Взаимодействие медицинских работников с законными представителями пациентов: сложности правоотношений. Часть 1

Резюме

Статья посвящена сложностям установления контакта с законными представителями несовершеннолетних пациентов, определению обоснованности предъявляемых законными представителями отдельных требований.

Ключевые слова:права граждан; охрана здоровья; законный представитель; член семьи; предоставление информации; конфликт

Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Мустафина-Бредихина Д.М. Взаимодействие медицинских работников с законными представителями пациентов: сложности правоотношений. Часть 1 // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 92-95. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-92-95

Статья поступила в редакцию 20.02.2023. Принята в печать 06.03.2023.

Понятие "законные представители" официально закреплено в Семейном кодексе РФ, в соответствии с которым "родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий"1. Кроме того, Гражданским кодексом РФ установлено, что, помимо родителей, законными представителями также могут быть усыновители и попечители2. Таким образом, если действия законных представителей могут иметь юридические последствия (например, получение рецепта, оформление информированного добровольного согласия, предоставление копии медицинской документации и т.д.), то медицинские работники должны выстраивать правоотношения непосредственно с законными представителями, чьи полномочия необходимо в обязательном порядке проверить.

Статус законных представителей

Очевидно, что мать [т.е. женщина, из организма которой непосредственно был извлечен (изгнан) ребенок] является де-факто первым законным представителем новорожденного, поскольку справка о рождении - это, по сути, первый официальный документ, который подтверждает правовую связь законного представителя (матери) и ее ребенка. В соответствии со ст. 48 Семейного кодекса РФ "происхождение ребенка от матери (материнство) устанавливается на основании документов, подтверждающих рождение ребенка матерью в медицинской организации, а в случае рождения ребенка вне медицинской организации на основании медицинских документов, свидетельских показаний или на основании иных доказательств". При этом необходимо помнить, если роды произошли у суррогатной матери, которая не является биологической матерью ребенка, до оформления свидетельства о рождении на генетических родителей, все решения принимаются только суррогатной матерью. Зачастую это становится причиной конфликтов с генетическими родителями, которые не всегда понимают юридические особенности статуса законных представителей. В таких ситуациях медицинским работникам рекомендуется ускорить оформление документов для скорейшего оформления свидетельства о рождении и передачи статуса законных представителей непосредственно генетическим родителям.

В соответствии с положениями семейного законодательства родителями являются мать и отец ребенка. Если родители состоят в законном браке, то отцовство презюмируется записью о браке (в виде, например, представленного свидетельства о браке, штампа в паспорте). Если ребенок родился в течение 300 дней с момента расторжения брака, признания его недействительным или с момента смерти супруга матери ребенка, отцом ребенка признается супруг (бывший супруг) матери. Медицинские работники не обязаны выяснять эти подробности, для них важно получить документы, подтверждающие отцовство.

Если мать и отец ребенка не состоят в браке, они должны сделать совместное заявление (либо отец самостоятельно) в органах ЗАГС. В этих случаях медицинские работники не вправе предоставлять информацию или подписывать документы у потенциального отца до получения официального подтверждения из органов ЗАГС его отцовства.

Ситуация осложняется, если родители ребенка не состоят в браке, и мать по определенным обстоятельствам (тяжелая болезнь, смерть) не способна принимать решения в отношении ребенка. К сожалению, даже такие критические обстоятельства не наделяют потенциального отца статусом законного представителя. Он должен обратиться в органы опеки и попечительства, с согласия которых будет записан отцом ребенка и получит соответствующие полномочия. Если согласие органов опеки и попечительства отсутствует, отцовство будет признаваться по решению суда. Для предотвращения таких сложностей врачам-специалистам, проводящим консультации с будущими родителями, необходимо информировать их о возможности оформить заявление в органах ЗАГС во время беременности матери. Такая возможность предусмотрена абз. 2. п. 3 ст. 48 Семейного кодекса РФ.

