% доверительный интервал (ДИ) 32,0-50,3], ТТН - в 14,7 раза (6,4 vs 0,3%, ОШ 14,7, 95% ДИ 11,7-18,4), врожденной пневмонии - в 7,6 раза (1,5 vs 0,1%, ОШ 7,6, 95% ДИ 5,2-11,2), также значимо выше риск развития легочной гипертензии (0,5 vs 0,06%), р<0,001.

Помимо ТТН и РДС, у детей с ГВ 340-366 нед отмечается более высокая частота развития апноэ и спонтанного пневмоторакса [21]. M. Natile и соавт. [25] изучили кратковременные респираторные исходы у доношенных и поздних недоношенных новорожденных. В данное исследование были включены 14,5 тыс. новорожденных, из которых поздние недоношенные составили 5,9% (n=856), доношенные - 89,2% (n=12 948). Апноэ у новорожденных с ГВ 34-36 нед отмечалось в 15 раз чаще, чем у доношенных новорожденных [1,2 vs 0,1%; ОШ 15,4, 95% ДИ 6,4-37,0), пневмоторакс в 10 раз чаще (1,3 vs 0,1%; ОШ 10,0, 95% ДИ 4,6-21,3), p<0,001. Также в данном исследовании отмечено, что на частоту развития дыхательных нарушений оказывает влияние способ родоразрешения. ОШ респираторных нарушений у детей, рожденных путем операции кесарева сечения на сроке гестации 38 нед, составило 3,3 (95% ДИ 0,9-2,4), прогрессивно повышаясь по мере уменьшения ГВ и достигая 40,8 (95% ДИ 19,7-84,9) у детей с ГВ 34 нед.

Данные о влиянии способа родоразрешения на респираторную заболеваемость у новорожденных также подтверждаются исследованиями H. Offermann и соавт. [15]. У детей, рожденных путем кесарева сечения, патология дыхательной системы отмечается чаще по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути (на сроке 34 нед 100 vs 76%, р<0,05; на сроке 35 нед - 85 vs 54%, р<0,05; на сроке 36 нед - 66 vs 9%, р<0,001; на сроке 37 нед - 33 vs 9%, р<0,001; на сроке 40 нед - 26 vs 6%, р<0,001).

Кроме того, авторами отмечено, что частота реализации респираторных нарушений прогрессивно снижается по мере увеличения ГВ в каждую последующую неделю: ГВ 34 нед - 88%, ГВ 35 нед - 67%, ГВ 36 нед - 28%, ГВ 37 нед - 17%, ГВ 40 нед - 6%. Уменьшение частоты респираторных нарушений при увеличении ГВ новорожденного продемонстрировано и в исследовании S. Suga и соавт. [20]. Были обследованы 683 поздних недоношенных ребенка (ГВ 34 нед - n=190; ГВ 35 нед - n=22; ГВ 36 нед - n=271). Респираторные нарушения отмечались у 7,0% (n=48) новорожденных: в 13,7% случаев у детей, рожденных на сроке 34 нед, в 6,8% - в 35 нед, в 2,6% - на сроке 36 нед. Авторами отмечено, что сочетание таких факторов, как ГВ и родоразрешение путем операции кесарева сечения (ОШ 3,79, ДИ 95% 1,89-8,09) или асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте ниже 7 баллов - ОШ 3,48, 95% ДИ 1,33-8,43; оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов - ОШ 12,7, 95% ДИ 3,06-58,8), увеличивает риск развития респираторных нарушений и потребность в респираторной терапии.

Высокая частота развития дыхательных нарушений у поздних недоношенных новорожденных диктует необходимость поиска эффективных способов антенатальной профилактики [17]. В настоящий момент рассматривается несколько путей снижения респираторной заболеваемости у новорожденных этого ГВ: пролонгирование беременности до более доношенного срока и применение антенатальной глюкокортикоидной терапии. Несмотря на то что, согласно современной стратегии ВОЗ [26], а также клиническим протоколам ACOG [27], рекомендовано пролонгирование беременности при возникновении угрозы преждевременного родоразрешения до срока 34 нед и более с целью улучшения перинатальных исходов, пролонгирование беременности не всегда возможно, особенно при развитии тяжелых осложнений беременности, таких как преэклампсия или врастание плаценты, ассоциирующихся с высоким риском патологических состояний со стороны как матери, так и плода [14, 17]. Проведение антенатальной профилактики глюкокортикоидными препаратами на сроках беременности, близких к доношенным, также является дискуссионным вопросом. По мнению ряда исследователей [21], применение антенатальной профилактики оправдано в связи со снижением риска развития респираторных нарушений у поздних недоношенных новорожденных. Однако в исследованиях последних лет [28-30] не отмечено значимых отличий по частоте РДС, ТТН, потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сурфактантной терапии. В то же время [29] на фоне проводимой глюкокортикоидной терапии наблюдается увеличение частоты ИВЗ у новорожденных. Так, в исследовании J.U. Hibbard и соавт. [24] было отмечено, что частота установления диагноза "врожденная пневмония" была в 7,6 раза выше у поздних недоношенных новорожденных в сравнении с доношенными (ОШ 7,6, 95% ДИ 5,2-11,2).

Важно отметить и высокую частоту развития ИВЗ в группе поздних недоношенных новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации [8]. Прогностически значимыми являются факторы материнского анамнеза [10-14, 19], такие как инфекции во время беременности, контаминация околоплодных вод микробными агентами при преждевременном излитии околоплодных вод, хориоамнионит и пр. Существенный вклад в развитие инфекционного процесса вносит незрелость иммунной системы (незрелость миелоидных клеток врожденного иммунитета, низкая поглотительная активность фагоцитов, незрелость ферментной системы, участвующей в процессе образования кислородных радикалов, сниженная активность противовоспалительного звена, в частности сниженной способности к продукции интерлейкина-10), которая определяет более высокие показатели восприимчивости недоношенных детей к инфекционным агентам и обусловливает высокие показатели инфекционной заболеваемости [31].

