Новости Кохрана (№ 1, 2023)

Оптимальный уровень постоянного положительного давления в дыхательных путях для предотвращения заболеваемости и смертности у недоношенных детей

DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012778.pub2

Источник:

Bamat N., Fierro J., Mukerji A., Wright C.J., et al. Nasal continuous positive airway pressure levels for the prevention of morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 11 (11): CD012778.

PMID: 34847243

Недоношенные дети подвержены риску формирования ателектазов легких из-за различных анатомических и физиологических особенностей, связанных с незрелостью, что подвергает их высокому риску развития дыхательной недостаточности. Назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) помогает предотвратить развитие ателектазов и поддерживает адекватный газообмен у спонтанно дышащих новорожденных. Назальный СРАР используется для выхаживания недоношенных детей во всем мире. Несмотря на широкое использование, оптимальные уровни давления, применяемые во время назального CPAP, не определены.

Цели: оценить влияние низкого (≤5 см вод.ст.) по сравнению с умеренно высоким (>5 см вод.ст.) начальным уровнем назального давления CPAP у недоношенных детей, получающих CPAP: 1) в качестве стартовой респираторной терапии после рождения и реанимации новорожденных или 2) после искусственной вентиляции легких и экстубации.

Методы поиска. 6 ноября 2020 г. авторы провели комплексный поиск в следующих базах данных: CENTRAL через CRS Web и MEDLINE через Ovid, а также в базах данных клинических исследований и списках литературы найденных статей для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и квазиРКИ.

Критерии отбора. Авторы включили РКИ, квазиРКИ, кластерные и перекрестные РКИ, рандомизируя недоношенных детей с гестационным возрастом <37 нед или массой тела при рождении <2500 г в течение первых 28 дней жизни по различным уровням назального СРАР.

Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Cochrane Neonatal для сбора и анализа данных, а также подход GRADE для оценки качества доказательств в отношении предварительно определенных первичных исходов.

Основные результаты. 11 исследований соответствовали критериям включения в обзор. Из них 4 представляли собой РКИ с параллельными группами, в которых сообщалось о предварительно определенных первичных или вторичных исходах. В 2 исследованиях 316 новорожденных были рандомизированы в группы низкого и умеренно высокого назального СРАР в качестве стартовой респираторной терапии, а в 2 исследованиях 117 новорожденных были рандомизированы в группы низкого и умеренно высокого назального СРАР после экстубации. Остальные 7 исследований были перекрестными, в них сообщалось о краткосрочных физиологических исходах. Наиболее распространенными потенциальными источниками систематической ошибки были отсутствие или нечеткое ослепление персонала и экспертов, а также неопределенные выборочные отчеты.

Назальное CPAP в качестве стартовой респираторной терапии после рождения и реанимации новорожденных. Ни один из 6 первичных исходов, предварительно определенных для включения в сводку результатов, не подходил для метаанализа. Ни в одном из исследовании не сообщалось об умеренно тяжелых неврологических нарушениях в возрасте от 18 до 26 мес. Остальные 5 исходов были зарегистрированы в одном исследовании. На основании этого исследования не получено доказательств влияния низких или умеренно высоких уровней назального СРАР на такие исходы, как смерть или формирование бронхолегочной дисплазии (БЛД) в 36-недельном постменструальном возрасте (ПМВ) [отношение рисков (ОР) 1,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,56-1,85; 1 исследование, 271 участник]; смертность при выписке из больницы (ОР 1,04: 95% ДИ 0,51-2,12; 1 исследование, 271 участник); БЛД в возрасте 28 дней (ОР 1,10; 95% ДИ 0,56-2,17; 1 исследование, 271 участник); БЛД в 36 нед ПМВ (ОР 0,80; 95% ДИ 0,25-2,57; 1 исследование, 271 участник) и неэффективность терапии или потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (ОР 1,00; 95% ДИ 0,63-1,57; 1 исследование, 271 участник). Авторы оценили достоверность доказательств как очень низкую для всех 5 исходов из-за риска систематической ошибки, отсутствия согласованности между несколькими исследованиями и неточных оценок эффекта.