Определенную проблему представляют молодые родители, не достигшие совершеннолетия. Если они вступили в официальный брак, то в таком случае несовершеннолетние приобретают полную дееспособность по браку (даже если в дальнейшем он будет расторгнут, дееспособность не может быть аннулирована) и, как следствие, обладают статусом законных представителей в полном объеме. Если же молодые родители не состоят в официальном браке и не достигли совершеннолетия, то быть законными представителями они могут только по достижении возраста 16 лет. До достижения несовершеннолетними родителями возраста 16 лет их ребенку назначается опекун, который осуществляет его воспитание совместно с несовершеннолетними родителями ребенка. Как правило, опекунами назначаются близкие родственники молодых родителей.

Типичные ситуации

В практике медицинских работников возникают ситуации, когда законные представители (обладающие де-юре и де-факто равными правами) имеют противоположное мнение по поводу, например, подписания согласия на переливание крови, проведения профилактических прививок и т.д. При этом внутренние семейные противоречия становятся серьезной проблемой для медицинских работников: как правило, один из законных представителей категорически против тех или иных вмешательств, утверждает, что без его согласия никто не вправе даже прикоснуться к его ребенку, в случае если его мнение не будет учтено, он будет жаловаться во всевозможные инстанции и т.д.

Не вникая в семейные неурядицы, медицинский работник должен руководствоваться только двумя ключевыми факторами: а) оказание медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту - его прямая обязанность, и достичь облегчения состояния пациента - это самое важное; б) в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) информированное добровольное согласие оформляется одним законным представителем. Таким образом, медицинский работник вправе подписать документы у того родителя, который разделяет его мнение. Ст. 65 Семейного кодекса РФ устанавливает, что "родители (один из них) при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд". Таким образом, выяснение отношений и разногласия между родителями не имеют никакого отношения к оказанию медицинской помощи ребенку, и они вправе высказать свои претензии друг к другу в судебном порядке.

Однако бывает, что оба законных представителя выступают категорически против медицинского вмешательства. Если такое вмешательство действительно необходимо, то у медицинских работников есть 2 алгоритма действий (в зависимости от тяжести состояния пациента): через суд (если вмешательство необходимо для спасения жизни) и без согласия законных представителей (если вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни). Очевидно, что и в том, и в другом случае медицинское вмешательство не терпит отлагательства, разница состоит лишь в скорости наступления неблагоприятных последствий: ухудшится состояние пациента и/или наступит смерть, например в течение нескольких часов (угроза жизни), либо неблагоприятные последствия наступят в ближайшем будущем (например, если порок сердца не будет прооперирован в течение 1-2 нед, наступит смерть и т.д. - здесь речь идет о медицинском вмешательстве для спасения жизни).

Если медицинское вмешательство действительно является критически важным, медицинские работники должны экстренно собрать консилиум (либо дежурный врач при невозможности собрать консилиум вправе принять такое решение единолично), уведомить руководство, внести запись в медицинскую документацию пациента, уведомить законных представителей (если это возможно) и приступить к медицинскому вмешательству. Важно при таких вмешательствах правильно оформить медицинскую документацию, на основании которой при возникновении спорной ситуации эксперты будут оценивать целесообразность и срочность проведенного медицинского вмешательства.

В последнее время законные представители довольно часто требуют у руководства медицинских организаций разрешения на участие в консилиуме, мотивируя это тем, что на консилиуме обсуждаются вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи их ребенку; как следствие, они вправе получать всю информацию о состоянии здоровья ребенка в соответствии со ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ. Законодательство, по сути, недостаточно регулирует (в отличие от врачебной комиссии) процессуальные особенности проведения консилиумов, не определяя даже количество врачей-специалистов, которые должны формировать консилиум. Пользуясь правовыми лакунами, законные представители зачастую настаивают не только на своем присутствии, но также на присутствии юристов, адвокатов и т.д.