В последние годы активно обсуждаются вопросы нарушения механизмов иммунологической толерантности матери и плода, включающие дисфункцию эффекторных и регуляторных Т-клеток (Tregs), макрофагов, приводящие к преждевременному родоразрешению и снижению сопротивляемости плода к инфекции [32, 33]. Однако данные модели были продемонстрированы преимущественно на животных и требуют дальнейшего изучения у беременных при гестационных сроках, близких к доношенным.

Помимо иммунологических факторов, предикторами развития инфекционных осложнений у поздних недоношенных детей является сниженная барьерная функция кожи. Рядом авторов [34, 35] отмечены особенности кожи и подкожной клетчатки у поздних недоношенных новорожденных, такие как снижение процента бурого жира, более тонкий подкожно-жировой слой, высокая васкуляризация кожи, снижение функции эпидермального барьера, а также незрелость механизмов ответа на изменение температуры окружающей среды. Эти факторы ассоциируются с нарушением защитной функции кожи, процесса регенерации, что также вносит вклад в высокую заболеваемость в этой группе детей.

В работах K. Huff и соавт. [12] отмечено, что примерно 10% поздних недоношенных новорожденных имеют проблемы нарушения терморегуляции, что выше по сравнению с доношенными (10 vs 0%; p=0,0012). В исследовании A.J. Vachharajani и соавт. [36] гипотермия была названа основной причиной госпитализации 5,2% всех поздних недоношенных детей, поступивших в отделение интенсивной терапии. Авторами также было отмечено, что самая уязвимая по нарушению терморегуляции группа поздних недоношенных новорожденных - дети ГВ 35 нед, что может быть обусловлено определенными условиями выхаживания младенцев ГВ <35 нед. Так, нарушения терморегуляции отмечены у 2,3% детей ГВ 34 нед, 9,2% - 35 нед и 4,5% - ГВ 36 нед (р<0,01).

Состояние и свойства кожного барьера недоношенных детей в скорректированном доношенном возрасте отличаются от свойств доношенных детей. M.O. Visscher и соавт. [34] в 2020 г. в своих работах продемонстрировали, что развитие эпидермального барьера зависит от ГВ. При изучении основных характеристик состояния кожи у 36 недоношенных детей (ГВ <37 нед) и 39 доношенных детей с использованием ежедневных измерений трансэпидермальной потери воды (TEWL), рН кожи, эритемы и сыпи в течение 2 нед было отмечено, что рН кожи грудной клетки был значительно ниже у недоношенных детей. В то же время показатели TEWL кожи грудной клетки у недоношенных детей были значительно выше по сравнению с доношенными в течение 2 нед [36]. Эти данные свидетельствуют о том, что формирование защитной гидролипидной (кислотной) мантии происходило быстрее у недоношенных по сравнению с доношенными детьми. Нельзя исключить, что данный защитный эффект оказывает богатая противомикробными олигопептидами vernix caseosa (сыровидная смазка). Поддержание кислой среды кожи необходимо для поддержания целостности кожи, липидного биослоя, оптимального функционирования ферментов, ответственных за синтез керамидов жирных кислот, филлагрина, процессов десквамации эпителия, а также бактериального гомеостаза, процессов колонизации кожи. Однако характерное для недоношенных детей, ускорение TEWL ассоциируется с повышенным разрушением кожного барьера, а также с повышенной проницаемостью кожи в отношении используемых средств. Авторами также было отмечено, что функционирование кожного/эпидермального барьера у недоношенных детей значимо хуже даже через 7-8 нед после рождения. Эти данные представляют научный и практический интерес и требуют дальнейшего изучения.

Незрелость функции эпидермального барьера, а также механизмов терморегуляции у детей ГВ 34-36 нед обусловливает необходимость организации оптимального режима выхаживания и щадящего воздействия на кожу младенца. Обеспечение тепловой цепочки или соблюдение термокомфортной среды, начиная с родильного блока, в период транспортировки в детские отделения, а также в палатах отделений новорожденных и совместного пребывания предотвращает риск развития гипотермии, неонатальной гипогликемии,

а также дыхательных нарушений и ИВЗ, риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных

ГВ 34-36 нед [16, 17, 20, 22].

В последние годы внимание исследователей обращено на имеющиеся значимые различия в составе микробиоты кишечника у доношенных и поздних недоношенных детей в первые дни и недели после рождения. По данным M. Forsgren и соавт. [37], новорожденные ГВ 34-36 нед имеют обедненный микробиологический пейзаж. Несмотря на то что у доношенных и поздних недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде преобладали B. longum, B. genius, B. catenulatum, B. breve, уровень колонизации этими бактериями у доношенных детей был в 2,4-11,1 раза выше. Авторами отмечено более высокое микробиологическое разнообразие микроорганизмов при рождении ребенка через естественные родовые пути и вскармливании материнским грудным молоком после рождения. Однако, несмотря на грудное вскармливание, различия в микробиоте у доношенных и поздних недоношенных новорожденных сохранялись до 6-месячного возраста.

По данным исследования, проведенного в 2019 г. в Китае J. Liu и соавт., в составе микробиома недоношенных новорожденных обнаружили Enterococcus, Klebsiella, Staphylococcus, Peptoclostridium, Streptococcus, выявление которых ассоциировались с риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК) и позднего неонатального сепсиса.