Назальное CPAP после ИВЛ и экстубации. Один из 6 первичных исходов, предварительно определенных для включения в сводку результатов, подходил для метаанализа. На основании этого исследования не получено доказательств влияния низких или умеренно высоких уровней назального СРАР на такие исходы, как неэффективность проводимой респираторной терапии или потребность в проведении ИВЛ (ОР 1,52; 95% ДИ 0,92-2,50; 2 исследования, 117 участников; I2=17%; разница рисков 0,15; 95% ДИ от -0,02 до 0,32; число, необходимое для лечения и получения дополнительного положительного результата 7, 95% ДИ от -50 до 3). Авторы оценили достоверность доказательств как очень низкую из-за риска систематической ошибки, несогласованности между исследованиями и неточных оценок эффекта. Ни в одном исследовании не сообщалось об умеренно тяжелых неврологических нарушениях в возрасте от 18 до 26 мес или БЛД в возрасте 28 дней. Остальные 3 исхода были зарегистрированы в 1 исследовании. На основании данного исследования авторы не уверены, улучшают низкие или умеренно высокие уровни назального СРАР следующие исходы: смерть или БЛД через 36 нед ПМВ (ОР 0,87; 95% ДИ 0,51-1,49; 1 исследование, 93 участника); смертность во время пребывания в стационаре (ОР 2,94; 95% ДИ 0,12-70,30; 1 исследование, 93 участника) и БЛД через 36 нед ПМВ (ОР 0,87; 95% ДИ 0,51-1,49; 1 исследование, 93 участника). Авторы оценили качество доказательств как очень низкое для всех 3 исходов из-за риска систематической ошибки, отсутствия согласованности между несколькими исследованиями и неточных оценок эффекта.

Заключение. Недостаточно данных рандомизированных исследований, чтобы определить оптимальный уровень назального СРАР у недоношенных детей, независимо от того, проводится оно в качестве стартовой респираторной терапии или после экстубации с инвазивной ИВЛ. Авторы не уверены в том, улучшают низкие или умеренно высокие уровни назального СРАР заболеваемость и смертность у недоношенных детей. Необходимы хорошо спланированные исследования, оценивающие этот важный аспект широко используемой в неонатологии терапии.

© 2021 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Терапия сурфактантом через тонкий катетер у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом или риском его развития

DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011672.pub2

Источник:

Abdel-Latif M.E., Davis P.G., Wheeler K.I., De Paoli A.G., Dargaville P.A. Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 5 (5): CD011672.

PMID: 33970483.

Неинвазивная респираторная терапия все чаще используется для лечения дыхательной недостаточности у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС), своевременное введение сурфактанта также имеет первостепенное значение. Описано несколько методов малоинвазивной терапии сурфактантом. В этом обзоре основное внимание уделяется методу, при котором спонтанно дышащим новорожденным сурфактант вводится через тонкий катетер.

Основной целью было сравнить у неинтубированных недоношенных детей с установленным РДС или риском его развития введение сурфактанта через тонкий катетер: 1) с интубацией и введением сурфактанта через эндотрахеальную трубку (ЭТТ); 2) с продолжением неинвазивной респираторной поддержки без введения сурфактанта или интубации.

Второстепенная цель - cравнить различные методы введения сурфактанта через тонкий катетер. Запланированные анализы подгрупп включали гестационный возраст, время вмешательства и использование седативной премедикации во время вмешательства.

Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Cochrane Neonatal для поиска в Кохрановском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL), в Кохрановской библиотеке; Ovid MEDLINE(R) и Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily и Versions(R); и Совокупный индекс литературы по сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения (CINAHL) от 30 сентября 2020 г. Авторы также провели поиск в базах данных клинических исследований и в списках ссылок найденных статей для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и квазиРКИ.