На наш взгляд, присутствие законных представителей прямо не установлено законодательством, а значит, медицинские работники не обязаны допускать законных представителей на консилиум. Медицинская организация должна разработать локальный нормативный акт о порядке проведения консилиумов при определении тактики лечения несовершеннолетних пациентов, где будет указан исчерпывающий перечень лиц, имеющих право на участие в консилиуме. Отдельным пунктом можно предусмотреть обязанность лечащего врача (что по сути вытекает из положений Федерального закона № 323-ФЗ) по окончании консилиума информировать законных представителей о принятых решениях. Сложность присутствия законных представителей на консилиуме обусловлена, помимо прочего, специфичностью информации, которая обсуждается медицинскими работникам, сложностью терминологии, которая, как правило, непонятна лицам без медицинского образования и только повышает уровень тревожности у законных представителей.

Еще одной довольно частой ситуацией является желание законных представителей как можно скорее покинуть стены медицинской организации, несмотря на то что ребенок по-прежнему нуждается в постоянном лечении, интенсивной терапии и пр. Можно ли не отпустить ребенка с законными представителями, если его состояние внушает опасения медицинским работникам? Ведь нередки случаи, когда врачи под давлением и угрозами родителей идут у них на поводу и отпускают ребенка, но при наступлении неблагоприятных последствий именно медицинская организация становится "крайней", а родители утверждают, что "им не объяснили и не разъяснили возможные риски". Насколько в таких ситуациях может снизить риски подписание письменного отказа от госпитализации законными представителями? Очевидно, что такой письменный отказ не является абсолютной гарантией от дальнейших претензий, поскольку большинство родителей не обладают специальными знаниями, хотя и будет являться весомым аргументом.

В данном случае возможны несколько алгоритмов решения.

1. Беседа с законными представителями и обязательное информирование о том, что они как родители по семейному законодательству несут основную ответственность за жизнь и здоровье своего ребенка и должны действовать только ему во благо. Медицинские работники должны разъяснить, насколько тяжелым является состояние ребенка. Если такое состояние является жизнеугрожающим, медицинские работники обязаны также сказать, что у медицинских организацией есть право обратиться в суд (с административным исковым заявлением о госпитализации для спасения жизни пациента), в органы прокуратуры (с заявлением о нарушении права ребенка на медицинскую помощь), в органы опеки и попечительства.

2. Непосредственное обращение в суд с административным исковым заявлением (с обоснованием, почему дальнейшая госпитализация ребенка необходима для спасения его жизни).

3. Обращение в органы прокуратуры. Действительно, органы прокуратуры призваны обеспечивать соблюдение прав ребенка, кроме того, жизнь и здоровье детей находятся под особой защитой государства. Сотрудники прокуратуры обязаны оперативно отреагировать и могут выйти с ходатайством о временном ограничении прав родителей на период лечения ребенка.

4. Обращение в органы опеки и попечительства. К сожалению, к работе органов опеки и попечительства часто предъявляются претензии, в том числе связанные с большим количеством бюрократических проволочек, неповоротливостью системы, невозможностью оперативно взаимодействовать в нерабочее время и т.д. Безусловно, работа с органами опеки и попечительства должна налаживаться, поскольку именно они должны осуществлять сопровождение семей с детьми. Основная задача медицинских работников - сигнализировать о сложной ситуации. Практика показывает, что наиболее эффективной является обстоятельная беседа, в которой медицинские работники разъясняют свое право обратиться во все обозначенные выше органы (включая судебные). Как правило, перспективы попасть в поле зрения прокуратуры и органов опеки и попечительства охлаждает пыл законных представителей.

Взаимоотношения с законными представителями действительно являются важной частью работы медицинских работников, оказывающих помощь несовершеннолетним пациентам. В следующей части будут затронуты вопросы взаимодействия с законными представителями более взрослых и самостоятельных пациентов, возможности осуществления приема несовершеннолетних пациентов без законных представителей и другие спорные ситуации.

1 См. ст. 64 Семейного кодекса Российской Федерации // Собрание законодательства РФ. 1996. № 1. Ст. 16.

2 См. ст. 26 Гражданского кодекса Российской Федерации // Собрание законодательства РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»