Частота НЭК у поздних недоношенных новорожденных может достигать 0,3-2,4% на 1000 живорожденных детей [38-41]. К факторам риска развития НЭК относятся задержка внутриутробного развития плода, гипертензивные расстройства матери во время беременности (преэклампсия), гестационный сахарный диабет, хориоамнионит, развитие осложнений неонатального периода (полицитемия, гипогликемия), тяжелые ИВЗ (сепсис), асфиксия, пороки сердца синего типа, а также ятрогенные факторы (проводимые трансфузии, катетеризация пупочной и центральных вен, использование пластырных повязок и пр.). Отмечено, что сочетание НЭК и тромбоцитопении у новорожденных от матерей с преэклампсией является фактором риска летального исхода в неонатальном периоде [38]. К дополнительным факторам риска НЭК авторы отнесли использование адаптированных молочных смесей при кормлении новорожденного, а также более низкие показатели массы тела при рождении. Так, у поздних недоношенных новорожденных с массой тела ниже 1500 г НЭК диагностируется в 5-10 раз чаще, чем у детей с большей массой [38, 39].

В ряде исследований отмечено снижение частоты НЭК по мере увеличения ГВ ребенка начиная с 32 нед [39-42]. В литературе имеются противоречивые данные о частоте НЭК у поздних недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными. Так, в работах J. Nair и соавт. не отмечено выраженных различий по частоте НЭК в этих группах новорожденных [41]. Однако в работах последних 3 лет A. Mitha и соавт. [42] был проведен детальный анализ частоты неонатальных осложнений, в том числе НЭК у поздних недоношенных, ранних доношенных и полностью доношенных новорожденных. В исследование были включены 1 650 450 живорожденных детей различного ГВ. Проведена оценка частоты НЭК в данных группах. В группе поздних недоношенных новорожденных частота НЭК была в 3,5 раза выше, чем у ранних доношенных детей, а у новорожденных ГВ ≥ 39 нед случаи НЭК не выявлялись. В исследовании Y. Fu и соавт. [38] было отмечено, что частота летального исхода при развитии НЭК у поздних недоношенных новорожденных в 3,8 раза выше, чем у доношенных (ОШ 3,82; 95% ДИ 1,2-12,2, p=0,019).

Отдельной проблемой у поздних недоношенных новорожденных является высокая частота развития метаболических нарушений, таких как гипогликемия [43]. Причинами развития гипогликемии после рождения являются незрелость ферментных систем печени, отвечающих за процессы гликогенолиза, глюконеогенеза и кетогенеза, незрелость гормональной регуляции и секреции инсулина В-клетками поджелудочной железы, а также сниженные запасы гликогена в печени. Истощение запасов гликогена в печени часто обусловлено сопутствующими состояниями, такими как нарушение тепловой цепочки, инфекционно-воспалительные состояния, трудности вскармливания новорожденных, что увеличивает риск гипогликемии в неонатальном периоде и ухудшает отдаленные исходы у поздних недоношенных новорожденных [34]. G.N. Rather и соавт. [44] отметили более высокие показатели гипогликемии у поздних недоношенных по сравнению с доношенными новорожденными детьми (16 vs 6,5%; ОШ 2,74, 95% ДИ 2,07-3,63; р<0,0001). В исследованиях A. Mitha и соавт. [42] было показано, что частота неонатальной гипогликемии обратно пропорциональна ГВ, и риск метаболических нарушений у поздних недоношенных детей значимо выше, чем у доношенных [ГВ 35-36 нед - относительный риск (ОР) 4,13, 95% ДИ 3,96-4,3; ГВ 37-38 нед - ОР 1,77, 95% ДИ 1,72-1,82; ГВ 39-40 нед - ОР 1,0; ГВ 41 нед - ОР 0,9; 95% ДИ 0,87-0,94].

Особого внимания заслуживает высокая частота перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у поздних недоношенных, обусловленная особенностями строения и развития головного мозга, а также влиянием таких факторов, как асфиксия, гипогликемия, во многом не только определяющих краткосрочные проблемы, но и имеющие отдаленные последствия.

Отмечено, что наибольшее неблагоприятное воздействие на активно развивающиеся структуры головного мозга оказывает асфиксия у новорожденных [11]. По данным A. Mitha и соавт. [42], асфиксия тяжелой степени при рождении у поздних недоношенных новорожденных отмечается в 3 раза чаще, чем у доношенных (4,2 vs 1,4%; ОШ 3;0, 95% ДИ 2,55-3,53).

В отличие от доношенных новорожденных, к характерной особенности строения головного мозга поздних недоношенных детей относится сохранение в перивентрикулярных областях зон герминативного (зародышевого) матрикса. В этих областях у 95% недоношенных детей, родившихся до 36 нед гестации, сохраняются эмбриональные сосуды, которые состоят из одного слоя эндотелия и не защищены окружающими тканями [15]. В связи с этим при развитии таких патологических состояний, как гипоксия, повышение артериального давления, затруднение венозного оттока из перивентрикулярных областей, нарушение гемостаза, у поздних недоношенных новорожденных создаются предпосылки для развития ВЖК и паренхиматозных кровоизлияний, постгеморрагической вентрикуломегалии или гидроцефалии, перивентрикулярной лейкомаляции. По данным литературы, кровоизлияния у поздних недоношенных новорожденных, как правило, чаще бывают симметричными и обнаруживаются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков и в зародышевом слое хвостатого ядра. Локализация кровоизлияний именно в этой области обусловлена особенностями ее анатомического строения и кровоснабжения. В работах D.D. McIntire и соавт. [44] отражено увеличение частоты развития ВЖК I-II степени у детей ГВ 35 нед более чем в 20 раз по сравнению с детьми, родившимися доношенными, у которых отмечалось ВЖК III степени в 5 раз выше.