Критерии отбора. Авторы включили рандомизированные исследования, сравнивающие введение сурфактанта через тонкий катетер (S-TC): 1) с введением сурфактанта через ЭТТ (S-ETT) или 2) с продолжением неинвазивной респираторной терапии без введения сурфактанта или интубации. Авторы также включили исследования, сравнивающие различные методы/стратегии введения сурфактанта через тонкий катетер. Авторы включили в обзор недоношенных новорожденных (при сроке гестации <37 нед) с РДС или с риском его возникновения.

Сбор и анализ данных. Авторы обзора независимо оценивали качество исследований и риск систематической ошибки и извлекали данные. С авторами всех исследований связывались по поводу дизайна исследования и/или отсутствующих либо неопубликованных данных. Авторы использовали подход GRADE для оценки качества доказательств.

Основные результаты. В данный обзор авторы включили 16 исследований (18 публикаций; 2164 новорожденных). В этих исследованиях сравнивали введение сурфактанта через тонкий катетер с введением сурфактанта через ЭТТ с ранней экстубацией (методика Intubate, Surfactant, Extubate - InSurE) (12 исследований), или с отсроченной экстубацией (2 исследования), или с продолжением постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и экстренным введением сурфактанта по заранее заданным критериям (1 исследование), или сравнение различных стратегий введения сурфактанта через тонкий катетер (1 исследование). В 2 исследованиях сообщалось о неврологических исходах выживших участников в возрасте 2 лет. 8 исследований имели умеренную достоверность с низким риском систематической ошибки, а другие 8 исследований имели более низкую достоверность с неясным риском систематической ошибки. S-TC по сравнению с S-ETT у недоношенных детей с РДС или с риском РДС: метаанализ 14 исследований, в которых S-TC сравнивали с S-ETT в качестве контроля, продемонстрировал значительное снижение риска комбинированного исхода смерти или бронхолегочной дисплазии (БЛД) в 36-недельном постменструальном возрасте [отношение рисков (ОР) 0,59; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,48-0,73; разница рисков (РР) -0,11; 95% ДИ от -0,15 до -0,07; число, необходимое для лечения для дополнительного благоприятного исхода (NNTB), - 9, 95% ДИ 7-16, 10 исследований, 1324 новорожденных, доказательства умеренного качества], необходимость интубации в течение 72 ч (ОР 0,63; 95% ДИ 0,54 -0,74; ОР -0,14; 95% ДИ от -0,18 до -0,09; NNTB 8, 95% ДИ 6-12; 12 исследований, 1422 новорожденных; доказательства умеренного качества); тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние (ОР 0,63; 95% ДИ 0,42-0,96; ОР -0,04; 95% ДИ от -0,08 до -0,00; NNTB 22, 95% ДИ 12-193; 5 исследований, 857 новорожденных; доказательства низкого качества); смерть во время первой госпитализации (ОР 0,63; 95% ДИ 0,47-0,84; ОР -0,02; 95% ДИ от -0,10 до 0,06; NNTB 20, 95% ДИ 12-58; 11 исследований, 1424 новорожденных; доказательства низкого качества), и БЛД среди выживших (ОР 0,57; 95% ДИ 0,45-0,74; ОР -0,08; 95% ДИ от -0,11 до -0,04; NNTB 13, 95% ДИ 9-24; 11 исследований, 1567 новорожденных; доказательства умеренного качества). Не было существенной разницы в риске развития синдрома утечки воздуха, требующего дренирования (ОР 0,58; 95% ДИ 0,33-1,02; ОР -0,03; 95% ДИ от -0,05 до 0,00; 6 исследований, 1036 новорожденных; доказательства низкого качества). Ни в одном исследовании не сообщалось об исходе смерти или выживаемости с инвалидностью, вызванной неврологическим нарушениям. Только в 1 исследовании сравнивали дотацию сурфактанта через тонкий катетер с продолжением СРАР, а в другом сравнивали различные стратегии дотации сурфактанта через тонкий катетер, что исключает метаанализ.

Заключение. Введение сурфактанта через тонкий катетер по сравнению с введением через ЭТТ связано с меньшим риском смерти или БЛД, меньшей частотой интубации в первые 72 ч и меньшей частотой серьезных осложнений и внутрибольничной смертности. Данная процедура имела тот же уровень побочных эффектов, что и введение сурфактанта через ЭТТ. Данные свидетельствуют о том, что терапия сурфактантом через тонкий катетер может быть предпочтительнее терапии сурфактантом с помощью ЭТТ. Дальнейшие хорошо спланированные исследования адекватного размера выборки и мощности, а также текущие исследования помогут подтвердить и уточнить эти результаты, выяснить, дает ли терапия сурфактантом через тонкий катетер преимущества по сравнению с продолжением неинвазивной респираторной поддержки без сурфактанта, устранить неопределенности и уточнить роль седации.

© 2021 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Мозговой натрийуретический пептид и N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида для диагностики гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных

DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013129.pub2

Источник:

Gokulakrishnan G., Kulkarni M., He S., Leeflang M.M.G., et al. Brain natriuretic peptide and N-terminal brain natriuretic peptide for the diagnosis of haemodynamically significant patent ductus arteriosus in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 12 (12): CD013129.

PMID: 36478359

Эхокардиография является "золотым стандартом" диагностики гемодинамически значимого открытого артериального протока (hsPDA) у недоношенных детей. Простой анализ крови на мозговой натрийуретический пептид (BNP) или аминоконцевой натрийуретический пропептид В-типа (NT-proBNP) может быть полезен в диагностике и лечении hsPDA, но данные о диагностической точности в последнее время не публиковались.

Цели: определить диагностическую точность сердечных биомаркеров BNP и NT-proBNP для диагностики гемодинамически значимого открытого артериального протока (hsPDA) у недоношенных новорожденных. Вторичные цели: сравнить точность BNP и NT-proBNP; изучить возможные источники гетерогенности среди исследований, оценивающих BNP и NT-proBNP, включая тип коммерческого анализа, хронологический возраст новорожденных при тестировании, гестационный возраст при рождении, использование для начала медикаментозного или хирургического лечения, порог теста и критерии референсного стандарта (тип эхокардиографического параметра, используемого для диагностики, клинические симптомы или признаки, если данные были доступны).

Методы поиска. В сентябре 2021 г. авторы провели поиск в следующих базах данных: MEDLINE, EMBASE, Совокупный индекс литературы по сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения (CINAHL) и Web of Science. Авторы также искали реестры клинических исследований и тезисы конференций. Авторы проверили ссылки на включенные исследования и провели поиск цитируемых ссылок включенных исследований. Авторы не применяли никаких ограничений по языку или дате для электронного поиска и не использовали методологические фильтры, чтобы обеспечить максимальную чувствительность.

Критерии отбора. Авторы включили проспективные или ретроспективные, когортные либо перекрестные исследования, в которых оценивали BNP или NT-proBNP (индексные тесты) у недоношенных детей (участников) с подозрением на hsPDA (целевое состояние) в сравнении с эхокардиографией (референсный стандарт).

Сбор и анализ данных. 2 автора независимо друг от друга проверяли название/аннотации и полные тексты, разрешая любые разногласия по включению путем обсуждения между собой или с третьим рецензентом. Авторы извлекли данные из включенных исследований для создания таблиц 2×2. Два независимых эксперта выполнили оценку качества с использованием инструмента "Оценка качества диагностических исследований-2" (QUADAS 2). Авторы исключили исследования, в которых данные не были представлены достаточно подробно для построения таблиц 2×2 и где эта информация не была доступна от первичных исследователей. Мы использовали двумерную и иерархическую сводную рабочую характеристику приемника (HSROC) модели случайных эффектов для метаанализа и создали кривые суммарной рабочей характеристики приемника (ROC). Поскольку и BNP, и NTproBNP являются непрерывными переменными, сообщалось о чувствительности и специфичности при нескольких пороговых значениях. Авторы справились с пороговым эффектом, представив сводные кривые ROC без сводных точек.