M. Woythaler и соавт. [45] в исследовании 2018 г. показали, что по достижении возраста 24 мес жизни поздние недоношенные дети по сравнению с доношенными имели более низкий индекс умственного (MDI) (85 vs 89, p<0,0001) и психомоторного развития (PDI) (88 vs 92, p<0,0001). В качестве отдаленных последствий у новорожденных ГВ 34-36 нед M. Barros и соавт. [46] отметили более низкие показатели внимания (р=0,041), возбуждение (р=0,011), нарушения мышечного тонуса и качества движений (р<0,001). Среди поздних недоношенных новорожденных отмечалось большее число детей, имеющих показатели умственного индекса <70 MDI по сравнению с доношенными детьми (21 vs 16%; р<0,0001). У поздних недоношенных детей отмечались более высокие показатели задержки умственного (ОШ 1,52, 95% ДИ 1,26-1,82, p<0,0001) или физического развития (ОШ 1,56, 95% ДИ 1,30-1,89, p<0,0001).

P. Shah и соавт. [47] сообщили, что дети, родившиеся на сроке гестации 340-366 нед, демонстрировали не вполне удовлетворительные результаты в дошкольном возрасте по чтению (p=0006), математике (p=0014) по сравнению с детьми, родившимися в срок. Эти данные согласуются с работой Д.А. Яхиевой-Онихимовской [48], где сообщается, что у детей, родившихся на сроке 34-36 нед, в возрасте 4-7 лет были отмечены отдаленные последствия "поздней недоношенности". Дети имели более низкие показатели физического развития, отмечались нарушения вегетативной нервной системы (спазм периферических сосудов, тахикардия и тахипноэ в покое), а также около 30% детей имели пограничное нервно-психическое развитие и более низкие показатели эмоционального статуса, низкий коэффициент психического развития, эмоциональную лабильность и более высокую вероятность декомпенсации при начале обучения в школе. Таким образом, незрелость ЦНС у поздних недоношенных новорожденных является фактором повышенного риска отставания в моторном, физическом и нервно-психическом развитии [19].

Незрелость головного мозга, неврологические осложнения являются причиной развития нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у поздних недоношенных детей. Снижение сосательного рефлекса, нарушение координации сосания и глотания создают предпосылки для возникновения проблем вскармливания, патологической потери массы тела, обезвоживания, сложности набора массы тела, гипогликемии [12, 18, 29]. Помимо этого, незрелость ЖКТ, заключающаяся в сниженной моторно-эвакуаторной способности, низкой активности ферментов, необходимых для адекватного пищеварения, высокой проницаемости кишечной стенки, особенностях микробиоты у поздних недоношенных новорожденных, являются факторами развития функциональных нарушений ЖКТ, гипербилирубинемии, воспалительных изменений в стенке кишечника [49]. Поздние недоношенные дети также имеют более высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса и поэтому у них чаще отмечаются срыгивания по сравнению с доношенными детьми и как следствие этого - риск аспирации. K. Huff и соавт. [12] обратили внимание на то, что проблемы вскармливания отмечались у 32% недоношенных детей ГВ 34-36 нед и у 7% доношенных новорожденных. Нивелирование проблем сосания и переход на полное энтеральное питание занимали примерно 12 дней у новорожденных ГВ 34 нед, 3 дня у детей ГВ 35 нед и 2 дня у детей ГВ 36 нед.

В работах J. Park и соавт. [49] были изучены гастроэнтерологические исходы у 1235 новорожденных раннего, умеренного, позднего недоношенного ГВ и доношенных новорожденных. Частоту выявленных нарушений и тяжести симптомов нарушения пищеварения оценивали по шкале Лайкерта. Было продемонстрировано, что большая частота проблем пищеварения отмечается у ранних недоношенных младенцев (p<0,001) и уменьшается примерно в 1,4 раза по мере увеличения ГВ ребенка. Данные различия в частоте выявленных проблем питания и вскармливания у ранних недоношенных, поздних недоношенных и доношенных новорожденных сохраняются на протяжении первых 7 лет после рождения.

Неонатальная желтуха у поздних недоношенных новорожденных является одним из лидирующих состояний в структуре заболеваний [6, 19, 22]. Особенности поздних недоношенных новорожденных, такие как морфофункциональная незрелость, укорочение жизни эритроцитов, низкая активность ферментов печени, усиленная энтерогепатическая циркуляция, гипоальбуминемия, проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), особенно в сочетании с ИВЗ, нарушениями терморегуляции, являются факторами риска развития затяжной желтухи, а также билирубиновой энцефалопатии [18]. Согласно данным литературы, показатели частоты неонатальной гипербилирубинемии имеют значимые различия. В работе G.N. Rather и соавт. [50] отмечено, что риск неонатальной гипербилирубинемии в 3,96 раза выше, а по данным P. Thanomsingh и соавт. [51] - в 2,4 раза выше, чем у доношенных.

В исследованиях V.K. Bhutani было отмечено увеличение частоты гипербилирубинемии у поздних недоношенных новорожденных, крупновесных к сроку гестации [52]. Также рядом авторов [51, 53] было отмечено, что подъем уровня билирубина у детей этого ГВ отмечается, начиная с 4,5-5 сут жизни, достигая максимума к 7 сут. Данная особенность диктует необходимость пристального наблюдения за состоянием этих поздних недоношенных детей как на этапе стационарного наблюдения, так и после выписки. Сохраняющаяся в последние годы устойчивая тенденция к ранней выписке новорожденных, начиная с 3-х суток после рождения, может приводить к тому, что у части детей будет развиваться гипербилирубинемия на этапе амбулаторного наблюдения. В выписном эпикризе должны быть отражены рекомендации по контролю динамики уровня билирубина на 5-7-й день после рождения [54].