Основные результаты. Авторы включили 34 исследования: 13 оценивали BNP и 21 оценивали NT-proBNP при диагностике hsPDA. Исследования различались по методологическому качеству, типу коммерческого анализа, пороговым значениям, возрасту на момент тестирования, гестационному возрасту и тому, использовался анализ для начала медикаментозного или хирургического лечения. Авторы отметили некоторую изменчивость в определении hsPDA среди включенных исследований. Для BNP сводная кривая представлена в пространстве ROC (13 исследований, 768 новорожденных, доказательства с низким уровнем достоверности). Оценка специфичности по ROC-кривой при фиксированных значениях чувствительности в медиане (83%), нижнем и верхнем квартилях (79 и 92%) составила 93,6% [95% доверительный интервал (ДИ) 77,8-98,4, 95,5 % (95% ДИ 83,6-98,9) и 81,1% (95% ДИ 50,6-94,7) соответственно]. Сравнение подгрупп выявило различия по типу анализа и лучшую диагностическую точность при более низких пороговых значениях (<250 по сравнению с ≥250 пг/мл), тестировании при гестационном возрасте <30 нед и хронологическом возрасте на момент тестирования 1-3 дня жизни. Данных было недостаточно для анализа в подгруппах того, было ли тестирование BNP показано для медикаментозного или хирургического лечения ОАП. Для NT-proBNP сводная кривая ROC приводится в пространстве ROC (21 исследование, 1459 новорожденных, доказательства с низким уровнем достоверности). Оценка специфичности по ROC-кривой при фиксированных значениях чувствительности в медиане (92%), нижнем и верхнем квартилях (85 и 94%) составила 83,6% (95% ДИ 73,3-90,5), 90,6% (95% ДИ 83,8-94,7) и 79,4% (95% ДИ 67,5-87,8) соответственно. Анализ подгрупп по порогу (< 6000 и ≥ 6000 пг/мл) не выявил различий. Анализ подгрупп по среднему гестационному возрасту (<30 нед по сравнению с 30 нед и выше) показал лучшую точность при сроке <30 нед, а хронологический возраст на момент тестирования (с 1-го по 3-й дни по сравнению более чем с 3) показал, что тестирование на 1-3-й день имело лучшую диагностическую точность. Данных было недостаточно для анализа в подгруппах того, было ли тестирование NTproBNP показано для медикаментозного или хирургического лечения ОАП. Авторы выполнили метарегрессию для BNP и NT-proBNP, используя ковариаты: тип анализа, порог, средний гестационный возраст и хронологический возраст; ни одна из ковариат существенно не повлияла на суммарную чувствительность и специфичность.

Заключение. Доказательства с низким уровнем достоверности свидетельствуют о том, что BNP и NT-proBNP обладают умеренной точностью в диагностике hsPDA и могут лучше всего работать в качестве сортировочного теста для отбора новорожденных, которым показана эхокардиография. Исследования, оценивающие диагностическую точность BNP и NT-proBNP для hsPDA, значительно различались по характеристикам анализа (набор для анализа и порог) и новорожденных (гестационный и хронологический возраст); следовательно, обобщаемость между центрами невозможна. Авторы рекомендуют использование исследований BNP или NT-proBNP в качестве критериев начала терапии и ответа на проводимую терапию, c поправкой на возможные различия на местном уровне и для конкретных групп пациентов.

© 2022 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Позднее назначение (≥7 дней) ингаляционных глюкокортикоидов для уменьшения бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002311.pub5

Источник:

Onland W., Offringa M., van Kaam A. Late (≥7 days) inhaled corticosteroids to reduce bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 12 (12): CD002311.

PMID: 36521169

Бронхолегочная дисплазия (БЛД), определяемая как зависимость от кислорода в 36-недельном постменструальном возрасте (ПМВ), остается важным осложнением недоношенности. Воспаление легких играет центральную роль в патогенезе БЛД. Ослабление легочного воспаления с помощью системных глюкокортикоидов в постнатальном периоде снижает частоту БЛД у недоношенных детей, но может быть связано с повышенным риском неблагоприятных неврологических исходов. Местное введение глюкокортикоидов посредством ингаляций может быть эффективной и безопасной альтернативой.

Цели: оценить пользу и вред ингаляционных глюкокортикоидов по сравнению с плацебо, начатых между 7-м днем послеродового периода и 36-й неделей ПМВ у недоношенных детей с риском развития БЛД.

Методы поиска. Авторы провели поиск в реестрах CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL и 3 клинических исследованиях за август 2022 г.

Критерии отбора. Авторы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие ингаляционные глюкокортикоиды с плацебо, начатые в период между 7-дневным постнатальным возрастом (ПНВ) и 36-недельным ПМВ у новорожденных с риском развития БЛД. Исключили исследования, в которых изучали системные глюкокортикоиды по сравнению с ингаляционными.

Сбор и анализ данных. Авторы собрали данные о характеристиках участников, методологии исследований и схемах ингаляций. Первичными исходами были смертность, БЛД или и то, и другое на 36-й неделе ПМВ. Вторичные исходы включали краткосрочные респираторные исходы (смертность или БЛД на 28-й день ПНВ, невозможность экстубации, общее количество дней искусственной вентиляции легких и использования кислорода, а также потребность в системных глюкокортикоидах) и побочные эффекты. Авторы обзора связались с авторами исследования, чтобы проверить достоверность извлеченных данных и запросить недостающие. Авторы проанализировали все данные с помощью Review Manager 5. Там, где это было возможно, авторы представили результаты метаанализа, используя отношения рисков (RR), различия рисков (RD) для дихотомических исходов и средние различия (MD) для непрерывных исходов, а также их 95% доверительные интервалы (ДИ). Авторы проанализировали вентилируемых и невентилируемых участников отдельно. Авторы использовали подход GRADE для оценки качества доказательств.

Основные результаты. В данный обзор авторы включили 7 исследований с участием 218 недоношенных. В данном обновлении авторы не обнаружили новых подходящих исследований. Доказательства очень неопределенны в отношении того, влияют ли ингаляционные глюкокортикоиды на комбинированный исход смертности или БЛД при 36-недельном ПМВ (ОР 1,10; 95% ДИ 0,74-1,63; ОР 0,07; 95% ДИ от -0,21 до 0,34; 1 исследование, 30 детей; очень низкая достоверность) или ее отдельные компоненты: смертность (ОР 3,00; 95% ДИ 0,35-25,78; ОР 0,07; 95% ДИ от -0,08 до 0,21; 3 исследования, 61 новорожденный; очень низкая достоверность) и БЛД (ОР 1,00; 95% ДИ 0,59-1,70; RD 0,00; 95% ДИ от -0,31 до 0,31; 1 исследование, 30 новорожденных; очень низкая достоверность) при ПМВ 36 нед. Ингаляционные глюкокортикоиды могут снизить потребность в системных, но доказательства очень неопределенны (ОР 0,51; 95% ДИ 0,26-1,00; ОР -0,22; 95% ДИ от -0,42 до -0,02; число, необходимое для лечения для получения дополнительного положительного результата 5, 95% ДИ 2-115; 4 исследования, 74 новорожденных; очень низкая достоверность). Недостаточно данных о краткосрочных и долгосрочных побочных эффектах. Несмотря на низкий риск систематической ошибки в отдельных исследованиях, авторы посчитали достоверность доказательств для всех рассмотренных выше сравнений очень низкой, поскольку в исследованиях было мало участников, между исследованиями наблюдалась значительная клиническая гетерогенность, и только в 3 исследованиях сообщалось о первичном результате данного обзора.