Гипербилирубинемия у поздних недоношенных новорожденных может приводить к тяжелейшему осложнению - билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухе. М.В. Wallenstein и соавт. [55] сообщают, что риск развития билирубиновой энцефалопатии выше у поздних недоношенных, чем у доношенных новорожденных, что связано с более низким уровнем сывороточного альбумина, повышенной проницаемостью ГЭБ для неконъюгированного билирубина и незрелостью нейрональных защитных механизмов.

В литературе имеются немногочисленные исследования по гематологическим показателям пуповинной и периферической крови у поздних недоношенных новорожденных, которые характеризуются большими колебаниями в зависимости от срока гестации и преморбидного фона [10, 27, 56, 57]. Большое влияние на изменение гематологических показателей оказывают материнские факторы, осложнения течения беременности и интранатального периода. F. Ronchi и соавт. [56] в исследовании 2021 г. были получены статистически значимые различия показателей уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов у доношенных и поздних недоношенных новорожденных в зависимости от способа родоразрешения. Уровень гемоглобина (р=0,0003), эритроцитов (р=0,015), тромбоцитов (р=0,0005) и лейкоцитов (р<0,001) при оперативном родоразрешении был ниже в сравнении с группой с родоразрешением через естественные родовые пути. Осложнения беременности, такие как развитие преэклампсии/эклампсии у матери, согласно данным литературы, ассоциируются с высоким риском развития тромбоцитопении новорожденных [10].

R.T. Yamada и C.R. Leone [57] не обнаружили статистически значимых отличий уровня гемоглобина при рождении у поздних недоношенных и доношенных новорожденных (Hb 15,70±1,8 vs 15,96±1,4 г/дл, p=0,6). Однако в возрасте 1 мес у поздних недоношенных новорожденных отмечалось значимое снижение уровня гемоглобина (Hb 10,83±1,84 vs 11,95±1,96 г/дл, p<0,001). Более низкие показатели гемоглобина у детей ГВ 34-36 нед сохранялись до 2-месячного возраста (Hb 9,59±1,50 vs 10,55±0,90 г/дл, p=0,002).

Помимо осложнений раннего неонатального периода, у поздних недоношенных новорожденных отмечается более высокая частота регоспитализаций как в неонатальном периоде, так и в более старшем возрасте. M. Kuzniewicz и соавт. [55] опубликовали обзор, в котором отметили более высокую частоту повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки из стационара в группе поздних недоношенных новорожденных (ОР 2,41, 95% ДИ 2,29-2,55), в группе ранних недоношенных (ОР 2,05, 95% ДИ 1,98-2,12) по сравнению с доношенными. При этом 24% поздних недоношенных новорожденных были повторно госпитализированы в течение первых 3 дней после выписки. Основными причинами обращения за неотложной медицинской помощью в первую неделю после выписки были гипербилирубинемия и проблемы вскармливания.

Вышеперечисленные особенности поздних недоношенных новорожденных при снижении уровня бдительности медицинского персонала в отношении детей ГВ 340-366 нед увеличивает частоту патологических состояний и определяет неблагоприятный прогноз на будущее.

Рекомендации по уходу и наблюдению, критерии выписки

Новорожденные позднего недоношенного возраста требуют особо пристального внимания в течение 12-24 ч после рождения для исключения физиологической нестабильности адаптации. Необходимо обеспечить соблюдение "тепловой цепочки" после рождения, учитывая тенденцию к термолабильности. Нарушение температурного режима может привести к появлению или утяжелению дыхательной недостаточности вследствие разрушения сурфактанта, развитию гипогликемии и ВЖК [49]. Следует учитывать, что респираторные нарушения у группы поздних недоношенных новорожденных детей развиваются не сразу после рождения, а спустя 2-3 ч до первых не очень отчетливых симптомов. Это является причиной отставания на шаг в оказании адекватной помощи таким детям, что и влечет за собой развитие осложнений. Именно поэтому преждевременно родившемуся ребенку следует обеспечить крайне тщательное наблюдение со стороны медицинского персонала с учетом факторов риска развития патологических состояний в раннем периоде адаптации; для обеспечения максимального комфорта необходимо пребывание в термонейтральной зоне.

Рекомендовано обеспечить контакт "кожа-к-коже" после рождения, чтобы улучшить послеродовую стабилизацию частоты сердечных сокращений, дыхательных усилий, контроля температуры, уровня глюкозы в крови, стабильности обмена веществ, раннего грудного вскармливания.

Новорожденным массой тела при рождении <1800-1900 г, а также с нарушением терморегуляции рекомендуется выхаживание в условиях микроклимата кювеза, что дает возможность поддерживать комфортную температуру и влажность (60-80%), снижать до минимума потери тепла испарением. Для детей со стабильным состоянием после рождения, при отсутствии патологий, требующих проведения лечебных мероприятий, и/или угрожающих состояний возможно наблюдение в условиях открытой терморегуляторной системы. В палате для недоношенных детей должна поддерживаться оптимальная температура воздуха не ниже 24-26 °С, влажность - не менее 55-60%.

Вне зависимости от того, как будет осуществляться наблюдение за поздним недоношенным новорожденным, необходимо приложить все усилия для организации грудного вскармливания, начиная с рождения. Большинство детей, рожденных на сроке 34-36 нед, способны сосать материнскую грудь с 1-го часа жизни. Поздних недоношенных новорожденных рекомендуется прикладывать к груди не менее 8 раз в сутки. При появлении трудностей грудного вскармливания, необходимости коррекции сосания рекомендовано консультирование матери специалистом по грудному вскармливанию. При необходимости наблюдения за состоянием новорожденного, выявлении нарушений и осложнений периода адаптации рекомендовано кормление сцеженным материнским молоком каждые 2-3 ч тем способом, который позволяет состояние новорожденного.