Заключение. На основании имеющихся данных нельзя сделать заключение, снижают ли ингаляционные глюкокортикоиды, начатые с 7 дней жизни недоношенных детей с риском развития БЛД, смертность или БЛД в ПМА в 36 нед. Необходимы более крупные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования для установления пользы и вреда ингаляционных глюкокортикоидов.

© 2022 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Парацетамол (ацетаминофен) при открытом артериальном протоке у недоношенных или маловесных новорожденных

DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010061.pub5

Источник:

Jasani B., Mitra S., Shah P.S. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 12: CD010061.

PMID: 36519620

Различные стратегии лечения открытого артериального протока (ОАП) у недоношенных детей включают выжидательную тактику, хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение неселективными ингибиторами циклооксигеназы. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что парацетамол может быть эффективным и безопасным средством для закрытия ОАП.

Цели: определить эффективность и безопасность парацетамола в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с различным путем введения по сравнению с плацебо, отсутствием вмешательства или другим ингибитором простагландина для профилактики или лечения ОАП, диагностированного по результатам эхокардиографии, у недоношенных либо маловесных новорожденных.

Методы поиска. Авторы провели поиск в реестрах CENTRAL, MEDLINE, EMBASE и 3 клинических исследованиях 13 октября 2021 г. и еще в одной базе данных 1 марта 2022 г. Авторы обзора также проверили ссылки и связались с авторами исследований, чтобы найти дополнительные данные.

Критерии отбора. Авторы включили РКИ и квазиРКИ, в которых парацетамол (моно- или комбинированная терапия) сравнивали с отсутствием вмешательства, плацебо или другими препаратами, используемыми для закрытия ОАП, независимо от дозы, продолжительности и способа введения у недоношенных новорожденных. 2 независимых автора проанализировали результаты поиска и в ходе обсуждения выбрали потенциально подходящие статьи.

Сбор и анализ данных. Авторы собрали и проанализировали данные в соответствии с методами Cochrane Neonatal. Авторы использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств в отношении следующих исходов: неудачное закрытие протока после первого курса лечения, смертность от всех причин во время первоначального пребывания в стационаре и частоту развития некротического энтероколита (НЭК).

Основные результаты. В данное обновление авторы включили 27 исследований с участием 2278 новорожденных. Авторы посчитали, что общий риск систематической ошибки в 27 исследованиях варьирует от низкого до неясного. Авторы выявили 24 продолжающихся исследования.

Парацетамол по сравнению с ибупрофеном. Возможно, разница между парацетамолом и ибупрофеном в отношении неудачного закрытия протока после первого курса была незначительной или отсутствовала [отношение рисков (ОР) 1,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,88-1,18; 18 исследований, 1535 новорожденных; доказательства умеренной достоверности]. Между парацетамолом и ибупрофеном, вероятно, практически не было различий в отношении смертности от всех причин во время пребывания в стационаре (ОР 1,09; 95% ДИ 0,80-1,48; 8 исследований, 734 новорожденных; доказательства средней достоверности) и некротизирующего энтероколита (НЭК) (ОР 1,30; 95% ДИ 0,87-1,94; 10 исследований, 1015 новорожденных; доказательства умеренной достоверности).

Парацетамол по сравнению с индометацином. Различий между парацетамолом и индометацином в отношении неудачного закрытия протока после первого курса было мало или вообще не было (ОР 1,02; 95% ДИ 0,78-1,33; 4 исследования, 380 новорожденных; доказательства низкой достоверности). Различия между парацетамолом и индометацином в отношении смертности от всех причин во время пребывания в стационаре были незначительными или отсутствовали (ОР 0,86; 95% ДИ 0,39-1,92; 2 исследования, 114 новорожденных; доказательства низкой достоверности). Частота НЭК может быть ниже в группе парацетамола (3,7%) по сравнению с группой индометацина (9,2%) (ОР 0,42; 95% ДИ 0,19-0,96; 4 исследования, 384 новорожденных; доказательства низкой достоверности).