Необходим ежедневный контроль динамики массы тела у поздних недоношенных новорожденных. Убыль массы, превышающая 3% за сутки или 7% первоначальной массы к 3-му дню жизни, заслуживает внимания и требует корректировки объема энтерального кормления, а также решения вопроса о докармливании ребенка адаптированной молочной смесью.

При поступлении поздних недоношенных детей в отделения новорожденных необходимо следить за уровнем глюкозы капиллярной крови, так как развитие гипогликемии может являться не только причиной когнитивных нарушений в будущем, но и быть признаком патологического процесса в периоде ранней неонатальной адаптации. Мониторинг уровня глюкозы рекомендовано проводить в течение 24 ч после рождения. При выявлении гипогликемии необходима коррекция в соответствии с клиническими протоколами.

Учитывая особенности кожи недоношенных младенцев, необходим тщательный контроль за ее состоянием в местах давления и трения, прикрепления медицинских катетеров и трубок пластырем во избежание риска инфицирования и развития внутрибольничной инфекции. При необходимости мониторного наблюдения не следует устанавливать датчик SpО2 и манжету тонометра на одной конечности. В целях профилактики передачи инфекции не следует использовать один датчик пульсоксиметра у нескольких пациентов.

Гигиена рук медицинского персонала и профилактика инфекций кровотока, связанных с установленной центральной линией, - две наиболее важные меры по снижению заболеваемости ИВЗ кожи и сепсисом.

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к ранней выписке новорожденных. Согласно данным мировой литературы, примерно 3,5% недоношенных необходима повторная госпитализация после выписки, что в 1,7 раза выше, чем у доношенных. Как правило, причинами повторной госпитализации являются реализация инфекционного процесса, гипербилирубинемия и нарушения питания и вскармливания поздних недоношенных детей. Учитывая сроки реализации врожденных инфекционных процессов, нарастания билирубина и развития гипербилирубинемии, ранняя выписка в сроки до 48-72 ч не рекомендована данной группе новорожденных. В случае выписки новорожденного из родовспомогательного учреждения необходимо помнить, что пик нарастания уровня билирубина и развитие гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных ГВ 34-36 нед приходится на 5-7-е сутки после рождения, что диктует необходимость контроля уровня билирубина в данные сроки.

Критерии выписки поздних недоношенных новорожденных из родовспомогательного учреждения:

· удовлетворительное состояние младенца;

· отсутствие проблем вскармливания и сосания новорожденного;

· отсутствие патологических отклонений в клиниколабораторных и инструментальных исследованиях, требующих наблюдения в условиях стационара;

· отсутствие патологической убыли массы тела;

· общая убыль массы тела, не превышающая 7%;

· информирование родителей об особенностях поздних недоношенных новорожденных и обучение уходу за ними.

Заключение

С каждым годом отмечается рост числа детей, рожденных преждевременно, в том числе поздних недоношенных. Следует помнить, что недоношенность вносит значительный вклад в показатели, отражающие степень благосостояния общества. Изменение тактики наблюдения и ведения беременности, особенно у женщин с тяжелой соматической, акушерской патологией, диктует необходимость поиска путей антенатальной профилактики, предикторов патологических состояний у поздних недоношенных новорожденных.

В свете данных изменений необходимо дальнейшее изучение влияния различных факторов на заболеваемость, выживаемость, улучшение качества жизни поздних недоношенных младенцев в долгосрочной перспективе.

Необходимо четко определить объективные критерии, указывающие на невозможность пролонгирования беременности у женщины до доношенного срока, поскольку решение о позднем преждевременном родоразрешении должно быть принято с учетом ожидаемых осложнений у новорожденных.

Представленные данные свидетельствуют о том, что углубленное изучение особенностей поздних недоношенных младенцев, их адаптации и заболеваемости с каждым годом расширяет наши знания об этой группе детей, находящихся на границе периода доношенности, и помогает прогнозировать риски с целью своевременного оказания медицинской помощи, а также оптимизировать подходы к наблюдению и выхаживанию после рождения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. 2017. www.who.int/reproductivehealth

2. Здравоохранение Российской Федерации. Об итогах работы министерства здравоохранения Российской Федерации в 2020 году и задачах на 2021 год. 2021. [Электронный ресурс]. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/055/642/original/MZRF_2021_All_08-04-2021-Preview.pdf?1619014721

3. Доклад министра здравоохранения РФ Мурашко М. на XVIII Всероссийском съезде уполномоченных по правам ребенка в субъектах РФ. [Электронный ресурс]. URL: http://www.deti.gov.ru/articles/anonses/xviii-vserossijskij-s-ezd-upolnomochennyh-po-pravam-rebyonka-v-sub-ektah-rossijskoj-federacii

4. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. World Health Organization. WHO Library Cataloguing-in-Publication, 2015. 98 p. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/183037/9789241508988_eng.pdf?sequence=1

5. Cipolla D., Ferrara D., Giuffrè M., Puccio G., Moceri G., Corsello G. Late preterm infants // Medico e Bambino. 2013. Vol. 32. P. 369-371.

6. Тимофеева Л.А., Киртбая А.Р., Дегтярев Д.Н., Шарафутдинова Д.Р., Цой Т.А., Карапетян А.О. и др. Поздние недоношенные дети: насколько они нуждаются в специализированной медицинской помощи? // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 94-101.

7. You J., Yang H., Hao M., Zheng J. Late preterm infants’ social competence, motor development, and cognition // Front. Psychiatry. 2019. Vol. 10. DOI: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00069

8. Natarajan G., Shankaran S. Short- and long-term outcomes of moderate and late preterm infants // Am. J. Perinatol. 2016. Vol 33, N 3. P. 305-317. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1571150

9. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice; Committee on Genetics; U.S. Food and Drug Administration. Committee Opinion No 671: Perinatal risks associated with assisted reproductive technology // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128, N 3. P. e61-e68. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001643; PMID: 27548556.

10. Караваева А.Л., Тимофеева Л.А., Зубков В.В., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Состояние здоровья детей, рожденных у матерей, перенесших преэклампсию // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2022. № 2. С. 63-70. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2022-67-2-63-70

11. Karnati S., Kollikonda S., Abu-Shaweesh J. Late preterm infants - Changing trends and continuing challenges // Int. J. Pediatr. Adolesc. Med. 2020. Vol. 7, Is. 1. Р. 38-46. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijpam.2020.02.006

12. Huff K., Rose R.S., Engie W.A. Late preterm infants // Pediatric Clinics of North America. 2019. Vol. 66, Is. 2. P. 387-402. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.12.008

13.Балашова Е.Н., Ионов О.В., Кирбтая А.Р., Никонец А.Д., Михеев А.А. и др. Особенности дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология. 2021. № 5. С. 85-93.

14. Mendola P., Mumford S.L., Männistö T.I., Holston A., Reddy U.M., Laughon S.K. Controlled direct effects of preeclampsia on neonatal health after accounting for mediation by preterm birth. // Epidemiology. 2015. Vol. 26, N 1. P. 17-26. DOI: https://doi.org/10.1097/EDE.0000000000000213

15. Offermann H., Gebauer C., Pulzer F., Bläser A, Thome U., Knüpfer M.Z. Cesarean section increases the risk of respiratory adaptive disorders in healthy late preterm and two groups of mature newborns // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2015. Vol. 219, N 6. P. 259-265. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0035-1545323

16. Peter S., Peter S. Preterm birth // International Journal of Scientific Research. 2021. Vol. 10, N 7. DOI: https://doi.org/10.36106/ijsr/5402527

17. Караваева А.Л., Тимофеева Л.А., Зубков В.В., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Тубылова О.Н. Поздние недоношенные новорожденные в зоне повышенного внимания. Обзор литературы. Часть 1. Дискуссии по поводу пролонгирования беременности и целесообразности антенатальной профилактики дистресс-синдрома на поздних сроках беременности // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 62-69. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-00-00

18. Sharma D., Padmavathi I.V., Tabatabaii S. A., Farahbakhsh N. Late preterm: a new high risk group in neonatology // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2021. Vol. 34, N 16. P. 2717-2730. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1670796

19. Fuchs F., Monet B., Ducruet T., Chaillet N., Audibert F. Effect of maternal age on the risk of preterm birth: A large cohort study // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 1. e0191002. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0191002

20. Suga S., Yasuhi I., Aoki M., Nomiyama M., Kubo N., Kawakami K. et al. Risk factors associated with respiratory disorders in late preterm infants // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2016. Vol. 29, N 3. P. 447-451. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2014.1003804

21. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831 // Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 138, N 1. P. e35-e39. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004447; PMID: 34259491.

22. The Problem of Late-Preterm (Near-Term) Births: A Workshop Summary. TONSE N. K. RAJU. Center for Developmental Biology and Perinatal Medicine, National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland 20952

23. Mahoney A.D., Jain L. Respiratory disorders in moderately preterm, late preterm, and early term infants // Clin. Perinatol. 2013. Vol. 40, N 4. P 665-678. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.07.004

24. Hibbard J.U., Wilkins I., Sun L., Gregory K., Haberman S., Hoffman M., et al. Respiratory morbidity in late preterm births // JAMA. 2010. Vol. 304, N 4. P. 419-425. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.1015

25. Natile M., Ventura M.L., Colombo M., Locatelli A., Plevani C., Valsecchi M.G. et al. Short-term respiratory outcomes in late preterm infants // Ital. J. Pediatr. 2014. Vol. 40. P. 52. DOI: https://doi.org/10.1186/1824-7288-40-52

26. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes // WHO Library Cataloguing-in-Publication, 2015. Р. 98. URL:https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/183037/9789241508988_eng.pdf?sequence=1.

27. Practice Bulletin No. 146: Management of late-term and postterm pregnancies // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 124, N 2 (Pt 1). P 390-396, DOI: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000452744.06088.48

28. Janssen O., Ratner V., Lin J., Fox N. and Green R. Respiratory and glycemic control outcomes of late preterm infants after antenatal corticosteroid exposure // J. Perinatol. 2021. Vol. 41. P. 2607-2613. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-021-01162-y

29. Liang F.-W., Tsai H.-F., Kuo P.-L., Tsai P.-Y. Antenatal corticosteroid therapy in late preterm delivery: a nationwide population-based retrospective study in Taiwan // BJOG: 2021. Vol. 128, N 9. P. 1497-1502. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.16677

30. Tan K., Lai N.M., Sharma A. Surfactant for bacterial pneumonia in late preterm and term infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. N 2. CD008155. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008155.pub2

31. Украинцев С.Е. Некоторые аспекты патофизиологии иммунитета недоношенного ребенка // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 2. С. 87-92. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-2402-2018-00021

32. Gomez-Lopez N., Galaz J., Miller D., Farias-Jofre M., Liu Zh., Arenas-Hernandez M. The Immunobiology of preterm labor and birth: intra-amniotic inflammation or breakdown of maternal-fetal homeostasis // Reproduction. 2022. Vol. 164, N 2. P. R11-R45. DOI: https://doi.org/10.1530/REP-22-0046

33. Zhang D., Lin Y., Li Y., Zhao D., Du M. Mesenchymal stem cells enhance Treg immunosuppressive function at the fetal-maternal interface // J. Reprod. Immunol. 2021. Vol. 148. 103366. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jri.2021.103366

34. Visscher M.O., Carr A.N., Narendran V. Premature infant skipn barrier maturation: status at full-term corrected age // J. Perinatol. 2021. Vol. 41. P. 232-239. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-020-0704-3