Профилактический прием парацетамола (17%) по сравнению с плацебо/отсутствием вмешательства (61%) может снизить вероятность неэффективного закрытия протока после одного курса (ОР 0,27; 95% ДИ 0,18-0,42; 3 исследования, 240 новорожденных; низкий уровень достоверности доказательств). Различия между профилактическим приемом парацетамола и плацебо/отсутствием вмешательства в отношении смертности от всех причин во время пребывания в стационаре были незначительными или отсутствовали (ОР 0,59; 95% ДИ от 0,24 до 1,44; 3 исследования, 240 новорожденных; доказательства низкой достоверности). Ни в одном исследовании не сообщалось о частоте развития НЭК.

Раннее лечение парацетамолом (28%) по сравнению с плацебо/отсутствием вмешательства (79%) может снизить частоту неудачного закрытия протока после одного курса при использовании до 14-дневного постнатального возраста (ОР 0,35; 95% ДИ 0,23-0,53; 2 исследования, 127 новорожденных; доказательства низкого уровня достоверности). Ни в одном исследовании не сообщалось о смертности от всех причин во время пребывания в стационаре или НЭК.

Позднее лечение парацетамолом по сравнению с плацебо/отсутствием вмешательства. Различий между поздним приемом парацетамола и плацебо в отношении неудачного закрытия протока после одного курса лечения при применении в 14-дневном постнатальном возрасте или позже (ОР 0,85; 95% ДИ 0,72-1,01; 1 исследование, 55 новорожденных; доказательства низкого уровня достоверности) или НЭК (ОР 1,04; 95% ДИ 0,07-15,76; 1 исследование, 55 новорожденных; доказательства низкого уровня достоверности). Данных о смертности от всех причин во время пребывания в стационаре не поступало.

Парацетамол в сочетании с ибупрофеном по сравнению с ибупрофеном в сочетании с плацебо или отсутствием вмешательства. Различий между парацетамолом в сочетании с ибупрофеном по сравнению с ибупрофеном в сочетании с плацебо или отсутствием вмешательства в отношении неудачного закрытия протока после первого курса было мало или не было (ОР 0,77; 95% ДИ 0,43-1,36; 2 исследования, 111 новорожденных; доказательства низкого уровня достоверности). Различий между парацетамолом и ибупрофеном по сравнению с ибупрофеном и плацебо или отсутствием вмешательства по частоте развития НЭК практически не было (ОР 0,33; 95% ДИ 0,01-7,45; 1 исследование, 24 новорожденных; доказательства низкой достоверности). Данных о смертности от всех причин во время пребывания в стационаре не поступало.

Заключение. Доказательства со средним уровнем достоверности свидетельствуют о том, что разница в эффективности между парацетамолом и ибупрофеном, вероятно, незначительна или отсутствует; доказательства с низким уровнем достоверности свидетельствуют о том, что, вероятно, разница в эффективности парацетамола и индометацина незначительна либо отсутствует; доказательства с низким уровнем достоверности свидетельствуют о том, что профилактический прием парацетамола может быть более эффективным, чем плацебо/отсутствие вмешательства; доказательства с низким уровнем достоверности свидетельствуют о том, что раннее начало лечения парацетамолом может быть более эффективным, чем плацебо/отсутствие вмешательства; доказательства с низким уровнем достоверности свидетельствуют о том, что, вероятно, между поздним лечением парацетамолом и плацебо разница невелика или отсутствует, и, вероятно, небольшая разница или ее отсутствие в эффективности комбинации парацетамола и ибупрофена по сравнению с монотерапией ибупрофеном для закрытия ОАП после первого курса лечения. Большинство новорожденных, включенных в эти исследования, были умеренно недоношенными. Таким образом, установление эффективности и безопасности парацетамола для лечения ОАП у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (<1000 г) и новорожденных с крайне низким гестационным возрастом (<28 нед) требует дальнейших исследований.

Регистрационные данные. ClinicalTrials.gov NCT02422966 NCT01938261 NCT01536158.

© 2022 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»