35. Ukah U.V., De Silva D.A., Payne B., Magee L.A., Brown H., Ansermino J.M. et al. Prediction of adverse maternal outcomes from pre-eclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review // Pregnancy Hypertens. 2018. Vol. 11. P. 115-123. DOI: https://doi.org/10.1016/j.preghy.2017.11.006

36. Vachharajan A.J., Dawso J.G. Short-term outcomes of late preterms: An institutional experience // Clinical Pediatrics. 2009. Vol. 48, N 4. P. 383-388. DOI: https://doi.org/10.1177/0009922808324951

37. Forsgren M., Salminen S., Rautava1 S. Late preterm birth has direct and indirect effects on infant gut microbiota development during the rst six months of life // Acta Pædiatrica. 2017. Vol. 106. P. 1103-1109. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.13837

38. Fu Y., Ju R., Yue G., Xiao T., Zhang X., Gao S. et al. Risk factors for necrotizing enterocolitis associated mortality // Pediatric Medicine 2020. Vol. 3 P. 1-7. DOI: http://dx.doi.org/10.21037/pm.2019.11.01

39. Yee W.H., Soraisham A.S., Shah V.S., Aziz K., Yoon W., Lee S.K. and the Canadian Neonatal Network. Incidence and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants // Pediatrics. 2012. Vol. 129, N 2. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2011-2022

40. Samuels N., van de Graaf R.A., de Jonge R.C.J., Reiss I.K.M., Vermeulen M.J. Risk factors for necrotizing enterocolitis in neonates: a systematic review of prognostic studies // BMC Pediatrics. 2017. Vol. 17. P. 105. DOI: https://doi.org/10.1186/s12887-017-0847-3

41. Nai J., Longendyke R., Lakshminrusimh S. Necrotizing enterocolitis in moderate preterm infants // Biomed Res. Int. 2018. Article ID 4126245. DOI: https://doi.org/10.1155/2018/4126245

42. Mitha A., Chen R., Altman M., Johansson S., Stephansson O., Bolk J. Neonatal morbidities in infants born late preterm at 35-36 weeks of gestation: A Swedish nationwide population-based study // J. Pediatr. 2021. Vol. 233. P. 43-50.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.02.066

43. Chandran S., Rajadurai V.S., Haium A.A., Hussain K. Current perspectives on neonatal hypoglycemia, its management, and cerebral injury risk // Research and Reports in Neonatology. 2015. Vol. 5. P. 17-30.

44. McIntire D.D., Leveno K.J. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 111, Is. 1. P. 35-41. DOI: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000297311.33046.73

45. Woythaler M. Neurodevelopmental outcomes of the late preterm // Semin. Fetal Neonatal Med. 2019. Vol. 24. P. 54-59. DOI: https://doi.org/10.1016/j.siny.2018.10.002

46. Barros M., Mitsuhiro S., Chalem E. et al. Neurobehavior of late preterm infants of adolescent mothers // Neonatology. 2011. Vol. 99, N 2. P. 133-139. DOI: https://doi.org/10.1159/000313590

47. Shah P., Kaciroti N., Richards B. et al. Developmental outcomes of late preterm infants from infancy to kindergarten // Pediatrics. 2016. Vol. 138, N 2. P. e20153496. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2015-3496

48. Яхиева-Онихимовская Д.А. Поздние недоношенные: дети от 0 до 7 лет. Наблюдение и развитие : методическое пособие для специалистов здравоохранения. Хабаровск, 2018. 22 с.

49. Park J, Thoyre S.M., Pados B.F., Gregas M. Symptoms of feeding problems in preterm-born children at 6 months to 7 years old // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2019. Vol. 68, N 3. P. 416-421. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002229

50. Rather G.N., Jan M., Rafiq W., Gattoo I., Hussain Q.S., Latief M. Morbidity and mortality pattern in late preterm infants at a tertiary care hospital in Jammu & Kashmir, Northern India // J. Clin. Diagn. Res. 2015. Vol. 9, Is. 12. P SC01-SC04. DOI: https://doi.org/10.7860/JCDR/2015/16294.6916

51. Thanomsingh P. Clinical predictive score of predischarge screening for severe hyperbilirubinemia in late preterm and term infants // Pediatr. Neonatol. 2020. Vol. 61, Is. 4. P. 378-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2020.02.003

52. Bhutani V.K., Johnson L. Kernicterus in late preterm infants cared for as term healthy infants // Semin. Perinatol. 2006. P. 89-97. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semperi.2006.04.001

53. Sarici S.U., Serdar M.A., Korkmaz A., Erdem G., Oran O., Tekinalp G. et al. Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborns // Pediatrics. 2004; 113 (4): 775-780. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.113.4.775

54. Kuzniewicz M., Parker S.-J., Mahl A.S.-M. Escobar G.J. Hospital readmissions and emergency department visits in moderate preterm, late preterm, and early term infants // Clin. Perinatol. 2013. Vol. 40, Is. 4. P. 753-775. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.07.008

55. Wallenstein M.B., Bhutani V.K. Jaundice and kernicterus in the moderately preterm infant // Clin. Perinatol. 2013; 40, N 4. P. 679-688. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.07.007

56. Ronchi F., Porcella A., Porcu P.P., Salis S., Locci C., Vacca N. et al. Cord blood hematological reference values in term and late preterm infants from the Mediterranean island of Sardinia: a preliminary study // JPNIM. 2021. Vol. 10, N. 1. P. e100109. DOI: https://doi.org/10.7363/100109

57. Yamada R.T., Leone C.R. Hematological and iron content evolution in exclusively breastfed late-preterm newborns // Clinics. 2014. Vol. 69, N 12. Р. 792-798. DOI: https://doi.org/10.6061/clinics/2014(12)01

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»